IORGA MIRCEA ALEXANDRU

AMG 2C

INVESTIGATII PARACLINICE AFECTIUNI

REUMATISMALE
Printre explorarile care sprijina sau transeaza un diagnostic reumatologic se numara:
analiza lichidului sinovial, artroscopia, examenul histologic (sinoviala, piele, vas, ganglion, fascie
etc), radiografia osteoarticulara si explorari inrudite (artrografia, tomografie computerizata,
rezonanta magnetica), instigatii izo-topice, cercetari sanguine.
ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL
Lichidul sinovial se extrage prin puncie, care se efectueaz n condiii de asepsie, cu un ac gros, dup o prealabil
anestezie local, folosind cea mai scurt cale de acces ntre tegument i sinovial, cu evitarea vaselor sanguine i a nervilor.
Pentru examen sunt necesari 1-5 ml lichid sinovial care este apreciat macroscopic, microscopic, chimic,
bacteriologic, imunologic. In mod normal lichidul sinovial este limpede, clar, vscos, de culoare galben deschis i nu
coaguleaz. In mare parte el este un dializat plasmatic la care se adaug acid hialuronic produs de celulele sinoviale i care se
afl n concentraie de 0,3 g/dl. Are o celularitate redus pn la 200 celule/mm3 chiar n prezena unei leucocitoze sanguine.
n lichidul normal predomin mononuclearele i n general nu se gsesc hematii. Concentraia de proteine este n jur de 1,8
g/dl. Recoltarea lui n scop diagnostic se face n mai multe eprubete curate sau sterile, cu sau fr heparin sau oxalat, n
funcie de examenul vizat.
Viscozitatea lichidului crete cu concentraia acidului hialuronic sau odat cu cretera numrului de leucocite. Dac
prin lichidul dintr-o eprubet nu se pot citi litere de ziar se consider c lichidul este tulbure, situaie care sugereaz un proces
inflamator cu celule multe sau cu fibrin mult. Uneori n lichidul sinovial inflamator se gsesc mici corpi (rice bodies),
rezultat al detarii de fragmente din panusul sinovial. Sinovita vilonodular produce un lichid de culoare maronie,
depunerile de apatit sau guta determin o culoare albicioas atunci cnd lichidul conine a cantitate mare de cristale.
Testul cheagului de mucin se realizeaz prin punerea ctorva picturi de lichid sinovial intr-un vas mic care
conine 20 ml de acid acetic 5%. Intr-un minut se formeaz "cheagul" care se fragmenteaz sau nu la agitarea flaconului,
semnificnd c acest cheag este ferm sau friabil. Un cheag slab semnific o concentraie redus de hialuronat.
Nivelul glucozei din lichidul sinovial este dependent de cel sanguin, echilibrarea fcndu-se cu sngele n circa 6-8
ore de la ultimul prnz. Se consider c nivelul ei este sczut n cazul n care diferena ntre valoarea seric i cea din lichid
este mai mare de 40 mg. Scderi ale glucozei se ntlnesc n artritele septice i n mod neexplicat n poliartrita reumatoid.
Cu indicaii intite, n lichidul articular se mai determin i ali parametri. Nivelul complementului hemolitic nu
trebuie s fie sub 70% din valoarea lui seric. El scade n poliartrita reumatoid. In lupusul eritematos sistemic i uneori n
hepatita epidemic el poate fi, de asemenea, sczut, dar aceeai scdere se remarc i n ser. Determinrile de
imunoglobuline, alte msurtori chimice ca i cutarea proteinelor Bence-Jones au o foarte mic valoare diagnostic.
Numrtoarea de leucocite clasific lichidele sinoviale n normale (sub 200 celule/mm3), neinflamatoare (200 2000), inflamatoare (2000 - 75000), septice (peste 100 000). n mod normal domin mononuclearele, polimorfo-nuclearele
fiind
sub
25%.
n
lichidele
inflamatoare
i
septice
raportul
lor
se
schimb.
Examenul microscopic se poate extinde i la cercetarea cristalelor, dac se face n lumin polarizat. Se pot identifica cristale
de
urat
de
sodiu,
pirofosfat
de
calciu,
colesterol,
esteri
cortizonici,
oxalat,
hidroxiapatit.
In cazul artritelor septice examenul bacteriologic comport o coloraie orientativ Gram i coloraii specifice, iar culturile ce
se practic trebuie s fie att pentru germeni aerobi ct i pentru anaerobi.
EXAMENE RADIOGRAFICE
Examenul radiografie convenional reprezint o foarte important metod de diagnostic n
patologia osteoarticular. El ofer informaii n special asupra structurilor osoase dar i asupra
esuturilor moi. In privina structurilor osoase trebuie urmrite mai multe elemente:
A) modificri de densitate osoas:
-osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scderii masei osoase, care atunci cnd este detectat
radiografie semnific un proces de mare intensitate. Se exprim prin subierea corticalei i prin
lrgirea spaiului medular prin pierderea de trabecule. Cnd este difuz, generalizat, poate fi
urmarea vrstei naintate, a unei corticoterapii prelungite sau a unei boli cronice debilitante.
Localizarea juxtaar-ticular este semn de inflamaie sinovial i apare n artrite septice, poliartrita
reumatoid;
- leziunile osteolitice sunt transparente, circumscrise i sunt mai uor identificabile n cortical
dect n medular. Ele pot fi urmarea metastazelor neoplazice (nu lezeaz cartilajul articular), a
osteomielitei (afecteaz cartilajul articular i d reacie peripstal), a dezvoltrii de granulom
sarcoidotic etc;
- osteocondensrile sunt
mieloscleroz, boala Paget;

ntlnite

metastazele

osteoblastice

(neoplasm

de

prostat),

IORGA MIRCEA ALEXANDRU

AMG 2C
B) modificri ale osului cortical:
-resorbii corticale ntlnite mai ales n sclerodermie, artrit psoriazic, artrit neurotrofic,
degertur;
- eroziuni ce apar n diverse zone ale osului (diafiz, epifiz, os subcon-dral) care pot avea contur
regulat datorit existenei unor margini sclerotice (guta) sau neregulat, fr scleroza marginal
(poliartrita
reumatoid);
- osteofite, ce reprezint os nou aprut n urma unei solicitri mecanice repetate sau a degenerrii
de cartilaj, pot avea diverse localizri;
- reacia periostal se produce prin ngroarea i stimularea osteoblastic a acestuia, urmare a
desprinderii sale de pe os prin edem, acumulare de snge, infecie, tumor;
- osul subcondral adiacent cartilajului articular, care de obicei are margini nete, poate suferi un
proces de scleroz (ngroare cu creterea densitii osoase n artroz, osteomielit, dup fracturi)
sau de cretere a transparenei, prin scderea vascularizaiei (necroze avasculare);
- spaiul articular ngustat, semnificnd distrugere de cartilaj articular, poate s se asocieze cu
eroziuni sau chiste (poliartrita reumatoid, guta, artroza). Obliterarea sa total poate da anchiloz
cu dispariia articulaiei i prelungirea traveelor osoase de la un os la altul. Lrgirea lui se produce
de obicei prin acumulare de lichid i se observ mai ales la articulaiile mari. Apariia de calcificri
n interiorul spaiului articular se realizeaz prin depuneri de sruri radioopace n cartilajul hialin sau
n fibrocartilaj (menise genunchi, disc inter-vertebral, cartilajul triunghiular al pumnului, simfiza
pubiana). Condrocalcinoza este cel mai ilustrativ exemplu al acestei stri.
In afar de cercetarea structurii segmentelor osoase ale unei articulaii i a spaiului
articular, trebuie observat i meninerea axialitii lor. Deformri articulare i dezaxri se ntlnesc
n nenumrate suferine reumatice, fiind urmarea deteriorrii cartilajului articular, a osului
subcondral i uneori i a celui epifizar.
Examenul radiografie permite i observarea structurilor moi periarticulare ce deseori ajut
la diagnostic:
-noduli subcutani (cei reumatoizi nu erodeaz osul i nu calcific, cei din gut pot eroda osul i
uneori
au
calcificri
centrale);
- calcificri subcutane punctiforme sau n plaje (sclerodermie, dermato-miozita, miozita osifiant,
tofi gutoi), ale tendoanelor sau burselor, ale capsulei articulare (depuneri de pirofosfat de calciu)
sau
paraarticulare;
- tumefieri ale prilor moi observate mai ales la degetele minii;
- calcificri ale capsulei articulare.
Tomografia computerizat are unele avantaje fa de radiografia convenional, mai ales n
ceea ce privete detectarea foarte precoce a leziunilor. Este util n diagnosticarea precoce a
suferinelor sacroiliace de tip inflamator, deoarece poate aprecia modificri mici ale dimensiunii
spaiului articular (ngustri, scleroz, eroziuni), nesesizabile la radiografia obinuit. Metoda se mai
folosete pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, pentru evidenierea chistelor subcondrale,
pentru identificarea ngrorilor sinoviale, n patologia lombar prin herniere discal etc. Tomografia
computerizat combinat cu artrografia ofer posibilitatea explorrii integritii cartilajului, a
ligamentelor i tendoanelor.
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
Metoda se bazeaz pe nregistrarea modificrilor energetice pe care le prezint ionii de H,
dup o stimulare, ntr-un cmp magnetic foarte puternic.
Cum ionii de H se gsesc n principal n compoziia moleculei de ap, diferenele de contrast
ntre diversele structuri anatomice sunt determinate de hidratarea lor diferit. Astfel osul cortical d
un semnal slab spre deosebire de cel medular care are un semnal puternic. Aceeai deosebire
apare ntre cartilajul hialin i fibrocar-tilaj, tendon, ligament.
Astfel rezonana magnetic nuclear este sensibil n detectarea leziunilor mici ce reflect
alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostic n detectarea foarte precoce a osteonecrozei
aseptice vasculare, cu importan asemntoare sau chiar identic cu explorarea izotopic,
sesiznd neregulariti trabeculare, mai ales n capul femural.
Metoda are o mare putere diagnostic n leziunile discale i n patologia coloanei vertebrale.
Ca i tomografia computerizat, poate identifica ngroari sinoviale, chiste subcondrale i alte
modificri morfologice fine care la radiografia convenional nu sunt vizibile, fiind mascate de alte
structuri.

SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARA

IORGA MIRCEA ALEXANDRU

AMG 2C
Investigaiile cu adioizotopi folosesc n reumatologie 99mTc cuplat fie cu pertechnetat
(99mTc (>4), fie cu metilendiphosphonat (99mTc MDP) pentru explorarea osului i prilor moi.
Galium (67Ga citrat) i Indium (11 lin) fixat pe leucocite sunt utile pentru detectarea zonelor de
inflamaie infecioas.
Folosirea 99mTc 04 i-a restrns indicaiile numai la cteva stri patologice ca poliartrita
reumatoid, polimialgia reumatic, reumatismul psihogen, mai ales datorit nespecificitii captrii.
Scintigrama folosit n prezent este cea cu 99mTc MDP, care n dinamic recunoate 3
momente dup injectarea i.v. a trasorului radioactiv. Etapa vascular cu durata de cteva minute
corespunde meninerii intravasculare a substanei, apoi tot pentru cteva minute se deruleaz cea
de a doua etap n care trasorul difuzeaz n lichidul extracelular. O imagine recoltat n aceste
dou momente ilustreaz fluxul sanguin i vascularizaia regiunii vizate, fiind util la determinarea
inflamaiei esuturilor moi.
La 2-3 ore, trasorul prsete n totalitate spaiul extravascular i se fixeaz (datorit
difosfonatului) n proporie de 40% n zonele de formare de os nou, os cu vie activitate osteoblastic
determinat de traumatism, inflamaie, infarct, tumor. Scintigrama cu 99mTc MDP joac rol n
identificarea precoce a unor procese care la radiografia convenional se observ tardiv. Astfel sunt
identificate foarte timpuriu (uneori cu luni sau ani) osteonecroza avascular, distrofia simpatic
reflex, tumorile scheletice.
Scintigrama cu Galium dar mai ales cea cu Indium fixat pe leucocite este util pentru precocitatea
diagnosticului focarelor inflamator-infecioase de tip osteomielit.