( fournir seulement si vous ne souscrivez pas l'assurance de la FFSA) La Socit dassurance : ................................................................................................................................................. atteste avoir dlivr Madame, Mademoiselle, Monsieur Nom : ............................................................................... prnom : ................................................................................ Adresse (prcise) : ........................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................
un contrat dassurance N ........................................... assurant du 1er septembre 2015 au 31 aot
2016 sa responsabilit civile pour toutes les activits sportives ou non auxquelles il (elle) sera amen(e) participer dans le cadre de la Fdration Franaise du Sport Adapt, y compris les rencontres et comptitions sportives locales, dpartementales, rgionales, nationales ou internationales. N AFFILIATION ASSOCIATION /.. N LICENCE SPORT ADAPTE . Cette attestation, conforme aux dispositions de larticle 37 de la loi 84/610 du 16/7/1984 et du dcret 91/582 du 19 juin 1991, est tablie pour servir et valoir ce que de droit.