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SOLICITUD DE INFORMACION

SRS
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA

Presente.De mi mayor consideracin:


Yo, PASTORA AQUISE CRUZ DE LIPA, identificada con DNI N
08414572, domiciliada San FCD. DE LA CRUZ MZ. 33D LT. 28 P.ALTA SAN
JUAN DE MIRAFLORES, esposo del seor VALENTIN LIPA

PALLE

identificado con DNI N 08415480 con nmero de tarjeta 1463795, con el


debido respeto que usted se merece expreso lo siguiente:
Desde Julio del ao 2013 a mi cnyuge s ele revent una vena en el cerebro lo
cual le ha causado muchos problemas fsicos y mentales y desde la fecha
hasta el da de hoy se viene tratando en su hospital.
Debido a una oportunidad que se ha presentado para ser tratado en un hospital
de Espaa me veo en la necesidad de solicitarles su historial medico desde
que se viene tratando en su hospital.

Sin otro particular me despido y espero atienda lo solicitado.


Atentamente,

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PASTORA AQUISE CRUZ DE LIPA
DNI N 08414572