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MINISTERIO DE SALUD
SEREMI SALUD REGION DEL BO-BO
COMPIN PROVINCIAL CONCEPCION
NOMBRE: ______________________________________________________RUT
_____________________
DOMICILIO _____________________________________________________ CIUDAD _________________
(COLOCAR DOMICILIO QUE FIJO EN EL CONTRATO CON LA ISAPRE)
DOMICILIO _____________________________________________________TELEFONO_______________
PROFESION U OFICIO ____________________________________ISAPRE_________________________
EMPLEADOR ___________________________________________________TELEFONO ______________
DOMICILIO DEL EMPLEADOR ____________________________________CIUDAD __________________
APELA POR: RECHAZO
REDUCCIN
PAGO INSUFICIENTE
TELEX
EMPLEADOR
N DIAS
DESDE
HASTA
DIAGNOSTICOS
LA LICENCIA (S)
ESPECIALIDAD
NO
DESDE
SE REINTEGRO A SU TRABAJO:
NO
FECHA
SI
SI
NO
SI
EN ESPERA DE RESOLUCION
FECHA
NO