Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Firman Fauzi
Iwan Indra Putra
Andi Ashady
Amilia Intan Novita
Asri Putri T. Djaen
Fara Amira Binti Zainudin
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. WJP
Umur : 6 tahun 9 bulan
Tanggal Lahir : Bogor, 16 mei 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tinggal
: Cebongan, Sleman
Tanggal masuk
: 15 Februari 2016
No. RM : 017606xx
Tgl. Kunjungan Rumah
: 16 Februari 2016
Ibu
Nama
Lanang
Angel
Umur
33 tahun
32 thn
Pendidikan
D4
D4
Pekerjaan
Wiraswasta foodcourt
Alamat
Anamnesis
Keluhan Utama
dan hipertensi
Tante pasien memiliki riwayat asma
Riwayat keterlambatan bicara pada keluarga
disangkal
Riwayat keterlambatan perkembangan dan
Kesan : Terdapat riwayat kejang, alergi, asma, dan DM
pertumbuhan pada keluarga disangkal
pada keluarga.
Tidak terdapat keterlambatan bicara dan gangguan
pendengaran
pada keluarga.
Silsilah Keluarga
Kejang demam
Alergi
DM dan HT
Asma
PASIEN
6 tahun 9
bulan
Riwayat Makanan
Umur
Riwayat Makanan
0-40 hari
40-6 bulan
6-12 bulan
13 bulan - 2tahun
Makanan rumah
(nasi + lauk pauk) 4 kali
sehari @1 piring
Riwayat Pertumbuhan
BB anak
Usia
0
hari
1
tahu
n
2
tahu
n
3
tahu
n
4
tahu
n
5
tahu
n
6
tahu
n
BB
(gr)
2300
gr
10 kg
11 kg
13,0
kg
20 kg
PB
(cm)
45
cm
90
cm
106
cm
LK
(cm)
49
cm
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Umur Pencapaian
Rentang
Normal
3 bulan
0-3 bulan
Mengangkat kepala
setinggi 45 derajat
4 bulan
0-3 bulan
Berbalik dari
telungkup ke
terlentang
6 bulan
3-6 bulan
Mempertahankan
kepala tegak dan
stabil
6 bulan
3-6 bulan
Duduk
9 bulan
6-9 bulan
Milestone
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Umur
Rentang
Milestone
Pencapaian
Normal
10 bulan
6-9 bulan
9 bulan
6-9 bulan
10 bulan
9-12 bulan
12 bulan
9-12 bulan
17 bulan
12-18 bulan
Belajar berdiri
Merangkak
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Umur
Pencapaian
Rentang Normal
18 bulan
18-24 bulan
15 bulan
18-24 bulan
30 bulan
24-36 bulan
24 bulan
24-36 bulan
40 bulan
36-48 bulan
54 bulan
48 60 bulan
Belum bisa
60 72 bulan
Milestone
Riwayat Perkembangan
Motorik Halus
Umur
Milestone
Pencapa
ian
Rentang
Normal
3 bulan
0-3 bulan
Menggenggam sesuatu
3 bulan
3-6 bulan
8 bulan
6-9 bulan
12 bulan
9-12 bulan
16 bulan
12-18 bulan
18 bulan
18-24 bulan
30 bulan
24-36 bulan
36 bulan
36-48 bulan
54 bulan
48-60 bulan
Menggambar
orang dengan
lengkap
66 bulan
Kesan : Tidak
ada keterlambatan
60-72 bulan
Perkembangan Bahasa
Umur
Pencapaian
Kisaran Normal
1,5 bulan
0-3 bulan
2 bulan
0-3 bulan
18 bulan
6-9 bulan
26 bulan
9-12 bulan
28 bulan
12-18 bulan
5 tahun
18-24 bulan
Belum bisa
24-36 bulan
40 bulan
36-48 bulan
Artikulasi
kurang jelas
48-60 bulan
60 bulan
60-72 bulan
Kemampuan
Bersuara
Mengoceh
Personal Sosial
Umur
Pencapaian
Kisaran Normal
Membalas senyum
3 bulan
0-3 bulan
Mengenal ibu
0 bulan
0-3 bulan
3 bulan
3-6 bulan
12 bulan
6-9 bulan
Mengenal anggota
keluarga
10 bulan
9-12 bulan
Kemampuan
Personal Sosial
Kemampuan
Umur
Pencapaian
Kisaran Normal
Memperlihatkan rasa
cemburu / bersaing
12-18 bulan
18 bulan
18-24 bulan
24 bulan
24-36 bulan
32 bulan
24-36 bulan
30 bulan
36-48 bulan
30 bulan
36-48 bulan
54 bulan
48-60 tahun
66 bulan
60-72 tahun
66 bulan
keterlambatan
60-72 tahun
Status Imunisasi
Jenis imunisasi
Waktu pemberian
Waktu pemberian
standar
BCG
1 bulan
0 2 bulan
Hep B
0,2,3,4 bulan
0, 2, 3, 4 bulan
DPT
2,3,4 bulan,18bln
Polio
2,3,4 bulan,18bln
Hib
2,3,4 bulan,18bln
Campak
9 bulan, 2th
Kebutuhan Dasar
ASAH
Bahasa : Anak sedikit bahkan jarang di stimulasi
berbicara oleh orang tua dan keluarga disekitar.
Sering dibiarkan bermain sendiri. Hanya dibiarkan
bermain gadget dan menonton TV sendiri
Motorik kasar : ibu kadang mengajak anak untuk
berjalan
ke
pasar,
mengangkat
barang,
membereskan mainan, berlarian bersama anjingnya
Kebutuhan Dasar
ASAH
Motorik halus : anak suka bermain lego,
menggambar, dan menyusun balok balok kecil.
Personal sosial : Anak sudah dapat mandi sendiri.
Anak suka bermain disekolah, dan menyukai
kegiatan kegiatan perlombaan disekolah seperti 17
agustusan, interaksi dengan teman sebaya tapi
tidak ada komunikasi secara lisan
Kesan : Pemenuhan kebutuhan asah kurang
terutama pada aspek bahasa
Kebutuhan Dasar
ASIH
Anak sejak kecil tidak tinggal bersama ayahnya, hanya
bertemu sekali dalam setahun, dalam waktu beberapa hari
saja
Ibu sering membiarkan anak bermain sendiri karena sibuk
membuat kue
Kebutuhan Dasar
ASUH
Nutrisi : Nutrisi cukup
Perawatan kesehatan dasar :
Anak mendapatkan imunisasi lengkap
Usaha mendapat pertolongan kesehatan : orang tua
memeriksakan anak ke dokter dan menerima saran-saran
dari dokter
Pakaian : Layak
Kebutuhan Dasar
ASUH
Higienitas diri :
Baik, anak mandi 2x sehari, mandi dibantu ibu
Sanitasi dan kebersihan lingkungan rumah :
Sangat baik
Rumah Pasien
Aspek Penilaian
Komponen Rumah
1.
2.
3.
Langit-langit
Dinding
Lantai
Kriteria
Nilai
Bob
ot
31
a. Tidak ada
a. Bukan Tembok
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata yang
tidak diplester/papan/tidak
kedap air
62
62
1
a. Tanah
b. Papan/anyaman
62
5.
6.
7.
Jendela kamar
tidur
Jendela ruang
keluarga
Ventilasi
Lubang asap
dapur
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
a. Tidak ada
31
31
62
62
II
1.
Pencahayaan
Sarana Sanitasi
Sarana air
bersih
62
25
a. Tidak ada
100
Jamban (sarana
pembuangan
kotoran)
a. Tidak ada
100
III
1.
2.
Sarana
pembuangan
sampah
a. Tidak ada
Perilaku Penghuni
Membuka
jendela kamar
Membuka
jendela ruang
keluarga
75
44
a. Tidak pernah dibuka
b. Kadang-kadang
b. Kadang-kadang
a. Tidak pernah
88
88
5.
Membuang tinja
bayi dan balita
ke jamban
Membuang
sampah ke
tempat sampah
a. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/
sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban
a. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/
sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke
tempat sampah
88
88
120
0
1200
Kriteria rumah tidak sehat jika < 1068
Hasil penilaian : 1200
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
Kesan Umum
Status Gizi
Antropometri
BB : 20 kg
TB : 106 cm
LK : 49 cm
LLA : 19 cm
BMI : 22.4 kg/m2
Kesimpulan Status
Antropometri
TB/U (-2<Z<-3) stunted
BB/U (-2<Z<0) normal weight
BMI/U (1<Z<2) overweight
Head circumference/U normo-cephalic
: 156 cm
: 158 cm
Pemeriksaan Fisik
Leher
Thorax
Jantung
Inspeksi
: Iktus tak tampak, tidak terlihat
peningkatan
aktivitas prekordial
Palpasi
: Iktus tak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung dalam ukuran normal
Auskultasi: S1 tunggal, S2 split tak konstan, Tidak
terdengar bising
Pemeriksaan Fisik
Paru
Kanan
DEPAN
Kiri
inspeksi
Fremitus kanan=kiri
Palpasi
Fremitus kanan=kiri
Sonor
Perkusi
Sonor
Auskulta
si
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi
: Dinding perut sama dengan dinding
dada
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi
: Timpani.
Palpasi
: Supel, NT (-)
Hati
: Tidak teraba
Limpa
: Tidak teraba
Kesimpulan : Pemeriksaan abdomen dalam
batas normal
Keku Tonu
atan
s
Reflek Reflek
s
s
Trof
fsiolog Patolo
is
gis
Clon
us
Sensib
ilitas
Superi
or
sinistr
Bebas
a
Superi
or
Bebas
dextra
Inferio
r
Bebas
Norm Eutro
al
fi
Norm Eutro
al
fi
Norm Eutro
Normal
normal
Normal
Normal
Normal
Kesimpulan : Pemeriksaan
anggota gerak
sinistr
al
fi
tidak
didapatkan
kelainan
a
Inferio
Normal
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Pucat (-) Kuning (-)
Otot
: Tonus otot normal, eutrofi.
Tulang : Tidak terdapat deformitas, tidak
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Ukuran
: Normocephal
ubun-ubun : Sudah menutup
Wajah
: Facies dismorphic (-)
Mata
: Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/ Hidung
: discharge (-), napas cuping hidung (-)
Telinga
: sekret (-), tanda inflamasi (-)
Mulut
: Mukosa basah, macroglosia (-),
Gigi
: Tidak terdapat karies dentis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
fisik dalam batas
normal
Status gizi obese
Pemeriksaan
Penunjang
Hasil tes IQ
IQ performance :
113 (di atas ratarata)
IQ verbal :
diperkirakan
kurang dari ratarata (anak menolak
menyelesaikan tes
verbal)
Kesimpulan
Assessment
Speech delay
Tata Laksana
Terapi wicara
Tes BERA
Edukasi kurangi menonton TV
Edukasi kurangi bermain gadget
Prognosis
Dubia
Terima kasih
Mohon asupan