FICHA DE ENTREGA DE EPI

EMPRESA

Nome do Funcionrio
Funo

Setor:

Declaro que recebi da ______________________________________________ o(s) seguinte(s) equipamento(s) de proteo individual, pou roupa
profissional
A- Declaro haver recebido, nesta data, para o meu uso e proteo pessoal em servios, os equipamentos de proteo individual(is) e ou roupa(s) profissional(is) abaixo
descritos em conformidade com a NR 06 do M.T.E., os quais me comprometo a utilizar de acordo com as orientaes tcnicas que me foram dadas com relao ao seu
uso, tarefas e locais determinados pela empresa;
B- Responsabilizo-me tambm pela guarda e conservao dos equipamentos respondendo pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau
uso;
C- Comprometo-me ainda a apresentar para troca, todo equipamento que no decorrer do uso apresentar defeito ou desgaste naturais da utilizao;

D- Declaro tambm, estar ciente, de que o no uso dos equipamentos abaixo discriminados, constitui ato faltoso cabvel a aplicao das medidas
disciplinares, por parte da empresa.
DATA
EPI
CA
QUANTIDADE
ASSINATURA

N Registro

o individual, pou roupa

ou roupa(s) profissional(is) abaixo

e foram dadas com relao ao seu

os causados por descuido ou mau

s da utilizao;

el a aplicao das medidas

ASSINATURA