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N Historia: ___________
Nombre:__________________________________________Edad:___________________Fecha:__________
Diagnstico:______________________________________________________________________________
I.
POSTURA CORPORAL
Cabeza:
Frontal:
Normal ____
R D ___ R I ____
I D ____ II ___
(RD: Rotacin Derecha; RI: Rotacin Izquierda; I D: Inclinacin Derecha; Inclinacin Izquierda)
Lateral: Normal____ Anteriorizada ____ Flexin ____ Extensin ____ Hiperextensin ____
Hombros:
Frontal: Simtricos ____ Elevacin Derecha ____ Elevacin Izquierda ____
Lateral: Anteropulsin:
Retropulsin:
II.
Derecho ____
Izquierdo ____
Derecho ____
Izquierdo ____
Tipologa Facial
Tendencia de Crecimiento:
Braquiofacial ___
Mesofacial ___
Dolicofacial ____
Tercio Facial:
Superior _______mm
Medio _____mm
Inferior _____mm
Perfil:
Regin Orbitaria
Simtrico:
Si ____
No ____
Ojeras:
Si ____
No ____
Ptosis:
Si ____
No ____
Regin Nasal
Adecuada: _____
Desviada D: _____
Desviada I: _____
Narinas: Simtrica:
SI ___
NO ___
III.
Pequeo _____ mm
EXPLORACIN EXTRAORAL
Labios:
En Reposo
Entreabiertos:
Ocluido ____
Siempre ____
A veces ____
Contacto labiodental:
SI ____
NO ___
Abiertos
SI ____
NO ___
NO ___
Comisuras labiales:
A la misma altura: ___ Derecha ms alta ___ Izquierda ms alta ___
Color:
Adecuado ____
Plido ____
Reseca: _____
Mucosa Externa
Normal: _____
Herida ____
Forma:
Superior: Normal: ____
Tamao
Superior:
SI ___
NO ___
SI ___
NO ___
SI ___
NO ___
Tonicidad
Hipertnica
SI ___
NO ___
Hipotnica:
SI ___
NO ___
Normal:
SI ___
NO ___
En Movimiento
Protrusin
SI ___
Si es SI
NO ___
Simtrica ____
Retraccin
Si es SI
SI ___
Asimtrica___
Hacia Izquierda ____
NO ___
Simtrica ____
Asimtrica___
Hacia Izquierda ____
Lateralizacin
SI ___
Si es SI
NO ___
Simtrica ____
Si es Asimtrica
Msculo Mentoniano
Adecuado ____ Hiperfuncionante ____
Asimtrica___
Hipofuncionante ____
Mejillas
Simtricas ____
Asimtricas____
Si es asimtrica
Hipertona ____
Derecha___
Izquierda___
Hipotona ____
Derecha___
Izquierda___
Mandbula/ATM
En Reposo
Normal: ____
Hipertnico
SI ___
NO ___
Derecho___
Izquierdo___
Hipotnico
SI ___
NO ___
Derecho___
Izquierdo___
Retrognatia
SI ___
NO ___
Prognatia
SI ___
______ mm
Desviacin
SI ___
NO ___
Derecho ____
Izquierdo ____
Dolor (cndilo)
SI ___
NO ___
Derecho____
Izquierdo____
Si es si:
En Movimiento ___
NO ___
Adultos 40 mm)
En Reposo ____
Otras Situaciones___________________________________________________________________
En Movimiento
Apertura Bucal
SI ___
NO ___
Chasquido
SI ___
NO ___
Crepitacin
SI ___
NO ___
Dislocamiento
SI ___
NO ___
Protrusin
SI ___
NO ___
Simtrico ____
Asimtrico ____
SI ___
Desviacin Izquierda____
NO ___
Derecho ____
Si es SI
Presenta Dificultad?
SI ___
NO ___
Izquierdo ____
Presenta ruido?
SI ___
NO ___
Presenta dolor?
SI ___
NO ___
Otras Dificultades:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Masetero
En Reposo
Adecuado ____
Hipotnico
SI___
NO ___
Si es SI:
Derecho___
Izquierdo___
Hipertnico
SI___
NO ___
Si es SI:
Derecho___
Izquierdo___
Simtrico:
SI___
NO ___
Asimtrico:
Derecho___
Izquierdo___
Si es SI Derecho___
Izquierdo___
Dolor en palpacin
SI___
NO ___
En Movimiento
Contraccin Isomtrica
SI___
NO ___
Si es SI es:
Normal: ___
EXPLORACIN INTRAORAL
IV.
Lengua
En Reposo
Adecuada____
Base de la boca____
Mallampati Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Asimtrica
Derecha ___
Izquierda ___
NO____
SI___
Aspecto Adecuado___
Geogrfica___ Surcada___
Marcas laterales___
Acorazonada___
Tamao Adecuado___
Macroglosia___
Arrugada ___
Microglosia___
Corto Funcional__
Corto Disfuncional__
Submucoso o sumergido___
Fasciculaciones SI___
Anquiloglosia___
NO___
En Movimiento
Protrusin
SI ____
Simtrico ____
Asimtrico ____
NO ____
Desviacin Izquierda____
Adecuado: ___
Retraccin
SI ____
Simtrico ____
Asimtrico ____
NO ____
Desviacin Izquierda____
Adecuado: ___
Lateralizacin
SI ____
Simtrico ____
Asimtrico ____
NO ____
Desviacin Izquierda____
Adecuado: ___
Elevacin
SI ____
Simtrico ____
Asimtrico ____
NO ____
Desviacin Izquierda____
Adecuado: ___
Chasquido
Con el dorso
Adecuado: ___
Con pice
Adecuado: ___
Vibracin
Adecuado: ___
SI ____
SI ____
SI ____
NO ____
NO ____
Diadococinecias SI____
Adecuado: ___
NO ____
NO____
V.FUNCIONES ESTOMATOGNTICAS
Respiracin
o Tipo: clavicular ___
Modo:
Nasal ___
Espiracin nasal:
abdominal____
ruidosa___
Salida simtrica
Mayor derecha
Masticacin
o Tipo de alimento utilizado: Slido
o
Costo-diafragmtica___
Oronasal ___
___
Silente
torcica ___
Abertura de boca:
Semislido
Amplia___
Mayor izquierda
Papilla
Restringida___
Trituracin de alimento
o
Tipo:
Silente ____
Ruidosa___
SI____
NO____
Velocidad:
Unilateral____
Solicita Lquidos?
NO____
Adecuada____
Lenta____
Rpida____
Rotatorios____
SI____
Derecho____
Izquierdo____
Funcionamiento de msculos
Masetero
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Periorales
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Buccinador
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Orbicular de la boca
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Mentoniano
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Temporal
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Deglucin:
o
Solidos
Saliva:
Normal____
Si acumula:
Babeo:
comisuras____
Acumula:____
vestbulo____
SI ____
Postura
Lengua: Adecuada____
Cabeza:
Recta____
Presencia de:
Odinofagia
Ruidos
SI____
SI____
NO____
Interdental____
Inclinada____
NO____
NO____
Anteriorizada____
Reflujo nasal
SI____
NO____
Derecha ____
Izquierda____
SI____
NO____
Derecha ____
Izquierda____
Residuos
Funcionamiento de msculos:
Orbicular de la boca
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Mentoniano
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Suprahioideos
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Periorales
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Cervical
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Lquidos
Postura
Lengua:
Cabeza:
No observable ____
Adecuada____
Interdental____
Recta____
Inclinada____
Anteriorizada____
Presencia de:
Odinofagia
Ruidos
Reflujo nasal
SI____
NO___
SI____
NO___
SI____
NO___
Derecha ____
Izquierda____
Por sorbos____
Funcionamiento de msculos
Orbicular de la boca
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Mentoniano
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Suprahioideos
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Periorales
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Cervical
Normal ___
Hipotnico___
Hipertnico___
Deglucin:
Adecuada____
Atpica____
Adaptada____
Posible disfagia____
VI . FONOARTICULACION
Acumulacin de Saliva:
Si es si:
o
SI____
comisuras____
vestbulo____
Fonacin
Voz: Adecuada____ Disfona____
NO____
Nasalizada____
Hipernasal____
Hiponasal____
Articulacin
Forma: Adecuada____
Descendida____
Aumentada____
Si es descendida o aumentada, motivo:
Labios ___
Mandbula____
Ambos___
Temblor: SI____
NO____
Labios____ Mandbula____ Lengua____ Todos____
Coordinacin
A___ I___
A___ I___
A___ I___
A___ I___
Velocidad
A___ I___
A___ I___
A___ I___
A___ I___
A= Adecuada
o
Repeticin aislada:
Vocales
2 aos
a___
Diptong
o
3 aos
ia___
5 aos
Sonidos
3 aos
4 aos
6 aos
G.cons.
4 aos
5aos
u___
e___
i___
io___
uo__
_
au__
_
Ie___
ua___
oi___
ai___
a__
_
ga__
_
yo__
_
pa___
ka___
bla__
pra__
cla__
_
cra__
_
ei___
ma__
_
ta___
na___
ara__
_
rru___
fla___
bra__
cha__
_
de___
pla___
fra___
I___
I___
I___
I___
I=Inadecuada
o___
eu___
Ritmo
A___
A___
A___
A___
ue__
_
iu___
ui___
ba__
_
fa___
tra__
_
dra__
_
sa___
gla__
_
gra__
_
ja__
_
la__
_
Repeticin de palabras
Sonido
Labiales (3 aos)
/p/
/m/
/b/
Labiodentales (3 aos)
/f/
Dentales
/t/ (3aos)
/d/ (4aos)
Alveolares
/n/ (3 aos)
/l/ (3 aos)
(4 aos)
/s/ (3 aos)
(4 aos)
/r/ (4 aos)
(5 aos)
(6 aos)
/rr/ (6 aos)
Palatales
/ch/(3 aos)
// (3 aos)
/ll/ (4 aos)
Velares
/k/ (3 aos)
/g/ (4 aos)
/j/ (3 aos)
Grupo consonntico lateral
/bl/ (4 aos)
/pl/ (4 aos)
/fl/ (5 aos)
/cl/ (5 aos)
/gl/ (6 aos)
/tl/ (6 aos)
Grupo consonntico central
/br/ (5 aos)
/cr/ (5 aos)
/gr/ (5 aos)
/dr/ (6 aos)
/pr/ (6 aos)
/fr/ (6 aos)
/tr/ (6 aos)
Diptongo
/ia/ (3 aos)
/io/ (3 aos)
/uo/ (3 aos)
/ie/ (3 aos)
/ua/ (3 aos)
/ue/ (3 aos)
/eu/ (5 aos)
/ei/ (5 aos)
/au/ (5 aos)
/oi/ (5 aos)
/ai/ (5aos)
/iu/ (5 aos)
/ui/ (5 aos)
Palabra
pito, apunta ,mopa
mapa, amigo, cama
Bala ,fabula ,beb
Foca, elefante, mofa
tala, cafetera, lote
dama, cadena, codo
nada, canta, banana
lana, piloto, tul
lupa, bolsa, miel
sopa, casona , luz
sutil, casco, autos
Coro, oruga, pera
tren, mascara, ver
rbol, corazn, circular
Rojo, carroza, perro
Chino, mochila, tacho
pao, maana, caa
Llama, ayuda, cayo
Cama, paquete, hamaca
Gota, figura, ilegal
Jefe, tijera, caja
Blanco, emblema, establo
Plutn, emplumado, soplo
Flauta, afloja, flama
Cloro, esclavo, clima
Gluten, siglo, iglesia
Atlas, atleta
Brazo, sobrino, hambre
Crneo, incrustar, locro
Grande, engranaje, logro
Drenar, madruga, ladra
Premio, aprieta, protege
Fresa, ofrecer, cofre
Tronco, patrulla, encontr
Piano, anciano, comedia
Piojo, viola, juicio
Cuota, acuoso, continuo
Hielo, viento ,nadie
Suave, anual
Hueco ,suelo, anzuelo
Euforia, deuda, eucalipto
Peine, afeita, aceite
Aullar, maullido, incauto
Oigo, Boina, coima
Aire, polaina, paisaje
Viudo, oriundo, ciudad
Buitres, cuidar, fortuito
Pronunciacin
ANEXOS
1. ANAMNESIS INFANTIL.
DATOS PERSONALES:
-
Nombre Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Escolaridad:
Direccin:
Ciudad:
Diagnstico:
Informante:
Contacto:
Fecha de evaluacin:
MOTIVO DE CONSULTA:
___Respiracin ___Masticacin ___Deglucin
___Succin ___Fono articulacin ___Otros
Desarrollo Psicomotriz:
o Control ceflico
o Sedestacin
o Gateo
o Bipedestacin
o Control de esfnter
-
S___ No___
S___ No___
S___ No___
S___ No___
S___ No___
(Edad ______)
(Edad_______)
(Edad_______)
(Edad_______)
(Edad_______)
(Cules? ________________________________________________)
-
Historia de la alimentacin:
o Lactancia (Hasta que edad): S___ No___
_____________________________
o Mamadera (Hasta que edad y frecuencia de uso): S___ No ___
________________________
o Ingesta de papilla (hasta que edad) : S___ No___
_______________________
o Ingesta de slidos: S___ No___ (Edad de Inicio)____________________________
o DATOS ACTUALES: Come bien? S___ No___ Por qu?
Tipos de alimentos que consume: _______________________________________
Otros datos relevantes: ________________________________________________
Hbitos Orales:
o Succin digital:
o Chupete:
o Succin labial:
o Bruxismo:
o Sialorrea:
I.
Dientes
Estado de Conservacin:
Adecuada____
Diastemas
Falta de Higiene____
SI___
Caries____
NO___
SI___
NO___
Localizacin __________________________________________
Lnea Media dental
Centrada____
Desviada____
Si es DESVIADA:
a Derecha____
a Izquierda____
Centrada____
Desviada____
Si es DESVIADA:
a Derecha____
a Izquierda____
Clasifiacin ANGLE:
Derecha
Clase I___
Clase III____
Clase III____
Izquierda
Clase I___
Oclusin Anteroposterior:
Resalte Adecuado____
Resalte Acentuado____
Mordida Profunda____
Oclusin Vertical:
Overbite Adecuado____
Cruzada posterior____
Derecha____
Izquierda____
En tijera____
Derecha____
Izquierda____
Aspecto
Adecuado____
Coloracin
Adecuada____
Hiperemiadas (rojizas)
Enca
____
Tonsilas Palatinas
Presencia
SI____
NO____
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Derecha____
Izquierda____
Coloracin
Adecuada____
Hiperemiadas (rojizas)____
Paladar
Anchura
Adecuado____
Estrecho____
Altura
Adecuada____
Alto____
Aspecto
Adecuado____
Fistula____
Fisura preforame
Completa____ Unilateral____
Incompleta____ Unilateral____
Ojival____
Fisura Submucosa____
Bilateral____
Bilateral____
Fisura posforame
Completa____ Incompleta____
Fisura transforame
Unilateral____ Bilateral____
Esfnter Velofarngeo
o
Paladar Blando
Simtrico ____
Asimtrico ____
Desviacin Izquierda____
Aspecto
Adecuado____
o
vula
Aspecto
Fistula____
Cicatriz____
Dehisencia___
Adecuado____
Bfida____
Desviada____
a Derecha___
a Izquierda___
Reducida____
Funcin
Test de resonancia cul-de-sac Sonido Oral____
Test de emisin de aire nasal
Adecuada_____
Escape de aire
Sonido Nasal____
SI___
Adecuada_____
Valoracin
Esfnter Competente___
Reacciones orales
Reflejo de bsqueda
Reflejo de tos
Reflejo de succin
NN
Ausente
Presente espontneo
Ausente
Presente rpido
Provocado
Presente dbil/Media
C/ Atraso
Ausente
Fuerte
Sonda Orogstrica ____ Nasogstrica ____ Gastrostomia ____ Mixta _____ Via Oral _____
Con residuo____ Sin residuo ____
Coordinacin atoro S ____ No_____
Con tos
S_____ No _____
Evaluacin dientes
Denticin
Permanente
Decidua
Mixta
Nmero de dientes
Hemiarcada superior Derecha
Hemiarcada superior Izquierda
Ausencias Dentarias
Deciduos
S____
No_____
Permanentes
S____
No____
Estado de conservacin
Adecuada
Posibles Caries
Falta de Higiene
Oclusin
Oclusin Anteroposterior
Resalte adecuado _____
Oclusin Vertical
Overbite adecuado _____
Superiores
Localizacin
Clase III
D______ I______
No
No
2. ANAMNESIS ADULTO
DATOS PERSONALES:
-
Nombre Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Direccin:
Ciudad:
Diagnstico:
Informante:
Contacto:
Fecha de evaluacin:
MOTIVO DE CONSULTA:
___Respiracin ___Masticacin ___Deglucin
___Fono articulacin ___Otros
Fonoaudiolgica:
Odontolgico:
Estomatolgico:
Otorrinolaringolgico:
Psicolgico:
Neurolgico:
S____
S____
S____
S____
S____
S____
No____
No____
No____
No____
No____
No____
Para cualquier tratamiento que el paciente se haya realizado con anterioridad, anotar cuando,
durante cunto tiempo y porque:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Salud respiratoria:
Resfriados frecuentes: No___ S____ A veces____
Asma/ bronquitis:
No___ S____
Alergias:
No___ S____
De que tipo ____________________________________________
Rinitis:
Sinusitis:
No___ S___
No___ S___
I.
Evaluacin dientes
Nmero de dientes
Hemiarcadasuperior Derecha
Hemiarcadasuperior Izquierda
Ausencias Dentarias
Hemiarcada inferiorDerecha
HemiarcadainferiorIzquierda
S____
No____
Estado de conservacin
Adecuada
Posibles Caries
Falta de Higiene
Oclusin
Oclusin Anteroposterior
Resalte adecuado _____
Oclusin Vertical
Overbite adecuado _____
Superiores
Localizacin
Clase III
D______ I______
No
No