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Atención Primaria de Salud

A. MARTÍN ZURRO

ÍNDICE

Introducción 1

 

Consideraciones sobre la evolución de los sistemas

sanitarios y sus profesionales

1

 

Definición de Atención Primaria de Salud

3

Equipo de salud

4

Centro de salud

4

Contenidos de la Atención Primaria de Salud

4

Elementos conceptuales de la Atención Primaria

de Salud

5

Atención Primaria centrada en las personas

6

Crisis económica y Atención Primaria. Sostenibilidad

del sistema sanitario

6

Interacción entre Atención Primaria y salud pública:

salud comunitaria e intersectorialidad

6

La asistencia médica ambulatoria en España

7

Caminando hacia la Atención Primaria de Salud

8

Reforma de la Atención Primaria en España La Atención Primaria española en el inicio

9

del siglo xxi

11

PUNTOS CLAVE

• La Atención Primaria de Salud (APS) es el elemento central del sistema sanitario.

• Un sistema sanitario centrado prioritariamente en las aplicaciones tecnológicas no es eficiente en términos de salud poblacional.

• La APS forma parte del desarrollo político social y eco- nómico de cada país.

• Necesitamos una APS más centrada en las personas.

• El desarrollo adecuado del sistema de salud necesita la integración de los dos niveles esenciales que lo compo- nen: Atención Primaria y atención hospitalaria.

• La reforma de la Atención Primaria en España ha influido muy positivamente en la calidad de la atención de salud prestada a la población, pero necesita un nuevo impulso innovador para afrontar los retos del siglo xxi.

Introducción

Los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina han tenido tradi- cionalmente casi como único objetivo, aún lo tienen hoy, la enferme- dad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el perfeccionamiento de los

medios diagnósticos y terapéuticos precisos para el abordaje de las patologías establecidas, prestando poca o nula atención a su prevención y a la conservación y promoción de la salud, tanto desde la perspectiva individual como colectiva. Los sistemas sanitarios deberían girar la brújula de sus ob- jetivos fundamentales. Todos, profesionales sanitarios, plani - ficadores, políticos y ciudadanos, somos conscientes de que el sistema sanitario no debe dedicarse en exclusiva a garantizar el derecho del enfermo a ser correctamente diagnosticado y tratado, sino que también debe preocuparse de que no enferme, de que se mantenga sano, a través de acciones de promoción de la salud y preventivas enfocadas primordialmente bajo una pers- pectiva comunitaria y de cambio de hábitos, condiciones y estilos de vida no saludables. Estas consideraciones no son nuevas, muchos las han expuesto y analizado con anterioridad. A partir de los primeros años de la década de los setenta y, sobre todo, a raíz de la conferencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Alma-Ata (1978), el conjunto del entramado profesional, social y político de gran parte de las naciones ha ido asumiendo, no sin dificultades y errores, la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios. El derecho a una atención de salud óptima es uno de los dere- chos fundamentales de la persona, y para su consecución necesita la colaboración y coordinación de distintos sectores técnicos y sociales. Entre ellos, el sistema de salud tiene un papel relevante, pero ha de contar siempre con las aportaciones de otros, como, por ejemplo, educación, vivienda, comunicación y agricultura. Al igual que en otros campos, en el de la salud también se hace cada vez más evidente la necesidad de una cooperación internacional efectiva para el abordaje de una parte significativa de los problemas y para la desaparición progresiva de las grandes desigualdades existentes en este ámbito entre distintos países.

La garantía óptima del derecho a la atención de salud implica una reorientación de las prioridades gubernamentales.

Para continuar progresando en la consecución de un nivel de salud cada vez mejor no basta con reorientar el sistema sanitario y propiciar la colaboración intersectorial e internacional. Es preciso que los gobiernos eleven la prioridad del gasto en salud, lo que, en un contexto de recursos limitados y en ocasiones escasos, significa disminuir los que se dedican a otros campos socialmente menos justificables.

Consideraciones sobre la evolución de los sistemas sanitarios y sus profesionales

El desarrollo tecnológico creciente, la subespecialización y el hospitalocentrismo son tres de los elementos fundamentales que definen la medicina de la segunda mitad del siglo xx y de los

comienzos del presente. La medicina, enfocada como ciencia que estudia los mecanismos por los que se producen las enfermedades y su diagnóstico y tratamiento, ha alcanzado niveles elevados de sofisticación científico-técnica. La rapidez en la introducción de nuevos conocimientos y tecnologías, y la imposibilidad de dominarlos todos están en el origen de la subespecialización creciente de los profesionales sanitarios. El hospital es la institu- ción donde se desarrollan y aplican preferentemente los últimos avances tecnológicos. Todos estos elementos característicos de la medicina actual se han acompañado de un incremento progresivo de los costes de los sistemas sanitarios; las nuevas tecnologías son caras y necesitan nuevos especialistas para su diseño y manejo. Los hos- pitales crecen y cada vez se hacen más complejos, absorbiendo cantidades crecientes de recursos humanos y materiales, que se emplean para la asistencia de una pequeña parte de la totalidad de los problemas de salud individuales y colectivos. La población demanda cada vez más y mejores servicios de salud, y los recursos no siguen un crecimiento paralelo que permita cubrir totalmente las necesidades. Por ello, se hace preciso establecer políticas de salud que delimiten claramente las prioridades de acuerdo con criterios de equidad, eficacia y eficiencia.

Un sistema sanitario centrado prioritariamente en las apli- caciones tecnológicas no es eficiente en términos de salud poblacional.

Existen múltiples evidencias científicas de que el incremento de la complejización y de los costes de los sistemas sanitarios tradicionales no se ve siempre reflejado en otro paralelo del nivel de salud de la población atendida. Asumir la necesidad de proseguir con los avances técnicos en el campo diagnóstico y te- rapéutico no debe hacernos olvidar que estamos en un momento de inflexión de la curva, en que el crecimiento de las inversiones sanitarias y tecnológicas según el modelo previo no se traduce con la intensidad esperable en cambios positivos ostensibles en su impacto sobre la situación de salud de la población. Se depositan en las actuaciones del sistema de salud expec - tativas poco razonables de solución de determinados problemas y necesidades, y se entra en una dinámica de negación de la enfermedad y de la muerte como hecho biológico. Olvidamos también que, en múltiples ocasiones, las acciones sanitarias no son inocuas y generan efectos indeseables que pueden poner en riesgo la conservación de la propia salud. Esta excesiva medica- lización de la vida cotidiana genera también una utilización a veces inadecuada de los recursos asistenciales y puede contribuir a erosionar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Algunos de los progresos en la disminución de la morbimor- talidad de diversas enfermedades, que inicialmente podrían ser atribuidos a las acciones del sistema sanitario, están fundamen- talmente en relación con otros factores medioambientales y de condiciones de vida ajenos a aquel (fig. 1-1). Las consideraciones anteriores han de llevarnos a reflexionar sobre tres puntos esenciales: a) la eficacia y eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusivamente al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pueden ser bajas en términos de nivel de salud colectiva alcanzado; b) la consecución y mantenimiento de una determinada situación de salud no es un problema que hayan de resolver exclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologías; también desempeñan un papel fundamental otros sectores de la actividad social y económica relacionados con la

comienzos del presente. La medicina, enfocada como ciencia que estudia los mecanismos por los que se

Figura 1-1

Tuberculosis respiratoria. Tasa de mortalidad anual media

en Inglaterra y Gales. (Tomado de McKeown T, Lowe CR. Introducción a

la Medicina Social. México DF: Editorial Siglo XXI, 1981.)

calidad de vida general, y c) las medidas de promoción de la salud y preventivas, enfocadas bajo una perspectiva de coordinación de la atención individual y comunitaria, pueden contribuir de forma efectiva a modificar los hábitos de vida que están en la base causal de las enfermedades crónicas, de importancia creciente en las sociedades desarrolladas. Si es necesario cambiar en profundidad el sistema sanita - rio, también lo es transformar sus profesionales. La figura del médico de cabecera, tan antigua como la propia medicina, ha de ser potenciada en muchos de sus contenidos y modificada radicalmente en otros para lograr su plena incorporación a los nuevos elementos conceptuales, organizativos y funcionales de un moderno sistema sanitario. Parafraseando a Tudor Hart, diríamos que «necesitamos un nuevo tipo de médico de cabecera» en el que se aúnen sus características tradicionalmente positivas en los terrenos del conocimiento y contacto profundo con los pacientes a su cargo y de la longitudinalidad y continuidad de la asistencia prestada, con otras relacionadas con el cambio de orientación que implica pasar del objetivo enfermedad individual al de salud colectiva, al trabajo en equipos multidisciplinarios en centros de salud y al desarrollo de actividades de promoción y preventivas. También es necesario potenciar decididamente las capacidades docentes y de investigación propias del sistema sanitario y demos- trar que existe «vida inteligente» fuera de los hospitales. Hay que proceder, en suma, a una transformación y potenciación de la figura del médico de Atención Primaria, incrementando su prestigio científico y profesional y mejorando su imagen social. El profesional de enfermería de la asistencia médica ambulato- ria de muchos países sufrió durante bastantes años un deterioro técnico importante, derivado, al menos en parte, de su utilización principal como encargado de la realización de las actividades rutinarias y burocráticas derivadas de la consulta. Su prestigio y la imagen proyectada sobre la población se fueron difuminan - do progresivamente por una actividad profesional centrada en funciones asistenciales secundarias ordenadas directamente por el médico. Es preciso que el profesional de enfermería asuma el papel fundamental que le corresponde en el desarrollo de todas las facetas de la APS, incluyendo las de decisión y planificación de las actividades asistenciales, docentes y de investigación. Para que el sistema sanitario responda de forma precisa a las necesidades de salud de la población, es importante que esta participe activamente en su planificación y control, participación

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que es consustancial al concepto de APS. La representación ciuda- dana se produce, en primer lugar, en el nivel político parlamenta- rio y también en los órganos de gobierno local relacionados con los asuntos sanitarios. Hasta aquí lo que podríamos denominar participación desde «fuera» del sistema, es decir, a partir de las estructuras de representación política, pero el salto cualitativo en este terreno ha de producirse a partir de la participación «desde dentro» del propio sistema sanitario, mediante la consideración de los ciudadanos como elementos centrales y protagonistas del mismo. El sistema de salud, en su perspectiva de organización prestadora de servicios, ha de estar orientado en su concepción, organización y actividades de acuerdo con las expectativas y demandas tácitas y expresadas por la población. Tener esta afir- mación siempre presente evitará que los profesionales sanitarios construyamos un sistema hecho a la medida de nuestros enfoques de los problemas y que no responda suficientemente a las nece- sidades reales de los ciudadanos.

Definición de Atención Primaria de Salud

La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata definió la APS co- mo «la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prác- ticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autode- terminación. La Atención Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria». Esta larga y densa definición de APS contiene de forma ge- nérica todos los elementos que la caracterizan y sitúan como la pieza fundamental del sistema sanitario para alcanzar un nivel adecuado de salud de la población, en el seno de la estrategia general de la OMS definida en el lema «Salud para todos en el año 2000», y contenida en sus 38 objetivos. A pesar de que esta estrategia y definición fue aprobada de forma unánime por más de 140 países, la realidad es que los responsables de la política sanitaria de muchas naciones desarrolladas no han hecho los es- fuerzos precisos para potenciar la APS. Una primera y superficial lectura de los contenidos de la definición expuesta puede llevar a pensar que su aplicación es prioritaria solamente para los países subdesarrollados, y que en los restantes ya se cumplen amplia- mente todos o la mayor parte de sus postulados. Sin embargo, en los países con sistemas sanitarios de potente infraestructura también es necesario corregir sus desviaciones conceptuales y organizativas para adaptarlos a las directrices de la APS. Es frecuente la interpretación restrictiva de los contenidos de la definición en el sentido de considerarla equivalente a la medicina general o familiar (general practice, family medicine) o a la asis- tencia médica ambulatoria o primaria (primary medical care). Los dos primeros términos hacen referencia únicamente a la actividad desarrollada por este tipo de profesionales, destacando en el segundo de ellos la importancia de la estructura familiar como objetivo de actuación. La atención médica primaria, aun- que no en todos los países, es entendida como la asistencia de

primer contacto que prestan a la población los médicos y otros profesionales sanitarios. En la tabla 1-1 se reflejan claramente las diferencias conceptuales y de contenido entre la asistencia ambulatoria y la APS. Estas diferencias se ven ampliadas si con- sideramos que las actividades propiamente sanitarias son solo una parte de las básicas de la APS.

La Atención Primaria de Salud forma parte del desarrollo político, social y económico de cada país.

Las interpretaciones erróneas de la APS se extienden también a su consideración como una asistencia sanitaria de baja calidad:

medicina pobre y rudimentaria para pueblos y ciudadanos po- bres. Estas visiones sesgadas de la APS tienen también su origen en análisis esencialmente economicistas de los servicios de salud, orientados hacia el recorte de los gastos crecientes generados por ellos: un sistema basado en un desarrollo importante de la APS, con tecnologías simples y poco costosas, podría permitir un mayor ahorro de recursos que otro centrado fundamen - talmente en la asistencia hospitalaria. Este planteamiento no considera que la APS necesite inversiones importantes para alcanzar un grado óptimo de desarrollo. La APS no es más barata en términos cuantitativos que la antigua asistencia médica ambulatoria ni genera un ahorro significativo en los gastos totales; lo que sí puede inducir la puesta en práctica de esta estrategia es una racionalización de la utilización de los recursos, mejorando la equidad, eficacia y eficiencia del conjunto del sistema. Cada país ha de determinar cuáles son las vías concretas de desarrollo de la APS más adecuadas para sus circunstancias so- cioeconómicas y culturales, así como para las características de su sistema sanitario. La definición de los principales problemas sanitarios a partir de la confección y puesta en práctica de un Plan Nacional de Salud que contemple un abordaje global de aquellos, desde la promoción y prevención a la rehabilitación, es un primer paso importante para la puesta en práctica de la estrategia de la APS.

TABLA 1-1
TABLA
1-1

El cambio de la asistencia ambulatoria a la Atención Primaria de Salud

OBJETIVOS

 

De

enfermedad

a

salud

curación

prevención y cuidado

CONTENIDO

 

De

tratamiento

a

promoción de la salud

cuidado esporádico

cuidado continuo

problemas específicos

cuidado global

ORGANIZACIÓN

 

De

especialista

a

médicos generales

médicos

otros profesionales

práctica individual

trabajo en equipo

RESPONSABILIDAD

 

De

sector sanitario aislado

a

colaboración

dominio profesional

intersectorial

recepción pasiva de los

participación

cuidados

comunitaria

En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, las dificulta- des para conseguir los objetivos de la APS tienen un origen múltiple:

en muchos casos la pobreza y sus secuelas de malnutrición, falta de agua potable e inexistencia casi total de infraestructuras sanitarias son obstáculos casi insalvables. A ellos se suma con cierta frecuencia la gestión y utilización incorrectas de los escasos recursos disponibles. En los países desarrollados, la propia inercia de los potentes sistemas de salud centrados en la asistencia hospitalaria y es - pecializada puede ser el obstáculo principal para la implantación de la estrategia de la APS. Los mecanismos de financiación de los sistemas, la política de recursos humanos y las presiones corporativas y de grupos económicos son algunos de los factores que también pueden influir de forma negativa en este proceso. De acuerdo con las afirmaciones contenidas en el documento «Primary Care: Delivering the Future», presentado al parlamento inglés en diciembre de 1996, la Atención Primaria del futuro debería contemplar como aspectos prioritarios los siguientes: flexibilidad para responder a las diferentes necesidades y circunstancias, priori- zación del desarrollo profesional y del trabajo en equipo, aceptación plena del papel cada vez más importante de la información y de sus tecnologías, fundamentación en las pruebas científicas existentes de los procesos de toma de decisiones, y capacidad para gestionar recursos en los diferentes niveles y estructuras del sistema. Barbara Starfield (1994) ya demostró que, al comparar di - versos países desarrollados con diferentes sistemas de salud y con un peso distinto dentro de ellos de la estrategia de Atención Primaria, se constataba una relación clara entre la intensidad de la orientación hacia esta estrategia y la existencia de mejores niveles de salud y menores costes.

Equipo de salud

El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los contenidos sanitarios de la APS es el trabajo en equipos multidisciplinarios. En el siguiente capítulo se hablará con mayor extensión y profun- didad de este tema; ahora solo nos referiremos a algunos aspectos generales relacionados con su definición y características básicas. El equipo de salud (de Atención Primaria) es la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de pro - fesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades de la APS en el seno de una comunidad determinada. En el equipo de Atención Primaria, el profesional médico tiene un papel primordial, pero, a diferencia de lo que sucede en la asis- tencia médica ambulatoria desarrollada por un solo facultativo, no es el único protagonista de la actividad sanitaria, sino que, en todos los niveles de actuación, comparte sus responsabilidades y tareas con los otros componentes del equipo. La constitución de un verdadero equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposición física de sus componentes y actividades; es necesario que asuman unos objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posi- biliten un desarrollo armónico y conjunto de sus tareas, basado en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades de acuerdo con la capacitación técnica de los profesionales que lo integran y no en una línea jerárquica vertical.

Centro de salud

El centro de salud (de Atención Primaria) es la estructura física y funcional en la que se desarrolla una parte importante de las actividades de la APS, de forma coordinada, integral, continuada,

permanente y con base en el trabajo en equipo de los profesio - nales que actúan en el mismo. El centro de salud asume como institución la responsabilidad de la atención de una comunidad definida demográfica y geográficamente, y en sus actividades han de estar contemplados tanto los aspectos asistenciales cu - rativos como los de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad.

Los pilares organizativos de la Atención Primaria son el centro y el equipo de salud.

Contenidos de la Atención Primaria de Salud

Idealmente, la APS ha de estar dirigida hacia la resolución de las necesidades y problemas de salud concretos de cada comunidad, que deben ser abordados a partir de actividades coordinadas de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilita - ción, potenciando, al mismo tiempo, la autorresponsabilidad y la participación comunitaria. Siguiendo a H. Vuöri (1984), podemos analizar los contenidos de la APS desde cuatro perspectivas diferentes:

  • 1. Como un conjunto de actividades.

  • 2. Como un nivel de asistencia.

  • 3. Como una estrategia.

  • 4. Como una filosofía.

La APS entendida como un conjunto de actividades requiere para poder ser definida como tal la inclusión de las premisas que se enumeran en el cuadro 1-1. Como podemos apreciar, las actividades de muchos de los actuales sistemas sanitarios son solo una parte del conjunto de las de la APS y, aunque a primera vista pudiera parecer que en los países industrializados muchas de ellas ya están resueltas de forma satisfactoria, un análisis en profundidad nos revela que en bastantes ocasiones esto no es así:

el suministro de agua potable o el de medicamentos esenciales pueden ser adecuados, pero no por ello deja de ser significativa la contaminación de los cursos naturales de agua y de las playas, la proliferación injustificada de preparados farmacéuticos idénticos o el aumento del número de intoxicaciones accidentales y los tras- tornos por hipernutrición en la infancia. Estos y otros datos nos indican que la estrategia de la APS no es un proyecto adecuado exclusiva ni principalmente para los países subdesarrollados, sino que ha de ser asumido también por las naciones ricas e indus- trializadas, introduciendo los matices lógicos derivados de su situación concreta respecto a los distintos grupos de actividades propias de la APS.

CUADRO 1-1

ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN

PRIMARIA DE SALUD

Educación sanitaria Provisión de alimentos Nutrición adecuada Salubridad del agua Saneamiento básico Cuidados materno-infantiles Inmunización Prevención y control de las enfermedades endémicas Tratamiento básico Abastecimiento de fármacos

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La APS entendida como un nivel de asistencia implica su consideración como primer punto de contacto individual y comunitario con el sistema de salud, con independencia de las restantes subdivisiones organizativas establecidas en él. Esta primera toma de contacto ha de ser mutuamente interactiva, en el sentido de que no se limite al acceso de la persona enferma a los cuidados proporcionados por el sistema, sino que también sea este el que promueva los contactos con los componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie el autocuidado y autorresponsabilización respecto a la propia salud, a través de actividades realizadas en las consultas, domicilios y otras ins - tituciones propias de la comunidad. Un problema importante en este aspecto es el planteado por las muchas veces difíciles y complejas interrelaciones que existen entre la APS y el nivel hospitalario; estas relaciones deben estar basadas en intercambios bidireccionales en condiciones de igualdad y en los que ambas partes aporten su visión de los problemas y colaboren coordinadamente en su resolución. El hospital es, sin duda, una institución clave del sistema, pero no por ello ha de atribuírsele una importancia superior a la de la APS. En el nivel profesional, el médico de Atención Primaria es considerado muchas veces como de «segunda fila» respecto al hospitalario. Se considera falsamente que el profesional brillante y de éxito es el del hospital, y que los que no trabajan en él son, en cierto modo, unos fracasados que se han quedado a mitad de camino en su progresión y a los que no les cabe más remedio que resignarse a un ejercicio profesional de categoría inferior y desprovisto de interés científico y técnico. El hospital debe permeabilizarse progresivamente respecto a la APS y sus profesionales, y ello ha de llevarse a cabo en el marco de las estructuras de planificación, gestión y organizativas de ámbito territorial (áreas de salud) de las que forman parte. En esta línea, es necesario potenciar los mecanismos institucionales de interrelación y los contactos profesionales en la atención de patologías y pacientes concretos, y promover actividades asis- tenciales, formativas y de investigación que impliquen a ambos niveles del sistema de salud. Cada vez se pone más énfasis en la necesidad de integrar entre estos dos niveles y estructuras todos los procesos asistenciales, docentes y de investigación con el obje- tivo de unificar los programas de actuación y asignar tareas a los profesionales de uno y otro ámbito en función de las distintas fa- ses de la historia natural de los problemas de salud. Es preciso no olvidar que una gran parte de los problemas de salud, sobre todo los crónicos, no son abordados exclusiva o permanentemente en uno u otro nivel del sistema sanitario, sino que son atendidos en ambos en momentos diferentes, manteniendo la Atención Primaria la responsabilidad de la continuidad y longitudinalidad asistencial. Para que esta estrategia de organización asistencial sea viable, es preciso introducir un cambio significativo en la priorización de la asignación de los recursos presupuestarios y funcionales, orientándolos más hacia la organización de la atención de los procesos (problemas y necesidades) y menos hacia el mantenimiento de las estructuras (hospitales y centros de salud), que han de ser concebidas como meros instrumentos y no como elementos finalistas del sistema.

El desarrollo adecuado del sistema de salud necesita la in - tegración de los dos niveles esenciales que lo componen:

Atención Primaria y hospitalaria.

La APS como estrategia de organización de los servicios sani- tarios hace referencia a la necesidad de que estos estén diseñados

y coordinados para poder atender a toda la población y no solo a una parte de ella, ser accesibles y proporcionar todos los cuidados propios de la Atención Primaria. Al mismo tiempo, los servicios sanitarios deben mantener una relación adecuada costo-beneficio en sus actuaciones y resultados, y estar abiertos a la colaboración intersectorial. Potenciar la estrategia de la APS en un país significa proceder a una adecuada redistribución de los recursos totales (humanos, materiales y financieros) empleados en el sistema sanitario. La APS como filosofía implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el derecho a la atención de la salud en el marco de los fundamentales de las personas, que garantice su defensa prioritaria y responda en todo momento a criterios de justicia e igualdad en el acceso y disfrute de este derecho por toda la ciudadanía, con independencia de cualquier otro factor.

Elementos conceptuales de la Atención Primaria de Salud

En los párrafos siguientes vamos a describir esquemáticamente los elementos principales que caracterizan a la APS (cuadro 1-2):

Integral. Considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial. Las esferas biológica, psicológica y social no son independientes o tangenciales, sino que se interseccio - nan en las personas y sus necesidades y problemas de salud. Integrada. Interrelaciona los elementos de promoción, pre- vención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y rein - serción social, que han de formar parte de las actuaciones desarrolladas. Se integra funcionalmente con las restantes estructuras y niveles del sistema sanitario. Continuada y permanente. Longitudinalmente a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo…) y en cualquier circunstancia (consulta en el centro de salud, urgencias, seguimiento hospitalario). Activa. Los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros receptores pasivos de las demandas; han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atención, resolviendo las necesidades de salud, aunque estas no se expresen. Accesible. Los ciudadanos no deben tener dificultades im- portantes para poder tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios. La accesibilidad no debe entenderse exclusi - vamente con un criterio geográfico, ya que este muchas veces tiene menor relevancia que los económicos, los buro- cráticos (situación legal) o los claramente discriminativos (p. ej., raciales). La financiación del sistema de salud y su carácter público, privado o mixto pueden influir de forma decisiva en la accesibilidad al sistema de las capas sociales

CUADRO 1-2

ELEMENTOS CONCEPTUALES

DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Integral Integrada Continuada Permanente Activa Accesible Basada en equipos interdisciplinarios Comunitaria y participativa Programada y evaluable Docente e investigadora

más desfavorecidas. Los criterios de justicia social y equidad que deben presidir la atención de salud son de difícil cum- plimiento en los sistemas sanitarios basados exclusiva o principalmente en el pago directo total o parcial (copago) de los actos médicos y las prescripciones diagnósticas o terapéuticas por los usuarios y, por el contrario, se alcanzan con mayor facilidad en los servicios nacionales de salud financiados mediante la recaudación impositiva general. Basada en el trabajo en equipo. Equipos de salud o de Aten- ción Primaria integrados por profesionales sanitarios y no sanitarios. Comunitaria y participativa. Proporciona atención de los problemas de salud tanto desde la perspectiva individual como colectiva mediante la utilización de las técnicas pro- pias de la salud pública y comunitaria. La APS está basada en la participación activa de la comunidad en todas las fases del proceso de planificación, programación y puesta en práctica de las actuaciones. Programada y evaluable. Con actuaciones basadas en pro- gramas de salud con objetivos, metas, actividades, recur- sos y mecanismos de control y evaluación claramente establecidos. Docente e investigadora. Desarrolla actividades de docencia pre- y posgraduada, así como de formación continuada de los profesionales del sistema y de investigación básica y aplicada en las materias propias de su ámbito.

Conseguir un óptimo nivel de accesibilidad a los servicios sanitarios es uno de los objetivos irrenunciables de la Aten- ción Primaria de Salud.

Atención primaria centrada en las personas

La prestación de servicios sanitarios de Atención Primaria implica en la gran mayoría de las ocasiones una interacción personal entre el profesional y la persona atendida o que consulta. La Atención Primaria centrada en la persona tiene uno de sus pilares esenciales en la garantía de la longitudinalidad (elemento conceptual de la APS), así como en la realización de una asistencia basada en la ubicación cultural, histórica y ecocomunitaria de la persona y desarrollada con un enfoque holístico, biopsicosocial (Engel, 1977). La APS centrada en la persona permite adaptar a sus valo- res, necesidades y expectativas, así como a los de su entorno, las actuaciones sanitarias generadas a partir de un diálogo basado en la confianza mutua y en el respeto y afecto. En la tabla 1-2, traducida de Barbara Starfield, se sistematizan de forma clara las diferencias entre la APS centrada en el paciente y en la persona.

Crisis económica y Atención Primaria. Sostenibilidad del sistema sanitario

La crisis económica y financiera que atenaza desde hace varios años a una parte significativa de los países desarrollados ha situado en pri- mera línea la preocupación por la sostenibilidad de los sistemas sani- tarios. En España, tanto el gobierno central como los de las distintas comunidades autónomas han iniciado, a partir del año 2010, una política de recortes de los gastos sanitarios, con incidencia especial sobre la Atención Primaria. La contratación de nuevos profesionales prácticamente se ha paralizado, se han rebajado ostensiblemente

TABLA 1-2
TABLA
1-2

Diferencias entre la atención centrada en el paciente y la enfocada a la persona

Centrada en el paciente

Enfocada a la persona

Habitualmente referida a las visitas

Referida a una interacción continua, longitudinal

Orientada a la atención de episodios

Considera los episodios como parte del curso de la vida y su interacción con la salud

Habitualmente centrada en el abordaje de enfermedades

Visualiza las enfermedades como fenómenos interrelacionados

Visualiza la comorbilidad como un número de enfermedades crónicas

Frecuentemente considera la morbididad como una combinación de tipos de enfermedades (multimorbilidad)

Generalmente visualiza de forma independiente los sistemas corporales

Visualiza los sistemas corporales de forma interrelacionada

Utiliza sistemas de codificación que reflejan la visión profesional de los problemas

Usa sistemas de codificación que incorporan también especificaciones sobre la visión y preocupaciones de las personas

Su preocupación esencial se centra en la evolución de las enfermedades de los pacientes

Se preocupa tanto de la evolución de las enfermedades como de las experiencias de las personas en relación con los problemas de salud

Traducido de Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care? The Permanente Journal 2011;15(2):10-8.

los sueldos, y las listas de espera para que los pacientes puedan ser atendidos por los especialistas médicos y quirúrgicos han crecido de forma clara. Al mismo tiempo, las prestaciones para las personas con diversos grados de dependencia se han restringido, y tanto los trabajadores activos como los pensionistas han visto incrementarse de manera muy importante los copagos para la adquisición de los medicamentos prescritos en el sistema público. Esta política de recortes también está afectando a los otros pilares del estado y sociedad de bienestar, y se ubica en una es- trategia de corte neoliberal que está siendo contestada, aunque tímidamente, desde los sectores de la izquierda ideológica. Por otro lado, aun siendo evidentes las oportunidades de mejora de la eficiencia que tienen los sistemas sanitarios públicos, entre ellos el español, no se están abordando los cambios en su orientación estratégica, organización y actividad que permitirían potenciar la coherencia y coste-oportunidad de los gastos. Se sigue mante- niendo así el riesgo para la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud, al olvidarse de que esta no se centra exclusivamente en el ámbito financiero, sino que está determinada por las políticas de recursos humanos, por la distribución de las cargas de actividad entre los distintos niveles del sistema, así como por la adecuación de la utilización de los servicios y la tecnología por parte de los profesionales y los ciudadanos, entre otros factores.

Interacción entre Atención Primaria y salud pública: salud comunitaria e intersectorialidad

La salud comunitaria hace referencia a la del conjunto de la po- blación y no es el resultado de la simple suma de la de cada una de las personas, ya que la propia comunidad es un determinante

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esencial de la salud individual. La atención comunitaria es el conjunto de intervenciones que tienen como objetivo la mejora de la salud de la globalidad de la población. Los planes y pro- gramas de los ámbitos clínico y de salud pública que pone en marcha el sistema sanitario inciden sobre la salud personal y de la comunidad, pero tanto una como otra también son in - fluidas decisivamente por acciones provenientes de otros sectores sociales, como el educativo, las comunicaciones o la vivienda. En definitiva, la intersectorialidad es un concepto clave para analizar la situación de la salud, tanto desde una perspectiva personal como comunitaria. Bajo esta perspectiva, Atención Primaria y salud pública interaccionan intensamente en el ámbito de la salud y atención comunitaria.

La asistencia médica ambulatoria en España

La asistencia médica ambulatoria de nuestro país tuvo sus orí- genes en la Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1942 y en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944. El sistema era sostenido básicamente por las aportaciones de trabajadores y empresarios. En el momento actual, la práctica totalidad de la financiación del sistema procede de los presupuestos generales del Estado. La asistencia ambulatoria fue diseñada para la prestación de una atención médica individual curativa o reparadora. En una fase posterior se inició la construcción de ambulatorios de es - pecialidades y de consultorios modulares de medicina general y pediatría (en el ámbito urbano), en los que los médicos comenza - ron a pasar sus consultas, las cuales tenían lugar hasta entonces en despachos privados. En el medio rural, a los médicos de asistencia pública domiciliaria (APD) se les adscribió la titularidad de las cartillas de la Seguridad Social de los beneficiarios de su juris- dicción, quienes eran visitados en consultas de los ayuntamientos o de los propios facultativos. La asistencia médica urgente en el ámbito extrahospitalario se organizó en las ciudades y pueblos importantes basándose en sistemas paralelos y totalmente independientes del que presta la asistencia en consulta y domiciliaria. En los pueblos con menor número de habitantes, la asistencia urgente corría a cargo de los médicos titulares de aquellos. Los profesionales médicos y de enfermería del viejo sistema de asistencia ambulatoria trabajaban aisladamente y sin mantener contactos y actividades conjuntas con los restantes compañe- ros del mismo centro. Dadas las condiciones generales en que desarrollaban su actividad y la burocratización y masificación progresiva de las consultas, no es de extrañar que el prestigio profesional y social de la asistencia médica ambulatoria y de los que trabajaban en ella fuera deteriorándose de forma progresiva a lo largo de los años. Tampoco puede sorprender que los propios profesionales de estos servicios sanitarios considerasen su trabajo en ellos como una actividad carente de interés científico y técnico y que dirigiesen su atención y preparación hacia otros campos. De hecho, una parte importante de los médicos generales no eran en realidad especialistas de Atención Primaria, sino de otras ramas de la medicina. En el ámbito rural, esta situación era menos frecuente. Además de los elementos negativos reseñados existían otros muchos, entre los que podemos destacar los siguientes (fig. 1-2):

La estructura piramidal de la asistencia médica ambulatoria, según la cual los médicos generales que integran su base

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. esencial de la salud individual. La atención comunitaria

Figura 1-2

Elementos negativos de la asistencia médica ambulatoria

en España anteriores al proceso de reforma.

tenían asignado un número de cartillas familiares inferior a 988 (en la práctica se superaba ampliamente esta cifra); por cada tres médicos de cabecera había un pediatra y así sucesivamente, para un volumen cada vez mayor de carti- llas, se asignaban los distintos especialistas que componían la pirámide. Los médicos recibían unos honorarios que dependían en su mayor parte del número de cartillas que tenían asignadas, lo que, lejos de ser un mecanismo positivo de incentivación y compensación por el mayor volumen de trabajo desarro- llado, se convertía en una fuente de deterioro de la calidad asistencial, al predominar en muchos casos los intereses económicos sobre los profesionales. La asistencia médica ambulatoria de la Seguridad Social era incompleta, dejando sin cobertura necesidades y pro- blemas de salud importantes, y no incluía actividades organizadas de promoción y prevención. Las circunstancias anteriores, junto con la masificación cre- ciente de las consultas, determinaban una deficiente calidad de la asistencia prestada, dejando sin resolver una parte significativa de las demandas de los usuarios.

Caminando hacia la Atención Primaria de Salud

El desarrollo de un sistema sanitario en la perspectiva de la Atención Primaria de Salud implica la introducción progresiva de cambios en todos sus componentes.

La transformación de un sistema sanitario en la línea de la APS implica una serie de cambios profundos en sus objetivos, contenidos y organización que no pueden ser introducidos sú- bitamente, sino de forma gradual, aunque no por ello necesa - riamente lenta. En este sentido es importante no perder de vista que la implantación de una verdadera APS no es una cuestión que pueda resolverse únicamente mediante disposiciones legales y administrativas de mayor o menor rango. Alcanzar un desarrollo

adecuado de la APS es un objetivo a medio y largo plazo hacia el que hay que dirigirse, introduciendo modificaciones progresivas en los actuales servicios sanitarios y poniendo especial cuidado en que estas no nos alejen de dicho objetivo, en lugar de apro- ximarnos a él. También es necesario considerar que los cambios que hay que introducir no permitirán redefinir el sistema en la línea de la APS si no van acompañados de otros más generales y que incluyan el nivel hospitalario. Una vez supuesta la existencia del marco legislativo y ex - plicitada presupuestariamente la voluntad política de redefinir el sistema en la línea de la APS, es necesario elaborar una estrategia para su transformación progresiva en la que se tengan en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos:

  • 1. Potenciar la calidad organizativa, funcional y científica de la asistencia médica ambulatoria.

  • 2. Intensificar el reciclaje y la formación continuada de los actuales profesionales sanitarios, introduciendo los ele- mentos conceptuales y organizativos propios de la APS.

  • 3. Mejorar las condiciones económicas y la consideración técnica y social de los profesionales sanitarios y no sanita- rios de la APS, equiparándolos en todos los aspectos a los hospitalarios.

  • 4. Perfeccionar los mecanismos de participación ciudadana en el sistema de salud.

  • 5. Desarrollar la colaboración intersectorial en el terreno de la atención de salud.

La Atención Primaria como nivel y el médico de familia como profesional son los elementos esenciales que constituyen la puerta de entrada al sistema de salud.

En este marco estratégico, adaptado y complementado de acuerdo con las características concretas de cada país o comu- nidad, habrá que considerar también toda una serie de medidas que, en el seno del área de salud, permitan una organización práctica de la atención sanitaria acorde con los postulados de la APS:

  • 1. La adscripción de la población a los equipos de salud ha de realizarse de acuerdo con su organización comunitaria concreta para permitir la atención integrada de las colec- tividades con problemas y necesidades de salud similares.

  • 2. Las interrelaciones funcionales que se establezcan entre la APS y el nivel secundario han de permitir, por un lado, dotar a los equipos de salud del apoyo tecnológico y es - pecializado necesario y, por otro, establecer cuáles han de

ser las especialidades que han de tener un grado mayor de colaboración cotidiana y de interdependencia organizativa con aquellos.

  • 3. La atención urgente ambulatoria, a cargo muchas veces de profesionales y estructuras distintos de los equipos de salud y sin ningún tipo de contacto con ellos, ha de ser asumida por la APS como nivel del sistema sanitario. En el ámbito rural serán los mismos profesionales de los equipos los encargados de realizarla, y en el urbano, si se adoptan otras fórmulas organizativas, ha de procurarse que se establez- can mecanismos que permitan una vinculación funcional adecuada entre los equipos de salud y los de urgencias.

  • 4. Los profesionales de APS han de actuar con base en planes y programas de salud que posibiliten la integración de las actividades de promoción y preventivas con las asistencia- les curativas. La definición de los problemas de salud más importantes en su ámbito es el paso previo para el diseño de estos planes y programas, en los que también se han de integrar actuaciones desarrolladas desde el nivel hos- pitalario. Este marco general permitirá que cada equipo de salud delimite sus propios objetivos de trabajo y que, en relación con ellos y con su grado de consecución, organice y evalúe sus actividades.

  • 5. Otro aspecto de suma importancia es el desarrollo de un sistema de información y registro que permita conocer to- dos los aspectos relevantes de la actividad realizada y sus resultados y, dentro de él, la implantación de un modelo unificado de historia clínica. Las tecnologías de la informa- ción y comunicación (TIC) han de ser un soporte funda - mental en el desarrollo de nuevos modelos organizativos que potencien la interrelación cotidiana de los centros y profesionales a través de la transmisión on time de todo tipo de datos de interés para la asistencia y para la gestión, y que faciliten la continuidad de la atención de salud recibida por el usuario.

  • 6. En el seno de la APS han de resolverse más del 90% de los problemas de salud. Para que ello sea posible, es necesario contar con los recursos necesarios, propios y de apoyo especializado. Los profesionales de la APS desempeñan un papel central en todo lo relacionado con la forma en que se utilizan los servicios sanitarios por la población. Su situación como puerta de entrada del sistema les propor- ciona una capacidad importante para delimitar cuánto, cómo y dónde ha de gastarse en la atención de un pro - blema de salud determinado y para un paciente concreto. El profesional de Atención Primaria es también un verda- dero consejero y gestor de sus pacientes en su tránsito por las diferentes estructuras y servicios del sistema de salud, procurando que reciban la atención necesaria y con el nivel de calidad adecuado.

  • 7. La gestión de los equipos de salud y el papel que en ella ha de desempeñar su director o coordinador son factores cada vez más valorados por los responsables de los sistemas sa- nitarios. La necesidad de diseñar estrategias de contención del gasto en salud y de inyectar eficiencia en el funciona - miento del conjunto de las estructuras y agentes sanitarios está en la base del problema. Existe una tendencia creciente a separar las funciones de financiación, compra y provisión de servicios en el ámbito sanitario, así como de descen- tralización de la capacidad de decisión en el campo de la gestión, haciéndola gravitar sobre el equipo de salud. Los movimientos de reforma del Servicio Nacional de Salud de

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Gran Bretaña (estrategia working for patients) de comien- zos de los años noventa iban en esta línea: cada médico o grupo de ellos disponía de un presupuesto para la atención de los pacientes adscritos, incluyéndose en él los gastos originados por las exploraciones complementarias, los tratamientos empleados y los ingresos hospitalarios. En definitiva, el médico de APS participaba en la definición del consumo de servicios sanitarios realizado por los pacientes y decidía a qué especialistas o instituciones hospitalarias los remitía en caso necesario, actuando como un comprador de servicios por cuenta del enfermo (relación de agencia). En esta perspectiva, los recursos de apoyo especializado de la APS, incluyendo los hospitales, habían de competir entre sí (elementos de mercado) para hacer eficiente su oferta asistencial, que era comprada por el médico de APS. Los posibles ahorros presupuestarios obtenidos revertirían en el propio equipo, que decidía cómo emplearlos. A partir de 1997, el gobierno laborista inglés modificó de forma sustancial esta estrategia, promoviendo la creación de agrupaciones de equipos de Atención Primaria, bajo la coordinación de las autoridades sanitarias locales, con competencias no solamente asistenciales, sino también sobre aspectos de salud pública y medicina comunitaria, y estrechamente coordinados con los servicios sociales. En este nuevo contexto, la competencia interhospitalaria para la captación de pacientes se sustituye por la colaboración en el seno de programas integrados alrededor de las nece- sidades de los pacientes y no de los grupos o instituciones sanitarias. Más recientemente aún, se están produciendo también en el Reino Unido iniciativas que pretenden volver a introducir elementos de mercado en el Sistema Nacional de Salud, con participación de entidades públicas y priva- das en la provisión de los servicios. En los últimos años se han ido introduciendo en España nuevos modelos de financiación y gestión de los centros y equipos de salud con los que se pretende potenciar la participación activa de los profesionales sanitarios en el diseño y organización de los centros, así como en la definición de sus plantillas y en la distribución presupuestaria. Ya tenemos algunos cen- tros de salud gestionados por profesionales asociados que son también accionistas y que asumen, por tanto, un cierto grado de riesgo empresarial. En otros modelos, también experimentados en Cataluña, la gestión de la Atención Primaria se ha encargado a entidades semipúblicas o pri- vadas que hasta entonces actuaban solamente en el ámbito hospitalario, formándose verdaderos «oligopolios» que controlan tanto la asistencia hospitalaria especializada como la Atención Primaria de un determinado territorio. En este modelo parece evidente el riesgo de que la Atención Primaria sea tratada de forma secundaria y dependiente de la hospitalaria. No se han podido evidenciar las posibles ventajas de estos nuevos modelos de gestión de los equipos de Atención Primaria sobre los de gestión pública estricta. Las estrategias de dirección clínica y gestión clínica tam- bién se han ido introduciendo en España y otros países con el objetivo de incrementar el grado de participación y com- promiso de los profesionales con los objetivos asistenciales, docentes o de investigación a alcanzar por un equipo o un grupo de ellos. En estas estrategias se pone habitualmente un énfasis especial en los procesos de mejora continua de la calidad. Se trata, en definitiva, de pactar con los equi- pos la consecución de objetivos concretos en la atención

de determinados problemas de salud o procedimientos, potenciando la participación de sus componentes en gru- pos de trabajo constituidos con esta finalidad y liderados por ellos mismos y proporcionándoles instrumentos (guías de práctica clínica) facilitadores. 8. Un aspecto relacionado con lo expuesto previamente es el de los mecanismos de pago e incentivación de los pro- fesionales de la APS. Deben contemplar elementos que permitan diferenciar las distintas cargas de trabajo so - portadas (elemento capitativo), así como aquellas otras características de la población, del ámbito geográfico o del tipo de actividades desarrolladas por los profesionales del equipo. Los mecanismos de incentivación deben estar estrechamente relacionados con el grado de consecución de los objetivos del equipo y de su grado de concordancia con los del plan de salud establecido para su ámbito, con referencia especial a los aspectos de calidad de la atención de salud prestada a la población.

Un sistema sanitario centrado en la Atención Primaria no tiene por qué ser más barato, pero sí será más efectivo.

Reforma de la Atención Primaria en España

En 1984 se inicia legislativamente la reforma de la asistencia médica ambulatoria en España con la promulgación de un Real Decreto sobre «Estructuras Básicas de Salud», 2 años antes de la aprobación de la Ley General de Sanidad. A comienzos de 2002 terminó el proceso de transferencia de la gestión de los servicios sanitarios a todas las comunidades autónomas de España, y se han constituido los correspondientes servicios de salud en cada una de ellas. Los problemas con los que se ha enfrentado el proceso de reforma de la asistencia primaria en España son seguramente co - munes en gran parte a los acaecidos en otros países (cuadro 1-3). Entre ellos citaremos los siguientes: la escasez relativa de los recursos humanos y materiales destinados a la reforma, elemento causal de los déficits de infraestructura y dotaciones con los que se encuentran hoy muchos equipos de salud. Esta escasez de recursos se ve agravada por los errores técnicos cometidos en su distribución, así como por la precipitación e improvisación con la que se han puesto en marcha bastantes centros y equipos. La dificultad para adaptar a cada realidad concreta las directrices legislativas generales referentes al número y tipo de profesionales necesarios y a la organización de las actividades en cada cen - tro; la falta de definición clara de los roles de los profesionales, esencialmente de los médicos y de enfermería, y la ausencia de

CUADRO 1-3

PROBLEMAS EN LA PUESTA

EN MARCHA DE LOS CENTROS Y EQUIPOS DE SALUD

Precipitación Falta de puesta en común de los miembros de los equipos (organi- zativa y de formación) Plantillas inestables y desequilibradas Indefiniciones en los roles de los profesionales Información inadecuada a la población usuaria Presión asistencial excesiva e incontrolada

una preparación formativa y técnica adecuada para el trabajo en equipo de cada uno de los grupos mencionados hizo difícil la constitución de verdaderos equipos que compartieran objetivos y fueran capaces de generar en sus componentes actitudes de ayuda mutua y de compromiso con los resultados obtenidos. La información inadecuada de la población respecto a los cambios concretos introducidos indujo en ocasiones desorientación y desconfianza, dificultando la instauración de una nueva cul- tura de utilización más racional de los servicios de salud por

los ciudadanos. La lentitud con la que se ha llevado a cabo el proceso de reforma ha obligado a una coexistencia demasiado prolongada de las partes reformada y no reformada del sistema, lo que también ha sido una fuente importante de problemas tanto desde la perspectiva profesional como desde la de planificación y gestión de servicios. El proceso de reforma de la asistencia primaria en España ha introducido una serie de elementos organizativos nuevos, entre los que, siguiendo lo señalado en el informe de la Subcomisión de Asistencia Primaria de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (1991), resaltaremos los siguientes:

  • 1. Médicos de familia y pediatras a dedicación completa.

  • 2. Una enfermera titulada por cada 1.250-2.000 habitantes, con dedicación completa y responsabilidad sobre los cui- dados globales de atención de enfermería.

  • 3. Actividades preventivas y curativas proporcionadas por los mismos proveedores (unificación de redes).

  • 4. Distribución de los recursos según la ordenación del terri- torio en zonas básicas de salud (5.000-25.000 habitantes).

  • 5. Organización en equipos de Atención Primaria (uno por cada zona o área básica de salud), con una ordenación del trabajo y horario que facilite la interrelación entre los profesionales.

  • 6. Desarrollo de servicios de apoyo mixtos (Atención Pri- maria-asistencia especializada) a nivel del área de salud y para determinadas actividades (orientación familiar, salud mental, fisioterapia, trabajo social-sanitario).

  • 7. Pago por salario, o mixto, a todos los profesionales, con diferentes complementos. Existen diferencias significativas en la cantidad global y los componentes de los sueldos entre las distintas comunidades autónomas del estado.

  • 8. Tarjeta sanitaria individual en sustitución de la anterior cartilla familiar.

Los elementos organizativos no modificados hasta el momen-

to presente por el proceso de reforma son los siguientes:

  • 1. Cada ciudadano tiene asignado un médico de familia y un pediatra.

  • 2. Atribución al médico de familia de la responsabilidad de controlar el proceso de bajas laborales y la prescripción farmacéutica.

  • 3. Medicina de familia y pediatría son el primer contacto y filtro para casi toda la asistencia especializada, con o sin internamiento.

  • 4. Especialistas de referencia definidos y fijos para cada mé-

dico de familia y pediatra. Ya comenzamos a tener una amplia gama de datos demos- trativos de los cambios positivos introducidos por la reforma de la Atención Primaria respecto a la situación previa. Se han conseguido mejorar los indicadores relacionados con el proceso asistencial (tiempo por visita, protocolización de la atención, mejora de la prescripción farmacéutica y de los procesos de derivación de pacientes, entre otros), pero también empezamos a tener datos (Villalbí, 1999) que nos apuntan a una mejora de la

CUADRO 1-4

ALGUNOS RESULTADOS INICIALES

DE LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA*

Disminución de la frecuentación en las consultas de adultos Aumento de la frecuentación en las consultas de pediatría Disminución de las visitas diarias en medicina de familia Descenso de las derivaciones (especialistas extrahospitalarios, urgencias, consultas hospitalarias) Disminución del gasto farmacéutico

*Resultados en la región Costa de Ponent, Cataluña.

mortalidad general en poblaciones de bajo nivel socioeconómico. En el cuadro 1-4 se reflejan, a título de ejemplo, algunos de los cambios observados en los procesos de atención en una de las regiones sanitarias de Cataluña. Por otro lado, las encuestas de opinión de los usuarios realizadas en distintas partes del es - tado muestran, en términos generales, que la población valora positivamente los cambios introducidos en la asistencia primaria.

La reforma de la Atención Primaria en España ha influido muy positivamente en la calidad de la atención de salud prestada a la población.

Para que el proceso de reforma de la asistencia primaria en Es- paña pueda progresar cuantitativa y cualitativamente en la línea de la APS, es necesario dar solución a los problemas expuestos previamente y abordar aspectos como el desarrollo profesional continuo individual (DPC) y la carrera profesional de los com- ponentes de los equipos, así como la formación e investigación en este ámbito. En los últimos años se están produciendo iniciativas de diseño de distintos modelos de carrera profesional en Aten - ción Primaria en las comunidades autónomas de España, pero no se ha iniciado el abordaje de los procesos de recertificación periódica de la competencia en el marco de programas de DPC. Los modelos de carrera profesional diseñados priman de forma excesiva la antigüedad, son muy poco flexibles y no introducen cambios en las responsabilidades y tareas de los profesionales a medida que progresan en los distintos niveles de carrera es- tablecidos, generalmente entre cuatro y cinco. En los últimos tiempos, con el resurgir de las propuestas neoli- berales, se están produciendo críticas más o menos intensas a los principios básicos del proceso de reforma de la APS en España, cuestionando la pertinencia del trabajo en equipo, el sistema de retribución profesional y otros aspectos relacionados con la organización y gestión de los centros de salud. Es necesario disponer de recursos humanos en cantidad su- ficiente y con un nivel de formación adecuado para poder asu- mir las nuevas exigencias conceptuales, organizativas y técnicas planteadas. En nuestro país, la especialización en Medicina de Familia y Comunitaria y en Enfermería Familiar y Comunitaria es uno de los elementos claves que hay que seguir desarrollando. La introducción de la enseñanza teórica y práctica de Atención Primaria en la formación pregraduada de los profesionales sanitarios es una realidad en muchas universidades de países europeos y americanos. En España estamos todavía en una fase inicial en este aspecto. En el campo de la investigación clínica y epidemiológica en Atención Primaria se han producido avances muy significativos en nuestro país en los últimos 15 años. Los centros de salud acreditados para la docencia de la especialidad de Medicina de

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Familia y Comunitaria han actuado inicialmente como elementos dinamizadores principales en este campo, incorporándose tam- bién a estas actividades un número cada vez mayor de equipos y profesionales de la nueva Atención Primaria.

La Atención Primaria española en el inicio del siglo xxi

En los últimos años, la Atención Primaria española y sus profe- sionales están atravesando un difícil momento. A la infrafinan- ciación del conjunto del sistema sanitario se suma una escasa asignación de recursos presupuestarios a la Atención Primaria. La falta de inversiones suficientes en recursos humanos y equipa- mientos, junto con cambios significativos en la demografía de la población española (inmigración, envejecimiento y crecimiento de la dependencia y discapacidad) y una tendencia creciente a la medicalización de la vida y al consumo creciente de recursos sanitarios, están en el origen de una sobrecarga creciente de los servicios asistenciales, que está profundizando una desmotiva- ción (burn-out) cada vez más extendida entre los profesionales médicos y de enfermería, principalmente, que se sienten deses- peranzados ante un futuro con pocas posibilidades de cambio y mejora. Recientemente se han puesto en marcha iniciativas a nivel es- tatal (Estrategia AP XXI) y de los gobiernos de las comunidades autónomas para proponer cambios que potencien de nuevo este nivel del sistema de salud, pero hasta hoy no han producido resul- tados que nos permitan afirmar si van a ser capaces de cambiar el rumbo negativo de nuestra Atención Primaria. Con el objetivo de concretar algunas de las medidas que de- berían ponerse en práctica para evitar o corregir este deterioro se han realizado diversas propuestas En las siguientes líneas se expondrán de forma resumida las realizadas por el autor tanto a nivel estatal como autonómico. Para sistematizar la exposición, se estructura el análisis a partir de proyecciones y propuestas de acción para cada una de ellas. Proyección: la Atención Primaria necesita un nuevo sistema de financiación capaz de inyectar más recursos y romper con la tendencia actual de desequilibrio en relación con la atención hospitalaria. Propuestas de acción: cambiar de forma progresiva los criterios de financiación del conjunto del sistema sanita- rio hacia una capitación territorial corregida en la que se incluya la Atención Primaria, así como los recursos de salud mental y los sociosanitarios relacionados con la atención a la dependencia.

La Atención Primaria del siglo xxi ha de incorporar cambios conceptuales, organizativos y de contenido para poder dar respuesta a los nuevos retos planteados.

Proyección: es necesario «empresarializar» la gestión de la Atención Primaria en el nivel de área y centro/equipo de salud, profundizando en la descentralización y autonomía, con la correspondencia consiguiente en la responsabilidad en los resultados obtenidos.

Propuestas de acción: generar una nueva estrategia de vinculación laboral de los médicos de Atención Primaria con el sistema sanitario público y dar a cada área y centro la capacidad para delimitar la composición en términos

cuantitativos y, si fuera posible, cualitativos de los dis-

tintos componentes de los equipos. Proyección: los profesionales de los equipos deben tener una remuneración que les permita vivir digna y satisfactoriamente con un solo puesto de trabajo.

Propuestas de acción: hay que incrementar de forma significativa las remuneraciones de los profesionales de Atención Primaria. Hay que introducir una estructura salarial con una parte variable significativa y que no se relacione con objetivos de proceso susceptibles de intro- ducir sesgos inaceptables en la actividad del profesional. Las medidas de la efectividad y eficiencia deben centrarse esencialmente en los resultados en términos de mejora de la situación de salud y ante necesidades y demandas jus- tificadas de los usuarios, en la calidad técnica y percibida y en la satisfacción de ciudadanos y profesionales. Se debe contemplar la calidad de vida del profesional como un elemento crucial para la motivación y poner en marcha acciones concretas que contribuyan a su mejora continua. Proyección: mejorar la calidad asistencial y disponer de un tiempo suficiente para cada consulta. Propuestas de acción: asignar a cada profesional un número razonable de pacientes siguiendo criterios de utilización previa, actual y previsible en el futuro a corto y medio plazo de los servicios de Atención Primaria por los habitantes de la zona o comunidad; garantizar unos tiempos mínimos de consulta para cada tipo de ellas (pri- meras consultas, sucesivas, de trámites, con exploraciones diagnósticas o maniobras terapéuticas complejas…), y analizar la frecuentación autoinducida. Proyección: profundizar en la carrera y desarrollo profesio - nal continuo de los profesionales. Una parte importante del burn-out en APS no radica tanto en la sobrecarga asistencial como en la falta de expectativas, de «esperanza» en cambios significativos del sistema actual o de su propia situación profesional. Propuesta de acción: definir una carrera profesional y desarrollo profesional continuo atractivos desde todos los puntos de vista, con niveles reversibles, no basados principalmente en la antigüedad y con competencias y tareas distintas, al menos para los últimos escalones.

Proyección: la Atención Primaria, sus áreas y centros nece- sitan liderazgos potentes que nazcan de los propios colectivos profesionales. Propuesta de acción: los directores de las áreas y de los centros no pueden ser cargos de confianza «política» y tienen que cubrirse a partir de mecanismos de carrera profesional vertical de los propios profesionales, bajo criterios de máxima transparencia y basados en méritos curriculares superponibles en gran parte a los de la ca- rrera horizontal. Proyección: hay que «recuperar» la figura del médico personal y generar un nuevo equilibrio de proyección hacia el usuario y entre aquel y el equipo.

Propuestas de acción: en la etapa inicial de la reforma de la Atención Primaria en España se desconfió en demasía del profesional y, por ello, se enfatizó mucho sobre los concep- tos de centro de salud y equipo de salud. Los mensajes ha- cia el ciudadano y hacia los profesionales deben cambiar de forma significativa y pasar a acentuar el protagonismo de la figura individual del médico (y de la enfermera) como punto de referencia. Hay que favorecer la accesibilidad

directa del ciudadano/usuario al médico y enfermera. En Atención Primaria no pueden existir listas de espera para

acceder al médico de familia o a la enfermera. Proyección: hay que reconsiderar las competencias de los mé- dicos de familia, pediatras y enfermeras y otros componentes de los actuales equipos.

Propuestas de acción: los pediatras de Atención Primaria deben actuar como consultores de los médicos de familia. Los profesionales de enfermería deben adquirir nuevas competencias diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento de pacientes, y tomar el liderazgo cotidiano de las accio- nes de atención domiciliaria y de algunas de las comuni- tarias. Los médicos de familia deben ser más polivalentes y tener más competencia en los campos de la medicina comunitaria y en la atención sociosanitaria. Hay que visualizar cada vez más al médico como un coordinador y gestor de procesos asistenciales (preventivos, diagnós- ticos, terapéuticos y de seguimiento y control) que desa- rrolla un equipo en el que, por ejemplo, los profesionales de enfermería, de trabajo social y otros «aliados» llevan a cabo muchas de las tareas asistenciales cotidianas que hoy realizan los médicos. Hay que potenciar la competencia

de acción de los médicos de familia en la atención de pacientes ingresados en centros sociosanitarios y hos - pitales comarcales Proyección: el «subsistema» de cuidados personales y pobla- cionales estará integrado por servicios de Atención Primaria, salud pública, salud mental y sociosanitarios.

Propuestas de acción: volver a reconsiderar el concepto de centro de salud integral en el que se incluyen este con- junto de servicios de naturaleza individual y comunitaria

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

o poblacional. Véanse las propuestas de acción anteriores. La planificación sanitaria estratégica debe contemplar el desarrollo de vínculos progresivos de coordinación/inte- gración entre los distintos componentes del «subsistema» y en todos los ámbitos: político, financiero, organizativo

de gestión, etc. Proyección: hay que redimensionar los centros de salud tanto desde una perspectiva cuantitativa (superficies) como cuali-

tativa (funciones). Propuestas de acción: los centros de salud necesitan más espacios de consulta y para la realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Cada médico debe disponer de su consulta personal. Proyección: los profesionales de los equipos deben tener un horario asistencial mucho más «esponjado» que el actual y se debe garantizar, a través de fórmulas locales de atención continuada, una accesibilidad horaria amplia a los centros de salud. Propuestas de acción: instaurar de forma general el ho- rario partido de mañana y tarde; impedir que la actividad asistencial en consulta se haga de forma ininterrumpida, y dar mayor autonomía a cada profesional para definir su agenda de trabajo, respetando unas franjas para acti- vidades comunes del equipo. Proyección: el ciudadano debe percibir claramente todos estos elementos de cambio. Propuesta de acción: incrementar significativamente y de forma continuada las acciones de información y diálogo con los ciudadanos acerca del papel de esta nueva Atención Primaria y sobre cómo utilizar adecuadamente sus servicios.

Fepafem/Kellogs; 1982. Libro que aborda los conceptos y la filosofía esenciales del movimiento de la medicina de familia iniciado en diversos países americanos en la década de los setenta. Esencial para la comprensión de la historia de la medicina de familia en nuestro entorno cultural.

En esta obra de uno de los precursores clave de la figura del actual médico de familia se analizan las razones que justifican la necesidad de su recuperación desde todas las perspectivas, así como la de dotarla de nuevos contenidos que permitan su adaptación a los retos emergentes de la Atención Primaria.

Libro dirigido especialmente a los profesores y alumnos de los grados de ciencias de la salud. Desa- rrolla los conceptos básicos de la atención familiar y la salud comunitaria, proporcionando una visión de estos válida para los distintos países y contextos. Contiene abundantes materiales en su página web.

Martín Zurro A, Ledesma Castelltort A, Sans Miret A. El modelo de Atención Primaria de Salud: balance y perspectivas. Aten Primaria 2000;25:48-58. Un análisis bastante exhaustivo de los principales problemas pendientes de resolver en la reforma de la Atención Primaria española. Se exponen todo un conjunto de propuestas de cambio de la organización

procesos de reforma de la asistencia médica primaria en diversos países con niveles diferentes de desarrollo económico y social.

Aten Primaria 1999;24:468-74. Artículo en el que, por primera vez en España, se refieren datos de la influencia de la atención pres- tada por la parte reformada de la Atención Primaria

sobre la mortalidad general de poblaciones urbanas (Barcelona) de bajo desarrollo social y económico.

y contenidos de nuestros centros y equipos de salud.

Internacional de Alma-Ata. Ginebra; 1978. Publicación de la OMS que puede ser considerada como el punto de partida doctrinal en el que se han apoyado muchos de los desarrollos posteriores de los

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

41.

Editorial. De la asistencia médica ambulatoria a la Atención Primaria de Salud: un difícil camino. Aten Primaria 1984;1:107-8.

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