Anamnesis Fonoaudiolgica

1. Antecedentes personales:
Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Direccin:

Edad:

Con quien vive:

Fecha de Evaluacin:

Numero de contacto:
Asiste a la Evaluacin con:

Escolarizacin:

2. Motivo de consulta:__________________________________________________
3. Antecedentes del desarrollo:

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Cmo lo pas?:
Tiempo de gestacin:
Tipo de parto:

APGAR:

Peso:

Talla:

Antecedentes mrbidos (pre, peri, postnatales):

ANTECEDENTES DE ALIMENTACION

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Afirma la cabeza:

Se sienta:

Interna Fonoaudiologa Camila Becerra Ramrez.

Tutora Flga. Susana Gmez Caffarena.

Inicio de la marcha:
Control de esfnter:

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE

Contacto ocular:

Balbuceo:

Primera palabra:
Primera frase:
Antecedentes de la alimentacin:
Preferencias Alimenticias:
Alergias:
Alertas:

4. Antecedentes escolares:
Edad:

Institucin:

Repitencia:

Rendimiento:

5. Antecedentes familiares: Problemas de lenguaje en la familia

6. Antecedentes de otros profesionales:

Otras evaluaciones:
Otros tratamientos:
Otros diagnsticos:

Observaciones:
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Interna Fonoaudiologa Camila Becerra Ramrez.
Tutora Flga. Susana Gmez Caffarena.

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Interna Fonoaudiologa Camila Becerra Ramrez.

Tutora Flga. Susana Gmez Caffarena.