Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
II.
IDENTITAS
Nama
: Tn. D
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Sapikerep Sukapura
Waktu Pemeriksaan : 2 April 2014
Anamnesis
a. Keluhan utama
: Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Nyeri kepala dikeluhakan 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul keringat
dan Pasien merasa sesak. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin
memberat ketika Pasien sedang stress. Selain itu Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki. Pasien juga merasa
pusing berputar dan merasa kelelahan, kesemutan ditangan dan kaki, namun Pasien
mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan
penglihatan (-), BAB dan BAK normal.
c. Riwayat Pengobatan
:
Pasien mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual
di warung untuk mengatasi nyeri kapala yang dialaminya. Seminggu yang lalu, Pasien
sudah berobat ke puskesmas diberi captopril tapi tidak ada perubahan. Pasien tetap
merasakan pusing dan nyeri kepala.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
:
Sering merasakan keluhan yang sama karena mempunyai riwayat hipertensi.
Kemudian Pasien berobat dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-),
riwayat operasi (-), asma (-), bronkitis (-).
e. Riwayat Penyakit Keluarga
:
Pasien mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan darah tinggi. Saat ini
tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti Pasien.
f. Riawayat Alergi
:
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
g. Riwayat Psikososial
:
Pasien mengaku seringkali mengkonsumsi makanan yang asin hampir setiap hari.
Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang digoreng, sering mengkonsumsi buah
dan sayur serta bercocok tanam. Makan teratur sehari 3 kali, Pasien mengaku
mengkonsumsi rokok sehari 1 bungkus, mengkonsumsi kopi 2-3 gelas perhari.
III.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Status gizi
Status generalis
Kepala-Leher
Kulit
Kepala
: Baik
: Cm
: 1600/100 mmHg
: 92 x/menit
: 20 x/menit
: 36,7oC
: 91,4 Kg
: 167 cm
: Obes II dengan IMT 32,8 kg/m2
:Berwarna sawo matang, ikterus (-)
:Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
Telinga
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
:Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
Hidung
Mulut
serumen
:Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret
:Bentuk normal, perioral tidak sianPasienis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukPasiena mulut tidak ada
Leher
kelainan
: Pembesaran KGB -/-
Thorax
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran
Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-), pergerakan dinding dada
simetris
Permukaan dada
:
Papula (-), purpura (-), ekimosnis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
Iga dan sela iga
:
Pelebaran ICS (-)
Palpasi
Trakea
:
Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra
Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
Gerakan dinding dada
: Simetris kiri dan kanan
Fremitus vocal
: Simetris kiri dan kanan
Perkusi
Auskultasi
Cor
: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo
:
Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk
Umbilicus
Permukaan Kulit
: Simetris
: Masuk merata
: Tanda-tanda inflamasi (-), venektasi (-), massa (-), vena kolateral
(-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider navy (-).
3
Distensi (-)
Ascites (-)
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dievaluasi
Diagnosis Kerja
Hipertensi Grade II
Anjuran Penatalaksanaan Penyakit
a. Promotif :Menjelaskan tentang penyakit hipertensi
b. Preventif :Diet rendah garam, olahraga teratur, menghindari faktor risiko seperti
merokok, alkohol dan stress
c. Kuratif
:
Terapi MedikamentPasiena
- Captopril 12.5 mg 3x1
- Amlodipin 5 mg 1x1
10.15Parasetamol 500 mg 3x1 tab
Terapi nonmedikamentosa :
penderita
hipertensi
Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada
penderita
hipertensi untuk melakukan olahraga senam aerobic atau jalan cepat selama 30-45
menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu menghentikan kebiasaan merokok
VII.
VIII.