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date :
Licence (sportif/
dirigeant/arbitre)
N licence
FFSA
N licence
FF
Signature
justificatifs joindre : photocopie des deux licences. Seule la licence FF sera rembourse,
directement au club FF
(facture faire au Comit Rgional de des Pays de la Loire).
Ce document rempli, accompagn des photocopies des deux licences et de la facture du club
FF, est expdier au Comit Rgional ou ligue homologue.