Journal

Reading

Modifiers of gamma-Globin Gene Expression and Treatment of

-Thalassemia

Oleh:
Mentari Indah sari
04054821517022
Erniyanti puspita sari
04054821517024

Pembimbing:
dr. Dian Puspita Sari, Sp.A,
M.kes
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2016

Pokok bahasan
Pendahuluan

Heterogenitas
Klinis pada
Thalasemia beta

Diskusi dan
Kesimpulan

Faktor yang
Mempengaruhi
Tingkat
keparahan
Penyakit

Pengubah
Genetik Ekspresi
Gen Gammaglobin

Peningkatan
Kadar HbF

Abstrak

Autosomal
Resesif
Faktor yang
diwariskan termasuk
tipe dari thalasemia
, keturunan
thalasemia , dan
faktor yang
mempengaruhi
produksi fetal
hemoglobin (HbF)

Thalasem
ia

Penyebab
kematian
dan
kecacatan
dini

Kelainan
heterogen
inaktivasi
gen globin

Variabilitas dalam
anemia, tahap
pertumbuhan,
hepatosplenomeg
ali, serta
kebutuhan
transfusi

Pengubah gen yang telah diketahui dan juga obat-obatan yang digunakan
dan sedang dalam uji klinik untuk mengatur ekspresi gen globin

1. PENDAHULUAN
- 270 juta karier 80 juta merupakan karier dari thalasemia
- Populasi Mediterania, Asia Tenggara, Afrika, dan Timur Tengah Prevalensi di India
yaitu 3,3%.
- Thalasemia merujuk kepada suatu ragam kelompok dengan kelainan
hemoglobin yang ditandai dengan kurangnya sintesis dari satu atau lebih
rantai globin (, , , , , , dan )
- Thalasemia terjadi ketika terdapat defisiensi pada -globin, yang
diakibatkan oleh penurunan regulasi langsung pada sintesis struktur rantai
normal.
- Mutasi splice pada region promotor reduksi manifestasi yang lebih ringan
(thalasemia +)
- Mutasi nonsense dan frameshift tidak menghasilkan rantai -globin manifestasi
lebih berat thalasemia 0).

2. HETEROGENITAS KLINIS PADA THALASEMIA BETA

Manifestasi klinis bervariasi asimtomatik transfusi dependen

akut - kronis

3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT

- Faktor modulasi fenotip thalasemia :
1. Thalasemia
2. Peningkatan kadar HbF
3. Haplotip yang berhubungan dengan globin
4. Site kromosom yang berbeda dari
kromosom 11
- Delesi satu gen -globin menghasilkan fenotip yang lebih ringan.
- Delesi dari dua gen -globin dihubungan dengan thalasemia intermediet.
- Hemoglobin fetal merupakan salah satu dari pengubah mayor yang
menentukan tingkat keparahan thalasemia berkaitan langsung dengan
ketidakseimbangan antara rantai -globin dan -globin, bahkan kadar yang
rendah dari -globin pada sel F mereduksi kelebihan relatif dari -globin dan
menyediakan suatu pertahanan selektif pada sel yang memproduksi HbF pada
saat eritropoiesis inefektif, pada thalasemia yang paling berat.
- Faktor yang dapat mengurangi derajat ketidakseimbangan (dengan mereduksi
rantai atau meningkatkan dan atau -globin) dapat memperbaiki kondisi
klinis. Oleh karena itu, pertahanan selektif ini dapat menjelaskan peningkatan
kadar HbF pada homozigot thalasemia .

4. Peningkatan kadar HbF

- Kadar HbF (22) saat lahir sekitar 90%.

- Peningkatan kadar HbF pada dewasa :
1. Terdapat kelainan genetik pada produksi hemoglobin.
2. Kondisi hematologis yang didapat (seperti insufisiensi
plasenta) pada
bayi yang baru lahir dari ibu yang mengidap diabetes,
anemia berat,
displasia bronkopulmoner, dan penyakit jantung sianotik.
3. Penekanan eritropoietik dan hipoksemia.
Induksi dari ekspresi hemoglobin fetal pada sel eritroid
merupakan pendekatan yang penting pada pasien dengan
penyakit hemoglobin.

5. Pengubah genetik ekspresi gen gamma-globin

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Pengubah Primer
Pengubah Sekunder
Induksi Ekspresi Gen -globin
Agen baru
lainnya yang belum
berkembang
Perkembangan klinis dari Induksi HbF
Pengobatan HU pada Anak-anak
Induksi alami

a. Pengubah Primer
Pengubah primer telah diketahui sebagai mutasi yang berbeda

pada gen -globin yang bermanifestasi pada tingkat keparahan

dari penyakit. Derajat keparahan dari thalasemia bergantung
dari mutasi (0) maupun (+). Warisan dua gen + seperti -28
ATA
box
(AG)
kodon
19
(AG);
-90
C T, -88 C A; -88 C T, -87 C A; -87 C G, -87 C T;
-86 C G, 31 A G cenderung bermanifestasi ringan.
Mutasi tersering adalah mutasi -101 (C T) yang berinteraksi
dengan alel thalasemia.
Seseorang dengan alel thalasemia berat (0) dengan alel
hemoglobin E (HbE) juga menghasilkan variabilitas fenotip.
Alternatif pada splicing Pre-mRNA HbE globin dan jumlah mRNA
spliced juga menentukan variabilitas fenotip.

B. Pengubah Sekunder
- Pengubah sekunder mereduksi ketidakseimbangan rantai
globin, sehingga mempengaruhi derajat keparahan.
Studi pada genom hubungan antara polimorfisme genetik
pada tiga lokus mayor Xmn1-HBG2, HBS1L-MYB region
intergenik (HMIP) pada kromosom 6q23, dan BCL11A pada
kromosom 2p16, yang dapat dihitung sebagai proporsi relatif
pada variasi fenotip sesuai kadar HbF.
Gen yang mengkode faktor transkripsi zinc finger dan
homeobox 2 (ZHX2) yang berlokasi pada 8q24 muncul
sebagai gen yang potensial untuk mengatur regulasi globin.

Situs Restriksi Xmn-1 (Xanthomonas maniholis-1)

Adanya satu polimorfisme situs restriksi Xmn-1 pada posisi -158 dari gen G telah
dihubungkan dengan peningkatan produksi dari HbF pada dewasa dengan eritropoiesis
inefektif. Mutasi spesifik (C T) pada posisi -158 regio promotor dari gen G membentuk
situs restriksi untuk endonuclease Xmn-1.
Nemati et.al. telah mempelajari frekuensi situs polimorfisme Xmn1 pada pasien
thalasemia mayor dari Iran Barat adanya situs polimorfisme menyebabkan pengaruh
positif pada produksi HbF dan persen G, yang dapat menimbulkan perubahan pada
gejala klinis pasien thalasemia .
Pandey et.al. fenotip pasien penyakit sel sabit di India dipengaruhi oleh polimorfisme
Xmn1.

Studi ini :
1. Mengevaluasi hubungan antara polimorfisme Xmn1 dengan kelompok thalasemia

ringan, sedang dan berat serta dengan anemia sel sabit. Hubungan yang
signifikan
antara genotip TT dan alel T diobservasi pada fenotip penyakit yang ringan.
2. Mengevaluasi hubungan antara polimorfisme Xmn1 dengan kadar HbF untuk
mengetahui apakah perubahan fenotip homozigot thalasemia sama dengan
anemia
sel sabit dengan memodulasi kadar HbF perbedaan yang signifikan dengan
P<0,01
pada kadar HbF tinggi dan rendah dalam CC, CT, dan TT.
Studi ini menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi G-globin, berhubungan
dengan polimorfisme Xmn1 dan dapat memperbaiki manifestasi klinis pada
thalasemia seperti pada populasi studi anemia sel sabit.

Zinc-fingers dan gen homeoboxes 2 (ZHX2)

Gen yang mengkode ZHX2 atau KIAA0854 pada manusia terletak pada kromosom

824.13 pada posisi 123863082-124055936.

ZHX2 1. mRNA ZHX2 diekspresikan pada berbagai jaringan

2. Repressor transkripsional dan telah diketahui sebagai faktor yang terlibat

dalam
represi postnatal dari ekspresi gen fetal
3. Sebuah gen kandidat untuk mengatur ekspresi gen -globin
4. Bertepatan pada sifat kuantitatif lokus (QTL) pada kromosom 8q yang telah
dilaporkan mempengaruhi tingkat hemoglobin fetal

Parencheri
et.al. (2005)

Aussara Panya
et al.

de Andrade et
al.

Overekspresi
transgenetik
ZHX2
memulihkan
represi
H19
pada
BALB/cj,
yang artinya gen ini
bertanggung
jawab
dalam
pewarisan
persisten
dari
fetoprotein (Afp) dan
H19
yang
ditranskripsikan
pada
level yang tinggi pada
hati
janin
mamalia
namun dengan cepat
ditekan saat postnatal.
Down-regulasi
dari
ZHX2
telah
didemonstrasikan pada
2
subjek
HPFH-2

Meneliti Efek dari

overekspresi
gen
ZHX2
dan
downregulasi ekspresi globin pada sel K562.
Lebih
lanjut,
penelitian
mereka
mendukung
bahwa
ZHX2 terlibat dalam
represi dari gen globin, tetapi juga
memberikan
bukti
bahwa
ZHX2
memiliki
efek
langsung
pada
tingkat ekspresi globin dan mungkin

Down- regulasi
dari ZHX2 pada
sel CD34 +
telah ada dalam
kondisi
hemoglobin
fetal yang
tinggi.

Limfoma sel B/ Gen Leukimia 11A (BCL11A)

Gen BCL11A Kromosom 2p16.1 yang mengkode kruppel-link protein zinc
finger yang mengandung 3 struktur C2H2 zinc finger, daerah kaya prolin, dan
domain asam.
Sebuah studi kohort pada pasien dengan anemia sel sabit SNP intronic
BCL11A, rs11886868 sangat berhubungan dengan kadar HbF memodulasi
tingkat HbF, bertindak sebagai faktor perbaikan penting dari anemia sel sabit
dan kemungkinan mereka bisa membantu memperbaiki gangguan
hemoglobin lainnya.
Studi Kohort genotip SNP lainnya yaitu rs4671393 dan rs7557939 pada
penyakit sel sabit Brasil SNP ini lebih erat terkait dengan variasi tingkat
HbF dibandingkan rs11886868.
Dalam studi ini, dievaluasi asosiasi rs11886868 gen BCL11A dengan
kelompok -thalassemia ringan, sedang, dan berat dan anemia sel
sabit hubungan yang signifikan dari genotipe CC dan alel C yang
diamati pada fenotipe penyakit yang ringan pada -thalassemia dan
juga anemia sel sabit.

Friend of Protein (FOP)

FOP arginine metiltransferase sebagai salah satu target

protein arginine metiltransferase 1 (PRMT1)
peningkatan signifikan dari ekspresinya pada embrio tikus
dan progenitor eritroid darah perifer manusia dewasa

up-regulasi dari -globin dan peningkatan produksi HbF

Peningkatan kadar HbF menjadi 27%

Telah diamati bahwa tingkat BCL11A tidak diubah, tetapi tingkat penentuan
jenis kelamin di wilayah protein Y - box 6 (SOX6) tampaknya berkurang . Oleh
karena itu , ada kemungkinan bahwa deplesi FOP meningkatkan ekspresi
globin melalui pengurangan SOX6.

Region Penentu Jenis Kelamin X-box 6 (SOX6-SRY)

SOX6: 1. silencing gen globin embrio

2. Pengikatan ke promotor -globin murine seperti
yang
diamati pada presipitat kromatin imun
3. Berinteraksi dengan BCL11A untuk mengikat
promotor globin.
Penelitian telah menunjukkan bahwa kerja dari
SOX6 di eritroblast manusia menyebabkan upregulasi
minimal
dari
HbF
tetapi
ketika
dikombinasikan dengan BCL11A, produksi HbF
terlihat lebih meningkat.

KLF1

KLF1 adalah protein zinc finger yang mengikat CACCC pada gen globin tikus dewasa
maupun manusia.

Dalam penelitian ini, sebuah mutasi nonsense di gen KLF1 mengablasi domain DNA
terikat, menghasilkan suatu haploinsufisiensi pada heterozigot. KLF1
menunjukkan ikatan yang kuat dengan promotor BCL11A, sehingga mengaktifkan
ekspresinya dalam eritroblast manusia dewasa.
Zhou et al. kurangnya tingkat KLF1 pada tikus yang diubah secara genetik
mengakibatkan tingkat BCL11A mRNA dan protein yang menurun. Terdapat
pengikatan yang kuat antara KLF1 ke promotor Bcl11A. Selanjutnya, ekspresi
transgen embrio tikus dan globin janin manusia yang ditemukan sangat meningkat
jika KLF1 berkurang. Serupa dengan ini, ditemukan bahwa ketika KLF1 bekerja pada
eritroblast manusia dewasa, terjadi up-regulasi dari ekspresi gen -globin.
Berdasarkan data genetik dan fungsional, keduanya membuktikan bahwa KLF1
memiliki peran penting pada janin . Namun, hubungan KLF1 ini dengan promotor
dan -promotor , masih belum jelas.

Region DNA HBSL1-MYB

Dalam GWAS telah teridentifikasi varian intergenik antara

HBSL1 dan gen MYB yang ada pada untai DNA berlawanan
yang erat kaitannya dengan tingkat HbF.
Penelitian telah membandingkan profil ekspresi dari 5 gen
dalam region ini, termasuk MYB dan HBS1L, dalam kultur
eritroid dari 12 orang dengan kadar HbF yang tinggi dan 14
orang dengan kadar normal. Dalam penelitian ini, baik MYB
dan HBS1L di down-regulasi pada seseorang dengan
tingkat HbF tinggi, sedangkan 3 gen lainnya tidak
berubah pada tingkat ekspresinya.
Secara keseluruhan, MYB memiliki peran penting dalam
eritropoiesis, dan studi menunjukkan bahwa ia bertindak,
sebagian, oleh transaktivasi dari KLF1 dan ekspresi LMO2.

TR2/TR4 DR eritorid kompleks definitif

TR2/TR4 bersama dengan faktor nuklir COUP TFII mengikat

DRs di promotor gen -globin.

TR2/TR4 mengikat pengulangan yang sama dengan promotor
gen - globin.
Ekspresi dominan hasil TR4 negatif menghasilkan hilangnya
ekspresi kedua gen embrio endogen dan transgen silencing
pada globin manusia.
Sebuah mutasi pada -117 dari globin promotor
ditunjukkan untuk dihubungkan dengan HPFH , sehingga
mempengaruhi elemen DR dan mempengaruhi faktor
pengikatan, yang menambahkan bukti bahwa heterodimer ini
memiliki peran dalam represi selektif pada gen globin
manusia.

COUP-TFII

COUP-TFII ditemukan untuk mengikat promotor -

globin DR in vitro.
Mutasi elemen DR mengakibatkan derepresi ekspresi
transgen globin pada tikus dewasa, menunjukkan
bahwa situs DR terlibat dalam silencing gen globin fetal.
Sebuah model in vitro perkembangan eritroblas primer
manusia digunakan untuk menunjukkan bahwa stem sel
sitokin, melalui aktivasi Erk1 / 2 dan / atau p38 mitogen
melalui jalur protein kinase diaktifkan untuk menekan
ekspresi COUP-TFII di mRNA dan tingkat protein,
menghasilkan reduksi besar dalam pengikatannya
pada promotor globin.

NF-E4

NFE4, dalam hubungannya dengan faktor transkripsi CP2,

memfasilitasi transkripsi gen -globin. p22 NF-E4 bertindak

sebagai "penggerak" dari transkripsi -globin melalui interaksi
dengan CP2 untuk merekrut P45 NF-E2 dan kemudian RNA
polymerase II ke promotor.
Suatu mutasi HPFH pada -202 menciptakan situs pengikatan
baru untuk kompleks NF-E4-CP2.
Selain itu p14 NF-E4, diperkirakan memainkan peran dalam
down-regulasi gen -globin atau silencing.
Ekspresi paksa p22 NF-E4 pada tikus transgenik menyebabkan
pertukaran
lokus
-globin
manusia
tertunda,
tanpa
meningkatkan ekspresi HbF pada orang dewasa.

GATA-1
Anggota dari faktor transkripsi zinc finger dan memainkan peran penting dalam
pengembangan dan diferensiasi berbagai jenis sel , termasuk megakariosit, eritrosit,
eosinofil , dan sel mast.

Bertindak baik sebagai represor maupun aktivator transkripsi gen. Interaksi antara
GATA - 1 dan protein YY1 terlibat dalam silencing gen - globin pada spesies primata
dan non - primata.
Pengikatan kompleks GATA-1- FOG1-NuRD ditunjukkan menghentikan gen
hematopoietik dalam sel eritroid. GATA - 1 memiliki beberapa mitra protein, termasuk
STAT3 , stat-5 , FOG - 1 , TAL - 1 , dan Gfi - 1b.
Efek represor GATA-1 telah terlibat dalam mutasi alami pada gen -globin yang
diasosiasikan dengan sintesis HbF persisten setelah lahir. Ini termasuk mutasi titik di
dasar -175 (T C) dan -173 (T C) dari promotor -globin, yang mengurangi
pengikatan GATA-1 dan menghasilkan tingkat HbF tinggi pada manusia dan tikus
transgenik. Demikian juga, situs -567 dan -566 GATA-1 di G- dan A-globin promotor,
masing-masing, telah ditemukan terkait dengan gen silencing.

Amrolia et al. mendefinisikan elemen represor di -globin 5'UTR, yang terikat oleh dua kompleks protein, yang diidentifikasi
sebagai GATA-1 dan regulator negatif di mana-mana. Dalam
sebuah penelitian, disarankan bahwa STAT3 mengikat -globin
5'UTR silencing transkripsi -globin sementara GATA-1 mengikat
wilayah yang sama untuk meningkatkan aktivitas - promotor.
Secara kolektif, studi ini menunjukkan model dimana GATA-1
bertindak sebagai baik represor langsung atau berinteraksi
dengan faktor-faktor yang mengikat situs kanonik terdekat
untuk menhentikan ekspresi gen seperti yang diusulkan oleh
Amrolia dkk.

c. Induksi Ekspresi Gen gamma-globin

Penelitian telah menunjukkan bahwa ada sejumlah
pemicu gen gamma - globin , seperti pengubah
epigenetik dari HbF dan HbF induser dari alam.

Pengubah Epigenetik
Telah teridentifikasi faktor cis- dan trans- yang mengatur
ekspresi cluster gen -globin. Studi juga menunjukkan
peran penting pengubah epigenetik pada ekspresi gen
globin. Metilasi DNA dan asetilasi histon adalah dua
modifikasi epigenetik yang paling penting Dengan
menargetkan silencing epigenetik dari gen globin janin
dapat menjadi pendekatan terapi baru untuk pasien
dengan thalasemia .

Asam lemak rantai

pendek

Eritropetin
Agen sitotoksik

Epigenetic modifier dari Hbf

Azacytidin

Hydroxycarbamide

Agen Sitotoksik
Agen sitotoksik mengaktifkan sel progenitor dan mengontrol pertumbuhan

selular untuk memicu regenerasi eritroid dan pembentukan dari sel F.

Obat cytotoxic seperti vinblastine, busulfan, cytosine, arabinoside, dan
hydroxyurea diketahui memicu HbF pada manusia melalui mekanisme ini.
Regenerasi yang cepat dari sel eritroid menyebabkan progenitor dengan eHbF
aktif secara selektif digunakan untuk maturasi.

Asam Lemak Rantai Pendek(SCFAs)

Perrin dkk mengobservasi bahwa butirat atau asam lemak

rantai pendek lainnya dapat berperan sebagai pemicu yang

efektif pada HbF domba
Studi lainnya memperlihatkan bahwa sodium fenil butirat

dan arginin butirat meningkatkan level Hb total dan fetal pada

pasien dengan anemia sel sabit dan thalasemia . Akan tetapi
derivat SCFA juga menghambat histon deacetilase, yang
secara umum menghambat poliferasi sel ertroid. Namun, tidak
dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi oraluntuk
menginduksi ekspresi gen -globin fetalpada
hemoglobinopati.

Tidak responnya butirat pada terapi jangka panjang telah

diobservasi sebagai hal yang mungkin menyebabkan efek

antiproliferatif pada sumsum tulang.
Telah diteliti bahwa hilangnya respon pada terapi butirat jangka
panjang pada pasien thalasemia mungkin disebabkan karena
efek agen ini terhadap rantai globin lainnya.
Telah ditemukan bahwa butirat mempengaruhi ekspresi rantai globin pada sel progenitor eritroid pada pasien dengan
thalasemia .

Menggunakan model insiliko, Perrine dkk telah menguji

beberapa turunan SCFA untuk mendapatkan kelompok

fungsional yang diperlukan untuk reaktivasi -globin. Senyawa
seperti asam phenoxyacetic, dan 2, 2 asam dimethylbutyric
dan asam hydrocinnamic -metil, menginduksi Stat-5 signaling
sel dan terkait pertumbuhan langsung gen awal c-myc dan
CMYK untuk mencapai induksi HbF independen dari
penghambatan HDAC; butirat memiliki efek yang serupa.

Penghambat DNA metil transferase (DNMT)

DNA metilasi adalah metode epigenetik dari modulasi ekspresi

gen yang diperoleh dari enzim DNA methyltransferases (DNMT)

pada eukariot dan prokariot.
Enzim ini mengkatalisis penambahan gugus metil dari donor Sadenosylmethionine ke posisi 5' dari sitosin, terutama dalam
dinukleotida.
Metilasi CpG di promotor sel eritroid dewasa diketahui untuk
menghentikan ekspresi gen -globin. Sitosin analog seperti, 5azacytidine dan 5-aza-2'-deoxycytidine (Decitabine), diketahui
menghambat DNMTs dan dapat digunakan untuk mengaktifkan
kembali ekspresi -gen.

DNA metilasi inhibitor adenosine-2 3-dialdehyde (Adox)

lainnya diketahui dapat menghambat kedua metilasi DNA

dan metilasi protein termasuk metilasi ekor histon.
Dalam rangka untuk menguji Pengaruh Adox untuk
menginduksi -globin, Dia et al. melakukan serangkaian
penelitian. Pertama, mereka memperlakukan sel K562
dan menunjukkan efek respon dosis pada aktivasi.
Selanjutnya, mereka melakukan analisa berdasarkan
waktu dari induksi -globin dengan Adox. Mereka
mengamati bahwa dari hari kedua, ekspresi -globin
mudah terdeteksi, tapi setelah hari keenam, induksi
berhenti yang menunjukkan bahwa Adox bisa menginduksi
-globin sangat cepat dan juga dapat dimetabolisme
selama proliferasi sel.

Adox juga menginduksi dosis penghambat proliferasi in

vitro sel K562.

Namun, hipometilasi DNA dengan terapi adox mungkin
bukan penyebab utama dari reaktivasi ekspresi -globin
sel thalasemia manusia.
Tetapi kita tidak dapat mengeksklusi kemungkinan dari
terapi adox, faktor transkripsi spesifik eritroid yang
berbeda ikut berperan selama induksi -globin.
Disamping itu modifikasi histon atau kompleks represor
(seperti kompleks NURD) mungkin juga berkontribusi pada
reaktifasinya.

HistoneDeacetylase (HDAC) inhibitor

Histone
Deacetylase
(HDACs)

menghilangkan grup asetil dari histon menghasilkan

pembentukan gulungan yang erat, diam secara
transkripsi, struktur heterokromatin yang
menggunakan epigenetik antagonistik mengontrol
ekspresi gen pada remodeling kromatin yang
menghasilkan aktifasi atau represi gen.

HDACs juga diketahui berguna untuk deasetilasi

protein non histon, meliputi beberapa gen regulator
dan faktor transkripsi dalam jalur sel signalling dan
metabolisme.

Studi oleh Forsberg et al, menunjukkan bahwa pola asetilasi

histon spesifik berperan pada perubahan -globin murines,

diduga bahwa HDACs berpartisipasi dalam mekanisme
kompleks dari represi -globin oleh karena itu dapat
digunakan untuk reaktivasi ekspresi -globin.
Shalini et al, menskrining anggota keluarga dengan HDAC
kelas 2. Mereka memilih kelas ini karena sangat spesifik dalam
ekspresi dan mempunyai lokalisasi nuklear dan import sinyal
yang dibutuhkan untuk proliferasi dan diferensiasi sel.

Histon deacetilase inhibitor, sodium butirat (NAB) dan trikostatin A

(TSA) dan hemin diketahui merubah level mRNA secara signifikan dari
HDAC 7, 9, dan 10 dan histon deacetylase-related protein (HDRP) dan
pada saat yang sama mengaktifasi ekspresi -globin, menyebabkan
kehilangan aktifitas HDAC pada promotor atau dapat juga menjadi
penyebab perubahan dari ekspresi gen lainnya.
Hal ini telah diverifikasi dengan studi siHDAC9 pada sel K562,
didapatkan ketergantungan dosis menurunkan ekspresi dari gen globin dimana memaksa ekspresi dari HDAC9 untuk mereaktivasi globin.
Studi ini menduga bahwa HDAC9 memiliki peran yang positif
pada regulasi ekspresi -globin.

Metode yang cepat dan efisien untuk mendeteksi inducer HbF,

berdasarkan dari bentuk DNA rekombinan dikembangkan oleh

skarpidi dkk. Pada metode ini urutan kode gen dari lalat dan renilla
luciferse disubstitusikan untuk -globin manusia dan gen -globin
manusia.
Makala dan Pace menemukan sistem reporter yang stabil pada sel
KU812 manusia. Analog kimiawi dari inhibitor HDAC FK228
diidentifikasi sebagaiinducer HbF pada progenitor primer.

Tabel 1. Inducer dari HbF pada sel prekursor

eritroid dari donor

Agen baru lainnya yang belum berkembang

Salah satu contoh grup yang disetujui FDA adalah

Tecfidera (dimetil fumarate) yang digunakan untuk terapi

multiple sklerosis. Agen ini bertindak melalui
aksiimunomedulator dengan efek samping yang terbatas
dimetil fumarate yang mengaktifasi sinyal NRF2 yang ada
pada obatyang memediasi induksi HbF.
Peneliti telah melaporkan bahwa dimetil fumarate
menginduksi ekspresi -globin pada KU812 dan sel eritroid
primer dari pasien anemia sel sabit, oleh karena itu
mendukung tujuan dari Tecfidera untuk SCD.

Pada penelitian pre-klinik, pomalidomide yang diteliti pada

SCD dari tikus transgenik oleh Townes dan kawan-kawan

memperlihatkan bahwa induksi HbF serupa terhadap
hydroxylurea tanpa supresi myelo. Penelitian ini
memperlihatkan clinical trial fase 1.
Penelitian preklinik untuk mendukung bahwa monoamine
oksidase inhibitor tranylcypromine untuk SCD telah
diselesaikan. Reseptor nukleat TR2 dan TR4 menekankan
ekspresi -globin oleh asosiasi dengan co-reseptor DBNT1 dan
lysine-spesific demethylase 1 (LSD1).

LAD1 menghapus gugus methyl dari mono- dan dimethyl

histone H3 lysine 4 menghasilkan aktivasi epigenetic

signature.
Peran LSD1 pada regulasi gen globin pada seleritroid manusia
telah diteliti oleh Shi dkk. Demonstrasi bahwa LSD1 diinhibisi
oleh tranylcypromine yang memediasi dan meningkatkan
ekspresi HbF.
Penelitian preklinik berikutnya menggunakan -YAC tikus
transgenic dengan tranylcypromine menghasilkan induksi
HbF. Berikut ditampilkan dasar pada uji klinis untuk menguji
kemampuan agen ini untuk menginduksi HbF pada penderita
-hemoglobinopati.

Perkembangan klinis dari induksi HbF

Sampai saat ini, penginduksi HbF yang ditemukan pada

obat-obaan farmakologis adalah Hydroxurea (HU).

Deskripsi pertama pengobatan HU pada penderita dengan
SCD dimulai pada tahun 1984.
Sejak saat itu, HU ditemukan dapat meningkatkan HbF dan
menurunkan komplikasi klinis SCD dan pada akhirnya di
tahun 1998 menjadi satu-satunya obat FDA untuk SCD.

Pada penelitian multicenter Hydroxyurea, penderita dewasa

dengan SCD secara acak dilakukan terapi HU atau placebo dan

individual pada kelompok HU mengalami ~50% reduksi vasoocclusive. Penderita dengan kesempatan maksimal pada kadar
HbF mempunyai reduksi tertinggi di WBC ,mengindikasikan
respon hematologi berhubungan dengan respon klinis.
Follow-up jangka panjang penderita MSH mencapai 17.5 tahun
melaporkan bahwa terdapat penurunan angka mortalitas.
Serupa dengan hasil ini, telah diobservasi selama 17 tahun
penelitan Laikon terhadap HU pada SCD; probabilitas angka
hidup 10 tahun adalah 86% dan 65% untuk HU dan non-HU.

Pengobatan HU pada anak-anak

Penelitan HU (HUSOFT) dilakukan pada 28 anak-anak dengan

SCF dimana terapi HU dapat dilakukan dengan mudah, dapat

ditoleransi dengan baik, dan efektif pada anak-anak muda.
Sebagai tambahan, mengacu pada hati danlimpa, HU dapat
menyebakan keterlambatan fungsi asplenia.

Berdasarkan penemuan ini, BABY-HUG, fase 3 uji kontrol

secara acak, terdapat pada anak-anak dengan SCD (rata-rata

umur 13.6 bulan).
Kesimpulan paling penting dari peningkatan fungsi limpa dan
laju filtrasi glomerulus tidak didapatkan. HU efektif dalam
menurunkan komplikasi akut SCD seperti rasa nyeri, daktilitis,
sindrom dada akut, dan transfusi darah merah.
Penelitian Stroke With Transfusions Changing to
Hydroxyurea (SWiTCH) adalah fase III multicentered
randomized trial membandingkan HU atau flebotomi dengan
transfusi dan kelasi untuk menghindari serangan sekunder dan
reduksi kelebehian besi akibat transfusi.

Induksi Alami
Pada kasus hemoglobinopati, hanya sedikit contoh yang

tersedia. Sebagai contoh, ekstrak Aegle Marmelos

mengandung bergatene yang dapat mengaktivasi
diferensiasi eritroid dan induksi HbF pada sell K562
penderita leukemia.
Citropten dan bergatene adalah dua bahan aktif pada jus
bergamot. Terdapat beberapa inducer potensial untuk
diferensiasi sel eritroid, ekspresi gen G-globin dan sintesis
HbF pada sel eritroid manusia.

Contoh lain inducer HbF adalah Angelicin, yang dapat

ditemukan pada buah Anglelicaarcangelica. Terdapat bukti

yang mendemonstrasikan angelicin adalah inducer kuat
terhadap diferensiasi sel erythroid, meningkatkan sintesis HbF,
dan akumulasi mRNA -globin pada sel K562 penderita
leukemia.
Anggur merah, kulit anggur hitam, mengandung resveratrol
yang mirip dengan aktivitas induksi HbF pada HU. Resveratrol
berperan dalam meningkatkan mRNA -globin pada precursor
eritroid manusia Anggur merah, kulit anggur hitam,
mengandung resveratrol yang mirip dengan aktivitas induksi
HbF pada HU. Resveratrol berperan dalam meningkatkan
mRNA -globin pada precursor eritroid manusia.

Tabel 2. Inducer HbF yang berasal dari Bahan Alami

Diskusi dan Kesimpulan

Human Genome Project telah meningkatkan usaha dalam

perkembangan terapi-berbasis gen untuk -hemoglobinopati

disisi induksi kimia. GWAS telah menemukan gen mayor globin tertentu seperti -158 XmnI HBG2, HBS1-MYB dan
BCL11A dihitung dari ~50% varian HbF yang diturunkan.
Orkin dkk mempercepat penelitian dengan menemukan
mekanisme BCL11A yang menekan ekspresi -globin dan
berperan penting dalam perkembangan terapi berbasis-gen di
masa mendatang.

Kejadian mutasi yang diturunkan pada KLF1 yang

memproduksi HPFH menunjukkan bahwa faktor KLF1 menjadi

target dalam terapi gen dan dapat saja ditingkatkan menjadi
teknologi RNAi untuk menciptakan tingkat haploinsufisiensi.
Target molekuler yang menjanjikan seperti KLF1 dan BCL11A
untuk terapi terapeutik dengan tujuan meningkatkan produksi
HbF telah diidentifikasi: akan tetapi, data preklinik tambahan
diperlukan sebelum manipulasi faktor transkripsi dapat
menjadi pilihan terapeutik.

Selama lebih dari 3 dekade, banyak agen kimia yang telah diuji

pada kultur jaringan sebagai inducer HbF, tetapi hanya sedikit

yang mencapai uji klinis dan bedside.
Satu kendala terbesar adalah kurangnya model pre-klinik yang
cocok untuk menguji agen secara in vivo.
Penelitian pada babon mengarah pada perkembangan klinis
HU, butirat, decitabine, dan HQK-1001 pada SCD dan
thalasemia.
Dengan pembentukan model SCD mouse, agen terbaru seperti
pomalidomide telah berkembang dan mengarah ke uji klinis,
akan tetapi, terbatasnya ketersediaan knockout model SCD
mouse telah mempengaruhi kemajuan di area ini.

Townes dkk telah merancang konstruksi knockin model SCD

mouse kedua dengan -globin dan -globin. Namun,

induksiHbF belum efektif dicapai dengan terapi HU (Pace, data
tidak dipublikasikan).
Sebuah model alternatif, -YAC mouse telah digunakan untuk
mengkonfirmasi induksiHbFin vivo oleh 5-azacytidine,
scriptaid, dan transcyclomide yang menunjukkan utilitas
mouse ini untuk skrining obat pra-klinis.
Meskipun keberhasilan HU dalam uji klinis yang dilakukan
pada orang dewasa dan anak-anak dan keamanan dan
efisiensinya telah terbukti, namun penggunaanya pada SCD
belum berkembang.

Kemungkinan penyebabnya antara lain: (1) terbatasnya akses

perawatan anemia sel sabit yang komprehensif; 2) kurangnya

koordinasi antara subspesialis dan dokter berbasis
masyarakat; 3) kekhawatiran atas potensi genotoksik; dan 4)
kurangnya kepatuhan pasien dengan regimen obat.

Studi Landmark telah mengembangkan kemajuan tentang sel-

sel somatik yang dapat berdiferensiasi sepenuhnya yang dapat

diprogram ulang untuk membuat induksi sel induk.
Penelitian selanjutnya menunjukkan perbaikan dari model SCD
mouse yang menggunakan pendekatan inovatif ini, oleh karena
itu sebuah cara untuk penggunaan sel-sel ini untuk
menyembuhkan - hemoglobinopathiy memiliki beberapa
keterbatasan.
Salah satu keterbatasan adalah ketidakmampuan untuk
mengembalikan semua lineage hematopoietik dengan sel
induk pluripotent yang menghalangi penggunaan terapi pada
manusia. Oleh karena itu, sampai transplantasi dan terapi gen
lebih banyak tersedia, induser kimia HbF tetap merupakan cara
yang paling efektif untuk mengobati - thalassemia dan SCD.

Terima kasih