UNIVERSIT DE NANTES

UFR SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

____________________________________________________________________________

ANNE 2014

N 080

THSE
pour le
DIPLME DTAT
DE DOCTEUR EN PHARMACIE
par
Mathieu CORMERAIS
-----------------------------------------

Prsente et soutenue publiquement le 03 juillet 2014

Gestion des anomalies dans lindustrie

pharmaceutique

Prsident :

Mme Virginie FERRE, Professeur de Virologie

Membres du jury : Mr Olivier GROVEL, Matre de Confrences de Pharmacognosie

Mr Yassine HARMOUCHE, Pharmacien Industrie

Remerciements
Je tiens remercier mes tuteurs, Messieurs Ludovic Prost, Christophe Assire et Yassine
Harmouche pour laide, les conseils, la bienveillance et la bonne humeur procurs tout au
long de ces deux annes dactivits au sein de lAssurance Qualit Oprationnelle.
Je tiens remercier tout particulirement et tmoigner toute ma reconnaissance mes
collgues du service Assurance Qualit Oprationnelle, pour lexprience enrichissante et les
moments de joie passs tant lintrieur qu lextrieur de lentreprise. Merci Marie,
Emmanuelle, Hao, Yassine, Claire et Catherine.
Je remercie galement toute lquipe pdagogique de la Facult de Pharmacie de Nantes,
pour la qualit de lenseignement dispens pendant ces six annes dtudes. Et plus
particulirement Madame Le Doyen Virginie Ferr et Monsieur Olivier Grovel davoir accept
de maccompagner dans llaboration de ma thse.
Une forte pense mes amis et collgues apprentis du Master 2 Management de la Qualit
pour cette dernire anne dtude et de divertissement passe leurs cts. Celle-l elle est
pour vous Pierre, Louis, Sophie, Magali, Clia, Ocane, Sophie, Andra et Pauline.
ma promotion de la Facult de Nantes, la liste est longue et riche damiti et daffection.
Une pense particulire Mickal, mon binme, Marc et Fabien, mes futurs tmoins ainsi
qu Grgoire, rarement les uns sans les autres.
Mes remerciements vont aussi et surtout ma famille. Pour leur soutien infaillible pendant
cette longue priode. Vous avez su tre l au moment de joie mais aussi de doute et
dinquitude.
Mes dernires penses vont Maryse, prsente dans les bons et les mauvais moments,
toujours prtes me soutenir quelques soient les difficults. Un grand merci davoir os dire
oui , et de mavoir suivi Rouen. Cette thse est pour toi.
A tous ceux qui de prs ou de loin ont contribu cette russite.

Sommaire
Abrviations ............................................................................................................................... 5
Liste des annexes........................................................................................................................ 6
Introduction................................................................................................................................ 8
1-

Dfinitions et contexte...................................................................................................... 10
1.2- Dfinitions ..................................................................................................................... 10
1.2.1- La qualit................................................................................................................. 10
1.2.2- LAssurance Qualit ................................................................................................ 13
1.2- Contexte rglementaire ................................................................................................ 14
1.2.1- Bonnes Pratiques de Fabrication ............................................................................ 14
1.2.2- International Conference on Harmonization (ICH)................................................. 15
1.2.3- International Organization for Standardization ..................................................... 16

2-

Mthodologie de la gestion des anomalies ...................................................................... 18

2.1- Dtection et dclaration................................................................................................ 21
2.1.1- Rles et responsabilits .......................................................................................... 21
2.1.2- Evaluation dimpact et classification ...................................................................... 23
2.1.3- Pr requis la dtection et dclaration ................................................................. 23
2.2- Mthodologie de la Root Cause Analysis ...................................................................... 25
2.2.1- Dfinir le problme ................................................................................................. 26
2.2.2- Collecte de donnes ............................................................................................... 29
2.2.3- Analyse des carts .................................................................................................. 34
2.2.4- Identification des causes potentielles .................................................................... 35
2.2.5- Ralisation de lanalyse de la cause racine ............................................................. 41
2.3- CAPA .............................................................................................................................. 44
3

2.3.1- Dfinition et contexte ............................................................................................. 44

2.3.2- Dfinition de la solution la plus adapte ................................................................ 46
2.3.3- Mise en uvre de la solution ................................................................................. 50
2.3.4- Mesure de lefficacit de la solution ...................................................................... 50
3-

Lerreur Main duvre ................................................................................................ 51

3.1- Contexte [23] ................................................................................................................. 51
3.2- La recherche de la cause relle ..................................................................................... 52
3.2.1- Lindividu ................................................................................................................. 52
3.2.2- La tche ................................................................................................................... 53
3.2.3- Les relations interpersonnelles............................................................................... 53
3.2.4- Linfrastructure ....................................................................................................... 54
3.2.5- Lorganisation ......................................................................................................... 55
3.2.6- Les outils ................................................................................................................. 55
3.3- Bilan de lerreur Main duvre ............................................................................... 56

Conclusion ................................................................................................................................ 57
Bibliographie ............................................................................................................................ 58
Annexes .................................................................................................................................... 60

Abrviations
AMM : Autorisation de Mise sur le March
AQ : Assurance Qualit
ANSM : Agence Nationale de Scurit du Mdicament
BO : Bulletin Officiel
BPF : Bonnes Pratiques de Fabrication
CAPA : Corrective Action Preventive Action
DMAIC : Define, Measure, Analyze, Improve and Control
FDA : Food and Drug Administration
GMP : Good Manufacturing Practices
ICH : International Conference on Harmonization
IPC : In Process Control
IPO : Input Process Output
ISO : International Organization for Standardization
PIR : Post Implementation Review
QQOQCPC : Qui Quoi O Comment Pourquoi Combien
RCA : Root Cause Analysis
SMQ : Systme de Management de la Qualit

Liste des annexes

Annexe 1 : Exemple de QQOQCPC

Annexe 2 : Exemple de Time Line

Annexe 3 : Exemple de diagramme dIshikawa applique lindustrie pharmaceutique

Annexe 4 : Trame vierge de RCA

Annexe 5 : Exemple de 5 Pourquoi

Annexe 6 : Diagramme dIshikawa appliqu au facteur Main duvre

Annexe 7 : Exemple de flow chart utilisable aprs dtection dune erreur humaine

Liste des figures

Figure 1: Les 4 visions de la qualit .......................................................................................... 11

Figure 2: Systme de management de la qualit ..................................................................... 17
Figure 3: Dmarche de rsolution de problme ....................................................................... 19
Figure 4: Exemple de tableau dun IPO .................................................................................... 20
Figure 5: Arbre dcisionnel de classification ............................................................................ 23
Figure 6: Etapes dun RCA ........................................................................................................ 25
Figure 7: Outils associs aux tapes dun RCA ......................................................................... 26
Figure 8: IPO Etape 1 : Dfinir le problme .............................................................................. 28
Figure 9: IPO tape 2 : Collecte de donnes Quaurait il d se passer ? ............................ 32
Figure 10: IPO tape 2 : Collecte de donnes Que sest il pass ? ...................................... 33
Figure 11: Outils Is / Is not ........................................................................................................ 34
Figure 12: IPO tape 3 : Analyse des carts ............................................................................. 34
Figure 13: R-largissement du champ dinvestigation ........................................................... 35
Figure 14: Diagramme dIshikawa autour des 5M ................................................................... 38
Figure 15: Diagramme dIshikawa avec extensions ................................................................. 39
Figure 16: IPO tape 4 : Identification des causes potentielles ................................................ 40
Figure 17: Tableau dun 5 Pourquoi ......................................................................................... 42
Figure 18: Diagramme dun 5 Pourquoi ................................................................................... 42
Figure 19: IPO tape 5 : Analyse de la cause racine ................................................................. 43
Figure 20: Etapes dun CAPA .................................................................................................... 44
Figure 21: Dmarche de rsolution de problme - CAPA ......................................................... 45
Figure 22: Tableau des votes pondrs .................................................................................... 48
Figure 23: Tableau de compatibilit ......................................................................................... 49
Figure 24: IPO d'un CAPA ...................................................................Erreur ! Signet non dfini.

Introduction
La production de mdicaments est assujettie de nombreuses exigences, notamment en
matire de qualit du fait de leur vise thrapeutique. Pour matriser cette qualit, il est
essentiel de dvelopper et dentretenir un systme dassurance de la qualit robuste et
performant, afin de garantir aux patients la qualit, lefficacit et la scurit des produits.

Dans le cadre dune production, des anomalies peuvent survenir, ncessitant alors la mise en
place dune dviation ; cest--dire la mise en place dune investigation afin de connatre
lorigine de la dfaillance, son impact potentiel sur le produit et les actions mener pour
supprimer la rcurrence. Tout cart au process dcrit dans le dossier dAMM doit tre
investigu.

Dans ce systme dassurance de la qualit, un effort particulier est port sur les
investigations lies aux dviations qualit. Ces investigations permettent de prendre une
dcision qualit quant au devenir du lot, dapporter des solutions efficaces afin de supprimer
les rcurrences des anomalies et ainsi scuriser le process et le produit.

Lors de ces investigations, de nombreux outils qualit sont utiliss afin de faciliter et
dorienter la rsolution des anomalies. Leur utilisation permet de ragir de faon
mthodologique et reproductible quel que soit le type danomalie.
Ainsi le dploiement du process de recherche de la cause racine (Root Cause Analysis) fait
intgralement parti du systme de matrise de la qualit.

Dans le cadre de cette thse nous verrons ce quest la qualit et quel est le contexte
rglementaire li la production de mdicaments. Puis nous dvelopperons les diffrents
outils qualit et leurs articulations dans la recherche de la cause racine.
Enfin nous terminerons par la cause Main duvre , encore trop souvent considre
comme la cause racine de nombreuses anomalies. La mise en place de solution, de type
sensibilisation du personnel, nempchant pas la rcurrence de lanomalie.
8

1- Dfinitions et contexte
1.2- Dfinitions [1-2-3]
1.2.1- La qualit

La qualit est dfinie, selon la Norme NF X 50-120, comme l ensemble des proprits et
caractristiques d'un produit ou service qui confrent l'aptitude satisfaire des besoins
exprims ou implicites.

Cette dfinition fait rfrence aux besoins exprims c'est--dire la notion de

satisfaction des besoins du client mais aussi aux besoins implicites correspondants la
conformit du produit ou du service. En effet, le client dfinit une qualit de manire
subjective, et cest lentreprise de traduire ces besoins de faon objective. La qualit au
sein de lentreprise a donc pour objectif la conformit du produit ou du service des
spcifications.

Les objectifs de la qualit peuvent galement se rsumer rpondre aux attentes des
parties prenantes.
Ces parties prenantes sont :
-

Internes
Direction
Actionnaires
Employs
Partenaires sociaux

Externes
Utilisateurs directs ou indirects
Partenaires de lentreprise (fournisseurs, sous-traitant)
Tutelles administratives (ANSM)

10

Les moyens mis en uvre pour assurer la qualit vont dpendre des parties prenantes de
lentreprise. Chaque partie prenante ayant ses propres besoins et demandes, les moyens
devront tre adapts. Souvent les entreprises ont une multitude de parties prenantes et
donc une multitude de moyens. Il faut grer ces multitudes de moyens et sadapter aux
changements ventuels de parties prenantes.

Au sein de lindustrie pharmaceutique, les tutelles administratives telles que lANSM ou la

FDA donnent des objectifs qualit prcis. Cest au service Assurance Qualit de veiller la
mise en application des normes et des rfrentiels.

La qualit dun produit ou dun service dpend de 4 visions, chaque tape reprsentant une
vision qualit dun des deux acteurs (Figure1):
-

La qualit attendue : cest la qualit espr par le client pour un produit / service
donn

La qualit conue : cest la qualit requise lors de la conception dun nouveau

produit. Cette qualit

La qualit ralise : cest la qualit que lentreprise est capable de fournir en fonction
du systme mis en place

La qualit perue : cest la qualit du produit, du service apprci par le client. Celleci peut tre mesure par des enqutes de satisfaction clients ou par le nombre de
rclamations inities par le client.

Qualit attendue

Qualit conue

Qualit perue

Qualit ralise

CLIENTS

ENTREPRISE
Figure 1: Les 4 visions de la qualit

11

12

1.2.2- LAssurance Qualit

Selon les Bonnes Pratiques de Fabrication, au chapitre 1 1.1, L'assurance de la qualit est
un large concept qui couvre tout ce qui peut, individuellement ou collectivement, influencer
la qualit d'un produit. Elle reprsente l'ensemble des mesures prises pour s'assurer que les
mdicaments et les mdicaments exprimentaux fabriqus sont de la qualit requise pour
lusage auquel ils sont destins.

Cest donc au service Assurance Qualit que revient la tche de la matrise et des respects
des normes et rfrentiels en vigueur ainsi que de lapplication des procdures internes de
lentreprise.

De plus, les BPF stipulent que :

Un systme d'assurance de la qualit appropri la fabrication des mdicaments doit
pouvoir garantir que :
I. les mdicaments sont conus et dvelopps en tenant compte des exigences des bonnes
pratiques de fabrication et des bonnes pratiques de laboratoire ;
II. les oprations de production et de contrle sont clairement dcrites et les bonnes
pratiques de fabrication adoptes ;
V. tous les contrles ncessaires des produits intermdiaires ont bien t raliss, de mme
que tous les contrles en cours de fabrication et toutes les validations ;
VI. le produit fini a t convenablement fabriqu et contrl selon les procdures dfinies ;
VII. les mdicaments ne sont pas vendus ou expdis avant que le Pharmacien Responsable
n'ait certifi que chaque lot de production a bien t fabriqu et contrl
conformment aux exigences de l'autorisation de mise sur le march et de toute
autre rglementation portant sur la production, le contrle et la libration des
mdicaments

Si une ou plusieurs de ces exigences ne sont pas respectes alors nous pouvons considrer
lexistence dune anomalie lors du process gnral de fabrication du mdicament.

13

1.2- Contexte rglementaire [1-4-5-6-7-8-9]

Pour tre commercialiss, les mdicaments doivent faire lobjet dune Autorisation de Mise
sur le March (AMM) dlivre par les autorits comptentes. Le dtenteur de cette AMM
doit fabriquer un produit adapt lusage et ne devant pas exposer le patient un risque
remettant en cause la scurit, la qualit ou lefficacit du produit.

En France, la fabrication, limportation, lexportation et la distribution de mdicaments ne

sont raliss que par les tablissements pharmaceutiques. Leur ouverture est autorise par
lANSM sil sagit de mdicaments usage humain et par lAFSSA dans le cadre des
mdicaments vtrinaires.

1.2.1- Bonnes Pratiques de Fabrication

Afin de garantir un produit de qualit, les tablissements pharmaceutiques doivent produire

des mdicaments selon les Bonnes Pratiques de Fabrication (BPF).

Mises en place en France ds 1978, les BPF sont la traduction des Good Manufacturing
Practices (GMP) Food and Drug Administration. Ces BPF sont rattaches au Code de la
Sant Publique et donnent les directives suivre pour garantir la qualit du produit.

Constitu de 9 chapitres et de 20 lignes directrices, ce texte est opposable et rassemble

toutes les exigences qui doivent tre appliques par les industries pharmaceutiques.

A chaque nouvelle version, des annexes sont progressivement ajoutes et font lobjet dune
publication au Bulletin Officiel. Actuellement, cest la version N2014/1bis parue au BO du 17
mars 2014 qui est applicable.

14

1.2.2- International Conference on Harmonization (ICH)

Le processus ICH est n loccasion dune runion entre autorits comptentes et

reprsentants de lindustrie venant de lUnion europenne, du Japon et des Etats-Unis. Cest
un processus dharmonisation internationale des exigences rglementaires en matire de
mdicaments usage humain pour obtenir des mdicaments de bonne qualit, avec des
niveaux de scurit et defficacit satisfaisants, enregistrs de la faon la plus efficace
possible et des cots raisonnables.

Pour rpondre ces exigences, lICH est divis en 4 grandes thmatiques :

Quality Guidelines (= Exigences de Qualit)

Safety Guidelines (= Exigences de Scurit)

Efficacy Guidelines (= Exigences dEfficacit)

Multidisciplinary Guidelines (=Exigences Multidisciplinaires)

Les dernires publications dans le domaine de la qualit sont dtailles dans lICH Q10
"Pharmaceutical Quality System" qui est un document relatif aux systmes de gestion de la
qualit. Bas sur la norme ISO 9001 version 2000, il dcrit un modle de systme de gestion
de la qualit devant tre mis en place tout au long du cycle de vie dun produit.

LICH Q10 permet la mise en uvre efficace des systmes de gestion des risques qualit
dont un modle est dcrit dans lICH Q9 "Quality Risk Management". LICH Q9 est repris
dans la LD 20 des Bonnes Pratiques de Fabrication. LICH Q10 est introduit dans la partie III
des Bonnes Pratiques de Fabrication qui a pour but de clarifier certaines attentes
rglementaires et doit tre considre comme une source dinformation et non comme un
texte imposable.

15

1.2.3- International Organization for Standardization

LISO a pour traduction franaise "Organisation Internationale de Normalisation". Il sagit

dune organisation non gouvernementale dont lobjectif principal est de faciliter la
coordination et lunification internationale des normes industrielles. Les normes ISO sont
labores par des comits techniques constitus dexperts appartenant aux secteurs
industriels, techniques et conomiques.

Dans le domaine de lindustrie pharmaceutique, les normes relatives aux bonnes pratiques
de management de la qualit sont dfinies dans les sries ISO 9000:2000 et ISO 9000:2008. Il
sagit des normes ISO 9000, ISO 9001 et ISO 9004.

1.2.3.1 ISO 9000 "Systmes de Management de la qualit Principes essentiels et

vocabulaire"

Cette norme dfinit le vocabulaire utilis dans la norme ISO 9001 et exprime les 8 principes
du management de la qualit.

1. Lorientation client
2. Le leadership
3. Limplication du personnel
4. Lapproche processus
5. Le management par approche systme
6. Lamlioration continue
7. Lapproche factuelle pour la prise de dcision
8. Les relations mutuellement bnficiaires avec les fournisseurs

1.2.3.2 ISO 9001 "Systmes de management de la qualit Exigences"

Seule norme pouvoir tre utilise des fins de certification, elle fournit un ensemble
dexigences normalises pour un Systme de Management de la Qualit (SMQ). Elle dfinit

16

comment tablir, documenter et maintenir un systme de management de la qualit

efficace.
1.2.3.3 ISO 9004 "Systmes de management de la qualit Lignes directrices pour
lamlioration des performances"

Cette norme dcrit les lments constitutifs dun SMQ et fournit les lignes directrices de la
dmarche mettre en uvre permettant aux entreprises de raliser des performances
durables (Figure 2).

Figure 2: Systme de management de la qualit [19]

La mise en place dune dmarche de management de la qualit a pour but datteindre

certains enjeux:
Enjeux conomiques: fidlisation des clients, accroissement des parts de march,
rduction des cots de non-qualit, conservation de connaissances et des pratiques
dentreprise, intgration plus efficace des nouveaux collaborateurs.
Enjeux commerciaux: se distinguer des concurrents, conqurir et maintenir des gros
marchs.
Enjeux humains et techniques: formation du personnel, intgration des nouveaux
collaborateurs, opportunit pour "rveiller" lentreprise.
Autre enjeu possible: rpondre la rglementation en vigueur.

17

2- Mthodologie de la gestion des anomalies

Une anomalie est une survenue constate au cours des oprations de fabrication, de
contrle ou de maintenance.

Il peut s'agir, dune part, dune anomalie interne comme les anomalies qualit internes
proprement parler ou toute remarque issue d'audits internes. Dautre part, on distingue les
anomalies externes qui concernent les rclamations ou toute remarque issue des
inspections des autorits.
Parmi lensemble des anomalies enregistres sur un site, les anomalies qualit sont les plus
courantes. Les autres anomalies peuvent provenir de lenvironnement, de la scurit ou de
lhygine, gres par les services HSE (Hygine, Scurit, Environnement). Dautres
anomalies de type financier ou logistique peuvent galement faire partie de la vie dune
entreprise.

Une anomalie qualit est un cart imprvu d'une procdure ou d'un document crit,
pendant une tape de fabrication ou de contrle. Il peut s'agir aussi d'une non- conformit
des spcifications approuves ou toute dfaillance de systmes relatifs aux BPF. Les
anomalies sont values selon l'cart la conformit et / ou au risque qu'elles prsentent
pour la sant du patient et / ou les exigences des autorits rglementaires.

La gestion dune anomalie se fait en plusieurs tapes :

1. Dtection du problme
2. Description du problme
3. Analyse des carts
4. Identifications des causes potentielles
5. Identifications de la cause racine (Root Cause)
6. Dcision qualit
7. Dfinition de la solution la plus adapte
18

8. Mise en uvre de la solution

9. Mesure de lefficacit de la solution

Les tapes 1 5 seront reprises dans ce chapitre et correspondent au processus de

dtection, dclaration dune anomalie et du processus de Root Cause Analysis (RCA).

Ltape de dcision qualit permet de statuer sur limpact qualit de lanomalie sur le
produit afin de librer ou non un lot. Cette dcision est prise au vu de lensemble des
informations collectes durant ltape de RCA.

Enfin les tapes 7,8 et 9 correspondent au processus Corrective Action Preventive Action
(CAPA).

Ces tapes peuvent sintgrer dans une dmarche DMAIC (Define, Measure, Analyze,
Improve and Control), prsente dans la Figure 3 :

RCA

Figure 3: Dmarche DMAIC de rsolution de problme

19

Dans la suite de ce chapitre loutil Input Process Output (IPO) sera utilis afin de conclure
chaque tape de la mthodologie de gestion des anomalies et de donner une vision
macroscopique de chaque tape.

Cet outil consiste regrouper sous forme de tableau :

-

Les donnes dentre = Inputs

Les actions raliser durant cette tape = Process

Les donnes de sortie = Outputs

Chaque donne dentre correspond aux donnes de sortie de ltape prcdente. Cet outil
permet de visualiser lensemble des lments dun process quel quil soit (fabrication,
service). La Figure 4 prsente la forme que prend un tableau dIPO.

Inputs

Process

Outputs

Donnes dentre

Actions raliser

Donnes de sortie

Figure 4: Exemple de tableau dun IPO

20

2.1- Dtection et dclaration [1-15]

La dmarche de dtection dune anomalie consiste, pour tout employ, informer son
responsable et lAssurance Qualit lorsquil dtecte un incident pouvant avoir un impact sur
la qualit du produit, sur la conformit aux exigences rglementaires ou sur le dossier
dAMM.
Toute personne qui dtecte un incident doit le dclarer via un formulaire type et procdur
et prvenir son responsable. Sur le formulaire, le dtecteur doit donner le plus de
renseignements possible sur lvnement.
2.1.1- Rles et responsabilits
2.1.1.1- Le dtecteur

Il sagit de la personne dtectant lanomalie nimporte quel moment dun process de

fabrication ou dune activit lie aux GMPs.
Aprs avoir dtect une anomalie, il :

1- Agit, prend les actions immdiates :

Il prend les actions immdiates ncessaires pour scuriser le process et/ou le produit et
viter la propagation du problme (par exemple arrt de la ligne de production, isolement et
identification de la partie concerne du lot).
Cela peut tre fait aprs ou en parallle de la notification au responsable.

2- Informe son responsable dquipe

3- Documente lanomalie grce au formulaire :

La rdaction d'un formulaire doit tre mentionne dans le document qualit en cours
(dossier de lot, cahier de route, etc.) lors de la dtection de l'anomalie sous forme de
commentaire.

4- Identifie et conserve toutes preuves ou informations lies lincident :

21

Cela peut tre des chantillons, des graphiques, des documents (exemple : photocopies des
pages concernes par lincident du dossier de lot, du cahier de route) ou tout autre
lment pouvant servir lidentification du problme, la recherche de lorigine et
lvaluation de lincident.

2.1.1.2 Le responsable d'quipe

Les anomalies tant dtecte en gnral par les oprateurs de production, une vision globale de
lincident est ncessaire pour valuer limpact. Le responsable dquipe va orienter la dmarche de la
faon suivante :

1- Informe lAssurance Qualit / Coordinateur de validation / Manager du Laboratoire

de la dtection de lincident.

2- Sassure que lincident dtect est un Incident Qualit inclus dans le cadre de cette
procdure et oriente le dtecteur de lanomalie vers loutil appropri le cas chant.

3- Vrifie que l'incident est correctement dcrit et document (prsence de toutes

les informations ncessaires la comprhension du problme et la prise de dcision). Dans
le cas contraire, il dcrit et documente lincident avec le dtecteur de lanomalie.
Il vrifie galement la concordance avec les documents suivants : dossier de lot, cahier de
route, formulaires denregistrement des rsultats de mesures

4- Vrifie que les actions immdiates prises suite l'incident sont adaptes, en place,
efficaces et documentes dans le formulaire. Dans le cas contraire, il met en place les actions
immdiates adaptes et les documente.

2.1.1.3- LAssurance Qualit

LAssurance Qualit est en charge dvaluer lanomalie au vu des donnes prsentes dans le
formulaire. Cette valuation doit amener un choix en fonction de la criticit du problme.

22

2.1.2- Evaluation dimpact et classification

Dtection

Dclaration

Evaluation

Sans impact
qualit

Classification

Dviation

Mthodologie RCA

Figure 5: Arbre dcisionnel de classification

Lvaluation dimpact (Figure 5), cest--dire lvaluation des consquences potentielles sur
la qualit dun lot, se fait au plus proche de lanomalie et doit conduire statuer sur la suite
des vnements :
-

Sans impact qualit : Formulaire de dtection de lanomalie archiv avec le dossier de

lot correspondant

Dviation : investigation visant mettre en place dun groupe de travail pour raliser
le RCA

2.1.3- Pr requis la dtection et dclaration

Afin de sassurer de la dtection systmatique des anomalies, une implication de tous les
acteurs du process doit tre mise en place. En effet, lors de laccueil de nouveaux arrivants
sur un site il est ncessaire de les sensibiliser la culture qualit. La dclaration dincident
fait partie de cette culture.

La formation la dtection et la dclaration dune anomalie doit tre lune des premires
quun nouvel arrivant doit raliser, avant mme sa prise de poste.

23

De plus, des rappels rguliers sur les normes rglementaires, telles que les BPF, peuvent tre
envisags

afin

dentretenir

lesprit

qualit.

24

2.2- Mthodologie de la Root Cause Analysis [1-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20]

La cause racine ou Root cause est la cause la plus profonde dun problme (anomalie,
rclamation, rsultats hors spcification) dont la correction permet de prvenir la
rcurrence du problme. La recherche de la cause racine permet de mettre en place les
bonnes actions de rsolution efficaces et durables.
La mthodologie de la Root Cause Analysis se dcompose selon les 5 tapes prsentes dans
la Figure 6, et dtailles dans ce chapitre :

Figure 6: Etapes dune RCA

25

Pour chaque tape un certain nombre doutils sont utiliss afin de permettre la mise en
lumire de la cause racine (Figure 7). Ces outils seront prsents dans la suite de ce chapitre,
afin de montrer leurs efficacits et la logique dutilisation de ces outils dans un ordre donn.

Figure 7: Outils associs aux tapes dun RCA

2.2.1- Dfinir le problme

Cette premire tape dans la dmarche DMAIC du RCA consiste dcrire (Dfinir)
clairement le problme identifi. Elle permet rapidement de quantifier son impact sur la
qualit du produit. En cas danomalie dtecte pendant la production, cette tape consiste
reprendre le formulaire de dclaration des anomalies et complter, si ncessaire, les
informations sy trouvent.
Elle doit galement permettre de constituer lquipe dinvestigation, qui sera compose de :
-

un leader (facilitateur, connaisseur de la mthodologie RCA)

tout expert concern

un reprsentant de lassurance qualit (approbation de lvaluation et des

propositions de CAPA)

26

Loutil qualit type utilis pour cette premire tape est le QQOQCPC. Celui-ci reprend les
initiales de Qui, Quoi, O, Quand, Comment, Pourquoi et Combien, items devant gnrer des
rponses et est prsent dans le formulaire type de dtection des anomalies :
Qui ?

Qui a constat le problme ?

Qui a fait quoi ?
Qui est concern ?

Quoi ?

De quoi sagit-il ?
Qua-t-on observ ?

O ?

O cela sest-il produit ?

Sur quel quipement ?
A quelle place dans le processus ?

Quand ?

Quand le problme a-t-il t dcouvert ?

Depuis quand y a-t-il ce problme ?

Comment ?

Comment sest produit le problme ?

Comment lincident a t dtect ?
Avec quoi ?

Pourquoi ?

Dans quel but ?

Combien ?

Nombre de dfauts trouvs ?

Quantit de produit avec son unit?

Le QQOQCPC permet ainsi de cerner le problme, den identifier ses aspects essentiels et de
recueillir des donnes caractrisant une situation atypique.

27

Toutefois il faut utiliser la question Pourquoi ? avec prudence pour ne pas commencer
rechercher les causes. La question Pourquoi cette tape ne doit servir qu identifier les
impacts de lincident survenu.
Un exemple de QQOQCPC figure en Annexe 1.

La Figure 8 prsente lIPO correspondant cette tape 1 de DMAIC du RCA.

Inputs

Donnes dorigine issues

de la dtection de

Process

Confirmer le besoin

QQOQCPC complte

dinvestiguer
Description initiale du

lanomalie:
Crer lquipe
- formulaire

Outputs

dinvestigation (personnes

denregistrement de

avec la bonne expertise et

lanomalie

la bonne disponibilit)

problme clairement
identifi et rdig

Impact initial sur la qualit,

sur lactivit (pourquoi ?)

- rapport de rclamation
client, ...

Quantifier limpact sur la

qualit, sur lactivit
(pourquoi)

Accord de lquipe
dinvestigation sur ce
rapport avant de passer

Outil type = QQOQCPC

ltape suivante

Figure 8: IPO Etape 1 : Dfinir le problme

28

2.2.2- Collecte de donnes

Cest ltape Mesure de la dmarche DMAIC. Il sagit dune part de collecter des donnes de
faons spares afin didentifier ce qui devrait normalement se passer sur le processus et
dautre part de collecter les donnes sur ce qui sest rellement pass avant la dtection de
lanomalie.

Cette tape doit permettre, la fin de la collecte, de rcrire ce qui est survenu sur le
processus. Un accord au niveau de lquipe dinvestigation doit exister sur le rsultat de
cette analyse de ce qui est rellement survenu. Si linvestigation couvre des activits multisites, alors les informations doivent tre collectes sur tous les sites.

Diffrents outils peuvent tre utiliss lors de cette tape, sparment ou bien de faon
concomitante :
-

Le Process Flow

Le Gemba

Le Time line

Les Interviews

2.2.2.1- Process Flow

Aussi nomm cartographie procd, logigramme, ou diagramme de flux, l'objectif de cet

outil est de reprsenter le procd de faon simple, claire et adapte, au niveau des
dtails strictement ncessaires. Il permet ainsi de visualiser lenchainement des tapes
dun processus. La reprsentation s'appuie sur les tapes fonctionnelles relies entre
elles par une seule flche et auxquelles il faut indiquer les limites du procd : dbut et fin.

29

Chaque tape est reprsente par un symbole :

Dbut et fin du processus

Action du processus

Choix

Document produit ou qui sert laction

Lien entre 2 actions

Fait rfrence un autre processus

Pour pouvoir lutiliser il faut :

- Dterminer le primtre tudier (dbut et fin du primtre)
- Dterminer toutes les tapes relles en observant sur le terrain et non les tapes
thoriques ou optimises ( laide de post-it)
- Classer les tapes dans lordre chronologique
- Dessiner le process flow laide de symboles appropris
- Tester le process flow pour vrifier sil est complet

Ce dcoupage du procd en tapes facilite la vision globale du procd et permet

didentifier ltape o sest produit lincident.

Deux Process Flow peuvent alors tre rdigs :

- Quaurait-il d se passer ?
- Que sest-il pass ?
Ils pourront ensuite tre compars dans ltape 3, dAnalyse des carts.

30

2.2.2.2- Gemba

Gemba est un terme japonais qui signifie "le lieu rel." Les dtectives japonais appellent le
Gemba scne de crime . En affaires, Gemba se rfre l'endroit o la valeur est cre.

Dans la gestion de la qualit, Gemba signifie que si un problme survient, les investigateurs
doivent aller physiquement sur le terrain pour comprendre pleinement l'impact du
problme, et collecter des donnes provenant de toutes sources.
Il permet de constater la ralit, de comprendre le processus, ses diffrentes tapes et
interactions.

Le Gemba est gnralement coupl linterview des oprateurs.

Dans le cadre de la maitrise de la qualit, des Gembas peuvent tre mis en place afin de
prvenir toutes drives potentielles des process.

Cest essentiellement cette tape (Gemba + interviews) qui doit conduire rpondre la
question Que sest-il pass ? .

Cet outil puissant permet la fois la gestion dun process normal et la gestion dune
anomalie.

31

2.2.2.3- Time Line

Le Time Line ou historique des vnements est un outil visuel.

Sur une mme page on y retrouve lensemble des lments contributifs la survenue du
problme. Ces lments sont placs chronologiquement sur une ligne de temps.
Ce Time Line est incrment au fur et mesure des interviews et des Gembas qui sont
raliss.
Un exemple de Time Line est prsent en Annexe 2.
Les Figures 9 et 10 prsentent les IPO correspondants cette tape 2 de DMAIC du RCA.

Inputs

Process

CAPAs prcdents

Collecte de donnes :
instructions de fabrication,

Spcifications

Outputs
Rapport dinvestigation sur
ce qui aurait du se passer

procdures et
connaissance des

Procdures, guides

Accord de lquipe

personnes sur le produit et

dinvestigation sur ce

le process.

rapport avant de passer

Standard Work Guides

ltape suivante
Quaurait il du se passer ?

Dossier de lot

(obligatoire pour dmarrer

linvestigation)

Documents rglementaires
Outil type :
Connaissances du terrain

- Process Flow
- Gemba

Photos, vidos, plans, etc...

- Interviews

Figure 9: IPO tape 2 : Collecte de donnes Quaurait-il d se passer ?

32

Inputs

Process

Toute personne implique

Collecte de donnes

Outputs
Gemba output

dans lvnement
Que sest il pass ?
Analyse statistique

Comprhension et accord
de lquipe dinvestigation

Outil type :
Photos, videos, plans

- Process Flow
- Gemba

Dossier de lots complts

sur ce qui sest pass

- Interviews

Vrification des donnes et

de ladhrence aux
procdures.

Enregistrement de
calibration, maintenance,
de nettoyage

Clarification sur la
recurrence

Enregistrements de
lenvironnement et / ou

Evaluation dun impact

tendu de lanomalie

fluides
Cration dun Timeline
Enregistrement de

dtaill des vnements

lchantillonage

Formation

Validation
Figure 10: IPO tape 2 : Collecte de donnes Que sest-il pass ?

Une notion essentielle ressort dans les Outputs de la collecte de donnes : lvaluation
dimpact tendu de lanomalie.
En effet la collecte va montrer :
- Depuis quand cette anomalie est en cours ?
- Quels lots sont impacts ?
33

- Y-a-t-il un impact sur dautres sites ?

2.2.3- Analyse des carts

Lanalyse dcart ou Gap analysis consiste identifier et enregistrer tout point ou cart
existant.
Cette tape est ralise en comparant les Outputs de quaurait-il d se passer ? et de
que sest-il pass ? . Dans le cas o des Process Flow auraient t raliss, la mise en
parallle permet de mettre en lumire les carts.
Un outil peut tre utilis dans lanalyse dcart : Is / Is not ou Est / Nest pas (Figure
11). Se prsentant sous forme de tableau simple, il permet didentifier les donnes qui sont
clairement en rapport ou sans rapport avec lincident dcouvert.
Si une donne nest pas retenue comme cart, elle doit tre obligatoirement justifie et
documente dans le rapport de dviation.
Is / Retenues

Is not / Non retenues

Si Is not justifier

Figure 11: Outils Is / Is not

A la fin de cette tape lquipe dinvestigation doit tre aligne pour considrer que tous les
points dcarts ont t identifis.
Si ncessaire la description de lanomalie initiale peut tre redfinie.
La Figure 12 prsente lIPO correspondant ltape 3, lanalyse des carts.
Inputs

Process

Outputs de Ce qui aurait d

Analyse dcart

se passer

Outputs de Ce qui sest

pass

Outputs
Raisons potentielles pour ces
carts

Revue des donnes

Is / Is not

Redfinir la description du
problme

Figure 12: IPO tape 3 : Analyse des carts

34

2.2.4- Identification des causes potentielles

Cest ltape Analyse de la dmarche DMAIC.

Cette tape consiste reprendre lensemble des carts identifi lors de ltape prcdente
(Analyse des carts) et les valuer comme cause potentielle du problme.

Les 3 premires tapes ont permis de cadrer le sujet de lanomalie (Figure 13). Les autres
causes possibles doivent alors tre prises en compte, et pour cela un nouveau brainstorming
doit tre men afin de r-largir le champ dinvestigation.

Figure 13: R-largissement du champ dinvestigation

Afin de r-largir le champ dinvestigation plusieurs outils sont utilisables :

-

Le Brainstorming

Le Diagramme dIshikawa.

35

2.2.4.1-Brainstorming

Le Brainstorming, aussi nomm remue-mninges, est une technique de crativit en quipe

pluridisciplinaire permettant de produire un maximum dides en un minimum de temps. Il
permet de faciliter la recherche des causes et / ou des solutions.
Il est utilis pour obtenir le meilleur dun groupe, chacun contribuant par lapport dides
diffrentes en fonction de ses connaissances (techniques, rglementaires) et de ses
expriences.
Les deux principes de base dun brainstorming sont la suspension du jugement et la
recherche la plus tendue possible.
Ces deux principes se traduisent par quatre rgles :
-

Ne pas critiquer

Se laisser aller

Rebondir sur les ides exprimes

Chercher obtenir le plus grand nombre d'ides possibles sans imposer ses ides.

Les suggestions absurdes sont alors admises durant la phase de production et de stimulation
mutuelles. En effet, les participants ayant une certaine rserve peuvent alors tre incits
s'exprimer, par la dynamique de la formule et les interventions de l'animateur. C'est pour
cela que l'absence de critique doit tre respecte. La suggestion d'ides sans aucun
fondement raliste, et le rythme sont des lments vitaux pour la russite du processus.

36

Le brainstorming sarticule alors en 3 tapes :

Etape 1 - lorganisation :

Tout dabord, il faut constituer un groupe compos dun animateur et de participants. Pour
une plus grande russite de ce processus, il est conseill de ne pas dpasser une dizaine de
participants. Lanimateur doit alors redfinir et prsenter prcisment le sujet de
lanomalie.

Etape 2 - la ralisation :

Cette tape correspond la collecte des ides. Elle doit permettre de dbrider sa crativit,
de rebondir sur les ides exprimes par les autres membres de lquipe sans toutefois tre
amen critiquer les ides des autres. Cette ralisation peut se drouler de deux manires
selon la dcision de lanimateur. Soit il sagit dun change verbal, o l'animateur crit sur le
tableau ou sur un post-it pour faciliter l'tape 3. Soit chaque participant crit ses ides en
quelques minutes sur un post-it en un minimum de mots et en mettant un post-it par ide.
Ces post-it sont ensuite prsents lensemble du groupe pour analyse.

Etape 3 - lexploitation :

Dans cette dernire tape, lanimateur avec laide de lensemble du groupe, doit
reformuler, classer et hirarchiser les ides mises au cours de la sance sous forme
synthtique. Lexploitation des ides peut se faire par thmes mergeants de la discussion
ou bien par thmes prdtermins.

Le rle de lanimateur est primordial dans cette runion, car cest lui, en dirigeant les
participants, qui doit permettre latteinte de lobjectif par le respect des rgles.
Un rappel de ces rgles peut tre fait avant, afin de sassurer du bon droulement du
processus.
Cet outil peut tre galement utilis des fins de crativit lors de runion damlioration
continue

par

exemple.

37

2.2.4.2 Diagramme dIshikawa

Le diagramme dIshikawa (Figure 14) est un outil cr et diffus par Ishikawa, ingnieur
japonais lorigine des cercles de qualit. Appel aussi diagramme en artes de poisson ou
diagramme cause-effet, cest un outil graphique qui permet dorganiser toutes les causes
possibles en vue didentifier une ou des causes racines. Il permet alors didentifier
lensemble des causes possibles dune anomalie et dcarter certaines causes possibles en se
basant sur des donnes factuelles.

Figure 14: Diagramme dIshikawa autour des 5M

Ce diagramme se structure habituellement autour des 5M :

-

Matires : ensemble des matriaux et matires entrant en jeu dans llaboration

dun produit

Matriel : ensemble des quipements permettant la ralisation dun process

(machine, matriel informatique, logiciel)

Mthodes : ensemble des modes opratoires ralises lors dun processus

Milieu : lenvironnement dans lequel sarticule le process

Main duvre : ensemble des interventions humaines

En plus de ces 5M peuvent sen ajouter de nouveaux. On parle alors de 6M, 7M ou 8M. Sont
alors ajoutes les notions de :
-

Mesure : ensemble des causes correspondant des biais ou erreurs lis aux
indicateurs
38

Management : peut tre incluse dans la partie Main duvre

Maintenance : dans le cas o un quipement donne des rsultats satisfaisant ltat

neuf mais un dfaut de maintenance au cours du temps peut tre l'origine de
dfauts, dysfonctionnement ou de pannes. Ce huitime M peut tre assimil soit la
Mthode soit au Matriel

Chaque entreprise, chaque groupe de rflexion peut utiliser en fonction de ses activits 5, 6,
7 ou 8M. A noter quun autre M peut tre utilis dans lunivers de la finance o il signifie
Monnaie.

A partir dun diagramme vierge sur lequel leffet , dans notre cas danomalie, est
crit, deux mthodes sont applicables : soit prendre les artes du diagramme une par
une en listant toutes les causes possibles identifies.

- Soit partir du Brainstorming ralis, placer les ides sur le diagramme (cest ltape
dexploitation du Brainstorming). Chaque rponse est ajoute au diagramme selon
le domaine concern (artes du poisson). Pour chaque domaine, on peut identifier
les sous-domaines correspondants au niveau de dtail (Figure 15) :

Ligne centrale : effet

Artes : cause principale

Extensions : dtails sur la cause

Figure 15: Diagramme dIshikawa avec extensions

39

Enfin des diagrammes dIshikawa prtablis peuvent tre utiliss, aprs dveloppement
dans lentreprise. (voir Annexe 3).
Une fois lensemble des causes identifies laide du Brainstorming et/ou du diagramme
dIshikawa, chaque cart ou autre cause possible doit tre valu vis--vis de son impact sur
lanomalie.
Un classement est alors tabli et lquipe dinvestigation doit trouver un accord sur lordre
des causes possibles.
Cet accord peut tre unanime ; cependant en cas de dsaccord de lensemble des membres
des outils sont disponibles afin de classer les causes :
-

Le vote simple ou pondr

La matrice de compatibilit

Lanalyse multicritre

Dans le cas o un cart est limin, celui-ci doit tre document.

La Figure 16 prsente lIPO correspondant ltape 4 didentification des causes
potentielles.
Inputs

Process
Identifier les causes

Comprhension des
carts

potentielles

Exprience /

Outils type:

Connaissance process produit

Outputs
Classification des causes les plus
probables

Elimination cette tape des

causes possibles (toute limination

Fishbone / Ishikawa

doit tre documente)

Diagrams
Historique des
changements

Time line dtaill

Brainstorm

La description du problme doit

tre revue si ncessaire

Erreur humaine doit tre value,

investigue
Figure 16: IPO tape 4 : Identification des causes potentielles

40

2.2.5- Ralisation de lanalyse de la cause racine

Chaque cause potentielle ou probable doit tre revue avec laide dun outil appropri, le 5
Pourquoi pour dfinir les causes avres.
Le 5 Pourquoi est un outil type qui consiste en la rptition de la mme question
pourquoi ? et permet de dgager les causes racines dun problme.
A partir du diagramme complt dIshikawa, se poser la question pourquoi cette cause
sest-elle produite ? pour chaque cause possible retenue et noter alors chaque cause. Bien
souvent un problme donn provient de plusieurs causes.

Deux types de causes sont alors identifiables :

-

Les causes symptomatiques : ce sont les causes premires, celles qui justifient au
premier regard lanomalie observe.

Les causes fondamentales : ce sont les causes racines, celles qui sont lorigine des
causes symptomatiques. En sattaquant aux causes fondamentales, on touche la
source du problme.

La mthode des 5 Pourquoi repose donc sur un questionnement systmatique : il faut

noncer le problme en rpondant la premire question commenant par Pourquoi, par
exemple Pourquoi ce phnomne est-il apparu ? La rponse ce premier Pourquoi
est une cause symptomatique. Elle devient le nouveau problme rsoudre.
A partir de cette premire rponse, il sagit de

reformuler une nouvelle question

commenant par Pourquoi , afin de trouver le pourquoi du pourquoi.

A travers chacune des rponses obtenues, nous remontons graduellement les causes
symptomatiques pour mettre en vidence les causes fondamentales du phnomne
observ. En gnral, avant le 5me Pourquoi , les causes racines du problme sont
lucides.

Le 5 Pourquoi peut alors tre reprsent sous la forme dun tableau ou sous forme de
diagramme, comme montr dans les Figures 17 et 18
41

Anomalie

Descriptio
n du
problme

1er

2me

3me

4me

5me

Statut de la

Pourquoi

Pourquoi

Pourquoi

Pourquoi

Pourquoi

cause

Cause

Cause

Cause

Cause
directe
Cause
directe

Cause

Retenue

Cause
Cause

Non retenue
Cause

Cause

Cause

Retenue
Non retenue

Figure 17: Tableau dun 5 Pourquoi

Exemple de 5 Pourquoi: Voir Annexe 5.

Figure 18: Diagramme dun 5 Pourquoi

Quand cela est possible, toute cause identifie (cause retenue) doit ensuite tre vrifie par
test.
De mme, toute limination de cause potentielle doit tre documente et justifie en accord
avec lensemble de lquipe dinvestigation.

42

Une rtrospective dun 5 Pourquoi permet de sassurer que lanalyse est complte. Il faut
reprendre lanalyse dans le sens inverse et pour chaque niveau de causes raisonner en
termes de ngatifs, c'est--dire en se posant la question si ce facteur ntait pas intervenu,
quels autres facteurs auraient pu intervenir ? . Cela va permettre de vrifier que toutes les
causes ont bien t numres et ventuellement de complter lanalyse.
Si seules des causes potentielles ou probables sont identifies et quaucune cause racine na
pu tre trouve, le risque dune rcurrence de lanomalie doit tre valu et document. Si
cela savre ncessaire, des contrles de routine (IPC) peuvent tre mise en place afin de
palier labsence de cause racine et donc daction efficace.
La Figure 19 prsente lIPO de lanalyse de la cause racine :
Inputs
Liste des root-causes
potentielles priorises

Process
Raliser lanalyse de

Outputs
Root cause(s)

root-cause
Causes possibles limins, avec

Causes contributives

Revue dtaille des

justification documente

causes probables
Stratgie de vrification des rootOutil type :

causes (ex : Tests)

5 Pourquoi
Classer les causes
restantes, si possible
les vrifier (test par
exemple)
Figure 19: IPO tape 5 : Analyse de la cause racine

Lensemble des donnes recueillies lors de linvestigation doit tre compil dans un
document. Des documents types peuvent tre utiliss pour simplifier la rdaction du
rapport. (Un exemple de trame figure en Annexe 5).
A la fin de cette tape nous avons donc identifi la root-cause. Il faut maintenant, au vu de
lensemble des donnes acquises durant cet exercice statuer sur le devenir du ou des lots
impacts

par

lanomalie.
43

2.3- CAPA [1-10-11-13-14-15-16-18-19]

2.3.1- Dfinition et contexte

CAPA signifie Corrective Action and Preventive Action (Action Corrective et Action
Prventive). Un CAPA est mis en place afin dliminer la faiblesse dun systme en
supprimant la cause racine.

Une Action Corrective correspond une action visant supprimer la cause de lanomalie afin
den empcher la rcurrence.

Une Action Prventive correspond une action permettant dempcher loccurrence dune
anomalie.

Un CAPA est tablis selon les tapes prsentes dans la Figure 20 :

Figure 20: Etapes dun CAPA

3 tapes sont ncessaires pour la ralisation dun CAPA issu dun RCA. Ces tapes seront
dcrites par la suite, montrant la ncessit de coordination des diffrents acteurs.

44

Un CAPA correspond aux tapes Innover pour limplmentation des solutions et

Contrler pour la partie mesure de lefficacit, de la dmarche DMAIC (Figure 21).

Revue des
indicateurs

CAPA

Figure 21: Dmarche de rsolution de problme - CAPA

La Figure 21 montre les 2 tapes restantes de la dmarche DMAIC savoir Innover et

Contrler . Linnovation est le cur du CAPA et consiste prsenter de nouvelles ides afin
damliorer le process en place (2.3.2). Le contrle se fait par lintermdiaire dindicateurs
choisi en fonction des rsultats attendus et seront suivis aprs la ralisation des actions
(2.3.4).

45

Comme vu prcdemment une anomalie peut tre due plusieurs causes. Le CAPA doit
permettre dagir sur lensemble de ces causes.

La Figure 22 prsente lIPO du processus CAPA correspondant ltape dinnovation de la

dmarche DMAIC
Inputs

Process

Equipe pour dfinition des Dfinir et valuer les solutions

CAPA

Outputs
CAPAs agrs par tous

potentielles
Plan CAPA dfini

Root-cause

Confirmer que les solutions vont

corriger les root-causes

communiqu avec
pilote identifi

Autres causes
contributives

Connaissance de

Slectionner les meilleurs CAPAs

Dfinir les dlais daction

lhistorique des CAPAs qui

nont pas tu le problme

Planifier la PIR

Outil type:
Brainstorming

Figure 22: IPO d'un CAPA

2.3.2- Dfinition de la solution la plus adapte

Pour chaque cause identifie plusieurs solutions potentielles peuvent tre dveloppes. Le
choix de la solution va directement jouer sur la suppression de la root-cause et donc mener
llimination de la rapparition de lanomalie. Afin de dfinir la solution la plus adapte
plusieurs faons peuvent tre employes :
-

Le vote simple ou pondr

46

La matrice de compatibilit

Lanalyse

multicritre

47

2.3.2.1- Le vote simple ou pondr

Deux formes de votes peuvent tre utilises :

-

le vote simple : une voix par participant

le vote pondr : chaque participant vote en attribuant 3 points pour la solution quil

considre tre la plus adapte, 2 points pour celle suivante et 1 point pour une troisime
solution. Ce systme de vote pondr augmente les diffrences et est plus discriminante que
le vote simple. Elle met plus facilement une solution en avant. Le compte des points se fait
alors laide dun tableau double entre (Figure 22).
Participant

Participant

Participant

Participant

Total des

Ordre des

points

priorits

Solution
1
2
3
4
Figure 23: Tableau des votes pondrs

La solution retenue sera celle qui obtient le plus de points.

2.3.2.2- La matrice de compatibilit

Cest un outil daide la prise de dcision qui se base sur des critres de choix. Lorsquune
des solutions proposes est compatible avec le plus grand nombre de critres, cest cette
solution qui sera choisie. Dans chaque case de la matrice de compatibilit (Figure 23) on
reporte en fonction de lvaluation :
-

le signe + en cas de compatibilit avec le critre

le signe - en cas dincompatibilit avec le critre

le signe ? sil y a impossibilit dvaluation

48

Critres

Solution
1
2
3
Figure 24: Matrice de compatibilit

2.3.2.3- Lanalyse multicritre

Cest une mthode permettant dvaluer la solution par une cotation (similaire lanalyse de
risque). La plus forte cotation indique alors laction avec la plus forte valeur ajoute. Elle
permet dobtenir un choix plus objectif que les mthodes prcdentes.
Cette analyse est ralise aprs avoir identifi toutes les solutions possibles ainsi que
lensemble des critres de choix de ces solutions. Ces critres de choix, auxquels est attribu
un poids, sont gnralement :
-

Le dlai de mise en uvre de la solution

Court terme (< 1 mois) = 4

Moyen terme (1-3 mois) = 3

Moyen terme (3-6 mois) = 2

Long terme (> 6 mois) = 1

la tendance actuelle sans mise en uvre de la solution

Amlioration = 4

Stagnation = 3

Dgradation lente = 2

Dgradation rapide = 1

Limpact sur la rsolution de problme

Fort = 4

Certain = 3

Modr = 2

Faible = 1

Ainsi la ou les solutions choisies seront celles qui sont ralisables et qui auront un rel
impact sur la rsolution du problme.
49

2.3.2.4- Exemple de solution adapte : Poka-Yoke

Le Poka-Yoke est lexemple type dune solution adapte. Dorigine japonaise, le terme PokaYoke signifie dtrompeur . Un dtrompeur est un systme qui ne peut laisser passer
derreur, quelle soit dorigine humaine ou machine. Un bon systme dtrompeur doit
permettre datteindre le zro dfaut . Un Poka-yoke doit permettre loprateur de se
concentrer sur son travail sans avoir besoin de faire des actions inutiles pour la prvention
des erreurs. Dune manire positive, le dtrompeur devient un dispositif permettant de
nautoriser la production que si celle-ci est bonne.

En cas derreur humaine avre ou de dfaut de fonctionnement de la machine, ce type de

solution, si elle est applicable, permettre de tendre vers un systme qualit robuste.

2.3.3- Mise en uvre de la solution

La mise en uvre de la solution consiste en un suivi rgulier de la mise en place des

diffrentes actions qui auront t choisies lors de ltape prcdente.
Ce suivi permet de matriser lavancement des actions et ainsi de sassurer de la mise uvre
effective de la solution dans les dlais pralablement tablis. In fine, cela permet de
sassurer de labsence de rcurrence.

2.3.4- Mesure de lefficacit de la solution

Cette tape correspond au Contrler de la dmarche DMAIC.

Une fois les actions du CAPA ralises, un suivi de leur efficacit est ncessaire afin de
prouver leurs bonnes mises en uvre et leurs respects.
Des PIR (Post Implementation Review) peuvent tre demandes ds louverture dun CAPA
afin de suivre leur efficacit. Il sagit de choisir une ou plusieurs donnes lie au CAPA, de les
suivre durant un temps donn et danalyser les rsultats. Un objectif chiffr doit tre mis en
place ds la cration du CAPA, cet objectif sera alors compar aux rsultats afin dapprcier
lefficacit des actions ralise. Une PIR peut par exemple tracer la tendance avant et aprs
mise

en

place

dune

action

sur

un

temps

donn.
50

3- Lerreur Main duvre

3.1- Contexte [23]
Une majorit des anomalies dtecte dans lindustrie est lie une erreur humaine. Une des
statistiques les plus cites dans lindustrie pharmaceutique concerne les erreurs : 80 %
dentre elles seraient dorigine humaine.

Chaque fois quun RCA conclut une erreur humaine (Main duvre) cest que lanalyse
nest pas alle assez loin. Les actions alors mises en place ne seront pas prennes et
nempcheront pas la rcurrence de lanomalie.

La cause Main duvre nest donc pas acceptable et la recherche de la cause racine doit
tre complte en fonction partir de ltape 4 Identifier les causes potentielles , afin de
conclure avec ltape 5 Recherche de la cause racine avec laide doutils adapts .

Un trop grand nombre dentreprises se contente darrter leur analyse de cause la notion
de Main duvre. De ce fait, les sensibilisations auprs des oprateurs

ne sont pas

compatibles avec la cause relle.

Ce chapitre montrera lintrt de la poursuite de la cause relle et ladhrence des
oprateurs aux solutions mises en place.

51

3.2- La recherche de la cause relle [1-10-15-16-18-21-22]

La plupart des erreurs humaines sont dues des systmes dfaillants. La recherche de la
cause relle doit donc sattacher rpondre la question pourquoi loprateur a-t-il fait
cette erreur ? .
La cause relle est souvent lie lun des 5 facteurs suivants :
-

Lindividu

La tche

Les relations interpersonnelles

Linfrastructure

Lorganisation

Chacun de ces facteurs est lui-mme constitu de diffrentes causes. Une ou plusieurs de
ces causes peuvent tre lorigine de lanomalie lorigine du processus RCA.

3.2.1- Lindividu

Le personnel, quel que soit son niveau dans lentreprise, peut connaitre des situations
personnelles expliquant une erreur. Ces situations personnelles ne sont pas incluses dans les
comptes rendu de RCA : en effet, seules les ressources humaines peuvent connaitre ces
situations et y avoir accs.
Lexprience personnelle de lindividu peut amener la gnration danomalie. En effet une
personne arrivant sur un poste donne est plus mme de gnrer une erreur. Cette cause
est troitement lie la formation.
La fatigue, le stress et la priorisation des activits sont galement gnratrices derreur.

52

3.2.2- La tche

La ou les tches accomplir peuvent tre suffisamment complexes pour apporter une
difficult impliquant un risque lev derreur.
Les causes impliquant les tches peuvent tre alors lies :
-

Lenvironnement

La frquence de la tche

La complexit

La comprhension des procdures

Lutilisation des documents denregistrements (dossiers de lots,)

Nous voyons ici que la documentation peut tre lorigine danomalie. En effet, les
procdures doivent tre conues pour faciliter leur comprhension par les personnels les
appliquant.
De mme la conception du dossier de lot doit aiguiller loprateur dans la ralisation des
tapes dun process de fabrication. Le chapitre 4.2. des BPF nous rappelle que Les
documents doivent tre soigneusement conus, prpars, revus et distribus. Ils doivent
correspondre aux dossiers d'autorisation de fabrication et de mise sur le march.

3.2.3- Les relations interpersonnelles

Ce facteur est souvent difficile interprter car relatif un ensemble dindividus.

Comme vu dans le paragraphe 3.2.1, chaque personne peut prsenter des causes de
dconcentration, de fatigue Ces causes peuvent tre lorigine de conflits au sein des
quipes. Linterprtation dvnements ou de discussions peut amener des conflits
empchant la bonne mise en uvre dun procd.
Le rle du manager est dterminant sagissant des relations interpersonnelles. Il doit pouvoir
communiquer de faon transparente lensemble du personnel. Des propos clairs
empchent toute interprtation. Le manager doit galement prvenir les conflits
interpersonnels au sein de son quipe.
53

3.2.4- Linfrastructure

Linfrastructure dun btiment peut amener gnrer des erreurs par les oprateurs.
En effet les conditions de rangement, despace, dclairage, de nuisances sonores, de
temprature et dhumidit peuvent provoquer des difficults de mise en uvre dun
procd.

Le chapitre 3. des BPF prcise que Les locaux et le matriel doivent tre situs, conus,
construits, adapts et entretenus de faon convenir au mieux aux oprations effectuer.
Leur plan, leur agencement, leur conception et leur utilisation doivent tendre minimiser les
risques d'erreurs .
Ainsi les locaux et les flux de matires et de personnel qui lui sont associs doivent tre
tudis avant le lancement dun procd.

Les systmes informatiques sont galement des causes danomalies lies linfrastructure.
La prise en main de logiciels destins au procd doit tre matrise et ne pas laisser de
doute quant leur utilisation et linterprtation des rsultats donns.

54

3.2.5- Lorganisation

Lorganisation dun process doit permettre de limiter la gnration derreur.

La formation rentre dans ce facteur organisationnel. Chaque collaborateur doit recevoir

son arrive une formation suffisante pour sa prise de fonction, qui doit tre suivie durant
toute sa prsence un poste donn dans lentreprise. Lvolution de ce poste doit amener
une reformation si ncessaire. De mme une formation est ncessaire dans le cas dun
changement de poste au sein de lentreprise. Dans le chapitre 2 des BPF il est prcis qu il
convient dassurer leur formation initiale et continue et notamment de donner les
instructions dhygine en rapport avec lactivit exerce .

Une formation adapte chacun permet de restreindre les anomalies. Lorsquun RCA est
ralis sur la Main duvre , laspect formation revient rgulirement comme cause
contributive ou cause racine.
Les changements dorganisation et/ou de responsabilits peuvent galement amener une
complexit de fonctionnement entrainant alors une possibilit derreur. Le changement doit
alors tre suivi de faon limiter les problmes organisationnels. La gestion des Change
Control (gestion des changements) apparat comme un outil de dveloppement et de
matrise de la qualit.

3.2.6- Les outils

De la mme faon que pour le RCA, les outils suivants peuvent tre utiliss sparment ou
conjointement :
-

Le diagramme dIshikawa, cette fois spcifique la main duvre (voir Annexe 6)

Le 5 Pourquoi ?

Le Flow Chart type procdur par lentreprise en fonction des activits : un exemple
de Flow Chart type avec les solutions prsentes pour un site de production de
formes injectables figure en Annexe 7.

55

Ces outils types sont utiliser dans les tapes didentification des causes potentielles et dans
la recherche de la cause racine.

3.3- Bilan de lerreur Main duvre

La recherche systmatique de la cause relle de chaque anomalie permet la mise en place
des actions correctives adquates pour radiquer ces causes. Chaque erreur doit tre
loccasion de progresser et ainsi de faire voluer le systme qualit de lentreprise.

En approfondissant les recherches des causes racines en ne sarrtant plus loprateur,

lentreprise gagne en robustesse : les actions mises en place sont celles qui ont le plus
dimpact sur la suppression de la root-cause.
De plus, les oprateurs et techniciens prennent part cette recherche et peuvent tre
amens proposer des actions correctives. Le fait dimpliquer les oprateurs conduit une
plus grande adhrence au changement de mthode apporte.
Ainsi, en plus davoir mis en place la bonne solution, celle-ci est comprise et applique par
tous.

56

Conclusion

La politique qualit des industries pharmaceutiques, du point de vue de la gestion des

anomalies, a pour but dapprcier, ds la dtection de lanomalie, les consquences
potentielles sur le produit. Chaque dviation doit tre value afin de dfinir limpact
potentiel sur le produit.

Avoir un processus structur et performant dinvestigation permet de garantir lvaluation

complte dun problme en tenant compte de tous les lments bass sur des faits, des
donnes et des rationnels. Ce processus permet de trouver la ou les causes racines dune
anomalie et de mettre en place, en face de chacune de ces causes racines, les bonnes
solutions garantissant labsence de sa rcurrence. Tout ceci afin dtre conforme aux
attentes des clients.

La matrise des risques qualit, travers la gestion des anomalies, tient donc une place
majeure dans les objectifs des industries pharmaceutiques. La mise en place dun processus
de gestion des anomalies rigoureuse est donc ncessaire afin de garantir la qualit,
lefficacit et la scurit des mdicaments mis sur le march.

Bien que les dviations qualit constituent un facteur limitant de la qualit, elles
reprsentent toutefois un lment indispensable lamlioration continue de celle-ci.

57

Bibliographie
[1] Bonnes Pratiques de Fabrication - Agence Nationale de Scurit du Mdicament,
N2014/1bis, BO de mars 2014

[2] Norme NF X 50-120 AFNOR - Septembre 1987

[3] La Charte Qualit client-fournisseur- STP PHARMA PRATIQUES volume n13- N3

mai/juin 2003

[4] ICH Q8-Q9-Q10 - http://www.ich.org (site consult en septembre 2013)

[5] ISO 9001 - Systmes de management de la qualit Exigences, novembre2008

[6] ISO 19011 - Lignes directrices pour l'audit des systmes de management - Janvier 2012

[7] ISO 9004 Dcembre 2009 - Gestion des performances durables d'un organisme, Approche
de management par la qualit

[8] ISO 9000 - Systmes de management de la qualit Principes essentiels et vocabulaire Dcembre 2009

[9] FD ISO 10005 - Systmes de management de la qualit Lignes directrices pour les plans
qualit - Septembre 2005.

[10] P. DURIEUX - Evaluation, Qualit, Scurit - Guide des principaux termes 1997

[11] P.TCHORELOFF - Cours Management de la Qualit, La mthode de rsolution des

problmes, M2 Management de la Qualit, Facult de Chatenay-Malabry 2012

[12] R. BACHELET - Comment animer un Brainstorming, cole centrale de Lille, 2008

58

[13] Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant, Mthode et Outils des

dmarches Qualit pour les tablissements de sant, ANAES, Paris, 2000

[14] http://management-qualite.com (site consult en septembre 2013)

[15] Module de formation Recherche des Causes Racines, GlaxoSmithKline site Notre-DameDe-Bondeville, 2012

[16] AM. CHAUVEL - Mthodes et outils pour rsoudre un problme. 30 outils pour
amliorer la qualit de votre organisation - Paris Dunod - 1996

[17] OSBORN - Applied Imagination: Principles and Procedures of Creative Problem Solving.
New York, Charles Scribners Sons - 1963

[18] A. ARDOUIN, Thse pour le diplme dEtat de Docteur en Pharmacie, Les outils qualit:
moteurs de lamlioration continue au sein de lAssurance Qualit, Rouen, 2008

[19] F. TARABAH, Cours Management de la Qualit, Le concept de la Qualit, M2 Management

de la Qualit, Facult de Chatenay-Malabry 2012

[20] NF EN 60812 - Techniques d'analyses de la fiabilit du systme - Procdure d'analyse

des modes de dfaillance et de leurs effets (AMDEC) - Aot 2006

[21] CFR - Code of Federal Regulations Title 21, US food and drug administration,
http://www.accessdata.fda.gov (site consult en septembre 2013)

[22] J. MARGERAND et F. GILLET-GOINARD - Manager la qualit pour la premire fois Conseils pratiques - Diagnostic, plan daction, certification ISO 9001, Groupe Eyrolles, 2006

[23] J.WEISS Erreur humaine : Illusions et solutions - 2011

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Annexes
Annexe 1 : Exemple de QQOQCPC

Annexe 2 : Exemple de Time Line

61

Annexe 3 : Exemple de diagramme dIshikawa appliqu lindustrie pharmaceutique

Mesure

Main d'oeuvre

Methode

62

Milieu

Machine

Matires

Annexe 4 : Trame vierge de RCA

63

Annexe 5 : Exemple de 5 Pourquoi

64

Annexe 6 : Diagramme dIshikawa appliqu au facteur Main duvre

65

66

Annexe 7 : Exemple de flow chart utilisable aprs dtection dune erreur humaine

Vu, le Prsident du jury,

Virginie FERRE

Vu, le Directeur de thse,

Olivier GROVEL

Vu, le Directeur de l'UFR,

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UNIVERSIT DE NANTES

Anne de la soutenance

2014

___________________________________________________________________________

Nom - Prnoms

: Cormerais Mathieu, Yves, Ren

Titre de la thse : Gestion des anomalies dans lindustrie pharmaceutique

___________________________________________________________________________

Rsum de la thse :
La politique qualit des industries pharmaceutiques, du point de vue de la gestion des
anomalies, a pour but dapprcier, ds la dtection de lanomalie, les consquences
potentielles sur le produit.
La recherche systmatique de la cause racine doit permettre la mise en place doutils
qualit spcifiques utiliss de manire structurer. Cette structuration a pour but de
simplifier et dorganiser la dmarche de recherche de la cause racine. Cette recherche
doit aboutir la mise en place de CAPA efficaces.
___________________________________________________________________________

MOTS CLS (6 maximum en majuscules, tous les mots clefs doivent tre prsents dans
le rsum)
CAUSE RACINE QUALITE INDUSTRIE ANOMALIE OUTILS - CAPA

___________________________________________________________________________

JURY
PRSIDENT :
ASSESSEURS :

Mme Virginie FERRE, Professeur de Virologie

Facult de Pharmacie de Nantes
Mr Olivier GROVEL, Matre de Confrences de
Pharmacognosie Facult de Pharmacie de Nantes
Mr Yassine HARMOUCHE, Pharmacien
3 rue du Renard, 76000 Rouen

___________________________________________________________________________

Adresse de l'auteur : 104A rue Annie de Pne 76000 Rouen