SAISON SPORTIVE 2015/2016

AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE

(Pour les mineurs et adultes placs sous tutelle)

N.B. Ces documents restent au sige de l'association

Je soussign, Mme, Melle, Mr ................................................................................
Pre

mre

tuteur/ tutrice

autorise :
Nom :
Prnom : ...
n(e) le : ................................................. .............................................................
Numro licence FFSA :
1- prendre une licence sportive auprs de la Fdration Franaise du Sport Adapt, par
l'intermdiaire de l'association sportive :
N affiliation association :../
Raison sociale : ..
..
2- participer aux activits physiques et sportives, y compris les rencontres et
comptitions, organises dans le cadre de la dite Fdration ainsi quaux
dplacements.
3 - les responsables de l'association sportive ou, si ncessaire, la Fdration Franaise
du Sport Adapt, prendre toute dcision d'ordre mdical et chirurgical, en cas
d'accident srieux ncessitant une intervention urgente.
4 -Autorise lexploitation du droit limage du licenci
(Rayer la mention inutile)

oui

non

Fait ........................... le..............................

Signature