ACCESO ENDODNTICO Y LOCALIZACIN DE CONDUCTOS RADICULARES

La triada endodntica consistente en la preparacin biomecnica, control microbiano y completa obturacin

del espacio pulpar mantienen la base de la terapia endodntica. Sin embargo, mientras el acceso a la
entrada de los conductos y al foramen apical no se haga apropiadamente, el cumplimiento de la meta de la
triada ser difcil y tardada. La meta final del tratamiento endodntico es crear un medio en el cual el
organismo pueda sanar por s mismo. Un adecuado acceso es la clave para llevar a cabo esto, y de esta
manera, es la clave para obtener el xito endodntico.

Conceptos bsicos
El complejo pulpar debera ser conceptualizado como una continuidad que comienza oclusalmente en los
cuernos pulpares y termina en el foramen apical. Para remover adecuadamente el tejido pulpar enteramente
del complejo pulpar, la porcin coronal del complejo debera ser accesada de manera que permita la
remocin pulpar y facilitar la localizacin y desbridamiento de los conductos radiculares sin comprometer la
fuerza del esmalte y dentina coronales.
El proceso de limpieza y conformacin del complejo pulpar puede ser dividido en cuatro fases: anlisis preacceso, remocin del techo de la cmara pulpar, identificacin del piso de la cmara pulpar y de la entrada
de los conductos, e instrumentacin de los mismos conductos radiculares.

Anlisis pre-acceso
La remocin del tejido pulpar comienza con un anlisis de la anatoma del diente a tratar y de la anatoma
de los tejidos circundantes.
Para remover el contenido del sistema de conductos radiculares, la porcin coronal del sistema, la cmara
pulpar y la pulpa radicular deberan ser identificadas. De acuerdo a un artculo de Krasner y Rankow (J
Endodon 2004; 30(1):5), la cmara pulpar de todo diente est en el centro del diente al nivel de la unin
amelocementaria, lo cual lo describen como la Ley de la Centralidad. La validez de esta ley puede ser vista
en las siguientes imgenes:

La ley de la centralidad puede ser usada como una gua para comenzar el acceso. Sin embargo, es crtico
que el clnico pueda entender que sta ley es consistentemente verdadera, slo a nivel de la unin
amelocementaria, y no est relacionada a la anatoma oclusal.

Desde que ubicamos que la cmara pulpar est siempre en el

centro del diente al nivel de la unin amelocementaria, la
penetracin inicial con fresa debera ser dirigida hacia el centro
de esa unin. De esta manera, con un mtodo intuitivo, el acceso
debera ser iniciado, ignorando la corona clnica o restauracin del
diente, y mirando ms all de la corona para mentalmente
imaginar la unin amelocementaria. Como puede verse en la
siguiente imagen, las coronas protsicas pueden engaar al clnico,
puesto que la anatoma de la corona no est centrada siempre en
el centro de la unin amelocementaria.

Paso 1
El primer paso en accesar cualquier diente comienza con la identificacin fsica de la forma y posicin de la
unin amelocementaria. Esto se puede realizar usando una sonda periodontal para explorar la completa
circunferencia de la unin amelocementaria para formar una imagen mental de su extensin, como se muestra
en las siguientes imgenes:

Una vez que la unin amelocementaria se visualiza, se debe seleccionar un

punto para la penetracin. Sobre una superficie restaurada este punto, puede
no estar relacionado a la anatoma oclusal presente. Esto puede verse en la
figura de a lado, en donde la correcta penetracin sobre la superficie oclusal
est indicado por un crculo azul. Este punto ha sido determinado por
examinacin radiogrfica, sondeo periodontal, y por imagen mental del
permetro de la unin amelocementaria.

La visualizacin final de la cmara pulpar puede ser auxiliado al utilizar otra ley
de la anatoma de la cmara pulpar: la Ley de la Concentricidad. Esta ley expone
que las paredes de la cmara pulpar son concntricas al permetro externo del
diente al nivel de la unin amelocementaria. Esta ley se ilustra en la siguiente
imagen:

La ley de la concentricidad ayudara al clnico a extender su acceso apropiadamente. S existe un

abultamiento de la unin amelocementaria en cualquier direccin en particular, la cmara pulpar tambin se
extender en esa direccin. Por ejemplo, s el diente es estrecho mesiodistalmente, entonces el clnico sabr
que la cmara pulpar se estrechara mesiodistalmente, como se muestra en las siguientes imgenes:

Paso 2
El segundo paso es determinar la angulacin del diente. Esto puede ser hecho
por el uso de radiografas y por observacin clnica. Hoy en da, una
tomografa puede ayudar incluso en determinar la direccin bucolingual.

Paso 3
El tercer paso consiste en medir, sobre la radiografa, la distancia desde la
punta de una cspide hasta el piso de la cmara pulpar. Cuando haya sido
determinada tal distancia, la fresa a usarse en la pieza de mano se puede
colocar de manera que est salida ms corta que esta distancia, y de esta
manera prevenir una perforacin a furca. S la fresa se dirige hacia el centro
de la unin amelocementaria, paralela al eje longitudinal del diente y ms
corta de furca, la perforacin es evitable.

Paso 4
Despus de la identificacin de la unin amelocementaria, de la angulacin del eje longitudinal del diente, y
de la distancia cspide/piso de la cmara pulpar, se puede seleccionar un punto de penetracin oclusal. Este
punto sobre la superficie oclusal es variable y ser completamente dependiente de todos esos factores. Toda
recomendacin acerca de comenzar en un punto en particular sobre la superficie oclusal, tal como una foseta
puede ser engaosa. En ciertas circunstancias bizarras, el acceso puede comenzar incluso en una cspide. El
concepto subrayado para esto es: la anatoma interna de la cmara pulpar dicta la forma final. Esta forma
final puede ser triangular, trapezoidal o irregular.

Tcnica de Acceso

Paso 1
Antes de comenzar la parte mecnica del acceso, todas las restauraciones y caries debiesen ser removidas.
Dejar restauraciones dbiles o caries permiten contaminacin bacteriana durante y despus del tratamiento.

Paso 2
La forma y tipo de fresa para ser usada es completamente eleccin del
clnico. Por lo regular, una fresa de bola de carburo puede ser usada para
penetrar la superficie oclusal en el punto determinado por los factores que
se analizaron previamente. La fresa debiese avanzar hacia el centro de la
unin amelocementaria mentalmente imaginada hasta sentir una cada o
que la cabeza de la pieza de mano toque la cspide. Sin embargo, un
aviso de precaucin: una cada slo se sentir cuando la cmara pulpar
tenga al menos 2 mm de profundidad.
Cuando se evala un diente para un tratamiento, la distancia del techo al piso de la cmara pulpar influir
esta decisin. Ms cuidado debiese ser aplicado en aquellos dientes que tienen cmaras pulpares
calcificadas.

Paso 3
La meta de cada acceso es remover la pulpa cameral completamente. Hasta que el techo est completamente
removido, un esfuerzo consiente se debera hacer para evitar buscar la entrada de los conductos, pues existe
un dao potencial de desgastar ya sea el piso o las paredes llevando a una posible perforacin. La entrada
de los conductos se deberan evaluar una vez que se haya hecho por completo el acceso.
Las dos formas de destechar la cmara son, ya sea colocar la fresa recta y moverla lateralmente, mientras se
mantiene paralela al eje longitudinal del diente, o bien colocar la fresa dentro de la penetracin inicial hecha,
y entonces mover la fresa oclusalmente.

El techo es continuamente desgastado hasta que el acceso sea completado. Uno

de los pasos ms difciles durante este proceso es determinar cuando el acceso
est terminado. Para esto, el clnico debera saber otra ley, la Ley del Cambio
de Color. Esta ley expone que el color de la cmara pulpar es siempre ms
oscura que las paredes de la cavidad. La Ley del Cambio de Color
proporciona una gua para determinar cuando el acceso est terminado.
Debido a que las paredes son ms claras, existir un punto de unin en la cual,
las paredes claras se unen al piso oscuro. Esta unin se observa en la imagen de
a lado, sealado con las siglas FWJ.
El clnico sabr que el acceso est completo cuando pueda ver la unin pisopared en los 360 alrededor del piso de la cmara pulpar.
Debido a que la unin claro-oscuro est siempre presente, s no se ve en una porcin del piso de la cmara,
entonces el clnico sabr que hay estructura que tendr que ser eliminada. Tal estructura puede ser material
restaurativo, dentina reparativa o techo de la cmara pulpa. La clara identificacin de la unin piso-pared es
el signo ms importante de la fase del acceso en el tratamiento endodntico.
En la imagen de la izquierda es un ejemplo de un acceso
incompleto. Ntese cmo no se ve la unin del piso
contra las paredes en los 360. La imagen de la derecha
es un acceso completo. Aqu ntese cmo se ve la unin
del piso alrededor del permetro entero de la cmara
pulpar.

Localizacin de los conductos radiculares

El nmero de conductos en un diente en particular puede no ser nunca determinado antes comenzar el
tratamiento. Aunque las radiografas son de ayuda y pueden a veces indicar el nmero de races, muchas de
las veces, el nmero o posicin de los conductos no puede ser determinado.
Cmo saber el nmero exacto de conductos en un diente sin causar una destruccin iatrognica? La nica
forma efectiva y segura es visualizar la extensin completa del piso de la cmara pulpar, y usar una
variedad de marcas anatmicas.
Se han determinado una serie de leyes que pueden ser usadas para identificar donde los conductos estn
sobre el piso de la cmara pulpar. Esas leyes son:
Ley de la simetra 1: A excepcin de los molares superiores, la entrada de los conductos estn equidistantes
de una lnea dibujada en una direccin mesio-distal a travs del centro del piso de la cmara pulpar.

Ley de la simetra 2: A excepcin de los molares superiores, la entrada de los conductos estn alineados
perpendicularmente a una lnea dibujada en una direccin mesio-distal a travs del centro del piso de la
cmara pulpar.

Ley del cambio de color: El color del piso de la cmara pulpar es siempre ms oscuro que el de las paredes.

Ley de la localizacin de conductos 1: La entrada de los conductos radiculares estn siempre localizados en la
unin de las paredes y el piso.

Ley de la localizacin de conductos 2: Una vez que se haya determinado la unin del piso-pared de la
cmara pulpar, y se haya generado una forma, entonces la entrada de los conductos siempre estarn en los
vrtices de esa forma.

En la siguiente imagen, ntese la entrada de los conductos sobre el piso de la

cmara pulpar. Conociendo la ley de la simetra 1 y 2, inmediatamente se capta
la presencia de un cuarto conducto. De hecho, no slo se implica la presencia de un
cuarto conducto, sino tambin indica exactamente donde buscarlo.

La ley de la localizacin de conductos 1 y 2 puede ser usada para identificar el

nmero y posicin de la entrada de los conductos radiculares. Debido a que todas
las entradas pueden ser solamente localizadas a lo largo de la unin piso-paredes,
entonces los puntos oscuros, irregularidades o marcas claras debern ser ignoradas
para evitar una posible perforacin. La ley de la localizacin de conductos 2 puede
ayudar a enfocar la precisa localizacin del conducto. Los vrtices o ngulos de la
forma geomtrica del piso de la cmara pulpar especficamente identificaran la
posicin de la entrada de los conductos. S el conducto est calcificado, entonces sta
posicin en el vrtice indicar con certeza donde el clnico debera comenzar a
penetrar con la fresa para remover dentina reparativa que est encima de la
entrada del conducto.

Las leyes de la simetra 1 y 2 (excepto para molares superiores), la ley del

cambio de color, y las leyes de la localizacin de conductos 1 y2 pueden ser
aplicadas a cualquier diente. Son especialmente valiosas cuando est presente
una anatoma inesperada o inusual. Ntese la representacin del piso de la
cmara pulpar de un segundo premolar superior en la imagen de a lado. El
conocimiento de las leyes del piso de la cmara pulpar inmediatamente deben
llevar a entender que existen tres conductos en ese diente.

Tomado de Endodontics. Colleagues for excellence

American Association of Endodontics
2010