MODELO DE DECLARACION JURADA SOBRE INGRESOS ECONOMICOS

D./ D .....,
con DNI / NIE / Pasaporte n ., con residencia en
Madrid, C/.., del municipio
de ..
A los efectos previstos en el apartado a) del artculo 6 de la Orden1285/2006, de 22
de junio, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se regula la tarjeta
sanitaria individual en el mbito de la Comunidad de Madrid,

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:

1. Que los ingresos totales de mi unidad familiar ascienden en la actualidad
a: al ao, incluidos los ingresos procedentes de rentas,
derecho a alimentos o cualquier otro tipo de ingresos que pudiera percibir en Espaa
o en otro pas (1).
2. Que tengo conocimiento de que, segn lo preceptuado en el Artculo 5 del Real
Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, por el que se extiende la cobertura de
asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econmicos
suficientes, los datos anteriormente declarados podrn ser comprobados por la
Administracin Sanitaria, a fin de poder verificar la exactitud de los mismos. En caso
de que de la comprobacin se evidenciara que mis ingresos son superiores al
mximo establecido, segn el referido Real Decreto, quedar sin efecto el derecho a
la asistencia sanitaria que haya podido ser reconocido
Lo que firmo, en Madrid, a . de de 200.

EL INTERESADO

(1) La falsificacin, ocultacin o inexactitud de los datos declarados podr dar

lugar, en su caso, a las correspondientes sanciones administrativas o de
cualquier otra ndole que procedan.