D. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pasien dengan CKD e.c.

Urolithiasis
dan Hemodialisa
Pengkajian
a. Biodata
Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat
terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria.
b. Keluhan utama
Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual,
muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit.
c. Riwayat penyakit
1) Sekarang
Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik.
1) Dahulu
Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia,
prostatektomi.
2) Keluarga
Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).
d. Pemeriksaan Fisik :
1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Gejala:
Nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental
dan banyak.
Tanda:
Takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, Batuk produktif dengan / tanpa sputum.
2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Gejala:
Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas,
gangguan irama jantung, edema.
Tanda
Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan,
Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial,
pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan.
3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Kesadaran: Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.

4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B 4 : Bladder)
Gejala:
Penurunan frekuensi urine (Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine
kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing), oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)
abdomen kembung, diare atau konstipasi.
Tanda:
Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.
5) Pencernaan - Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan Diare
6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Gejala:
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit
gatal, ada/berulangnya infeksi.
Tanda:
Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang,
defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.
e. Pola aktivitas sehari-hari
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup
sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga
menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk
tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu
perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Anoreksia, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang
kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan
klien. Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi)
anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia), Penggunaan diuretic,
Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.
3) Pola Eliminasi
Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak
dapat kencing. Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)
abdomen kembung, diare atau konstipasi, Perubahan warna urine, (pekat, merah,

coklat, berawan) oliguria atau anuria.

4) Pola tidur dan Istirahat
Gelisah, cemas, gangguan tidur.
5) Pola Aktivitas dan latihan
Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu
melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, Kelemahan otot, kehilangan
tonus, penurunan rentang gerak.
6) Pola hubungan dan peran
Kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi
peran).
7) Pola sensori dan kognitif
Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada
luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan
mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak.
8) Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan
gangguan peran pada keluarga (self esteem).
9) Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga
menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta
memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Penurunan libido, amenorea,
infertilitas.
10) Pola mekanisme / penanggulangan stress dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan
tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan
menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan
mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. Faktor stress, perasaan tak berdaya,
tak ada harapan, tak ada kekuatan. Menolak, ansietas, takut, marah, mudah
terangsang, perubahan kepribadian.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal
kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi
pola ibadah klien

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a) Diagnosa Pre Hemodialisa.
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis akibat batu menekan jaringan
sekitar dan syaraf
2. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit dan tindakan
medis
3. Inkontinensia urin aliran berlebih berhubungan dengan obstruksi aliran keluar
kandung kemih
4. Risiko infeksi berhubungan dengan statis urin
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi multiple
6. Gangguan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi akibat mekanisme
kompensasi terhadap ketidakseimbangan asam basa
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
8. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru, asidosis
metabolic, pneumonitis, perikarditis.
9. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
10. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan/kelemahan, anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis
11. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam: status kesehatan dan kurang
informasi tentang prosedur tindakan hemodialisa
b) Diagnosa Intra Hemodialisa
1.
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan penggunaan antikoagulan selama proses
hemodialisa
3.
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
4.
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan proses hemodialisa
5.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses
hemodialisa
c) Diagnosa Pos Hemodialisa
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan komplikasi insersi
Risiko perdarahan berhubungan dengan penggunaan antikoagulan
Defisit pengetahuan berhubungan dengan managemen terapeutik di rumah
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
5. Kesiapan meningkatkan manajemen terapeutik berhubungan dengan keinginan
klien untuk meningkatkan perilaku adaptif tentang masalah kesehatnnya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pre-Hemodialisa
NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan b/d
berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik :
o Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
o Asupan berlebihan dibanding output
o Tekanan darah berubah, tekanan
arteri pulmonalis berubah,
peningkatan CVP
o Distensi vena jugularis
o Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru,
pleural effusion
o Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
o Suara jantung SIII
o Reflek hepatojugular positif
o Oliguria, azotemia
o Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan

TUJUAN
NOC :
o Electrolit and acid base balance
o Fluid balance
Kriteria Hasil:
o Terbebas dari edema, efusi, anaskara
o Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
o Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
o Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign dalam batas normal
o Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
o Menjelaskanindikator kelebihan cairan

INTERVENSI
NIC :
Fluid management
o Timbang popok/pembalut jika diperlukan
o Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
o Pasang urin kateter jika diperlukan
o Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
o Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
o Monitor vital sign
o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
o Kaji lokasi dan luas edema
o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
o Monitor status nutrisi
o Berikan diuretik sesuai interuksi
o Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
o Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,

Faktor-faktor yang berhubungan :

o Mekanisme pengaturan melemah
o Asupan cairan berlebihan
o Asupan natrium berlebihan

o
o
o
o
o
o
o
o
o

2.

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
o Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
o Penurunan pertukaran udara per
menit
o Menggunakan otot pernafasan
tambahan
o Nasal flaring
o Dyspnea
o Orthopnea
o Perubahan penyimpangan dada
o Nafas pendek
o Assumption of 3-point position
o Pernafasan pursed-lip
o Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
o Peningkatan diameter anteriorposterior
o Pernafasan rata-rata/minimal

NOC :
o Respiratory status : Ventilation
o Respiratory status : Airway patency
o Vital sign Status
Kriteria Hasil :
o Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
o Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
o Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

Fluid management
o Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
o Pasang urin kateter jika diperlukan
o Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
o Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
o Monitor vital sign
o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
o Kaji lokasi dan luas edema
o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
o Monitor status nutrisi
o Berikan diuretik sesuai interuksi
o Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

o
o
o
o
o
o
o
o
o

3.

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

o Hiperventilasi
o Deformitas tulang
o Kelainan bentuk dinding dada
o Penurunan energi/kelelahan
o Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
o Obesitas
o Posisi tubuh
o Kelelahan otot pernafasan
o Hipoventilasi sindrom
o Nyeri
o Kecemasan
o Disfungsi Neuromuskuler
o Kerusakan persepsi/kognitif
o Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
o Imaturitas Neurologis
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
o Berat badan 20 % atau lebih di

o
o
o
o
o
o
o

NOC :
o Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
o Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
o Berat badan ideal sesuai dengan

dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

NIC :
Nutrition Management
o Kaji adanya alergi makanan
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
o Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

o Ketidakmampuan pemasukan atau

o
o
o

tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

o
o
o
o
o
o
o
o

Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
o BB pasien dalam batas normal
o Monitor adanya penurunan berat badan
o Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
o Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
o Monitor lingkungan selama makan
o Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
o Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
o Monitor mual dan muntah
o Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
o Monitor makanan kesukaan
o Monitor pertumbuhan dan perkembangan
o Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
o Monitor kalori dan intake nuntrisi

mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung
yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
o melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
o Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
o Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
o Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
o Tirah Baring atau imobilisasi
o Kelemahan menyeluruh
o Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
o Gaya hidup yang dipertahankan.

o
o
NOC :
o Energy conservation
o Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
o Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
o Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :
Energy Management
o Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
o Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
o Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
o Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
o Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
o Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
o Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
o Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai

o
o
o
o
o

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan

diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

B. Intra- Hemodialisa

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

Pain management

Nyeri akut berhubungan

keperawatan selama 3 x 24 jam,

1) Melakukan

dengan agen cedera fisik

diharapkan nyeri klien berkurang

komprehensif

(skala 2)

karakteristik,

1.

Kriteria Hasil:
Pain level
Reported pain
Rubbing affected area
Length of pain episodes
Facial expression of pain
Pain control
Uses analgesic as
recommended
Uses non analgesic relief
measures
Reports changes in symptoms
to health professional
Reports pain controlled

pengkajian

nyeri

meliputi

lokasi,

onset/durasi,

frekuensi,

kulitas, intensitas atau keparahan dan

1

Iissal pencetus nyeri.

2) Menggali informasi dari pasien tentang
Iissal

yang

meringankan/

memperparah nyerinya.
3) Pilih dan implementasikan variety of
measures

(Iissal:

nonfarmakologi,

farmakologi,

interpersonal)

untuk

memfasilitasi pain relief as appropriate.

4) Mengajarkan pada pasien penggunaan

teknik

non-farmakologikal

(relaksasi

progresif) sebelum, setelah, dan, jika

memungkinkan,

selama

nyeri

berlangsung, , before pain occurs or

increases, and along with other pain
relief measures.
5) Implementasikan
(Ptient

penggunaan

controlled

analgesic)

PCA
if

appropriate (non-steroid atau opioid:

morfin sulfat, ketorolac).
6) Monitor patient satisfaction with pain
management at specified intervals.

2.

Risiko perdarahan

B. Pos-Hemodialisa

1.
2.

Defisit Pengetahuan
Kesiapan meningkatkan
managemen terapeutik

Kerusakan integritas kulit