FICHA DE REGISTO DE DISTRIBUIO DE EPIs

DISTRIBUIO DE EPI

Nmero:

Obra:

Cdigo:

Pg. .....

Entidade Executante:
Entidade Empregadora:

N. Trab.
.

Categoria:

Nome do Trabalhador:
Localizao / Actividade:

Ref.

Designao do EPI

Riscos

(1)

Recepo

(2)

..../..../....

at
a:
D

..../..../....

(1)

Indicar cdigos de acordo com a tabela abaixo

(2)

Assinatura do trabalhador

(3)

Assinatura de quem recebe

..../..../....

a:
D

..../..../....

at
..../..../....

at
a:
D

(3)

at

at
a:
D

Devoluo final

a:
D

..../..../....

at
..../..../....

a:
D

at

at

a:

a:

..../..../....

RISCOS A PROTEGER
1

Quedas em altura

11

Pancadas na cabea

Quedas ao mesmo nvel

12

Cortes

Queda de objectos

13

Estilhaos

Queda por escorregamento

14

Entalamentos

Objectos pontiagudos ou cortantes

15

Electrocusso

Esmagamento do p

16

Toro do p

17

Choque ao nvel dos malolos

18

Choque ao nvel do metatarso

19

10

Choque ao nvel da perna

20

DECLARAO
Declaro que recebi os Equipamentos de Proteco Individual acima mencionados, comprometendo-me a utiliz-los correctamente
de acordo com as instrues recebidas, a conserv-los e mant-los em bom estado, e a participar todas as avarias ou deficincias
de que tenha conhecimento
Data:

...../...../.....

Ass.:

Responsvel pela segurana Ass.:

Dir. Tcnico da Obra/Empreitada Ass.: