OKU TRAUMA 2

Fracturas de la escpula y la clavcula

y lesiones de las articulaciones
acromioclavicular y esternoclavicular
Piotr A. Blachut, M. D., F R. C. S. C. y Henry M. Broekhuyse, M. D., F R. C.
S. C.

FRACTURAS DE LA ESCPULA
Las fracturas de la escpula son bastante infrecuentes y representan slo el 3-5 % de
las fracturas del hombro y el 0,5-1 % de todas las fracturas. La escpula constituye una
estructura relativamente mvil y est bien protegida por una importante masa
muscular. Por lo tanto, una fractura de la escpula supone una lesin con un mecanismo
bastante violento. La mxima prioridad consiste en evaluary descartar la presencia de
lesiones Que afecten a la supervivencia del miembroy lesiones Que puedan poner en
peligro la vida del paciente. Las lesiones aso ciadas ms frecuentes (detectadas
aproximadamente en el 80 % de las fracturas de la escpula) comprenden los
traumatismos del trax y la pared torcica, del plexo braQuial, de los vasos sanguneos
y otros tipos de lesiones de la cintura escapular. Stephens y cols.' demostraron en un
estudio retrospectivo y controlado, en el Que intervinieron pacientes con traumatismo
contuso, una mayor incidencia de lesin torcica en el grupo Que presentaba
fracturas escapulares, aunque no observaron una mayor mortalidad ni morbilidad
neurovascular en comparacin con las vctimas de traumatismos contusos con fractura
no escapular.
Clasificacin
Las fracturas de la escpula se han clasificado sobre todo atendiendo a la anatomay se han dividido en dos
amplios grupos: fracturas de las apfisisy las del resto de la escpula' (figu ra 1-1). Las primeras comprenden las
fracturas de la apfisis co racoides, el acromiony la espina escapular; las segundas son las fracturas del cuerpoy el
cuello del omplato las fracturas in traarticulares de la cavidad glenoidea. Asimismo, a veces se producen
combinaciones de algunas de ellas.
Ideberg clasific las fracturas glenoideas intraarticulares para facilitar su evaluacin y tratamiento' (fig. 1-2). Las
fracturas del tipo 1 afectan al reborde glenoideoy se asocian normalmente a una luxacin o subluxacin del hombro. El
tipo II consiste en la
separacin de un segmento de la parte inferior de la cavidad glenoidea acompaada de una fractura articular
transversal u oblicua. En el tipo 111, la fractura sobresale por la parte superior y el segmento glenoideo inferior
permanece insertado en el cuerpo escapular. Se asocian a menudo a una lesin de la articu lacin
acromioclavicular (AC. En cuanto al tipo IV, la fractura atraviesa la cavidad glenoideay el cuerpo escapulary
termina en el borde media de laescpula. Las fracturas de tipo V son com binaciones de los tipos ll y IV.

Figura 1-1
Clasificacin anatmica de las fracturas de la escpula. A) Acromion. IB) Base del acromion, espina. C) Apfisis coracoides. HA)
Fractura del cuello lateral a la base del acromion y de la espina. II B) Cuello, con extensin a la base del acromion o a la espina. II C) Cuello,
tipo transversal. 111) Cavidad glenoidea, intraarticular. IV) Cuerpo. (Adaptado con autorizacin de Miller ME, Ada IR: Injuries to the
shoulder girdle. En: Browner BD, Jul piter.J, Levine AM, et al (eds): Skeletal Trauma. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1992, vol.
PAGS. 1291-1310 )

Clasificacin de las fracturas glenoideas. (Reproducido con autorizacin de Zuckerman ID, Koval K], Cuomo F: Fractures of the scapula,
en Heckman JD (ed): Instructional Course Lectures 42. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pgs. 271-281).

Las fracturas de la apfisis coracoides se han subclasificado a su vez en un intento de facilitar la eleccin de
un tratamiento adecuado. Estas fracturas pueden afectar al vrtice, a la regin entre las inserciones de los
ligamentos coracoacromial y coracoclaviculary a la base de la apfisis, y a veces se extienden, en mayor o menor
medida, al borde superior del cuerpo escapular.

Evaluacin
Como se indic anteriormente, la evaluacin clnica debe centrarse en un principio en la bsQueda de
lesiones asociadas, en especial del trax y la columna vertebral. Se recomienda efectuar un examen
neurolgico minucioso a fin de evaluar to dos los componentes del plexo braQuial. Se intentar adems
comprobar el estado de los nervios circunflejo y supraescapular, ya Que se encuentran ntimamente relacionados

con la escpula. Se efectuar una exploracin vascular pormenorizada teniendo en cuenta Que un miembro
viable no descarta la posibilidad de Que exista una lesin vascular, dada la extensa circulacin cola teral
periescapular.
El estudio radiolgico comenzar con la serie tradicional para los traumatismos del hombro: una
proyeccin anteroposterior (AP) del hombro, otra lateral transescapulary una tercera axilar. Es esencial la
radiografa de trax a fin de detectar cualQ u i e r posible lesin asociada. La tomografa computarizada (TC),
junto con las reconstrucciones bi y tridimensionales, ha mejorado de forma notable la evaluacin anatmica
de estos traumatismos, en especial de los intraarticulares. La resonancia magntica resulta de utilidad para valorar las
lesiones asociadas

de los tejidos blandos (manguito de los rotadores, plexo braQ uial). La angiografa est indicada cuando existe
una posible lesin vascular o cuando su presencia se ha demostrado clnica mentey es preciso localizarla.

Tratamiento
Hi s tr i c am ente, c as i todas l as fr ac tur as escapulares se han tratado de forma no Quirrgica, con un cabestrillo
para la comodidad del pacientey la movilizacin precoz en el momento en Q u e se tolere. A raz de las
distintas clasificacionesy de la minu ciosa evaluacin de los subgrupos de fracturas escapulares, se han propuesto
nuevas indicaciones para la intervencin Quirr gica. Por desgracia, muy pocas o ninguna de ellas se han malzado con rigor.

Fracturas glenoideas. Las fr ac tur as i ntr aar ti c ul ar es de l a cavidad glenoidea, con desplazamiento o
subluxacin asociada de la cabeza del hmero, suponen una indicacin clsica del tratamiento Quirrgico.
Aunque las lesiones de la parte anterior (tipo 1) por lo general se subsanan por la cara anterior mediante abordaje
Quirrgico deltopectoral, la mayora de las fracturas glenoideas reQuieren un abordaje posterior. Kligmany
Roffman' han descrito la fijacin de lesiones glenoideas anteriores me diante abordaje Quirrgico posterior.
Algunas fracturas exigen ambos abordajes, anteriory posterior.
El abordaje posterior de ludet es el Que se cita con mayor frecuencia, aunque tambin se han comunicado otros
tipos modificados. Las alternativas de exposicin superficial comprenden la
desinsercin de la porcin posterior del deltoides de la espina escapular, la diseccin entre las porciones
posteriory lateral del deltoides y la manipulacin por debajo de este msculo, aun- Que sin desprenderlo (con el
hombro abducido ms de 90)'. Se ha descrito una extensin transacromial para una exposicin ms proximal.
Las alternativas para una diseccin ms profunda consisten en la elevacin de todo el msculo infraespinoso a
partir de la escpula, la creacin de un espacio entre los mscu los infraespinosoy redondo menor' y la tenotoma
del msculo infraespinoso. No se ha practicado ningn estudio comparativo para evaluar las ventajas relativas de
estas tcnicas. En todos estos abordajes posteriores, se ha de extremar la precaucin a fin de evitar lesiones del nervio
supraescapular.
Los resultados del tratamiento Quirrgico de las fracturas desplazadas de la cavidad glenoidea en manos
de cirujanos con experiencia en fracturas articulares han sido favorables. Mayoy cols.' efectuaron una
revisin retrospectiva de los re sultados de 27 pacientes con fracturas desplazadas de la cavi dad glenoidea de
las Que excluyeron las correspondientes al reborde glenoideo. Refirieron una sola complicacin de la he rida,
ninguna infeccin, ningn fallo de la fijaciny dos casos de posible lesinyatrgena del nervio supraescapular.
Utilizaron su propia escala de puntuacin para evaluar el dolor, la f ue r za y la am pl it ud de l m o v i m i e n t o
obt uv ie r o n l os s i gu ie n tes resultados: 6 evoluciones excelentes, 16 buenas, 3 regula resy 2 malas. Los
resultados regularesy malos se atribuyeron a lesiones asociadas de carcter neurolgico y esQuelticoy
no a complicaciones Quirrgicas ni a enfermedad dege nerativa tarda. Estos resultados coinciden con los
alcanzados en otra serie previa de similares caractersticas, aunQue de menor tamao9'

Fracturas del cuello del omplato. El tratamiento de las fracturas desplazadas del cuello del omplato es
muy controvertido. Cuando se trata de lesiones aisladas, se mantiene la rela cin entre la cavidad glenoidea, la
apfisis coracoides, el acromiony la cabeza del hmero. Parece probable Que el aparente desplazamiento media
de la cavidad glenoidea sea en realidad un desplazamiento lateral del cuerpo escapular desinsertado por la
musculatura de la escpula. La clavcula contina siendo un nexo intacto con el troncoy el complejo AC mantiene
la relacin entre la cavidad glenoideay la clavcula. El desplazamiento lateral del cuerpo escapular puede
ocasionar una disfuncin del manguito de los rotadores y de la musculatura subescapular.
De ordinario, estas lesiones no se han intervenido con ciru ga. En 1991 Ada y Miller` se hicieron eco del
descontento y la debilidad para la abduccin Que mostraban los pacientes con fracturas desplazadas del cuello
del omplato. Los autores indi caron Que ante fracturas de este tipo con una angulacin mayor de 40 o con ms de
1 cm de desplazamiento media, debe con siderarse el tratamiento Quirrgico. Los resultados obtenidos por 8

pacientes sometidos a ciruga fueron muy satisfactorios. Por desgracia, no se dispone de ningn estudio
comparativo Que ilustre las ventajas del tratamiento Quirrgico en compara cin con el no Quirrgico.

Fractura del cuerpo escapular. Los expertos coinciden en Que el tratamiento de las fracturas limitadas al
cuerpo escapular incluidas las fracturas por avulsin del borde superior no ha de ser Quirrgico.
Fracturas de la apfisis coracoides. La clasificacin de las fracturas de la apfisis coracoides permite
abordar mejor el tratamiento de estas lesiones. Las fracturas del vrtice de la apfi sis coracoides consisten
casi siempre en avulsiones del ten dn conjunto y a menudo se encuentran desplazadas. Cuando una lesin
de este tipo afecta a una persona en buena forma fsi ca Que practica un ejercicio intenso con los brazos, se
recomienda el tratamiento Quirrgico.
Las fracturas entre los ligamentos coracoacromialesy coraco claviculares muestran con frecuencia cierto
desplazamiento, pero normalmente pueden tratarse de forma no Quirrgica.
Las fracturas de la base de la apfisis coracoides no suelen estar desplazadasy por lo general no precisan
tratamiento Quirrgico. Cuando se asocian al eQuivalente de una separacin AC de grado III o a una fractura del
tercio lateral de la clavcula, estas fracturas exigen el tratamiento dictado por estas ltimas le siones. Se
considerar la posibilidad de tratar mediante reduc cin abiertay fijacin interna (RAFI) las fracturas basales Que
se extiendan a la cavidad glenoidea y Que presenten un desplazamiento importante.
Ogawa y cols.' revisaron su experiencia con 67 fracturas de la apfisis coracoides, para lo Que las dividieron
en lesiones situadas por delante (tipo 11) o por detrs (tipo 1) de los ligamen tos coracoclavicu ares. De los 67
enfermos, 60 presentaban luxaciones AC asociadas. Las lesiones de tipo 1 se relacionaron con luxaciones del
hombroy rotura del manguito de los rotado res. Por lo general, las lesiones de tipo II se trataron de forma no
Quirrgica; se intervinieron Quirrgicamente las lesiones de tipo 1 inestables o las asociadas a lesiones
traumticas mltiples del hombro. Se obtuvieron resultados excelentes en el 87 % de los casos.
Eyres y C OIS . 13 dividieron las fracturas de la apfisis coracoi des en 5 categoras: tipo I, vrtice; tipo II, tercio
medio; tipo III, base; tipo IV, afectacin del borde superior del cuerpo: tipo V, extensin a la cavidad glenoidea.
Recomendaron el tratamiento Quirrgico para las fracturas de tipos IV y V, para las asociadas a luxacin AC Que
precisaran ciruga y para las fracturas de la apfisis coracoides Que dificultaran la reduccin de una luxa cin de hombro. El tratamiento Quirrgico con un solo tornillo result eficaz.
Los datos disponibles no proporcionan ninguna indicacin clara ni documentada para el tratamiento
Quirrgico de las fracturas de la apfisis coracoides. Goss`, Que describi el con cepto del complejo
suspensorio superior del hombro, ha suge rido Que las roturas dobles Quiz precisen estabilizacin Qui rrgica.
Algunos casos de luxacin AC con fractura de la apfisis co racoides se han asociado a una rotura del
ligamento coracoclavicular. Es preciso tener en cuenta esta posible complicacin si se desea aplicar tratamiento
Quirrgico a una luxacin de la articulacin AC con fractura asociada de la apfisis coracoides, ya Que sera necesario modificar el tratamiento de
referencia.

Fracturas del acromion. Se considerar la posibilidad de reparar Quirrgicamente las fracturas del
acromion con desplazamiento cuando a) constituyan avulsiones Que se traduzcan en una desinsercin muscular
notable, b) determinen un pinza- miento del espacio subacromial o c) formen parte de una lesin compleja del
hombro Que exija estabilizacin.
Fracturas de la espina escapular. Por lo general, las fracturas de la espina de la escpula se pueden tratar sin
ciruga, pero si se considera la posibilidad de intervenir Quirrgicamente al paciente, se tendr en cuenta la
estrecha relacin entre el ner vio supraescapulary la base de la espina escapulary se extrema r la precaucin
durante la operacin.

Fracturas escapulares y claviculares asociadas

(hombro flotante)
Es muy discutido el tratamiento de este complejo traumtico, Que combina la rotura de la articulacin formada
por la clavculay la escpula (fractura de la clavcula o lesin de la articulacin AC de grado alto [ >- grado III]) con
una fractura escapular Que afecta al cuello del omplato. A diferencia de lo Que sucede con las lesiones aisladas, en
este complejo la unidad formada por la cavidad glenoid ea y la cabeza del hmeroya no constituye un puntal intacto
de unin al tronco. Si esta lesin no se trata, el hombro tiende a co lapsarse en direccin anterior, inferiory media].
No todos los informes del tratamiento no Quirrgico sealan una discapacidad funcional relacionada con esta
deformidad. Ramosy cols.' revisaron 16 fracturas ipsolaterales de la clavcu la/cuello escapular Que se trataron
de forma no Quirrgica mediante inmovilizacin con cabestrillo seguida de movilizacin precoz. Todas las

fracturas se consolidaron. De los 13 pacientes sometidos a un seguimiento medio de 7,5 aos, 11 mostraron re sultados excelentes; I, un resultado satisfactorioy otro, regular. Del total, 11 no sufrieron dolor, 1 present dolor
con los esfuerzos intensos y otro manifest dolor con la actividad normal. Once retomaron su actividad
fsica previa. Nueve lograron la movilidad total de los hombros y 10 recuperaron toda la fuerza. Tres pacientes
Quedaron con una asimetra notable de los homb ros.
Muchos expertos apoyan la estabilizacin Quirrgica de la clavcula a fin de reducir esta lesin a una fractura
aislada de la escpula Que pueda tratarse sin ciruga. Rikli y cols.' revisaron su experiencia con 12 pacientes Que
presentaban un total de 13 lesiones inestables de la cintura escapular. Todos ellos sufran fracturas del cuello
de la escpula, 11 de ellas asociadas a fractu ras claviculares y 2 a luxacin AC. Todos ellos se sometieron a una
intervencin Quirrgica para estabilizar las lesiones de la clavculay slo en un caso de fractura intraarticular se
procedi a fijar la fractura escapular. Durante el seguimiento, 9 pacientes no presentaron dolor. Cinco no
mostraron ninguna limitacin y 4 manifestaron insomnio cuando trataban de dormir sobre el
lado afectado. Siete presentaban una amplitud completa de mo vimiento; 5, una ligera restriccin de la
rotacin internay 1, rotacin externa limitada. La puntuacin total de Constant co rregida para la edad alcanz
una media del 96 % de los valores nominales encontrados por Constant. Estos resultados tan satis factorios
logrados por pacientes con lesiones graves permitie ron a los autores colegir Que ante una lesin inestable de la
cintura escapular, la RAFI de la clavcula supone un procedimiento de estabilizacin adecuado para conseguir
una evolucin favorable. Estos resultados corroboran los descritos previamente por Herscoviciy COIS.17.
Leung y Lam` han propuesto la estabilizacin Quirrgica de ambas lesiones. Revisaron a 15 pacientes con
fractura ipsolateral de la clavculay el cuello de la escpula, todos ellos sometidos a RAFI de ambas fracturas.
Nueve no padecan ningn dolor; 5, li gero dolor durante la actividady I, dolor de carcter moderado. Ocho
presentaban abduccin completa; 13, rotacin interna completa y 9, rotacin externa completa. Ocho
recuperaron toda la fuerza, 2 tenan una fuerza aceptabley 5, regular. Segn el sistema de evaluacin del
hombro de Rowe, 8 pacientes obtuvieron resultados funcionales excelentes; 6, resultados favorab les y I, regular.
Los resultados de estos 3 recientes estudios 16-11 son similares con independencia de la estrategia teraputica,
por lo Que se carece de fundamentos Que apoyen una intervencin radical. No obstante, no se dispone de
ningn estudio comparativo directo Que facilite la eleccin del tratamiento.

LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR
La clavcula forma un puntal Que mantiene la relacin entre el hombro y el tronco y se une con la escpula en la
articulacin AC. Los ligamentos Que protegen esta articulacin son esencial mente dos: los acromioclavicularesy
los coracoclaviculares. Los primeros constituyen en esencia un engrosamiento capsular de la articulacin AC.
Estn reforzados por las inserciones de los msculos deltoidesy trapecio. Estos ligamentos resisten el des plazamiento en todas las direcciones, aunQue suponen la princi pal limitacin del desplazamiento anteriory lateral
del acromion en relacin con la clavcula. Los ligamentos coracoclaviculares comprenden el conoideo y el
trapezoideo, ambos orientados casi en el plano frontal, por lo Que previenen con eficacia la mi gracin superior
de la clavcula en relacin con la escpula. El ligamento conoideo tiene una orientacin posteroanterior a me dida Que asciende, con lo Que limita el desplazamiento poste rior del acromion en relacin con la clavcula. La
lesin de la articulacin AC obedece a menudo a la aplicacin de una fuerza sobre la punta del hombro, Que
origina una fuerte depresin de la escpula en comparacin con la clavcula.

Clasificacin

Tossyy Allman propusieron una primera clasificacin de las luxaciones AC en tres tipos (fig. 1-3). En las lesiones de
tipo I,
Clasificacin de las luxaciones acromioclaviculares. (Reproducido con autorizacin de Rockwood CA Jr: Subluxacin and
dislocations about the shoulder. En: Rockwood Ca Jr, Green Dl` (eds): Fractures in Adults. Philadelphia, PA, IB Lippincott, 1988, pgs.
722-985.)
los ligamentos AC estn distendidos, aunQue conservan cierta integridad mecnica. Por consiguiente, esta lesin
no se asocia con inestabilidad. En las lesiones de tipo II, los ligamentos AC presentan una rotura completa,
mientras Que los coracoclaviculares se conservan prcticamente intactos. Como resultado, existe cierta
inestabilidad anteroposterior de la articulacin AC, mientras Que no se detecta inestabilidad superoinferior impor tante. Las lesiones de tipo III se caracterizan por una rotura completa de los ligamentos ACy coracoclavicu ]
ares y, como resultado, se produce inestabilidad anteroposterior, as como su peroinferior. Se han descrito
variantes poco comunes de la le sin de tipo III Que han obligado a ampliar la clasificacin. En las lesiones de
tipo IV, el tercio dista] de la clavcula perfora el msculo trapecio a modo de ojal en sentido posterosuperior, lo
Que determina una luxacin fija y prominente. Por lo Que se re fiere a las lesiones de tipo V, los msculos
deltoides y trapecio se desgarran y se produce una luxacin muy notable. Las lesio nes de tipo VI son lesiones de
tipo III, en las Que el extremo dista) de la clavcula Queda atrapado bajo la apfisis coracoides. Existe otra
variante, el tipo VII, Que representa una luxacin/subluxacin total de la clavcula unida a una rotura de las articula ciones ACy esternoclavicular (EC).

Tratamiento
Los expertos se muestran de acuerdo en el tratamiento de las lesiones de tipos I, II, IV, Vy VI. Las de tipo I y II
se tratan de forma no Quirrgica con un cabestrillo para comodidad del pa cientey una movilizacin precoz. El
dolor continuo o la enfer medad articular degenerativa postraumtica Que acompaan a las lesiones de tipos y
II mejoran con la reseccin del extremo dista de la clavcula siempre Que el paciente est lo bastante
sintomtico.
En la mayora de los casos, los tipos IV, Vy VI exigen trata miento Quirrgico.
El tratamiento de las lesiones de tipo III es algo ms polmi co. En un metaanlisis de las publicaciones
mdicas, Phillips y cols,` averiguaron Que el tratamiento Quirrgico no se traduca en una recuperacin precoz
de la funciny Que se asociaba a un mayor nmero de complicaciones en comparacin con el no Quirrgico.
En total, ambos tratamientos indujeron una tasa eQuivalente de evoluciones satisfactorias. La amplitud del
movimiento y la fuerza resultaron superiores en el grupo no operado. Los autores llegaron a la conclusin de
Que segn los datos disponibles en la actualidad, parece Que no existe ninguna ra zn para recomendar una
intervencin Quirrgica de las lesio nes de tipo 111".
Rawes y Dias` han documentado la durabilidad del trata miento no Quirrgico mediante una revisin de 30
pacientes con lesiones de tipo III efectuada un promedio de 12,5 aos despus del tratamiento. Todos los
pacientes excepto uno tuvieron una evolucin favorabley no se apreciaron signos clnicos ni radio lgicos de
deterioro en la revisin llevada a cabo 5 aos despus del tratamiento.

Tratamiento quirrgico de las luxaciones

acromioclaviculares
Cuando una separacin AC exige tratamiento Quirrgico, las opciones son muy diversas y cada da se van
aadiendo otras nuevas. En lneas generales, estas opciones teraputicas pueden dividirse en procedimientos
para el tratamiento agudoy para la reconstruccin tarda o el tratamiento de las secuelas.

Tratamiento agudo de las luxaciones acromioclaviculares. Las tcnicas de tratamiento ` agudo pueden
agruparse en: a) fijacin a travs de la articulacin AC; b) fijacin coracoclavicular; c) reconstruccin del
ligamento coracoclavicular; d) reparacin dinmica; e) exresis de extremo dista de la clavcula, y f) distintas
combinaciones de los procedimientos anteriores.
La fijacin a travs de la articulacin AC puede consistir en una fijacin con agujas de Kirschner (agujas K) o
con cerclaley la aplicacin de tornillos o de placas. Hay Que extremar la pre caucin cuando se empleen agujas
K,ya Que tienden a romperse y migrar. El programa teraputico debe incluir un plan prospec tivo para su
extraccin. Se ha informado asimismo de la coloca cin de una placa con gancho; el gancho se situ en la
superficie interna del acromiony la placa se fij en la superficie superior
del extremo distal de la clavcula; no obstante, se precisa su ex traccin en todos los casos y supone una
importante agresin para la articulacin AC.
La fijacin entre la clavcula y la apfisis coracoides puede llevarse a cabo con ayuda de tornillos, cerclajes
o una amplia gama de suturas absorbibles y no absorbibles, vendale y esparadrapo. Los tornillos constituyen una
fijacin temporaly, de ordinario, deben extraerse. Es bastante frecuente Que se pierda la fi jacin, en especial
cuando se usa un solo tornillo. La fijacin mediante cerclajes, con alambre o material sinttico, se efectua r a
travs de orificios de trepanacin para garantizar la reduc cin exacta de la articulacin AC e impedir la
amputacin del extremo distal de la clavcula o la apfisis coracoides.
La reconstruccin de los ligamentos coracoclavicu ares con una transposicin de los coracoacromiales se
asocia casi siempre con una reseccin del tercio dista de la clavcula. La trans posicin del vrtice de la
apfisis coracoides o del tendn con junto a la clavcula se ha denominado reconstruccin dinmica. La reseccin
del extremo dista de la clavcula forma parte del tratamiento agudo de las separaciones AC y las secuelas tardas.
Cada vez se presentan ms tcnicas Que combinan los proce dimientos anteriores. De ordinario, se combina la
reconstruccin del ligamento coracoclavicular con una fijacin coracocla vicular con o sin reseccin de la
porcin distal d e la clavcula. Hasta la fecha, no se ha efectuado ninguna comparacin pros pectiva entre estas
tcnicas (aisladas o combinadas) Que facilite la eleccin del tratamiento.

Reconstruccin tarda y tratamiento de las secuelas de las luxaciones acromioclaviculares. Los resultados
descritos por Eskola y cols.` con la reseccin aislada del tercio distal de la clavcula en afecciones crnicas
de la articulacin AC son po bres. Los mejores resultados correspondieron a los pacientes Que haban sufrido
con anterioridad separaciones AC y a aQuellos en los en Que la reseccin fue <l0 mm,
En otro estud 0 2 2 se revis a 44 pacientes sometidos a trata miento Quirrgico de lesiones de tipo 111; en 17
casos se haba practicado una reconstruccin tarda. El tratamiento de los ca sos crnicos consisti en la fijacin
coracoclavicular con sutura no absorbible, reseccin del extremo distal de la clavculay re construccin
ligamentosa con el ligamento coracoacromial. El 77 % de los enfermos obtuvo resultados satisfactorios. Las repa raciones precoces comportaron una evolucin significativamen te mejor Que las tardas.
Guvy cots.` llevaron a cabo un estudio d e reconstrucciones tardas consistentes en fijacin coracoclavicular
con tornillos, reseccin del extremo distal de la clavculay reconstruccin de los ligamentos costoclaviculares
con los coracoacromiales. De los 23 pacientes seguidos durante un promedio de 5,2 aos, 19 (83 %) lograron
resultados excelentes. Los cuatro pacientes con resultados regulares y malos se haban sometido previamen te al
menos a una artroplastia con reseccin. Estos datos apoyan el principio de la reseccin de la porcin distal de la
clavcula y la reconstruccin de los ligamentos como tratamiento de la le sin AC de, tino 111 crnica asintomtica
FRACTURAS DE LA CLAVCULA
Las fracturas de la clavcula se dividen en tres grupos en fun cin de su ubicacin: tercio medio (85 % de las
fracturas), tercio lateral (10 %)y tercio media) (5 %). Las fracturas del tercio lateral de la clavcula se
subclasifican a su vez en otras categoras y se exponen con posterioridad. El estudio radiolgico de las
fracturas claviculares comprende una proyeccin AP, as como proyecciones con inclinacin ceflicay caudal a
fin de determinar la localizacin de la lesiny la magnitud del desplaza miento.

Tratamiento no quirrgico

Casi todas las fracturas del tercio medio de la clavcula pue den tratarse de forma no Quirrgica con un vendaje
en 8 durante 6 semanas. Un cabestrillo durante los primeros 7 a 10 das para cargar el peso del brazo ayuda a
mitigar el dolor. Andersen y cols.` no describieron ninguna diferencia entre los pacientes tratados con un
cabestrilloy aQuellos a los Que slo se aplic un vendaje en 8, pero no se ha publicado ningn otro estudio com parativo recientemente. En el pasado, estas lesiones se trataban conyeso toracobraQuial, pero el inters de esta
modalidad teraputica es meramente histrico.
Casi todas las fracturas de la clavcula consolidan sin moles tias residuales y la capacidad funcional se
recupera por completos . La incidencia de seudoartrosis (definida como la ausencia de consolidacin 4-6 meses
despus de la lesin) oscila entre el 0,y el 5 %. En diversos estudios recientes se han comunica do tasas
significativamente superiores de seudoartrosis asocia da a las fracturas con desplazamiento. Cuando las fracturas
desplazadas de la clavcula consolidan con acortamiento, se origina una deformidad esttica (en el lugar de la
fractura debido a la asimetra de los hombros), aunQue no se pierde la movilidad, la fuerza ni la funcin del
hombro`. En ocasiones, aparece una le sin del plexo braQuial como complicacin tarda por la com presin
ejercida por un callo hipertrfico o bien asociada a la seudoartrosis de la fractura.

Indicaciones para el tratamiento quirrgico

agudo
Las indicaciones para la fijacin interna de las fracturas clavi culares comprenden las fracturas abiertas y las
asociadas a traumatismos vasculares subyacentes. AunQue a veces se producen lesiones asociadas del plexo
braQuial, muchos de estos pacientes se recuperan de forma espontnea" sin necesidad de inter vencin
Quirrgica.
Es frecuente la deformidad en tienda de campaa de la piel Que rodea el foco de fractura, aunQue casi nunca
progresa hasta una perforacin cutnea. En esta situacin, slo est indicado el tratamiento Quirrgico cuando la
perforacin cutnea es inmi nente o cuando resulta afectada la sensacin normal de dolor, como sucede en los
enfermos con traumatismo craneal o crisis convulsivas.
Algunas fracturas de la clavcula precisan fijacin interna cuando se asocian a una fractura ipsolateral de la
escpula o a volet costal (inestabilidad traumtica del trax) Que exige una estabilizacin de las costillas.
Diversos autores" , " , " han recomendado la fijacin interna de las fracturas de la clavcula con desplazamiento
importante, a fin de evitar el elevado riesgo de seudoartrosis asociado al trata miento no Quirrgico.

Tratamiento quirrgico
Las vas de abordaje Quirrgico se basan en una incisin pa ralela al huesoy, en otros casos, paralela a las lneas
de Langer. Se intentar identificary proteger los nervios supraclaviculares, Que atraviesan la lnea de incisin. En
casi todos los casos se fija con una placa de compresin dinmica de 3,5 mm, una placa de compresin dinmica de
contacto reducid 031 o una placa de reconstruccin. La placa debe estar contorneada para describir la compleja
curvatura de la clavcula y su ubicacin ptima es la superficie superior (de tensin) del hueso. El injerto
adicional de hueso corticoesponjoso slo es necesario para el tratamiento de fracturas con conminucin extrema.
Existe una alternativa a las placasy tornillos Que consiste en la fijacin intramedular con agujas roscadas gruesas,
mientras Que no se debe intentar la fijacin con agujas K lisas de peQueo calibre.
La fijacin interna de las fracturas recientes se asocia a una elevada tasa de complicaciones (ms del 20 % en
una serie`). Las complicaciones observadas con mayor frecuencia consisten en infeccin, una cicatriz antiestticay
seudoartrosis.

Tratamiento de la seudoartrosis de las fracturas

claviculares
Las indicaciones para el tratamiento Quirrgico de las fractu ras claviculares con seudoartrosis se asocian a
disfuncin neurovascular o dolor Que limitan la funcin. Se recomienda evitar la ciruga por razones meramente
estticas, ya Que la fea cicatriz resultante anular cualQuier posible beneficio logrado con la co rreccin de la deformidad.
La tcnica de fijacin interna es similar a la descrita para e tratamiento de las fracturas recientes. Se ha
descrito la fijacir con placas" o con agujas intramedulares largas` , " y se har obtenido resultados
eQuivalentes con ambas tcnicas`. La ma yora de los pacientes presenta seudoartrosis atrfica; en esto casos, el
procedimiento Quirrgico deber comprender la resec cin de los extremos del hueso unida a la abertura del conducto
intramedular en el lugar de la seudoartrosis y un injerto suple mentarlo de hueso corticoesponjoso.
Las complicaciones postoperatorias son similares a las obser varias tras el tratamiento Quirrgico de las
fracturas recientes No obstante, en todas las series se comunicaron una elevad tasa de consolidacin (superior al

85 %) y resultados buenos
excelentes.
Algunos autores han subrayado la necesidad de evitary repo ner la prdida de longitud en el lugar de la seudoartrosis
inser
tando un injerto seo intercalado en el momento de la interven cin". La prdida de longitud de la clavcula se
traduce en debilidad del hombro para la abduccin debida a la aduccin de la cintura escapular. Con todo, en
una serie 42 se obtuvieron resultados estticosy funcionales aceptables, pese a no corregirse el estrechamiento de la
cintura escapular en el momento de la ci ruga.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DE LA CLAVCULA

Las fracturas del tercio distal de la clavcula se clasifican en tres tipos segn el sistema de Neer y Rockwood.
Las fracturas de tipo 1 ocurren laterales a un complejo intacto de ligamentos co racoclaviculares. Las fracturas de
tipo III son lesiones intraarticulares de la porcin distal de la clavcula en la articulacin AC. Ambos tipos pueden
tratarse de forma sintomtica. A veces apa rece dolor discapacitante en la articulacin AC causado por una artritis
postraumtica; esta complicacin tarda puede tratarse con eficacia resecando el extremo lateral de la clavcula.
Las fracturas de tipo II son lesiones complejas Que se produ cen cuando se separa el tercio media) del
ligamento coracoclavicular, debido a una fractura oblicua (Que deja el ligamento in sertado en el fragmento
lateral) o bien a la creacin de un tercer fragmento seo (Que representa una avulsin del ligamento a partir de
la cara inferior de la clavcula). El resultado, una nota ble deformidad con desplazamiento importante en el lugar
de la fractura, predispone a una elevada incidencia (30 % en una se rie`) de seudoartrosis si no se aplica tratamiento
Quirrgico.
Existe otro subtipo de fractura___nunca descrito con anterioridad causado por la rotura asociada de la
articulacin AC , Que tambin predispone a la artritis postraumtica de esta arti culacin.

Tratamiento no quirrgico de las fracturas de tipo II

A pesar de la elevada incidencia de seudoartrosis asociada a este patrn de fractura, en la mayora de los
casos est justificado el tratamiento no Quirrgico (slo con un cabestrillo). Casi todas las fracturas
consolidany muchos pacientes con seudoartrosis permanecen asintomti COS. Si aparece seudoartrosis sintomtica de forma tarda, la reduccin abiertay el injerto seo o la reconstruccin del ligamento coracoclavicular
siguen constituyendo opciones teraputicas (Quirrgicas) vlidas.

Tratamiento quirrgico de las fracturas de tipo II

La fijacin interna de las fracturas de clavcula puede lograrse de forma directa introduciendo agujas K en el
tercio media] desplazado a travs del acromion y de la articulacin AC, aunQue esta tcnica conlleva el
riesgo de migracin de la agujay una elevada incidencia de infeccin y seudoartrosis. La fijacin con placa
atornillada no suele dar resultado por el escaso agarre de los tornillos al hueso blando del peQueo fragmento
lateral. Por lo general, se recomienda la fijacin indirecta con un tornillo Que atraviese el extremo del tercio medial hasta la apfisis coracoides o mediante suturas no absorbibles a
travs de perforaciones del tercio medial y la apfisis coracoideS.

LUXACIONES DE LA ARTICULACIN
ESTERNOCLAVICULAR
Las luxaciones de la articulacin EC se clasifican en 2 tipos en funcin de la direccin del desplazamiento:
anteriory posterior. Las luxaciones anteriores son las ms frecuentes. Algunos pacientes menores de 25 aos sufren
un tercer tipo de lesin: fractura-epifisilisis completa del tercio medial de la clavcula.

Luxacin anterior de la articulacin

esternoclavicular
El diagnstico de luxacin anterior de la articulacin EC se basa a menudo en un dolor localizadoy una
deformidad provocada por la prominencia del extremo media] de la clavcula. El estudio radiolgico
(proyecciones AP y lordtica apical habitua les de la articulacin EC) ayudan a confirmar el diagnstico. La TC es

la tcnica de eleccin cuando el diagnstico no est claro, as como para pacientes menores de 25 aos con
posible lesin epifisaria.
La articulacin EC contina muy inestable tras la luxacin an terior y con frecuencia sta recidiva poco
despus de efectuar una reduccin cerrada en principio satisfactoria. Por suerte, las luxaciones anteriores
apenas se acompaan de discapacidad funcional a largo plazo, aun cuando la articulacin EC se en cuentre
desplazada a la izQuierda. Por consiguiente, el trata miento ptimo de casi todas las luxaciones anteriores de la
articulacin EC parece el sintomtico, siempre despus de comen tar con el paciente la evolucin Que cabe esperar.
Si se opta por la reduccin cerrada, es preciso anestesiar al paciente, Que se colocar en decbito supino con
un cojn entre ambas escpulas. El cojn debe ser lo bastante grande como para elevar ambos hombros 5 cm o
ms por encima de la superfiCie . La maniobra de reduccin consiste en abducir el hombro 90, traccionar
lateralmente del brazo y, a veces, aplicar una presin hacia atrs sobre ambos hombros.

Luxacin posterior de la articulacin

esternoclavicular
El diagnstico de luxacin posterior de la articulacin EC se asemeja al de las luxaciones anteriores, aunQue
existen algunas diferencias importantes. Debido a la posibilidad de Que se le sionen las estructuras del
mediastino por la cabeza medial des plazada de la clavcula, las luxaciones posteriores de la articula cin EC
exigen un diagnsticoy un tratamiento ms enrgicos. A veces, el esfago o la trQuea Quedan comprimidos,
lo Que origina sntomas de disfagia o disnea. Es necesario un estudio neurovascular minucioso para evaluar posibles
lesiones de las
estructuras macrovasculares o del plexo braQuial. La TC est in dicada en todos los casos de posible luxacin
posterior de la articulacin EC para confirmar el diagnsticoy determinar si exis te lesin de las estructuras
mediastnicas.

Tratamiento de las luxaciones posteriores. Es preciso reducir todas las luxaciones posteriores de la
articulacin EC. El mtodo de reduccin cerrada es semejante al aplicado en las luxa ciones anteriores. En
ocasiones se necesita la manipulacin per-cutnea de la clavcula con una toalla a modo de pinza o con unas
pinzas puntiagudas para hueso a fin de facilitar la reduc cin. De ordinario, la articulacin EC permanece
estable tras una reduccin cerrada satisfactoria. Despus de la reduccin, el tratamiento consiste en la
inmovilizacin con un cabestrilloy un vendaje (durante 3 o 4 semanas) o con una cincha de la clavcu la en 8
(durante 4 a 6 semanas) seguida de un programa de ejer cicio activo.
Estn indicadas la reduccin abiertay la estabilizacin de la articulacin EC con luxacin posterior cuando
la reduccin cerrada no d resultado o cuando la articulacin permanezca inestable tras un intento de
reduccin cerrada. Las tcnicas comprenden la estabilizacin de la articulacin con sutura y la reparacin o
reconstruccin de los tejidos blandos. Se des aconseja la fijacin con agujas K por las numerosas complica c iones de migr ac in de la aguja. Br inker y C 0 1 5 . 4 8 descr ibie r on una nueva t cnica de f ijacin con
tor nillos en un s olo caso.

Luxacin esternoclavicular con lesin epifisaria

El cierre seo del tercio medial de la epfisis clavicular no se completa hasta los 25 aos. Por consiguiente,
hasta esta edad, las lesiones de la articulacin EC pueden representar una fractu ra-epifisilisis completa 41 . El
tratamiento es similar al descrito para las luxaciones posteriores de la articulacin EC.

Tratamiento del dolor postraumtico de la articulacin esternoclavicular

La exresis del extremo media de la clavcula proporciona resultados excelentes. No se deben resecar ms
de 1-1,5 cm de clavcula y se extremar la precaucin para preservar la inser cin del ligamento costoclavicular.
Si este ligamento no est intacto, se recomienda su reconstruccin a fin de obtener un re sultado satisfactorio`.
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Se practic un abordaje posterior modificado (incisin cutnea en forma de C, desinsercin del vientre
posterior del deltoides, creacin de un espacio entre el msculo infraespinoso y el redondo menor
para descubrir la parte inferior de la cavidad glenoidea y osteotoma acromial para la parte superior)
en 20 hombros procedentes de cadveres y en 2 casos clnicos. El haz neurovascular supraescapular
se encontraba a 1,4-0,1 cm del reborde glenoideo. La arteria circunfleja de la escpula estaba situada
en el borde lateral de la escpula a 2,8-0,5 cm del lmite inferior de la cavidad glenoidea. Se logr una
exposicin satisfactoria de la cara posterior de la cavidad glenoidea.
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de 225 pacientes con fracturas del tercio medio de la clavcula tratadas de forma no quirrgica a los
17 aos de la lesin (por trmino medio). En ese momento, el 82 % (185) de los pacientes estaba
asintomtico y el 17 % (39) presentaba dolor moderado (en un caso se calific como intenso).

6.
7.

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Cuarenta fracturas con consolidacin viciosa y 3 (de un total de 7) con seudoartrosis mantenan un
buen funcionamiento.
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Hill JM, McGuire MH, Crosby LA: Closed treatment of displaced middle thirci fractures of the clavicle
gives poor results. J Bone Joint Surg 1997;7913:537-539. En esta serie se trataron de forma no
quirrgica 242 fracturas consecutivas de la clavcula. Sesenta y seis de ellas (27 %) eran fracturas
con desplazamiento total del tercio medio. De los 52 pacientes revisados durante el seguimiento, un
promedio de 38 meses despus de la lesin, 8 (15 %) haban sufrido seudoartro- sis. s. Un
acortamiento inicial en la fractura de >20 mm se asoci de manera sumamente significativa con seudoartrosis. Los autores recomiendan la reduccin abierta y la fijacin interna de las fracturas con
desplazamiento importante del tercio medio clavicular.
Nordqvist A, Redlund-Johnell I, von Scheele A, Petersson CJ: Shortening of clavicle after fracture:
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En esta serie, se trataron 103 fracturas recientes del tercio medio clavicular con desplazamiento
importante mediante reduccin abierta y fijacin interna con placas AO/ASIF. Veinticuatro pacientes
(23%) sufrieron una o varias complicaciones. La ms comn consisti en el aflojamiento de la placa
que se tradujo en una consolidacin viciosa. La tasa de infecciones alcanz el 7,8 %. Los autores
destacan que el tratamiento quirrgico est contraindicado para los pacientes que no piensen cumplir
el tratamiento postoperatorio; este aspecto supuso una de las principales causas del fracaso de la
fijacin en este estudio.
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En esta serie de 43 fracturas dstales de la clavcula encuadradas en el tipo 11 de Neer, se trat a 20
pacientes por va no quirrgica (seguimiento medio de 3 aos). De los 20, 6 (30 %) sufrieron
seudoartrosisy 9 (45 %) retraso de la consolidacin; se consider que los otros 5 (25 %) alcanzaron un
resultado funcional satisfactorio. De los 23 pacientes tratados de forma quirrgica (seguimiento
medio, 21 meses), 20 (87 %) obtuvieron un buen resultado funcional.
Hessmann M, Kirchner R, Baumgaertel F, Gehling H, Gotzen L: Treatment of unstable distal
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En esta serie, 110 pacientes con fractura del tercio lateral de la clavcula recibieron tratamiento no
quirrgico y fueron evaluados un promedio de 15 aos tras la lesin. De los 23 pacientes con fracturas
de tipo 11 de Neer, 5 (22 %) presentaron seudoartrosis persistente, 17 (74 %) permanecieron
asintomticos y ninguno mostr una discapacidad grave.

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the unstable posterior sternoclavicular joint dislocation. J Orthop Trauma 1997; 11: 378-381.
En este informe de un caso se describe una tcnica alternativa para la fijacin de una luxacin
inestable posterior de la articulacin esternoclavicular tras una reduccin abierta. Se insertaron dos
tornillos canulados de 7,0 mm desde la cara superior del tercio me-dial de la clavcula hasta el
cuerpo del esternn.

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