STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Fadliadi

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 06 Mei 1978 ( 35 tahun )

Alamat

: Kec. Ranto Peurelak, Aceh Timur

Status Pernikahan

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: RBT (Roda Bantuan Transport)

Pendidikan Terakhir

: SMA

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 19-08-2015

Tanggal Pemeriksaan

: 26-11-2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis : 26-11-2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Jiwa:
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa banda aceh di antar oleh
keluarganya dengan keluhan pasien mengamuk sejak kurang lebih 2 bulan
terakhir, pasien sering marah-marah, menghancurkan barang-barang, dan
pasien juga membakar barang-barang, terkadang pasien juga sering pergi
berkeluyuran sendiri di malam hari karena sulit tidur.
Menurut pengakuan pasien marah-marah karena adiknya menyuruh
untuk makan sedangkan pasien tidak mau makan. Pasien juga merasa
semenjak adiknya keluar dari penjara pasien merasa sering disalahkan.
Pasien merasa orang-orang dikampung mengganggu dan menyuruhnya
1

untuk segera menikah lagi karena mantan istrinya telah menikah. Pasien
mengaku sering tidur dimushola. Pasien juga sering merasakan bahwa
pikirannya bergema, kadang-kadang pasien mendengar ada yang
membisikkan ditelinganya, bisikan tersebut menyuruhnya untuk marahmarah dan membakar barang-barang. Pasien menghafal beberapa doa yang
dipercaya dapat menyembuhkan penyakit, bahkan pasien bisa menurunkan
hujan (sekarang tidak bisa lagi karena lupa doanya).
Pasien mulai memakai sarung dilehernya semenjak di ruang
seurune, karena semenjak memakai sarung tersebut pasien merasakan
banyak hal-hal positif yang terjadi dalam dirinya dan merasa disegani.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah mengalami sakit seperti saat ini sejak lebih kurang 10
tahun yang lalu, dan 2 tahun lalu sudah pernah dibawa ke RSJ BANDA
ACEH tetapi keluarga tidak bersedia jika pasien dirawat.
2.

Riwayat Penyakit Medis Umum

Sewaktu kecil kepala pasien pernah terkena besi sampai berdarah.
riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
E. Riwayat Pengobatan
Chlorpromazine, Trihexylphenidil, dan Haloperidol.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Setelah itu pasien tidak
melanjutkan lagi pendidikan ke Perguruan tinggi.

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan sosial

yang kurang baik dengan warga sekitar. pasien tidak pernah mengkonsumsi
alkohol dan tidak pernah memakai narkoba.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan
2. Riwayat masa bayi
Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa Remaja
Normal
5. Masa Dewasa
Sering mengamuk dan menghancurkan barang-barang dirumah.

I. Riwayat Keluarga

M. Ramli

Fadliadi

Mulyadi

Nilawati

Junaidi

Indra
gunawan SH

Pepi Handayani
Riski

Keterangan gambar:
: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki
III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum : Pasien terlihat rapi, sesuai umur, dan selalu

membawa sarung

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas

: 20 x/i

Frekuensi Nadi

: 84 x/i

Temperatur

: 36,7C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+),

3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalam batas normal

IV.

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan

: Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek

: Appropriate

2. Mood

: Eutimik

3. Emosi

Arus

Pengendalian : Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
Kuantitatif
Kualitatif

: Baik

: Baik
: Baik

D. Pikiran
1. Proses pikir

Flight of idea

: (+)

Asosiasi longgar

: (+)

Berfikir tidak logis : (+)

Neologisme

: (-)

Inkoheren

: (-)

2. Isi pikir

Banyak ide

Waham

: (+)

1) Waham tersistematisasi

: (-)

2) Waham Bizzare

: (+)

3) Waham somatik

: (-)

4) Waham nihilistik

: (-)

5) Waham kemiskinan

: (-)

6) Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (+)

Waham referensi

: (+)

Waham kejar

: (-)

Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (+)

Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (+)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

2. Ilusi

Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktorik

: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Kurang

3. Orientasi

Diri
Tempat
Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat

Seketika
Jangka pendek
Jangka panjang

: Baik
: Baik
: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Disfungsi berat karena adanya waham dan

halusinasi
H. Tilikan (Insight)
T2. Menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan terapi dalam waktu
yang bersamaan menyangkal penyakitnya.
I. Judgement : Baik
V. RESUME
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
dengan keluhan mengamuk yang semakin memberat kurang lebih 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga sering keluyuran pada malam hari karena
sulit tidur. Pasien juga sering merasakan bahwa pikirannya bergema, kadang-

kadang pasien mendengar ada yang membisikkan ditelinganya, bisikan tersebut

menyuruhnya untuk marah-marah dan membakar barang-barang.
Pendidikan terakhir yang ditempuh pasien adalah SMA. Setelah
menyelesaikan sekolah pasien tidak melanjutkan pendidikannya lagi hingga ke
perguruan tinggi.
Sebelumnya pada tahun 2013 pasien sudah pernah dibawa ke RSJ dengan
keluhan mengamuk, keluyuran, dan melempar barang-barang, tetapi keluarga
pasien tidak bersedia untuk dirawat.
Status mental pasien : Penampilan : laki-laki, sesuai usia, rapi. Kesadaran :
kompos mentis. Sikap : kooperatif. Psikomotor : normoaktif. Bicara : kacau.
Afek: appropiate. Mood : terbatas. Proses pikir: berpikir tidak logis, asosiasi
longgar. Isi pikir : waham bizzare (+), waham referensi (+), waham kebesaran (+).
Persepsi : halusinasi auditorik (+). Tiikan : T2, Judgement : Baik
V. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25 Gangguan Skizoafektif
3. F.22.0 Gangguan Waham Menetap
VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: Gangguan Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Tidak ada data

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Permasalahan dengan keluarganya (Perceraian, Adik pasien

memakai ganja dan pernah masuk penjara)

Axis V

: GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

TATALAKSANA
1. Terapi psikofarmaka
Serequel 400 mg 1x1
Depakote 500 mg 1x1
2. Terapi psikososial
a. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

b. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII.PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga dan lingkungan yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
Gejala positif yang menonjol

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

Perjalanan penyakit sudah terlalu lama

Gejala positif yang menonjol
Support keluarga kurang

10