Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ADHD
Istoric
Aadar, n anii 1980, DSM-III a adoptat termenul de deficit de atenie (ADD), reliefnd
convingerea conceptual c principala disfuncie n acest sindrom este legat de
atenie (n particular, probleme ale vigilenei i ale ateniei susinute).
DSM-III a propus trei dimensiuni comportamentale (de exemplu, distractibilitatea,
hiperactivitatea i impulsivitatea) n definiia sa a deficitului de atenie (ADD) (APA,
1980).
Toate cele trei dimensiuni trebuiau s fie prezente pentru deficitul de atenie cu
hiperactivitate.
DSM-III a inclus un al doilea tip de deficit de atenie, numit deficit de atenie fr
hiperactivitate, n care copilul nu prezint un nivel semnificativ al hiperactivitii. DSMIII-R (APA, 1987) a eliminat aceast distincie, stabilind o singur dimensiune
comportamental i a redenumit tulburarea ca deficit de atenie cu hiperactivitate
reflectnd ambele probleme, reflectnd att problema legat de lista criteriilor ce
trebuiesc ndeplinite, ct i cea legat de ntrebarea dac esena deficitului este cu
adevrat distractibilitatea.
Istoric
DSM-IV a reinut denumirea de deficit de atenie cu hiperactivitate
(ADHD), dar a stabilit o list modificat a criteriilor ce trebuiesc
ndeplinite. A restabilit o schem a subtipurilor bazat pe cele trei
dimensiuni: ADHD tipul predominand neatent, ADHD tipul
predominant hiperactiv-impulsiv i ADHD tipul mixt.
n contextul apariiei DSM-V, cercetrile din acest domeniu trebuie
s ia n considerare excesul ipotezelor referitoare la
1. disfunciile centrale ale deficitului de atene, incluznd
impulsivitatea (lipsa aprecierii temporale a recompensei),
2. atenia (n particular cnd se pune accentul pe executarea
funcional i vigilena) i
3. inconsistena oferirii rspunsului.
Istoric
Ca urmare a cercetrilor realizate n domeniu, au reieit diverse modele
care au propus existena unor multiple probleme eseniale, punnd
accentul pe o structur bi-dimensional.
Aceste dou dimensiuni au fost conceptualizate astfel:
(a) distractibilitatea, care include elemente conceptuale ca
dezorganizarea i lipsa executrii sarcinilor, i
(b) hiperactivitatea/impulsivitatea, care includ elemente
conceptuale ca lipsa aprecierii recompensei, dezinhibiia social,
intruzivitatea i dereglarea emoional.
Cea de-a doua dimensiune se suprapune cu tulburarea de conduit i
cu tulburarea opoziionismului provocator, pe cnd prima dimensiune
are tendina de a se suprapune peste dificultile de nvare
(Frick i Nigg, 2012).
Istoric
A aprut o controvers n ceea ce privete separarea impulsivitii de
hiperactivitatea, aa cum a fost n DSM-III, care este mai aplicabil la
aduli, dar care ar necesita adugarea unor extra elemente.
Aceast adugare poate mbunti diagnosticul la aduli, dar poate
aduga i poteniale probleme:
(a) structura factorilor se poate schimba, eliminnd utilitatea
tuturor cercetrilor care au fost realizate pe o structur bidimensional sau
(b) adulii i copiii vor avea criterii diagnostice diferite
(Frick i Nigg, 2012).
State of art
Cu toate acestea, pe baza analizei cercetrilor de specialitate,
cea mai puternic concluzie care poate fi extras este aceea c
esena deficitului de atenie cu hiperactivitate este o structur
bi-dimensional, care include att distractibilitatea (cu probleme
ale ateniei n organizarea comportamental i dificulti ale
comportamentului legate de deficiene ale funciilor executive),
ct i hiperactivitatea/impulsivitatea (Frick i Nigg, 2012).
Deficitul de atenie cu hiperactivitatea este aadar o tulburare
cu doi factori, iar aceast structur trebuie reinut. n ceea ce
privete subtipurile acestei tulburri, literatura de specialitate
actual susine reconceptualizarea lor ca urmare a instabilitii
lor (Frick i Nigg, 2012).
ADHD - controverse
n evoluia diagnosticului privind diversele categoriilor
psihopatologice au existat numeroase controverse,
identificabile n diversele etape de elaborare a ediiilor DSM
privind relevana criteriilor, structura factorial pe care se
bazeaz categoria psihopatologic i gruparea criteriilor,
vrsta cronologic la care apare, diferenele aduli-copii, etc.
nc din 2007, APA i Grupul de Lucru DSM V pentru ADHD i
tulburrile de comportament disruptiv au nceput un proces
de evaluare a urmtoarelor tulburri: ADHD, tulburarea
opoziionismului sfidtor (ODD) i tulburarea de conduit.
Structura DSM-5
3 Seciuni i Apendixuri
Seciunea I, DSM-5 Basics: Introducere, Utilizarea manualului,
Precauii n expertiza medico-legal
Grupuri diagnostice,
coninut
Grupuri diagnostice
Tulburri neurodevelopmentale
Schizofrenie i alte tulburri psihotice
Tulburri bipolare i relaionate
Tulburri depresive
Tulburri anxioase
Tulburri obsesiv-compulsive i relaionate
Tulburri ale traumelor i stresului i relaionate
Tulburri dissociative
Tulburri somatice i relaionate
Tulburri de alimentaie i nutriie
Tulburri ale eliminrii
Perspective developmentale
n DSM V
Manualul de diagnostic ntreg ofer majoritatea informaiilor
din DSM IV dar ntr-o form extins criterii diagnostice i
nregistrarea codurilor din ICD 9 i 10
trsturile diagnostice,
descrierea simptomelor, trsturi asociate care susin
diagnosticul,
probleme diagnostice relaionate cu mediul cultural, probleme
diagnostice relaionate cu genul, prevalen i diagnostic
diferenial.
Perspective developmentale
Diagnosticele din DSM V se bazeaz pe perspectiva c patologia n
adolescen = deviaie de la normele de dezvoltare ( de la
ntrzieri n realizarea etapelor de dezvoltarea pn la definitivarea lor)
Diagnosticele se pun pe un continuum sau n cadrul unui spectru
Seciunea Dezvoltare i evoluie pentru fiecare tulburare reflect
lifespan approach:
vrsta la care simptomele apar n mod tipic
prezentarea n mod detaliat a simptomelor specifice fiecrui grup de
vrst i descrierea modalitilor prin care acestea se schimb pe
parcursul vieii
Traiectoria n timp a unei anumite tulburri devine alta n alt moment
dat (fluiditatea diagnosticului)
Perspective developmentale
coninut
Seciunea Consecine funcionale
se refer la consecinele unei tulburri pe care o ai la
diverse vrst sau stadii ale dezvoltare
Evaluare dimensional
Mijloacele de evaluare n Seciunea III.
Disponibil:
http://www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures
Evaluare dimensional
Procedee de evaluare a simptomelor cross-cutting
Nivelul 1
Itemii sunt msurai pe o scala cu 5 puncte: 0=
niciunul/; 1= rareori; < la o zi sau dou; 2= adesea
sau la cteva zile; 3=moderat sau > la o jumtate
de zi; 4=sever sau aproape zilnic.
Itemii msurai > moderat sau > uor(Suicid,
Psihoze, Consum de substane; Inatenie) sau
Da/Nu tiu (Consum de substane i Ideaie
suicidar/tentative de suicid- copil/adolescent)
evaluare viitoare cu procedee relevante pentru
nivelul 2 .
http://www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures#Level
1
Evaluare dimensional
Procedee de evaluare a simptomelor cross-cutting
Copil (6-17) (Copil Self-Report vrsta 11-17; Printe/Gardianvrsta 6-17): Simptome Somatice, Perturbri ale
somnului, Inatenie, Depresie, Mnie, Iritabilitate,
Manie, Gnduri i comportamente repetitive, Consum
de substane, Anxietate, Consum de substane Nu sunt
in mod curent disponiobile: : Psihoze, Gnduri i
comportamente repetitive, Ideaia suicidar/tentative de
suicid.
http://www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures#Level2
Evaluare dimensional
ADHD n DSM 5
Subtipurile sunt nlocuite cu specificatori prezente n
ultimele 6 luni n mod predominant n ....
S-a adugat durata de 6 luni la specificatorul n remisie
parial , atunci cnd anterior erau ntrunite toate criteriile ,
dar nu au mai fost ntrunite pe perioada ultimelor 6 luni , dar
nc exist dovada unui deficit .
Grila de severitate
Uoar = deficite minore , lipsa simptomelor sau manifestarea a prea
puine n plus fa de cele cerute de punerea unui diagnostic
Moderat = deficite funcionale care sunt cuprinse ntre uoare i
severe
Sever = mai multe simptome care rezult n deficite considerabile n
mai multe domenii : social , colar sau ocupaional .
ADHD/Tulburare hiperkinetic
DSM IV-TR/ICD 10
Combinat
Deficit de atenie
Hiperactivitate
Impulsivitate
Predominant cu
deficit de
atenie
Deficit de atenie
Predominant cu
hiperactivitateimpulsi
vitate
Hiperactiviate
Impulsivitate
Pacient
Sistemul de
ngrijire a sntii
50% accidente cu bicicleta
33% vizite la camera de
gard
De 2-4 ori mai multe
accidente de masin
Societatea
Abuz de substane:
Risc de 2 ori mai mare8
Debut timpuriu9
Mai puin probabil s poat
Renuna n perioada adult10
Familia
de 3-5 ori a divorului sau
seprrii prinilor
de 2-4 ori a certurilor cu
Fraii/surorile13
Serviciul
absenteismul prinilor de la
serviciu14
productivitatea
A) Inatenia
1. Esueaz adesea n a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin
neglijen n efectuarea temelor scolare, la serviciu, sau n alte activiti;
2. Adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau
activitilor de joc adesea pare a nu asculta cnd i se vorbeste direct;
3. Nu aude cnd i se adreseaz cineva;
4. De multe ori nu duce la bun sfrsit indicaiile celorlali si nu poate finaliza
lucrrile scolare, alte ndatoriri la locul de munc (nu din cauza
comportamentului opozant sau a dificultilor de nelegere);
5. Are frecvent dificulti n a organiza realizarea exerciiilor si a activitilor;
6. Evit deseori sarcinile care presupun un efort intelectual de lung durat,
are o aversiune mpotriva acestora sau le face fr tragere de inim (de
exemplu: colaborare n cadrul cursului/orei si temele pentru acas);
7. Pierde deseori obiectele necesare anumitor sarcini sau activiti (de
exemplu jucrii, caietele de teme pentruacas, creioane, cri sau
instrumente);
8. Deseori se las usor distras de stimuli externi;
9. n activitile cotidiene este adesea uituc.
Criterii DSM IV TR
B) Hiperactivitate
1. D adesea din mini si din picioare sau se fie pe scaun;
2. Se ridic (deseori) n picioare n clasa sau n alte situaii n care ar trebui s
rmn
3. asezat;
4. Merge deseori dintr-o parte n alta sau se cocoeaz n mod excesiv n situaii
5. inadecvate (la adolesceni si aduli acest aspect se limiteaz la un sentiment
subiectiv
6. de agitaie).
7. Are dificultati in a realiza activitati in liniste
8. Este permanent in miscare
9. Vorbeste adesea peste msura [fr s reacioneze n mod adecvat la limitrile
sociale]. {incluse n DSM-IV la Hiperactivitate.}
. C) Impulsivitate
1. i scap deseori rspunsul nainte de terminarea ntrebrii;
2. i este deseori foarte greu s astepte pn i vine rndul (la joac sau n grup);
3. i ntrerupe si deranjeaz deseori pe ceilali (de exemplu intervine n dialogurile
sau
jocurile altora);
Criterii DSM IV TR
B. Unele simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate
care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou
sau mai multe situaii (de exemplu, la coal [sau la serviciu] i acas).
D. Trebuie s fie dar proba deteriorrii semnificative clinic n
funcionarea social colar sau profesional.
Diagnostic
diferenial
DIFERENTE
Baietii prezinta mai
frecvent:
hiperactivitate
agresivitate si
comportament antisocial
deficite executive
fetele:
inatentie
sunt mai putin frecvent
diagnosticate
Funciile executive
activarea,
organizarea,
integrarea i
managementul altor funcii.
ajut individul s realizeze consecinele pe
termen scurt i pe termen lung ale aciunilor
sale,
s fac ajustrile necesare n cazul n care
rezultatele aciunilor sale nu sunt cele
ateptate.
memoria de lucru
nonverbal
internalizarea
limbajului ( memoria
de lcuru verbal)
autoreglarea
motivaiei i afectelor
reconstituirea
Tabloul clinic
Dificulti la nivelul inhibiiei rspunsului,
controlului impulsurilor i amnrii gratificrii
Acest lucru l determin pe individ s acioneze fr
s se gndeasc i s nu fie capabil
s-i atepte rndul ntr-o conversaie,
s se concentreze pe sarcin n ciuda posibililor
factori distractori,
s tind spre gratificri pe termen lung i nu spre
cele imediate sau
s-i inhibe reacia imediat la un eveniment care
are loc.
uit s fac
anumite lucruri i
sunt dezorganizai
n planurile i
aciunile lor,
au un management
sczut al timpului,
adesea ntrzie i
nu pot sa respecte
deadlinuri.
Aceste dificulti,
alturi de cele de
la nivelul memoriei
de lucru
rezult n probleme
la nivelul nelegerii
textului citit, n
special n cazul
unor sarcini
complexe i lungi.
au dificulti de trece
peste posibilele
obstacole n realizarea
une sarcini.
sunt mai puin flexibili n
abordarea problemelor
situaionale,
rspund mai mult
impulsiv i automat
sunt mai puin creativi
atunci cnd trebuie s
gseasc soluii la
diverse probleme.
Curs al evoluiei
relativ cronic
Copiii cu ADHD pot s-i mbunteasc
Uitare cronica
Probleme de
management
al timpului
Stil de viata dezorganizat
? Depresie
Schimbari bruste ale
starilor emotionale
Comportament riscant
Stima de sine scazuta
Patern cronic de scadere
a
performantei scolare
Stari de anxietate
Frustrari
Tulburari de somn
Probleme cu
managementul
furiei
Dificultati de
concentrare a
atentiei
Integrare sociala
Deficitul de ateniei
Are dificulti n meninerea
ateniei
Este distras cu usurin
Nu pare s asculte
Nu urmeaz instruciuni
Are dificulti n organizare
Pierde lucruri necesare
pentru
diverse sarcini sau activiti
Greseste din neglijen
Evit/este refractar s se
angajeze n sarcini care
necesit efort mental susinut
Este uituc n activitile
zilnice
Simptome
obisnuite la
adulti
Are dificulti n meninerea
Probleme asociate
Vorbire si limbaj
Medical si fizic
Tulburari de somn
Risc ridicat de
accidente
Dificultati
interpersonale
Dificultati academice
la copiii cu ADHD (n
comparaie cu copiii
fr ADHD)
Mai puini termin liceul
(61,8% vs 98,7%)
Mai puini termin o
facultate (9,1% vs 68%)
Inciden mai mare a
Dificultilor de nvare
(45,5% vs 1,3%)
Primesc suspendri sau
exmatriculri (70,9% vs
21,3%)
Barkley RA, et al. ADHD in adults:
What the science says. New York, NY:
The
Guilford Press; 2008.
Probleme asociate
Consecinte emotionale si sociale
Controlul dietei
Biofeedback
Terapii in curs de
validare
Medicatia stimulanta
Trainingul cu parintii
Traingul cu profesorii
Formarea unor
deprinderi sociale
Programe de scoala
de vara
Medicaie
Psihostimulantele
Atomoxetina - inhibitor al
recaptarii norepinefrinei
Antidepresive
Denumirea comercial
Denumirea generic
Vrsta de administrare
Adderall
amphetamine
3 and older
Adderall XR
6 and older
Concerta
6 and older
Daytrana
methylphenidate patch
6 and older
Desoxyn
methamphetamine hydrochloride
6 and older
Dexedrine
dextroamphetamine
3 and older
Dextrostat
dextroamphetamine
3 and older
Focalin
dexmethylphenidate
6 and older
Focalin XR
6 and older
Metadate ER
6 and older
Metadate CD
6 and older
Methylin
6 and older
Ritalin
methylphenidate
6 and older
Ritalin SR
6 and older
Ritalin LA
6 and older
Strattera
atomoxetine
6 and older
Vyvanse
lisdexamfetamine dimesylate
6 and older
Intervenia
psihoterapeutic
Interventia multimodal
a) 27 sesiuni de grup si 8 sesiuni
individuale cu parintii;
b) 8 saptamani, 5 zile pe
saptamana, 9 ore pe zi de
interventie cognitiv
comportamentala realizata intr-un
program de scoala de vara,
de managementul contingentelor,
modelare, strategii de rezolvare de
probleme, recunoastere sociala si
tehnici de invatare eficiente;
c) management al clasei,
intre 10 si 16 intalniri cu profesorii
Training parental (acas)
Intervenia cu copilul (strategii
individuale)
Intervenia la nivelul clasei (la scoal)
Cndprivesclumeasuntpesimist,darcndprivesc
oameniisuntoptimist.
Carl Rogers