Formato reclamacin por siniestro

Informacin General
Informacin de contacto
Nombre del Asegurado: ____________________________ CURP: _________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________ Telfono de casa: _______________________________
Lugar de nacimiento: _______________________________ Telfono de oficina: ______________________________
Direccin de correo electrnico: _________________________________@____ ______________________________
Domicilio Calle: __________________________________________________________________________________
Ciudad: ______________________ Estado: _______________________ C.P.: ____________
Mtodo preferido de contacto::

Mail

E-mail

Informacin de plan

Casa

Oficina

Informacin de viaje

Nmero de confirmacin de Pliza: ____________________

Producto: ________________________________________
Grupo: __________________________________________
Compaa: _______________________________________
Membresa: ______________________________________

Fecha de salida: ________________________

Fecha de regreso: _______________________
Destino Original: ________________________
Nombre agencia de viajes: ________________
Fecha en que se realiz el depsito: ________

Acompaantes
1.
2.

____________________________________
____________________________________

3.
4.

____________________________________
____________________________________

Informacin del reclamo

Motivo por el cual se inicia el reclamo (breve descripcin):
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Fecha del incidente: _____ / _____ / ________

Tiene algn otro seguro que cubra este evento?
Si
No
En caso afirmativo favor de indicar el nombre del
seguro: _________________________________

E-mail: aeromexico@allianz-assistance.com.mx
Direc cin: Insurgentes Sur 1602 piso 3 302. Col. Benito Jurez C.P. 03940 Mexico. DF Telfono: 01 800 237 7423 / 1 855 212 7109 / 55 5377 3978
Disponible las 24 horas del horario