PENDAHULUAN \Vulvovaginitis merupakan salah satu keluhan sering yang membuat wanita datang berobat ke petugas kesehatan. Tercatat ditemukan sebesar 6 juta kunjungan pertahun akibat vulvovaginitis. Diperkirakan lebih dari 1 juta dolar ‘Amerika dikeluarkan pertahunnya untuk mengobat!inteksi ini sendiri atau setelah diobati di fasilitas kesehatan. Vulvovaginitis dapat mengenai wanita pada segala kelompok usia, Normalnya wanita memang mengeluarkan cairan vagina yang jumiah dan konsistensinya bervariasi tergantung dari siklus menstruasinya, Vulvovaginitis menyebabkan perubahan dari cairan vagina dan memberikan keluhan (Eckert, 2006), \Vulvovaginitis adalah peradangan pada daerah vulva dan vagina yana terutama disebabkan oleh infeksi bakter Jamur atau parasit. Infeksi ini terutama terbagi menjadi tiga kelompok besar yaitu Vaginosis Bakterial, Vulvo- vaginitis Candidiasis dan Trikomoniasis (Eckert,2006) Prevalensi dan penyebab vaginitis kerap tidak diketahui, hal ini sering dikarenakan hanya didiagnosis sendiri dan kemudian diterapi sendiri oleh pasien. \Vulvovaginitis sebagian besar asimtomatik, penyebabnya lebih dari 1, dan berhubungan dengan faktor seksual. Di India diperkirakan 5% dari 40 juta infeksi menular seksual bbaru pertehun (Thuikat,2008). Di Amerika Serikat, bakterial ‘vaginosis adalah penyebab utama vuvovaginitis, sebesar 40 ~ 50% mengenai wanita pada usia pertumbuhan dan biasanya asimptomatik (Eckert, 2006), Faktor risiko terjadinya vulvovagintis secara umum adalah pasangan seksual lebih dari satu, berganti ppasangan dalam 30 hari terakhir, mempunyai pasangan seksual wanita, dan menggunakan pancuran air paling tidak 1 bulan atau dalam 7 hari terakhir. Kekurangan laktobasilus yang memproduksi hydrogen peroksida juga ditemukan sebagai faktor rsiko terjadinya vulvovaginitis, hal ini dapat menjelaskan meningkatnya rsiko pada wanita 116 VULVOVAGINITIS Doni Priambodo Wijisaksono kulit htam sebagai faktorrisiko independen. Faktor sosial seperti tidak ada tempat tinggal, kebersihan diri yang burui, dan stres yang tinggi juga meningkatkan rsiko. Gejala yang timbul secara umum adalah gat pada daerah vulvovaginal, kemerahan, rasa panas, bau (Nyirjesy, 2008). Gejala akibat bakterial vagin adalah cairan vagina yang encer, berwarna putih keak ‘abuan, dan berbau amis. Untuk vulvovaginal candidi adalah cairan vagina yang kental, berwarna putin, tan bau. Sedangkan untuk trikomoniasis cairan berws kekuningan dan kadang berbau busuk (Eckert, 2006), Pada wanita dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV), risiko terkena bakterial vaginosis dan trikomoni ‘akan meningkat karena derajat proteksi dari laktobasilus ‘akan berkurang dan adanya inflamasi (Eckert, 2006) Jika tidak diohati dengan henar vulvovaginitis akan berulang. Gejala yang behubungan dengan vaginitis dapat ‘menyebabkan stres pada penderitanya, akibat waktu ui Ppekerjaan yang terbuang, rasa tidak nyaman, penurunam kepuasan seksual, dan rasa rendah diri. Oleh karena ita dipertukan diagnosis yang tepat dan terapi yang tepat Untuk menangani vulvovaginitis ni dan mencegah adanys rekurensi. DEFINISI DAN ETIOLOGI Vulvovaginitis adalah peradangan pada daerah vulva dan vagina yang terutama disebabkan oleh infeksi bakter. Jamur atau parasit, yang terutama terbagi dalam tiga kelompok besar yaitu Bakterial Vaginosis, Vulvovaginitis Candidiasis dan Trikomoniasis (Eckert,2006), EPIDEMIOLOGI Prevalensi dan penyebab vaginitis kerap tidak diketahul‘wuwovacinms fal ini sering dlkarenakan hanya didiagnosis sendiri dan Kemudian diterapi sendiri oleh pasien. Vulvovaginitis ‘sebagian besar asimtomatik, penyebabnya lebih deri 14. dan berhubungan dengan faktor seksual. Di India ‘Siperkirakan 5% dari aU juta infeks| menular seksual baru ‘pertahun (Thulkar, 2008). Di Amerika Serikat, bakterial ‘vaginosis adalah penyebab utama vuvovaginitis, sebesar 440 - 50% mengenai wanita pada usia pertumbuhan dan ‘Biasanya asimptomatik (Eckert, 2006). PATOGENESIS ‘Daerah vulvovaaina memiliki flora normal yang akan ‘menjaga agar pH vagina normal tetap terjaga antara 3,8 =45. Flora normal yang predominan adalah laktobasilus ‘yang menjaga kestabilan pH dengan memproduksi asam ‘Iektat dan menghambat penempelan bakteri pada sel ‘epitel vagina, Sekitar 60% golongan laktobasilus pada ‘vagina memproduksi hidrogen peroksida yang dapat “penghambat pertumbuhan bakteria dan menghancurkan “rus HIV secara in vitro. Estrogen memperbaiki kolonisasi Jektobasilus dengan meningkatkan glikogen yang “Sipruduksi sel epithelial vaginal, yang memeceh menjadi ‘glukosa dan bertindak sebagai substrat untuk bakter, $akteri lain yang juga flora normal di daerah vulvovaginal ‘adalah golongan Streptokokus, bakteri Gram negatif, Gordnerella vaginalis, dan bakteri Anaerobs. Candida “albicans juga ditemukan sebagai flora normal komensal “dengan jumlah 10 25% pada wanita yang asimptomatik ‘Eckert 2006). Variabel yang dapat mengganggu kestabilan flora Gejala dan Tan ‘Temuan pada Pemeriksaan Fisik Duhvaginabanyak(putlh —Keluarnya cairan dari ddan tpis) ‘vagina yang berwarna ‘Semakin berbau putin keabuan homo- igen dan tipis Duh vagina banyak Keputinan tebal dan (putih tebal) seperti keju Gatal Enitema vagina Disuria Terbakar jasis Duh tubuh meningkat Keputihan yang kental (kekuningan dan kental) dan kekuningan Semakin berbau dengan atau tanpa Catal eritema vaginal atau Disuria servikal Eckert LO, otal, Arte Vuhiwagintis, N Engl J Med 385: 12: 1244-52 845 normal pada daerah vulvovaginal adalah menstruasi, aktivitas seksual, penggunaan spermisida, hubungan sseksual melalui vagina dan tidak menggunakan kondom (Nyitiesy, 2008). GEJALA KLINIS Pada beberapa penelitian, gejala seperti pruritus dan karakteristik cairan vagina tidak dapat secara tepat memprediks! penyebab vaginitis akut, Jumlah dan warna dari cairan vagina merupakan alat yang paling mungkin memprediksi penyebab vulvovaginitis. Gejala yang dikeluhken secara umum adelah rasa gatal, rasa panas, pruritus, nyeri, disuria, dispareunia, malodorous dan perubahan sekret vagina (Eckert, 2006) PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan fisis harus dilakukan secara seksama dengan inspeksi pada genitalia ekstema, dinding vagina dan servis. ‘Ada beberapa keterbatasan jika hanya dari pemeriksaan. ficik untuk menegakkan diagnos! Jika adanya fisura dan ekskoriasi pada genitalia eksterna terjadi pada seperempat lebih kasus vulvovaginitis akibat candida tapi biasanya tidak didapatkan pada bakterial vaginosis atau trikomoniasis, Tanda kemerahan pada cervix, yang sering disebut strawberry cervix, berhubungan ‘dengan trikomoniasis, namun jarang terjadi (2 - 5% dari asus) (Eckert,2006).Tabel 1 menunjukkan beberapa gejala ddan pemeriksaan yang ditemukan pada vulvovaginitis akut. namun perlu diingat Pemeriksaan Wet Keterangan ‘Mount >45 Clue cells (>20%) Laktobasilus banyak Pergeseran flora berkurang Bau amis setelah Jumlahkokus, basis dan ditambahkan kalium kuman batang dengan hidrokside pada wet lekukan kel meningkat ‘mount <4 Hila atau spore Capatbercampurdengan Toginalis atau keduary dan mempunyai pH yang lebih’ 245. Trikomonas yang Gejala lebih nyata pada bergerak PH vagina yang lebih Meningkatnya sel tingoi putin (white cel)846 PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN, DIAGNOSIS DAN TERAPI Diagnosis vulvovaginitis dilakukan dari anamnesis gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemerikcaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah engukuran pH vagina, pemeriksaan mikroskopik, dan kultur jamur, Gambar 1 menunjukkan alur diagnosis pada pasien vulvovaginitis. Pemeriksaan DNA untuk G. vaginalis dlirasa masih mahal ddan mempunyai keterbatasan yang sama dengan kultur, rnamun hasilnya yang cukup cepat kadang berguna untuk praktisisebelum lilakukan pemeriksaan mikroskopik. Pada svatu penelitian disebutkan kombinasi dari pemeriksaan DNA yany positif (konsentras! G. vaginalis 210’ CEU/mL) ddan pH cairan vagina lebih dari 4.5 mempunyai sensitvitas dan spesifisitas 95 dan 99%, dimana kriteria klinis dipakai sebagai standar diagnosis (Sheiness, 1992). pH vagina harus diukur dengan mengusa dengan cotton-tipped swab pada dinding vagina tengah antara introitus dan cervix dengan kertas: (dengan rentang pH 4 5,5). pH tidak boleh dis dari cairan vagina dari fornix posterior, sebab pH meningkat dikarenakan adanya mukus dari cervix ccairan vagina normal tidak terganggu pada vulvove kandidiasis. Peningkatan pH 4,5 atau lebih mus pada 97% wanita dengan bakterial vaginosis dan tipikal pada trikomoniasis. Walaupun kainsidesi bal vaginosis atau trikomoniasis dapat meningkatkan pada pasien dengan vulvovaginitis kandidiasis, pH normal dapat menyingkirkan adanye bakterial vagi atau trikomoniasis. Darah atau semen pada vags juga dapat meningkatkan pH cairan vagina, Ev ‘mikroskopik cairan vagina menjadi alat diagnosis u pada vulvovaginitis akut (Eckert, 2006) asin dengan gaa vaginitis Anarnei dan pemerisaa fs oa itt Ya, Kultur untuk spesies Neisseria Pertimbangken Sausehees > gonerthoeae don Chiomycio — teraplempirs Tidak Makiosopiésboromsl 18 utes aio Feinberg Pnyscl omit? foment Sopa vag Tidak ve “ichorongs pag pemerisaan_va obstn EAN er sc Oo ‘Tidak Tidak ve % Jgtingan fot anormal. Tige dor empa teria Anse?” —Y*ypergobatan dengan rats “ lec ater reat pose Pemeriksaan fisik menurjukkan__Y* pertimbangkan vaginitis alergika Hifa pada pemeriksaan mikroskop_ _Y@_ noohetans ‘Bcf pascamenopau Suvagittkonak""* —gengutonayseduanneraocna > fanaa [ran 5 Teak ai _, Peimpanghanetrogen opal enyebab elas ‘pada anamnesis_Ya i SOIR eR Sateen NSAI ra ants” A nga [rose pertmtanghan Ya Glan SEE

45 7 4 Kriteria Amsel 92 7 keriteria Nugent ‘Apusan Papanicolaou 43 93 Uji Point of care Quickvue Advance p+ 89 96 amines QuickVue Advance a 295 G voainalis (OSOM BV Blue Kandida 30 395. Wet mount Keseluruhan 50 7 Pertumbuhan +3-4 pada 85 kultur Pertumbuhan +1 pada kultur 23 pH< 45 ‘Apusan Papanicolaou 25 np T vaginalis Wet mount 45-60 95 Kultur 85-90 395 pH> 45 56 50 ‘Apusan Papanicolaou 2 e Point-of-care test ‘osoM 8 988 (Eschenbach, 1988) dan the guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, 2006). Spesifistas % _Keterangan PENVAKIT AKIBAT HUBUNGAN: Terapi untuk bakterial vaginosis ditujukan unt bbakteri anaerob. 7 hari pengobatan dengan metronidazol oral sama efektifaya dengan 5 hari pemberian per vagina dengan angka kesembuhan simptomatik sekitar 60%: ddan angka kesembuhan mikrobiologis 70% pada 1 pengobatan, Metronidazol oral dosis tunggal sudah i lagi digunakan sebagai terapi alternatif untuk bal vaginosis disebabkan karena angka kegagalan hat 50% (Eckert, 2006). Tabel 4 menunjukkan rekomendas terapi menurut Centers for Disease Control and Prevention: (CDC) tahun 2006. Harus memenuhi 3 deri 4krteria (pH > 45, duh vagi lencer dan tis, >20% clue cells, whiff test posit amis pada penambahan basa); namun hasil juga bisa didapatkan bila 2 dari 4 kriteria dipenuhi Morfologi pewarnaan gram skor (0-10) ber morfotipe laktobasilus dan morfotipe lainnya: (0-3 menunjukkan flora normal, skor 4-6 menunjul flora sedang dan skor 7-10 menunjukkan vagin bacteraktingkat keberulangan atau reprodusibil antar-pengamat tinggi Positibila pH > 4,7, Uf alata: protn lninopeptidese dalam call abi a djl pada ht 6 cael Sa dan spesstas 29% Lalas sialidase vapina : ' albicans merupakan flora komensal pada 10-25% ‘wanita ; pH dapat meningkat bila terjadi infeksi campuren ‘dengan bakterial vaainosis atau ada T. vaginalis ‘Meningkatnya visibilitas mikroorganisme dengan beban infeksi yang lebih tinggi Tingkat post palsu 8% untuk Pop test standar den 4% untuk Uji sitologi berbasis cairan (liquid-based etologic test) Memerlukan 10 menit untuk melakukan uji ini, ‘merupakan uj terhadap antigen T vaginalisGol motronidazal 0,759 (Metrngel) Kim Klindamisin 2% (Cleocin vaginal) Klindamisin Setelah terapi, angka rekurensi bakterial vaginosis da- ‘pat muncul pada 30% wanita dalam 3 bulan (Wilson, 2004). ‘Untuk kasus bakterial vaginosis yang berulang (3 atau Jebih episode pada setahun terakhir, setelah 10 hari terapi “duksi dengan metronidazol vaginal dilanjutkan dengan’ ‘metronidazol gel 0,75% 2 kall seminggu selama 16 minggu -menghasilkan kesembuhan Klinis sebesar 75% pada 16 ‘minggu dan 50% pada 28 minggu (Eckert, 2006). YULVOVAGINITIS KANDIDIASIS ‘Wanita yang terkena vulvovagina can biasanya ‘anifestasi dari yang asimptomatik sampai munculnya “pfeks akut yang berat (Sobel, 1998). Walau kebanyakan “xanita dengan vulvovaginitis akut beranggapan bahwa ‘penyebabnya adalah kandida, yang dinyatakan positif ‘Renya 15 ~ 30% kasus. Sekitar 75% wanita akan pern2h jagnosis vulvovagina kanclidiasis paling tidak 1 kali, dan. 50% akan berulang. Kebanyakan vuivovagina kandidiasis “Gsebabkan oleh C albicans (Eckert, 2006) Faktor risiko termasuk kehamilan,berada pada saat fase ‘tea! pada siklus menstruasi, multiparitas, penggunaan “spermisida (namun bukan kontresepsi oral dosis rendah), “dan usia muda (cisiko meningkat pada 15 ~ 19 tahun “femudian akan menurun). Penggunaan terapi antibiotik “Spektrum luas sebelumnya juga merupakan faktor risiko, “pat ini mungkin dikarenakan karena menurunkan proteksi “tethadap flora normal, terutama laktobasilus, Walaupun © albicans merupakan komensal pada banyak kasus [esimtomatik, peda kasus yang simtomatik akan terjadi Ipfitrasi vagina oleh karena neutrophil polimorfonuklear {gan fungal yang banyak di vagina (Eckert, 2006), \Vulvovaginal candidiasis tanpa komplikasi didefinisi- ‘kan menurut CDC sebagai gejala yang jarang (3 atau “kvrang episode per tahun) dangan gejala ringan sampai sedang, kemungkinan disebabkan oleh C. albicans ‘dan muncul pada orang yang imunokompeten. Untuk “wulvovagina candidiasis dengan komplikasi didefinisikan sebagai terdapat episode ulangan lebih atau sama dengan “4 caliper tahun, atau dengan gejala berat, atau dicurigai ‘rim Kindamisn lepas lambst 2% (clindesse) 849 Dosis 500 mag oral du kali sehari selama 7 hari Aplikasi intravaginal 5 9 setian kalinya setiap hari selama 5 hari ‘Aplikasi intravaginal 5 g setiap kalinya setiap hari selama 7 hari ‘Aplikasi tunggal intra vagina '300 mg oral dua kali sehari selama 7 har Eckert LO, et al, 2005, Acute Vulvovaginits, N Engl J Med 355; 12: 124452- atau terbukti bukan disebabkan oleh C, albicans, atau ppada pasien yang tidak normal (diabetes, sakit berat, imunosupresi, kondisi vulvovaginal yang lain, kehamilan) (Workowski KA, 2006).Penyakit ini bukan merupakan ppenyakit menular seksual, sehingga pasangan laki ~ Taki dari wanita yang terkena penyakit ini tidak rutin memerlukan pengabatan (Watson, 2003). Vulvovagina ‘candidiasis sering mengenai pasien dengan imunosupresi seperti pada leucosis, infeksi HIV, mendapat kemoterapi dengan leukosit dibawah 1.0 nl" (Mendling, 2003). Candida albicans merupakan penyebab utama pada 80-90% kacus, dimana 2— 10% adalah C. glabrata, dan 41-3% adalah C. krusei, dilkuti C. tropicalis, C. kefyr C parapsilosis, C. guilliermondii dan lain - lain (Mendling, 2003). Gejala Klinis vulvovagina kandidiasis tidak spesifik, pasien sering tidak tahu adanya perubahan pada cairan’ vaginanya, Gejala yang paling sering adalah rasa gatal, irtasi, nyeri, panes, atau dyspareunia. Kadang vulvovagina kandidiasis juga menyebabkan aisuria karena rasa panas yang muncul ketika urin mengenai bagian vulva yang inflamasi, Pada pemeriksaan vulva akan tampak adanya kemerahan, bengkak, fisura atau ekskoriasi, dan pada vagina akan nampak eritemo atau cairan yang kental (Nyiriesy, 2008), Wanita dengan gejala harus menjalani pemeriksaan. standar, yaitu pemeriksaan pH, tes Whiff-amine, saline, dan mikroskopik dengan 10% hydroxide potassium. pH biasanya tidak berubah, kecuali ada komorbiditas dengan infeksi yang lain yaitu misalnya bakterial vaginosis atau tricomoniacis Pemeriksaan mikroskopik saline akan ditemukan blastospora atau pseudohifa. Gambaran flora vagina bisa normal atau menurun, dengan sel darah putih yang menghilang. Penambahan 10% hydroxide potassium akan mempermudah visualisasi fungal (Nyirjesy, 2008). Kultur jamur diperlukan terutama jika gambaran mikroskopik tidak ditemukan namun pasien memberi gejala yang ‘mengarah, Kultur jamurJuga berguna untuk kasus rekuren untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dilvar C albicans, Kultur untuk bakteria tidak dipertukan (Eckert,PENVAKIT AKIBAT HUBUNGAN Worfa dengan gala vaginal tau gin ener sedan 1 Unsuk siapar Sul pa § Sudah diakukan penanganan? Obst lainnya? i UNTUK SIAPA? bat atoms yang cua Debas hanya boleh digdnaan QC cle wena busin 1860 tah, Yang sebelumnys sua Uilagnosi dengon keputhan vagina Petunjuk pengobatan keputihan yaaina untukemasyarakat Star a os Hiubungs: Br MC Watson Departemen Praitek Umum dan tiyanan Primer Universitas Aberdein Westburn Road Aberdeen A825 sa Tel 01224-553285 ‘RUJUKCKE DOKTER UMUM BILA: Tidak ade dagnosiskeputhan \agina sebelumnys, 2 ephode dalam 6 bun jeshin tat 8 hun Gejala morujul pade Konds ain Pa seth aoi alae kehoman Ibu menyusut tT (GEJALA LAIN SELAIN KEPUTINAN VAGINA DUM VAGINA: Eerwatns, (yakni hau, kung) atau temoda leah, dar/atau jumiah keputinan smrgeteane feta ba berwar BAU: Berbau tidak enak /sangat menggangoiimieainya baw ae tau engi sepert kaj) -MEMILIH ANTI JAMUR Memih antjamur yang sesual sebaienya berdasitanplthan paizen dengan pertmbeogan Aas faitor ying daebut cairn be d baw ‘ANT JAMUR INTRA VAGINA —_[ FLUKONAZOL [ Sebaiknya hanya diberkan untuk] Sebaiknya ha aya wanita dengan diagnosis Giberitan untuk wanita keputhan vagina yong telah | dengan ciagnosis sltegakkan sebelurys Keputhan vagina yang sebelumnya ‘Cara periberian [Taka vagina Oral Frelvensi pemberian| Dosis tunggat atu muliple | Dosis tonggal Kemudatan | Sediasn intavaginal Basanya | Dapat dberkan Kapan pomberan. dlieberikan menelangtdur_| sai dsiang har Kehamlan ont indicas. ria indikas. ontrasepsi yang efektit sebaiknya digunakan oleh wanita yang mengonsumsi fukonszol entra indkasr Taktasi(menyustl)_| Anijamur itravaginal sebaiya tidak ciberkan pada wanita Bila tanda tidak menurjukkan adanya ond! patologs onsutasan dan GGEJALA KEPUTIHAN VAGINA? GATAL Bisanyamuncul DUH VAGINA Wangiin aca. dan Dia ada Boserya kesh. ‘enogumpal tau sepert Kea Bau Teak mergaarpay DISURLAS (rye sat betemin) darvetau DISPAREUNIA (yer saat berhubungan inti): Depat muna ‘tapi mnunghi a capa 'BERAPA LAMA? a a ati jamur yang dival bebas hanya boleh cigtnaken untuk tap Keputthen ak youn tidak lab dat 2 Episode dalam bulan) ‘SUDAH DILAKUKAN PENANGAN, Bizana jamurteleh icobs tterton Untuk episode yang baru dalam (dan digunakan dengan bent yak Pengobatan intrevaginal atau feropt ESstemit), dan gaits menetep, mace Wanita tersebut perl dirujuk ke dokter Xan, waite dapat ae ak tenga gjolavacine tag ia eusare estan art spa epsode teracinya keputinon vaginal {isainye aldo tera anutrots. Kebjokan apotekerdiperukan apakah nt amur dapat eibertan dae Shoe seb aay ‘Cukup mahal Sagat mahal } | [ovat tamaye anya boleh digunatan ‘untuk wanita yang tidal ‘mengonsums! abst linrye Sela pil kontasepsi Tainnye Beberapa kim vagina dan -Mungkin eb csukat oleh Pesotum dapat merusek kondom) wana yang mengalam dan ciefragma menstruasi beret Gambar 3. Alur diagnosis untuk vulvovagina candidiasis (Sumber: Watson Me treatment of vulvovaginal candiciasis (VVC), Pharm World Sci, 25(4): 129-24 IC, 2003, Evidence based guidelines for nui prescription‘wuwovacinms 851 (Watson, 2003). Infeksi yang disebabkan candida spp selain C albicans sering resisten terhadap golongan azole. Didapatkan penelitian menggunakan terconazole dengan hasil angka kesembuhan 56%, dan dengan kapsul vaginal boric acid 600 mg setlap hari minimal 14 hari menghasilkan kesembuhan gejala sebesar 75% untuk infeksi non-C albicans (Eckert, 2006). Tabel 5 menunjukkan terapi yang direkomendasikan pada vulvovaginitis kandidiasis menurut CDC. \Vulvovaginitis kandidiasis sering ditemukan berulang pada pasien dengan diabetes melitus terutama dengan 2006). Gambar 4 menujukkan blastospora atau pseudohifa yang ditemukan pada vulvovaginal kandiciass. Terapi untuk vulvovaginal kandidiasis tanpa komplikasi ‘adalah antifungal topikal untuk 1 ~ 3 hari, dan obat oral fluconazole 150mg dosis tunggal. Pemakaian kedua obat ‘eral den topikal mengurangi keluhan dan kultur menjadi rnegatif pada 60 ~ 90% pasien, Pada pasien dengan Kichamilen, anjuran terapi adalah dengan topikal azole selama 7 ~ 14 hari dan obat oral harus dihindari (Eckert, 2006). Fluconazole juga tidak diberikan pada pasien yang ‘menyusui, Clotrimazole dapat diberikan sebagai terapi ‘Gambar 4. Gambaran blastaspora atau pseudohifa yang ditemuukan pada vulvovaginal kandiiasis (Sumber: Nyrjesy 2001, Chronic Wulvovaginal Kandidiasis, American Family Physician, Volume 63, Number 4, p697-702 “ Vulvovaginal candidiasis anpa komplitast rap intravaginal Krim butokonazol 2% (Mycelex-3) rim butokonazol 2% lepas lambat(Gynazole Kim Kiosiimazol 1% (Mycelex-7) Kietrimazol (Giyne-Lotrimin 3) 5g setiap hati selama 3 hari Dosis tunggal § gram 5 gram selama 7-14 hari ua tablet vaginal 100 mg seitap hari selama 3 hari Kim mikonazol 256 Satu tablet vaginal 100 mg setiap hari selama 7 hari Mikonazol (Monistat-7) Mikonazol (Monistat 3) Mikonazol (Monistat 1, ovula vaginal) Salep tiokonazol 6.5% (monistat 1-dav) Krim Terkonazol 0.4% (Terezol 7) Krim Terkonazol 0.8% (Terezol 3) Terkonazol vaginal 5 gram per hari selama 7 hari Satu supositoriavainal 100 ma/hari selama 7 hari Satu supositoria vaginal 200 mg/hati selama 3 hari Sati supositoria vaginal 1200. mg Dosis tunggal § gram 5 gram setiap hari selama 7 hari 5 gram setiap hati selama 3 hari Satu supositoria vaginal 80 mg/hari selams 3 hari Satu tablet vagina 100.000 U /hat selama 14 nai Satu dosis tunggal 150 mg oral Dosis tunggal 150 mg oral tn vaginal _Terapi oral Fiukonazol (Diflucan) “ Wulvovaginal candidiasis degnan komplikasi “Terapi intravaginal Azole “Terapi oral Fiukonazol (Diflucan) Eckert LO, et al, 2006, Acute Vulvovaginits, N Engl ) Med 355; 12: 124452- 7-14 hari Dua dosis 150 mg oral, yang berjarak 72 jam852 ula darah yang tidak terkontrol. Keadaan hiperglikeria pada jaringan genital menyebabkan peningkatan adhesi dan pertumbuhan jamur Pada suatu penelitian disebutkan bbahwa tidak seperti biacanys, jenie kuman terbanyak pade wanita diabetes yang menderita vulvovaginitis adalah C.glabarta (50%), dikuti C. albicans (36,1%). Penemuan ini penting untuk pengelolaan pasien, harus dipikirkan pengobatan untuk infeksi non-C. albicans pada pasien dengan diabetes (Bohannon, 1998) TRIKOMONIASIS Inkomonas merupakan parasitintraselular yang ditularkan ‘melalui hubungan seksual.Tikomoniasis disebabkan oleh trikomonas vaginalis. Tikomoniasis merupakan penyebab vulvovaginitis akut pada sekita 5 -50% kasus, tergantung dari populasi yang ditelit,Trikomonas merupakan infeksi ‘menular seksual paling sering di Amerika Serikat dengan perkiraan sekitar 5 juta kasus baru tiap tahunnya (Soper D, 2004), Trikomonas vaginalis merupskan protozoa berfagel yang dapat diternui di vagina, uretra, dan glandula paraurethral wanita yang terinfeksi. Masa inkubasi tidak diketahui namun dati penelitian invitro dikatakan masa inkubasi selama 4 - 28 hari (Hesseltine H, 1942). Fakdor siko terjadinya trikomonas adalah berganti asangan seksual, berhubungan seksual dua kali per minggu atau lebih, mempunyai pasangan seksual 3 orang atau lebih pada 1 bulan terakbhir, dan faktor lain yang bethubungan dengan penyakit menular seksual Wanita dapat menularkan kepada wanita lain, namun Jaki ~ laki biasanya tidak menularkan ke lak! ~ Iaki lain, Trikomonisasis berhubungan dengan infeksi genital bagian atas seperti halnya pada bakterial vaginosis, termasuk infeksi setelah melahirkan, pembedahan, aborsi pelvic inflammatory disease, dan kelahiran prematur (Eckert, 2006). Trikomoniasis merupakan faktor risike terjadinya selulitis post histerektomi, infertilitas tuba, dan keganasan cervix. Hal penting lain adalah infeks! ini memudahkan terjadinya penularan infeksi HIV (Soper D, 2004). Pencegahan infeksi trikomonas dilakukan dengan pemakaian kondom, menghindari berganti - ganti pasangan, dan menjaga kebersihan daerah vulvovagina (Sobel, 2011) Gejala klinis yang didapat bisa dari asimptomatik sampai berat. Gejala klasik adalah cairan vagina yang purulen, matodorus, encer (pada 70% kasus) yang berhubungan dengan rasa panas, pruritus, dysuria, frekuensi, dan dyspareunia. Perdarahan post koitus dapat tetjadi. Gejala dapat memberat pada saat menstruasi. Gambaran calran vagina kehijauan, berbusa, berbau busuk, hanya ditemukan pada kurang dari 10% pasien PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL ‘dengan gejala. Dari pemeriksaan fisik ditemukan eritema pada mukosa vulva dan vagina, gejala lasik sekret hijau kekuningan yang berbuss ditemukan pada 10~30% pasien yang terinfeksi. Tanda perdarahen peda cervix den vagine yang disebut sebagai strawberry cervix ditemukan pad 2% kasus (Sobel, 2011) Seperti penyebab vulvovaginitis yang lain, gejale klinis saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosis trikomoniasis. Adanya gambaran trikomonas yang ‘motil pada wet mount merupakan cara diagnosis untuk ‘rikomoniasis, hal ini hanya muncul pada 60 ~ 70% dan kasus yang ter-konfirmasi kultut. Trikomonas tetap moti pada 10 ~ 20 menit setelah pengambilan sampel. Pads pemeriksaan kertas pH ditemukan peningkatan pH = 4,5 dan peningkatan leukosit polimorfonuklear pada rmikroskopik saline. Kultur menggunakan media Diamong memiliki sensitivitas 95% dan spesifsitas > 959%, Kultur. ini harus dipertimbangkan jika didapat peningkatan pH peningkatan leukosit polimorfonuklear dengan tanpe ditemukan trikomonas yang motil. Kultur memeriukan waktu sekitar 7 hari. Trikomonas sering ditemukan tidak sengaja pada Pap smears, namun Pap smears tidak adekuat Untuk diagnosis tikomoniaciz karena hanya mempunys: sesitivitas sekitar 51 ~ 63% (Sobel, 2011). Terapi nitroimidazole direkomendasikan untuk infeksi 7. vaginalis. Direkomendasikan metronidazol atau tinidazol 2 gram sebagai terapi. Pada penelitian yang ‘membandingkan metronidazol (2g) dan tinidazol (23) _menunjukkan bahwa tinidazol sama atau superior dengan Gambar_5. Gambaran T. Vaginalis dengan flagela (Sumber Sobel JD, 2011, Trichomonas vaginalis, Up To Date 19.1‘wuwovasinms ‘metronidazol dengan angka kesembuhan 90 ~ 95%. Prevalensi resisten terhadap T. vaginalis adalah rendah, ssebesar 2 ~ 5%, Dikarenakan T. vaginalis merupakan ppenyakit menular seksual, terapi berpasangan sangat 'penting dan meningkatkan angka kesernbulan (Eckert, 2006), Pasien diharapkan menghindari berhubungan 'seksual terlebih dahulu sampai mereka dan pasangannya ‘mendapat terapi yang lengkap dan sampai asimtomatik, ‘dimana kira —kira selama 1 minggu. Terapi diindikasikan ‘uotuk semua pasien wanita yang tidak hamil walaupun ‘mereka asimtomatik. Follow up tidak diperlukan pada ‘wanita yang sudah menjadi asimptomatik setelah terapi ‘Sobel, 2011), ‘Metronidazol S00m@ 2 kali sehari selama 5 ~ 7 hari _2t2u metronidazol 2 gram dosis tunggal merupakan ‘terapi pillhan paca wanita hamil yang simtomatik. Wala bbeberapa Klinisi menghindari pemakaian pada trimester ipertama sebab metronidazol dapat melewati sawar pla- ‘senta yang akan menyebabkan teratogenik. Pada wanita hhamil yang terinfeksi namun asimptomatik disarankan ‘untuk tidak diterapi (Sobel, 2011). CDC merekomendasikan terapi untuk trikomoniasis ‘yang berulang setelah aagal dengan metronidazol 2 gram Jalal denigans metronidazol 500 mg 2 kali sehari (totel 7 gram), Jka terapi gagal di berikan tinidazol 2 gram per ‘pari selama 5 hari (total 10 gram) (Sobel, 2011). jasis Metronidazol Dosis tunggal 2 (Flagy), gram oral 5300 mg oral dua kali ohari solama 7 har Tinidazol Dosis tunggal 2 indamax) gram oral Eckert 10, et al, 2006, Acute Vulvovaginitis, N Engl 1 Med 355; 12: 124052- PROGNOSIS Prognosis vulvovaginitis secara umum bagus bila diobati “dengan baik sehingga rekurensi dapat dicegah. Pada “wanita dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV), ‘eskko terkena bakterial vaginosis dan trikomoniasis akan ‘meningkat dikarenakan karena derajat proteksi dari ‘ekzobasilus akan berkurang dan adanya inflamasi (Eckert, 2006). Jika tidak diobati dengan benar vulvovaginitis akan bberulang, Gejala yang berhubungan dengan vaginitis “dapat menyebabkan stres pada penderitanya, akibat "weitu untuk pekerjaan yang teruang, rasa tidak nyaman, ‘penurunan kepuacan seksual, dan rasa rendah dir KESIMPULAN Pada pasien yang mempunyai gejala-gejala vulvovagitis seperti bakteri vaginosis, kandidiasis vulvovaginal, dan trikomoniasis diagnosis herus ditegakkan dengan tepat. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, gejala kdinis, karakteristik cairan vagina, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Pemeriksaan panggul harus dilakukan, dengan penentuan pH vagina. pH yang lebih tinggi dari pH normal konsisten dengan adanya vaginosis bakteri ‘atau trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopik merupakan alat diagnostik pasti pada vulvovaginitis, Pengobatan vulvovaginitisharus tuntas dan tepat sebab ‘ada kemungkinan rekurensi yang dapat menyebabkan stres pada penderitanya akibat waktu untuk pekerjaan yang terbuang, rasa tidak nyaman, penurunan kepuasan seksual, dan rasa rendah dir REFERENS! 1, ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG practice Dulletin: clinical management guidelines for obstetrician gynecologists, number 72, Obstet Gynecol. 2006; 107:1195- he. 2. Bohannon NJV, Treatment of Vulvovaginal Candidiasis in Patients With Diabetes, Diabetes Care 1998; Volume 21, Number 3, p5i-5 3, Eckert LO, etal, Vulvovaginal candidiasis: clinical manifesta- tions isk factors, management algorithm, Obstet Gynecol 1998, 92.757-65 4. Eckert LO, etal, Acute Vulvovagintis, N Engl) Med 355.2005; 1212452 5, Eschenbach DA, tal, Diagnosis and clinical manifestations cof bacterial vaginosis Am J Obstet Gynecol. 1988; 158:819- 28 6 Fendricks DN. et al. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Micro- biol. 2007; 45(10):3270-6 7, Hesseltine H, 1912, Experimental human vagina trichomo- niasis.J Infect Dis. 2007; 71:127. 8. Mendling W. Guideline vulvovaginal candidosis: Guideline ofthe German Dermatological Society, the German Speaking, ‘Mycological Society and the Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecol ‘ogy and Obstetrics, Mycoses. 2013; 46, 265-9, 9. Ness RB, et al. Douching in relation to bacterial vaginosis, lactobacll, and facultative bacteria in the vagina, Obstet Gynecol. 2002: 100765-72 10, Nugent RP. Reisbility of diagnosing bacterial vaginosis = improved by a standardized ~ method of Gram stan inter- pretation, J Clin Microbiol 191; 28:297-201. 11, Nyitjesy P. Chronic Vulvovaginal Candidiasis, American Family Physician, 2001; Volume 63, Number 4 pé97-702 12, Sheiness D. High levels of Gardhnerella vaginalis detected with an oligonucleotide probe combined with elevated [pHas aiagnostic indicator of bacterial vaginosis,|_ Clin Microbiol, 1992;200):642. 13, Sobel JD.Trichomonas vaginalis, Up To Date 191.2011, 1, Sobel JD, etal. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gyneel. 1956, 178200-11,