Vous êtes sur la page 1sur 38

LAPORAN KASUS

APENDISITIS AKUT

Disusun Oleh :
Nyoman Aditya Sindunata

DAFTAR ISI
Daftar Isi.................................................................................................................1
Bab I Status Pasien................................................................................................3
I.

Identitas Pasien............................................................................................3

II.

Anamnesis...................................................................................................3

III.

Pemeriksaan Fisik Generalis...................................................................5

IV.

Pemeriksaan Penunjang..........................................................................6

V.

Resume........................................................................................................8

VI.

Diagnosis....................................................................................................9

VII.

Penatalaksanaan.....................................................................................9

VIII.

Prognosis..............................................................................................10

IX.

Laporan Operasi.....................................................................................10

Bab II Tinjauan Pustaka.....................................................................................12


I.

Anatomi......................................................................................................12

II.

Fisiologi.....................................................................................................13

III.

Epidemiologi...........................................................................................14

IV.

Etiologi dan Patogenesis.........................................................................14

V.

Mikrobiologi.............................................................................................15

VI.

Manifestasi Klinis...................................................................................16

VII.

Diagnosa Banding.................................................................................20

VIII.

Penatalaksanaan..................................................................................23

IX.

Perawatan Post-operatif dan Komplikasi............................................32

X.

Prognosis...................................................................................................34

Bab III Pembahasan............................................................................................35


Daftar Pustaka.....................................................................................................38

BAB I
STATUS PASIEN
I.

Identitas Pasien

II.

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir / Usia
Pekerjaan
Alamat
Status Pernikahan
Suku
Agama
Pendidikan Terakhir
Tanggal Masuk Perawatan

: Ny. IM
: Perempuan
: 11 November 1963 / 51 tahun
: Ibu rumah tangga
: Atsiri Permai, Raga Jaya
: Menikah
: Batak
: Kristen Protestan
: D3
: 9 November 2015

Anamnesis

A. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 3 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke
perut kanan bawah. Nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk jarum dan hilang
timbul sepanjang hari. Nyeri bertambah parah ketika pasien hendak bangun dari
tempat tidur ataupun batuk dan membaik ketika pasien diam dan beristirahat.
Pasien merasakan nyeri dengan skala 3 dari 10. Pasien juga mengeluhkan adanya
mual dan muntah setelah mulai merasa nyeri. Sejak timbulnya gejala, nafsu
makan pasien berkurang. 2 hari SMRS pasien mengalami demam. Pasien
menyangkal mengalami sulit atau nyeri saat BAK ataupun gangguan pola BAB.
Tidak ada riwayat penurunan berat badan drastis dalam beberapa bulan terakhir.

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

C. Riwayat Haid
a. Menarche

: 13 tahun

b. Lamanya haid : 5-7 hari


c. Siklus

: teratur, 27-29 hari

d. Banyaknya

: 2-3 kali ganti pembalut/hari

e. Nyeri haid

: tidak ada

f. HPHT

: tahun 2014

D. Riwayat Penyakit Dahulu


a Hipertensi

: Disangkal

g. Diabetes Mellitus

: Disangkal

h. Penyakit Jantung

: Disangkal

i. Asma

: Disangkal

j. Riwayat Alergi

: Tidak ada

k. Riwayat Operasi

: 2 kali sectio-cesarea (1996 dan 1999)

l. Riwayat Pengobatan : Tidak ada


E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.
F. Riwayat Sosial
Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol atau
menggunakan obat-obatan rutin.

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

III. Pemeriksaan Fisik Generalis


A Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

G. Kesadaran

: Compos mentis; GCS 15 (E4 M6 V5)

H. Tanda Vital
a Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

m. Pernafasan

: 20x/menit

n. Nadi

: 88x/menit

o. Suhu

: 37oC

p. VAS

: 3/10

I.

Status Generalis

a Kepala

: Normocephal

q. Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+

r. Hidung

: Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofi konka (-), sekret (-)

s. Telinga: Normotia, sekret (-), serumen -/-, liang telinga lapang


t. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
u. Leher

: Bentuk normal, KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba

v. Thoraks
Jantung

Paru-paru

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan dada simetris kanan-kiri

Palpasi

: Taktil vokal fremitus teraba simetris

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

w. Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+) 8x/menit

Palpasi

: Nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik


McBurney (+), Rovsing sign (+), nyeri lepas indirek (+),
defans muskular lokal(+), Psoas sign (-), Obturator sign (-),
hepar dan limpa sulit dinilai karena nyeri

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

x. Genitalia
Inspeksi

: Vulva dan uretra tenang, fluor (-), fluxux (-)

Inspekulo

: Portio licin, OUE tertutup, massa (-), fluor (-), fluxux (-)

Periksa Dalam : CUT sebesar telur ayam, antefleksim portio licin, kenyal,
OUE tertutup, massa (-), adneksa massa (-), parametrium
lemas
y. Ekstremitas
IV.

: Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

A Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
KOAGULASI
Protombin Time (PT)
- Kontrol
- Pasien
APTT
- Kontrol
- Pasien
KIMIA KLINIK
Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah Sewaktu
Natrium
Kalium
Klorida
URINALISIS
Warna

Hasil (9 November 2015)

Nilai Rujukan

12
37
4.3
14.170
271.000
86
29
33

12-16 g/dl
4.3-6.0 juta/pl
4.3 6.0 juta/L
4.800-10.800 /L
150.000-400.000 /L
80-96 fL
27-32 pg
32-36 g/dL

11,3
10,9

detik
10,2 12,2 detik

33,7
40,2

detik
29,0-40,2 detik

24
0,9
102
147
4,8
105

20 50 mg/dL
0,5 1,5 mg/dL
<140 mg/dL
135 147 mmol/L
3,5 5,0 mmol/L
95 105 mmol/L

Kuning

Kuning

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

Kejernihan
PH
Berat Jenis
Protein
Glukosa
Bilirubin
Nitrit
Keton
Urobilinogen
Eritrosit
Leukosit
Silinder
Kristal
Epitel
Lain - lain

J.

Jernih
6,5
1.020
-/Negatif
-/Negatif
-/Negatif
-/Negatif
-/Negatif
-/Negatif
1-1-1
2-2-2
-/Negatif
-/Negatif
+/Positif 1
-/Negatif

Jernih
4,6 8,0
1,010 1,030
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif Positif 1
< 2 /LPB
< 5 /LPB
Negatif /LPK
Negatif
Positif
Negatif

Alvarado Score
Temuan
Perpindahan nyeri ke fossa iliaca dextra
Anoreksia
Mual atau muntah
Nyeri tekan : fossa iliaca dextra
Nyeri lepas : fossa iliaca dextra
Demam 36,3oC
Leukositosis 10 x 109 /L
Shift to the left of neutrophils
Total

Poin
1
1
1
2
1
1
2
1
10

Pasien
1
1
1
2
1
1
2
0
9

Interpretasi : Kemungkinan besar apendisitis (7)

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

K. Ultrasonografi (USG)

Hasil Pemeriksaan :
Nyeri tekan probe +/-, tampak edematous pada apendiks dengan gambaran
doughnut sign dengan tebal 14,9 mm.
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

Organ lainnya normal.


Kesan : sugestif apendisitis akut, organ intra-abdominal lainnya normal.
V.

Resume
Pasien Ny. IM, perempuan berusia 51 tahun datang ke IGD dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Awalnya pada ulu hati lalu
berpindah ke kanan bawah. Nyeri dirasa tajam seperti ditusuk jarum dan hilang
timbul. Bertambah parah ketika hendak bangun dari tidur atau batuk dan membaik
ketika diam dan beristirahat. Skala nyeri 3 dari 10. Terdapat mual, muntah dan
penurunan nafsu makan. 2 hari SMRS mengalami demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos
mentis dan GCS 15. Tekanan darah 110/80 mmHg, pernafasan 20x/menit, nadi
88x/menit, suhu 37oC, dan VAS 3/10. Pada status generalis tidak ditemukan
kelainan, kecuali abdomen. Dari inspeksi didapatkan abdomen datar. Dari
auskultasi didapatkan bising usus (+) 8x/menit. Dari palpasi didapatkan nyeri
tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney (+), Rovsing sign (+), nyeri
lepas indirek (+), dan defans muskular lokal(+). Dari perkusi didapatkan timpani
di seluruh lapang abdomen.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis (14.170/L).
Selain itu pemeriksaan hematologi, koagulasi, kimia klinik, dan urinalisi masih
dalam batas normal. Didapatkan skor 9 pada

Alvarado score, yang

diinterpretasikan sebagai kemungkinan besar apendisitis (skor 7). Dari


pemeriksaan USG didapatkan kesan sugestif apendisitis akut, organ intraabdominal lainnya normal.
VI.

Diagnosis
Apendisitis akut
Diagnosa Banding : pelvic inflammatory disease, keganasan

VII. Penatalaksanaan
A Non-medikamentosa
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan rencana tatalaksana.
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

Informed consent tindakan pembedahan apendektomi.


L. Medikamentosa
a Pre-operasi
IVFD RL 500 mL / 8 jam
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 g IV
z. Post-operasi
IVFD RL 500 mL / 8 jam
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 g IV
M. Tindakan
Open appendectomy cito
VIII. Prognosis

IX.

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

Laporan Operasi
Operasi apendektomi (9 November 2015).

1. Pasien supine di atas meja operasi dalam anastesi umum.


2. A dan antisepsis daerah lapangan operasi dan sekitarnya.
3. Insisi melewati titik McBurney menembus kutis, subkutis, fascia.
4. Saat peritoneum dibuka, tampak ileum.
5. Identifikasi caecum, tampak apendiks ukuran 6x2x1 cm, hiperemis, oedem,
perforasi (-), pus (-), letak retrocaecal intraperitoneal.
6. Dilakukan apendektomi, putung apendiks dibenamkan dalam caecum dengan
jahitan kantong tembakau.
7. Luka operasi dicuci dengan kassa lembab NaCl 0,9% steril.
8. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
9. Operasi selesai.

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

Foto Hasil Operasi

Apendiks

Luka Operasi

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

10

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I

Anatomi
Pada orang dewasa, rata-rata panjang apendiks adalah 6 hingga 9 cm;
namun, dapat bervariasi antara <1 dan >30 cm. Diameter luarnya bervariasi antara
3 dan 8 mm, sedangkan diameter luminal antara 1 dan 3 mm.

Apendiks mendapat vaskularisasi dari appendicular branch dari ileocolic


artery. Arteri ini berasal dari belakang ileum terminal, memasuki mesoapendiks
dekat dengan basis apendiks. Drainase limfatik dari apendiks mengalir ke kelenjar
getah bening (KGB) yang berada sepanjang ileocolic artery. Inervasi apendiks
berasal dari elemen simpatis oleh pleksus mesenterik superior (T10-L1) dan
aferen dari elemen parasimpatis oleh nervus vagus.

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

11

Secara histologis, apendiks dibungkus oleh 3 lapisan, yaitu lapisan luar


serosa, merupakan ekstensi dari peritoneum; lapisan muskularis, yang tidak well
defined dan bisa tidak ada pada lokasi tertentu; dan lapisan submukosa dan
mukosa. Agregrat limfoid terjadi pada lapisan submukosa dan dapat menyebar
hingga muskularis mukosa. Saluran limfatik terlihat jelas pada daerah agregat
limfoid ini. Mukosanya mirip dengan kolon, kecuali densitas dari folikel
limfoidnya. Kriptusnya berukuran dan berbentuk ireguler, kontras dengan kriptus
kolon yang tampak lebih seragam. Kompleks neuroendokrin terbentuk oleh sel
ganglion, sel Schwann, serat neural, dan sel neurosekretorik yang terletak tepat di
bawah kriptus.
X.

Fisiologi
Selama beberapa tahun, apendiks secara keliru diyakini sebagai organ
vestigial tanpa fungsi yang diketahui. Saat ini apendiks dianggap sebagai organ
imunologik yang secara aktif ikut berpartisipasi dalam sekresi imunoglobulin,
khususnya imunoglobulin A.
Walau tidak ada peran yang jelas untuk apendiks dalam timbulnya
penyakit manusia, telah dilaporkan adanya asosiasi terbalik antara apendektomi
dan timbulnya kolitis ulseratif, menunjukkan fungsi protektif dari apendektomi.
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

12

Namun, asosiasi ini hanya ditemukan pada pasien yang diterapi apendektomi
untuk apendisitis sebelum usia 20.
Asosiasi antara Crohns disease dan apendektomi lebih kurang jelas.
Walaupun penelitian terdahulu menunjukkan bahwa apendektomi meningkatkan
resiko timbulnya Crohns disease, penelitian lebih baru dengan teliti menilai
waktu apendektomi berhubungan dengan onset Crohns disease membuktikan
tidak adanya hubungan. Sebuah meta-analisis baru menunjukkan resiko signifikan
Crohns disease tidak lama setelah apendisitis. Resiko ini selanjutnya memudar,
menunjukkan adanya hubungan diagnostik (salah mengidentifikasi Crohns
disease sebagai apendisitis) daripada hubungan fisiologis antara apendektomi dan
Crohns disease.
Apendiks dapat berfungsi sebagai tempat penyimpanan untuk rekolonisasi
kolon dengan bakteri sehat. Satu penelitian retrospektif membuktikan bahwa
apendektomi sebelumnya mungkin memiliki hubungan terbalik dengan infeksi
Clostridium difficile berulang. Namun, pada penelitian retrospektif lain,
apendektomi sebelumnya tidak mempengaruhi terjadinya infeksi C. difficile.
Peran apendiks dalam merekolonisasi kolon tetap dicari kejelasannya.
XI.

Epidemiologi
Resiko seumur hidup timbulnya apendisitis adalah 8,6% untuk laki-laki
dan 6,7% untuk perempuan, dengan insiden tertinggi pada dekade kedua dan
ketiga. Jumlah apendektomi untuk apendisitis telah menurun sejak 1950an pada
sebagian besar negara. Di Amerika, mencapai jumlah insiden terendah menjadi 15
per 10.000 penduduk pada tahun 1990an. Sejak saat itu, terjadi kenaikan insidensi
apendisitis non-perforasi. Alasannya tidak jelas, tetapi disarankan bahwa
peningkatan penggunaan pencitraan diagnostik menyebabkan deteksi yang lebih
tinggi dari apendisitis ringan yang mungkin tidak terdeteksi.

XII. Etiologi dan Patogenesis


Etiologi dan patogenesis dari apendisitis tidak sepenuhnya dimengerti.
Obstruksi lumen karena fecaliths atau hipertrofi dari jaringan limfoid disarankan
sebagai faktor etiologik utama dari apendisitis akut. Frekuensi obstruksi
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

13

meningkat seiring dengan keparahan proses imflamatorik. Fecaliths dan calculi


ditemukan pada 40% kasus apendisitis akut simpel, pada 65% kasus apendisitis
gangrenosa tanpa ruptur dan pada hampir 90% gangrenosa dengan ruptur.
Dahulu diyakini bahwa terdapat tahapan kejadian yang dapat diprediksi
yang pada akhirnya berujung ruptur apendiks. Obstruksi proksimal pada lumen
apendiks menyebaban closed-loop obstruction, dan sekresi normal yang terusmenerus oleh mukosa apendiks menyebabkan distensi. Distensi apendiks
menstimulasi ujung saraf dari visceral afferent stretch fibers, menyebabkan nyeri
tidak jelas, tumpul, menyebar pada regio umbilikus atau bagian bawah
epigastrium. Distensi akan bertambah dengan sekresi mukosa terus-menerus dan
multiplikasi cepat dari bakteri yang tinggal di apendiks. Hal ini menyebabkan
refleks mual dan muntah, dan nyeri viseral bertambah. Seiring dengan
bertambahnya tekanan pada organ, melebihi tekanan vena. Kapiler dan vena
teroklusi tetapi aliran arteri tetap berlanjut, menyebabkan pembengkakan dan
kongesti vaskular. Lalu proses inflamasi mengikutsertakan serosa apendiks,
selanjutnya peritoneum parietalis. Hal ini menggambarkan karakteristik gejala
perpindahan nyeri ke kuadran kanan bawah.
Mukosa

apendiks

rentan

terhadap

gangguan

perfusi,

sehingga

integritasnya terganggu di awal proses, memberi peluang invasi bakteri. Daerah


dengan perfusi yang paling sedikit yang paling terpengaruh: infark elipsoidal
berkembang pada batas antimesenterik. Dengan berkembangnya distensi, invasi
bakterial, gangguan perfusi, dan infarksi, perforasi terjadi, biasanya pada batas
antimesenterik tepat setelah titik obstruksi. Tahapan ini tidak bisa dihindari,
namun pada beberapa episode apendisitis akut dapat sembuh dengan sendirinya.
XIII. Mikrobiologi
Apendisitis dapat terjadi menimbulkan sekelompok gejala secara
bersamaan, menyarankan asalnya infeksi. Namun, asosiasinya dengan bakteri
kontagius dan virus telah ditemukan dalam sebagian kecil pasien apendisitis.
Flora normal pada apendiks yang meradang berbeda dengan pada apendiks
normal. Sekitar 60% aspirat dari apendiks yang meradang memiliki anaerob,
dibandingkan dengan 25% aspirat dari apendiks normal. Sampel jaringan dari
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

14

dinding apendiks yang meradang (bukan aspirat luminal) secara visual semua
menumbuhkan

spesies

Escherichia

coli

dan

Bacteroides

pada

kultur.

Fusobacterium nucleatum/necrophorum, yang tidak ditemukan pada flora normal


caecum, telah diidentifikasi pada 62% apendiks yang meradang. Sebagai
tambahan untuk spesies biasa lainnya (Peptostreptococcus, Pseudomonas,
Bacteroides splanchicus, Bacteroides intermedius, Lactobacillus), bacillus
anaerob gram negatif yang sebelumnya tidak dilaporkan telah ditemukan. Pasien
apendisitis dengan gangren atau perforasi tampaknya memiliki lebih banyak
invasi jaringan oleh Bacteroides.
XIV. Manifestasi Klinis
A Gejala
Apendisitis umumnya dimulai dengan nyeri menyebar di sekitar umbilikus
yang nantinya terlokalisasi pada kuadran kanan bawah (sensitivitas 81%,
spesifisitas 53%). Walaupun nyeri kuadran kanan bawah adalah salah satu tanda
paling sensitif dari apendisitis, nyeri pada lokasi atipikal atau nyeri minimal sering
menjadi presentasi awal. Variasi lokasi anatomis dari apendiks dapat berperan
dalam membedakan perbedaan presentasi dari fase somatis nyeri.
Apendisitis juga memiliki hubungan dengan gejala gastrointestinal seperti
mual (sensitivitas 58%, spesifisitas 45%) dan anoreksia (sensitivitas 68%,
spesifisitas 36%). Gejala gastrointestinal yang timbul sebelum timbulnya nyeri
menyarankan etiologi yang berbeda seperti gastroenteritis. Banyak pasien
mengeluhkan sensasi obstipasi sebelum gejala nyeri timbul dan merasa bahwa
defekasi dapat meredakan gejala nyeri abdomen. Diare dapat terjadi berhubungan
dengan perforasi, terutama pada anak-anak.
N. Tanda
Awalnya, tanda vital dapat berubah secara minimal. Suhu tubuh dan nadi
dapat

normal

atau

sedikit

meningkat.

Perubahan

yang

lebih

besar

mengindikasikan terjadinya komplikasi atau diagnosa lain perlu dipertimbangkan.


Penemuan fisik ditentukan dari ada tidaknya iritasi peritoneum dan
dipengaruhi oleh ruptur tidaknya organ saat pertama kali diperiksa. Pasien
apendisitis biasanya bergerak perlahan dan lebih memilih berbaring telentang
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

15

karena iritasi peritoneum. Pada palpasi abdomen, ditemukan nyeri tekan maksimal
pada atau sekitar titik McBurney. Pada palpasi dalam, sering dirasakan adanya
resisten muskular (guarding) pada fossa iliaca dextra, lebih jelas dibandingkan
dengan sisi sinistra. Saat tekanan dari tangan pemeriksa dilepaskan secara
mendadak, pasien merasakan nyeri mendadak, yang disebut sebagai nyeri lepas
(rebound tenderness). Nyeri tekan tidak langsung (Rovsings sign) dan nyeri lepas
tidak langsung (nyeri pada kuadran kanan bawah saat kuadran kiri bawah
dipalpasi) adalah bukti kuat terjadinya iritasi peritoneum. Nyeri lepas dirasa
sangat tajam dan tidak nyaman bagi pasien. Sehingga disarankan untuk memulai
memeriksa nyeri lepas tidak langsung dan nyeri ketok langsung terlebih dahulu.
Variasi anatomis pada apendiks yang meradang berujung pada deviasi
penemuan fisik yang umum. Dengan apendiks retrocecal, penemuan pada
abdomen bisa menjadi kurang jelas, dan nyeri tekan paling jelas pada pinggang
(flank). Saat apendiks tergantung di dalam pelvis, penemuan pada abdomen bisa
sama sekali tidak ditemukan, dan diagnosa apendisitis dapat terlewatkan. Nyeri
rektal sisi kanan dikatakan dapat membantu dalam situasi ini, tetapi nilai
diagnostiknya rendah. Nyeri pada ekstensi dari kaki kanan (psoas sign)
mengindikasikan adanya fokus iritasi pada bagian proksimal dari muskulus psoas
(menunjukkan apendiks retrosekal). Peregangan muskulus obturator internus
melalui rotasi internal dari paha terfleksi (obturator sign) menyarankan inflamasi
di dekat otot (menunjukkan apendiks pelvis). Peningkatan nyeri yang dirasakan
saat batuk disebu Dunphy sign.
O. Pemeriksaan Laboratorium
Apendisitis berasosiasi dengan respon inflamasi yang berhubungan erat
dengan keparahan penyakitnya. Sehingga pemeriksaan laboratorium adalah
bagian penting dari diagnosa. Leukositosis ringan sering timbul pada pasien
dengan apendisitis akut tanpa komplikasi dan biasanya dibarengi dengan
polymorphonuclear prominence. Jarang ditemukan leukosit >18.000 sel/mm3 pada
apendisitis tanpa komplikasi. Jumlah melebihi level ini meningkatkan
kemungkinan dari apendiks yang perforasi dengan atau tanpa abses. Peningkatan
konsentrasi C-reactive protein (CRP) adalah indikator kuat apendisitis, terutama
apendisitis dengan komplikasi.
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

16

Leukosit bisa rendah karena lymphophenia atau reaksi septik, tetapi dalam
situasi ini, proporsi neutrofil umumnya sangat tinggi. Maka seluruh variabel
inflamasi harus dilihat secara bersamaan. Kemungkinan kecil adalah apendiks jika
leukosit, proporsi neutrofil dan CRP dalam batas normal. Respon inflamasi pada
apendisitis akut adalah proses dinamis. Awalnya, respon inflamasi bisa lemah.
Elevasi CRP, pada umumnya, dapat terjadi penundaan hingga 12 jam. Respon
inflamasi yang berkurang dapat mengindikasikan resolusi spontan.
Urinalisis dapat berguna untuk menyingkirkan saluran kencing sebagai
sumber infeksi; namun, leukosit atau eritrosit dapat ditemukan dari iritasi ureter
atau buli. Bakteriuria umumya tidak tampak.
P. Skoring Klinis
Diagnosis klinis apendisitis akut merupakan estimasi subjektif dari
kemungkian apendisitis berdasarkan beberapa variabel yang secara individual
diskriminator lemah; namun, digunakan secara bersamaan, memiliki nilai prediksi
yang tinggi. Proses ini dapat dibuat menjadi lebih objektif dengan penggunaan
sistem skoring klinis, berdasarkan variabel yang terbukti dapat membedakan dan
diberi bobot yang sesuai. Skor Alvarado merupakan sistem penilaian yang paling
tersebar luas. Khususnya berguna untuk menyingkirkan diagnosis apendisitis dan
memilah pasien untuk manajemen diagnostik lanjutan.

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

17

Q. Pemeriksaan Pencitraan
Foto polos abdomen dapat menunjukkan adanya fecalith dan feses di
dalam cecum berhubungan dengan apendisitis tetapi jarang membantu
mendiagnosa apendisitis akut, namun dapat berguna dalam menyingkirkan
patologi lain. Radiografi thoraks dapat membantu menyingkirkan nyeri alih dari
lobus kanan bawah paru. Jika apendiks terisi barium enema, kecil kemungkinan
apendisitis; namun pemeriksaan ini tidak diindikasikan pada keadaan akut.
Ultrasonografi (USG) dan computed tomography (CT) scan adalah
pencitraan yang paling sering digunakan pada pasien dengan nyeri abdomen,
terutama pada evaluasi kemungkinan apendisitis. Meta-analisis multipel telah
dilakukan untuk membandingkan kedua modalitas. Rata-rata, CT-scan lebih
sensitif dan spesifik dibandingkan dengan USG dalam mendiagnosa apendisitis.
Graded compression USG tidak mahal, dapat dapat dilakukan dengan
cepat, tidak membutuhkan medium kontras dan dapat digunakan pada pasien
hamil. Apendiks diidentifikasi sebagai bowel loop buntu non-peristaltik berasal
dari cecum. Dengan kompresi maksimal, diameter apendiks diukur dengan arah
anterior-posterior. Penebalan dinding apendiks dan adanya cairan periappendiceal
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

18

kemungkinan besar menyarankan apendisitis. Apendiks yang mudah dikompresi


berdiameter <5 mm menyingkirkan diagnosa apendisitis. Struktur lumen yang
tidak dapat dikompresi (lesi target) dapat menjadi gambaran terjadinya
apendisitis. Diagnosis sonografis apendisitis akut telah dilaporkan memiliki
sensitivitas 55-95% dan spesifisitas 85-98%. USG juga efektif pada anak-anak
dan perempuan hamil, walaupun aplikasinya terbatas pada akhir kehamilan. USG
memiliki limitasi, terutama pada hasil yang operator-dependent.
Dengan CT-scan resolusi tinggi, apendiks yang meradang tampak
terdilatasi (>5 mm) dan dindingnya menebal. Sering ditemukan tanda-tanda
inflamasi, yaitu periappendicial fat stranding, penebalan mesoapendiks,
periappendiceal phlegmon, dan cairan bebas. Fecaliths sering terlihat; namun
keberadaannya bukan patognomonik apendisitis. CT-scan juga baik digunakan
untuk mengidentifikasi proses inflamasi lainnya yang mirip apendisitis. Beberapa
teknik CT telah digunakan, termasuk CT-scan fokus dan non-fokus dan CT-scan
kontras dan non-kontras. Secara mengejutkan, semua teknik ini memiliki akurasi
diagnostik yang identik : sensitivitas 92-97%, spesifisitas 84-85% dan akurasi 9098%. Penambahan penggunaan kontras rektal tidak memperbaik hasil CT-scan.
Dibandingkan potensial kegunaan CT-scan, terdapat kerugian yang
signifikan. CT-scan mahal, memaparkan pasien pada radiasi signifikan dan
memiliki limitasi pada kehamilan. Alergi pada iodin atau kontras melimitasi
pemberian kontras pada beberapa pasien, dan beberapa tidak bisa mentolerir
konsumsi oral kontras luminal.
Dibandingkan dengan peningkatan penggunaan USG dan CT-scan,
peluang kesalahan diagnosa apendisitis tetap konstan (15%). Persentase kesalahan
diagnosa apendisitis secara signifikan lebih tinggi pada perempuan dibanding
laki-laki (22% dibanding 9,3%).
XV. Diagnosa Banding
Diagnosa banding apendisitis akut secara esensial adalah diagnosis akut
abdomen. Gambaran klinis identik dapat disebabkan oleh banyak proses akut di
dalam rongga peritoneum yang menghasilkan kelainan fisiologis sama seperti
apendisitis akut.
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

19

Akurasi diagnosis pre-operatif seharunys lebih tinggi dari 85%. Jika


kurang dari itu, akan sering terjadi operasi yang tidak diperlukan dan diperlukan
diagnosa banding pre-operatif yang lebih teliti.
Penemuan umum pada kasus diagnosa pre-operatif apendisitis yang salah
bersama-sama terjadi pada lebih dari 75% kasus dalam urutan menurun dalam
frekuensi adalah adenitis mesenterik akut, tidak ada kondisi patologis organik,
pelvic inflammatory disease (PID) akut, kista ovarium terpuntir atau ruptur folikel
graaf, dan gastroenteritis akut.
Diagnosa banding apendisitis akut bergantung pada 4 faktor mayor: lokasi
anatomis dari apendiks yang meradang, tahapan dari proses (tanpa atau dengan
komplikasi), usia, dan jenis kelamin pasien.
A Pasien Pediatri
Adenitis mesenterik akut adalah penyakit yang sering disalahartikan
sebagai apendisitis akut pada anak-anak. Hampir setiap kali, terdapat infeksi
saluran nafas atas atau belum lama mereda. Nyeri biasanya tersebar dan nyeri
tekan tidak tepat terlokalisir seperti pada apendisitis. Terkadang ditemukan
voluntary guarding, tetapi jarang ditemukan true rigidiy. Limfadenopati umum
dapat ditemukan. Pemeriksaan labotarium hanya sedikit membantu penegakan
diagnosa yang tepat, walaupun limfositosis relatif menyarankan terjadinya
adenitis mesenterik. Observasi selama beberapa jam dapat dilakukan bila
diagnosis dicurigai adenitis mesenterik dicurigai, karena merupakan penyakit selflimited.
R. Pasien Geriatri
Divertikulitis atau karsinoma cecum (atau bagian sigmoid yang berada
pada abdomen kanan bawah) perforata bisa jadi mustahil dibedakan dengan
apendisitis. Hal ini perlu dipertimbangkan, terutama pada pasien yang lebih tua.
CT-scan sering kali bermanfaat dalam menegakkan diagnosa pada pasien yang
lebih tua dengan nyeri perut kanan bawah dan presentasi klinis atipikal. Pada
pasien yang ditatalaksana secara konservatif, dianjurkan melakukan pemantauan
berkala kolon (kolonoskopi atau barium enema).

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

20

S. Pasien Perempuan
Penyakit organ reproduksi internal perempuan yang dapat disalahartikan
sebagai apendisitis (dalam urutan frekuensi menurun) adalah PID, ruptur folikel
graaf, kista atau tumor ovarium terpuntir, endometriosis, dan kehamilan ektopik
terganggu (KET). Alhasil, peluang salah diagnosa tetap lebih tinggi pada
perempuan.
Pada PID, infeksi biasanya bilateral, tetapi jika hanya pada tuba kanan
maka dapat menyerupai apendisitis akut. Mual dan muntah terjadi pada pasien
apendisitis tetapi hanya sekitar 50% pada PID. Nyeri dan nyeri tekan biasanya
lebih rendah dan terdapat nyeri goyang serviks. Diplokokus intraselular dapat
tampak pada apusan sekret purulen vagina. Perbandingan kasus apendisitis
dengan PID rendah pada perempuan di awal fase menstruasi dan tinggi pada fase
luteal. Penggunaan hal ini secara teliti menurunkan insidensi penemuan negatif
dalam laparoskopi pada perempuan muda hingga 15%.
Ovulasi biasanya menyebabkan tumpahnya sejumlah darah dan cairan
folikuler yang cukup untuk menghasilkan nyeri perut bawah yang singkat dan
ringan. Jika jumlah cairan cukup banyak dan berasal dari ovarium kanan, maka
dapat menstimulasi apendisitis. Nyeri dan nyeri tekan biasanya menyebar, dan
leukositosis dan demam biasa ringan atau tidak ada. Karena nyeri ini terjadi pada
titik tengah siklus menstruasi, sering dinamakan mittelschmerz.
Kista serosa ovarium umum terjadi dan biasanya tidak menimbulkan
gejala. Ketika kista sisi kanan mengalami ruptur atau torsio, manifestasinya
serupa dengan apendisitis. Pasien mengalami nyeri perut kuadran kanan bawah,
nyeri tekan, nyeri lepas, demam, dan leukositosis. Baik USG transvaginal dan CTscan bisa membantu diagnosa.
Torsio memerlukan tatalaksana operatif darurat. Jika torsio yang terjadi
komplit atau lama, pedicle mengalami trombosis, dan ovarium serta tuba menjadi
gangren dan memerlukan reseksi. Namun, simple detorsion, fenestrasi kista dan
fiksasi ovarium sebagai intervensi utama, diikuti dengan laparoskopi beberapa
hari setelahnya, dapat dianjurkan karena sering kali sulit untuk menentukan secara
pre-operatif viabilitas ovarium.

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

21

Implantasi blastokista pada tuba fallopii (biasanya pada bagian ampulla)


dan ovarium. Ruptur tuba kanan atau kehamilan ovarium dapat menyerupai
apendisitis. Pasien dapat memiliki riwayat menstruasi abnormal, baik melewatkan
satu atau dua siklus atau hanya sedikit perdarahan vaginal. Sayangnya, pasien
tidak selalu menyadari dirinya hamil. Timbulnya nyeri kuadran kanan bawah atau
nyeri pelvis bisa menjadi gejala pertama. Diagnosa KET seharusnya relatif
mudah. Adanya massa pelvis dan peningkatan kadar human chorionic
gonadotropin (hCG) merupakan karakteristiknya. Walaupun jumlah leukosit
sedikit meningkat, kadar hematokrit menurun sebagai akibat dari perdarahan
intra-abdomen. Pada pemeriksaan vagina didapatkan nyeri goyang serviks dan
nyeri tekan adneksa, dan diagnosa lebih pasti dapat ditegakkan dengan
culdocentesis.

Adanya

darah

dan

khususnya

jaringan

desidua

adalah

patognomonik. Tatalaksana KET adalah operasi darurat.


XVI. Penatalaksanaan
A Awal
a Apendisitis Tanpa Komplikasi
1 Tatalaksana Operatif dibanding Non-operatif
Pada pasien dengan apendisitis tanpa komplikasi, tatalaksana operatif
menjadi standar sejak McBurney melaporkan pengalamannya. Konsep tatalaksana
non-operatif untuk apendisitis tanpa komplikasi berkembang dari observasi
terhadap dua hal. Pertama, pasien berada dalam lingkungan dimana tatalaksana
operatif tidak tersedia (misalnya kapal selam, ekspedisi ke daerah terpencil),
tatalaksana dengan antibiotik saja telah dibuktikan efektif. Kedua, banyak pasien
dengan tanda dan gejala konsisten dengan apendisitis yang tidak mencari
pertolongan medis terkadang megalami resolusi spontan.
Beberapa penelitian observatif dan controlled trials telah dilaporkan hasil
dari tatalaksana non-operatif dibanding operatif pada kasus yang diduga
apendisitis tanpa komplikasi. Secara keseluruhan, telah dilaporkan 9% kegagalan
jangka pendek (<30 hari) dengan tatalaksana non-operatif. Pada pasien yang gagal
ditatalaksana secara non-operatif, hampir setengahnya mengalami apendisitis
dengan komplikasi (perforasi atau gangren). Setelah 1 bulan, sekitar 1% pasien
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

22

menjalani apendektomi, dan 13% pasien yang awalnya berhasil ditatalaksana nonoperatif mengalami apendisitis berulang, 18% peluang mengalami apendisitis
dengan komplikasi. Tindak lanjut dilakukan tidak lebih dari 1 tahun pada semua
penelitian. Sebagai tambahan sepertiga pasien menolak atau mundur dari
tatalaksana non-operatif.
Sebagai

perbandingan,

apendektomi

operatif

menunjukkan

angka

kemunduran relatif lebih rendah (2%), proporsi apendisitis dengan komplikasi


lebih rendah (25%), proporsi kecil apendiks normal (5%), dan kemungkinan kecil
infeksi superfisial pada lokasi operasi (3,7%) serta abses intra-abdomen (1,3%).
Hasil penelitian ini harus dilihat dengan hati-hati mengingat tidak jelasnya
seleksi pasien, manejemen diagnostik yang tidak lengkap pada pasien yang tidak
dioperasi, gold standard yang tidak jelas untuk pasien yang dioperasi, dan
tingginya kemungkinan beralih antara pilihan tatalaksana. Konsekuensi dalam hal
penggunaan kasur rumah sakit, lama opname, morbiditas dari tatalaksana operatif
yang ditunda setelah kegagalan tatalaksana non-operatif, diagnosa tertunda untuk
pasien dengan kanker apendiks atau cecum, dan meningkatnya resiko resistensi
terhadap antibiotik masih perlu diteliti lebih lanjut. Sehingga, tatalaksana operatif
kasus yang diduga apendisistis tanpa komplikasi tetap menjadi standar perawatan.
Sebagian sub-grup dengan apendisitis dengan komplikasi dapat membaik dengan
tatalaksana non-operatif. Pasien yang memilih tatalaksana non-operatif harus
dikonseling dengan baik berkaitan dengan resiko kegagalan tatalaksana dan
apendisitis berulang.
10.

Apendektomi Darurat dibanding Segera


Secara tradisional, apendisitis dianggap sebagai kedaruratan bedah.

Setelah terdiagnosa, pasien akan langsung dibawa ke kamar operasi untuk


tatalaksana operatif. Namun, penundaan dalam diagnosa, terbatasnya akses pada
ruang operasi dan tatalaksana non-operatif menjadi tantangan keyakinan bahwa
apendisitis adalah kedaruratan bedah.
Tiga penelitian retrospektif telah mengevaluasi peran pembedahan darurat
atau segera dalam apendisitis tanpa komplikasi; grup yang darurat memiliki waktu
untuk sampai ke ruang operasi <12 jam, dimana grup yang segera memiliki waktu
12-24 jam. Tidak ada peningkatan apendisitis dengan komplikasi yang secara
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

23

statistik berarti pada grup segera dibanding grup darurat. Begitu pula halnya
dengan peluang terjadinya infeksi pada lokasi operasi, abses intra-abdomen,
konversi menjadi luka terbuka, atau waktu operasi tidak menunjukan perbedaan
antara kedua grup. Walau lama opname lebih lama pada grup segera, secara
statistik dan klinis tidak berbeda pada grup darurat. Hal yang dapat menjadi
pertimbangan untuk perawatan operatif segera dibanding darurat termasuk
pemeriksaan klinis, waktu datang dari onset gejala dan durasi penundaan
pembedahan. Pasien dengan tanda klinis perforasi, waktu datang lebih dari 48 jam
setelah onset gejala dan penundaan tatalaksana definitif leih dari 12 jam berada di
luar ruang lingkup penelitian ini.
Operasi darurat dibanding segera untuk apendisitis tanpa komplikasi
bergantung pada institusi dan ahli bedah. Institusi tanpa kamar operasi dan staf
yang langsung tersedia dapat mempertimbangkan apendektomi segera dibanding
darurat.
b Apendisitis dengan Komplikasi
Apendisitis dengan komplikasi secara tipikal merujuk pada apendisitis
dengan perforasi yang biasanya berkaitan dengan abses atau phlegmon. Angka
insidensi tahunan apendisitis dengan perforasi sekitar 2 dalam 10.000 orang dan
memiliki variasi rendah terhadap waktu, letak geografis dan usia. Proporsi
apendisitis dengan perforasi, umumnya sekitar 25%, sering digunakan sebagai
indikator kualitas perawatan. Perbedaan dalam proporsi hampir seutuhnya
berkaitan dengan perbedaan insidensi apendisitis dengan perforasi. Proporsi
rendah perforasi dapat menjadi konsekuensi dari angka deteksi yang lebih tinggi
dan tatalaksana apendisitis awal atau mereda.
Anak-anak dengan usia di bawah 5 tahun dan pasien dengan usia di atas
65 tahun memiliki angka perforasi tertinggi (45% dan 51%). Proporsi perforasi
meningkat dengan bertambahnya durasi gejala. Namun, tidak ada hubungan antara
penundaan di dalam RS dengan perforasi. Ini menunjukkan bahwa sebagian besar
perforasi terjadi di awal, sebelum pasien sampai di RS.
Ruptur harus dicurigai dengan adanya peritonitis generalisata dan respon
inflamasi kuat. Pada banyak kasus, ruptur tertampung dan pasien memperlihatkan
peritonitis lokal. Pada 2-6% kasus, terdapat massa yang dapat dipalpasi pada
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

24

pemeriksaan fisik. Hal ini dapat mempresentasikan phlegmon yang berisikan


anyaman lengkung usus yang menempel pada sekitar apendiks yang meradang
atau abses periappendiceal. Pasien datang dengan massa telah mengalami gejala
lebih lama, biasanya 5-7 hari. Membedakan apendisitis akut tanpa komplikasi
dengan apendisitis akur dengan perforasi berdasarkan penemuan klinis sering kali
sulit, tetapi penting untuk membuat perbedaan karena tatalaksannya berbeda. CTscan dapat berguna dalam menegakkan diagnosa dan menentukan terapi.
1 Tatalaksana Operatif Dibanding Non-operatif
Pasien dengan tanda-tanda sepsis dan peritonitis generalisata harus segera
dibawa ke kamar operasi bersamaan dengan resusitasi. Teknik pembedahan
bergantung pada tingkat kenyamanan ahli bedah; namun, open appendectomy
melalui insisi garis tengah bagian bawah kemungkinan harus untuk mengobati
kasus komplikasi ini.
Pada pasien dengan apendisitis dengan komplikasi dan abses tertampung
atau phlegmon tetapi peritonitis terlokalisasi (nyeri fokal kuadran kanan bawah),
pilihan terapi menjadi lebih rumit. Sering kali, pasien ini memerlukan prosedur
yang menantang dengan resiko tinggi timbulnya abses intra-abdomen pascaoperasi.

Pilihannya

termasuk

tatalaksana

operatif

dibanding

tatalaksana

konservatif (antibiotik, istirahat usus, cairan, dan kemungkinan drainase per


kutan).
Belum

ada

prospective

randomized

controlled

studies

yang

membandingkan tatalaksana operatif dengan konservatif untuk apendisitis dengan


komplikasi pada orang dewasa; semua penelitian adalah retrospective cohort
studies. Dua meta-analisis telah dilakukan. Pada analisis tahun 2007 oleh
Andersson dan Petzold dari 61 kasus tentang hal ini, mereka menegaskan bahwa
tatalaksana awal non-operatif memberikan hasil yang lebih baik. Tatalaksana nonoperatif termasuk cairan intravena, meminimalisir stimulasi gastrointestinal,
antibiotik parenteral, dan drainasi per kutan jika dirasa sesuai. Morbiditas
tatalaksana operatif segera adalah 36,5%, sedangkan 11% untuk tatalaksana
konservatif. Dari pasien yang menjalani tatalaksana konservatif, 7,6% gagal dan
menjalani tatalaksana operatif. Subgrup ini memiliki peluang rata-rata komplikasi
sebesar 13,5%. Peluang berulang 7,4%, yang tidak mengharuskan apendektomi
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

25

interval. Pengarang menyimpulkan bahwa tatalaksana konservatif lebih dipilih


dibanding operasi awal pada apendisitis dengan komplikasi.
Simillis dan koleganya mengadakan meta-analisis pada 17 penelitian.
Mereka menegaskan bahwa tatalaksana konservatif berkaitan dengan angka ratarata komplikasi, abses intra-abdomen, obstruksi usus, dan operasi ulang yang
lebih rendah. Pengarang menyimpulkan bahwa tatalaksana konservatif lebih
dipilih dibanding operasi awal pada apendisitis dengan komplikasi.
Pada literatur pediatrik, terdapat dua prospective randomized controlled
trials membuktikan bahwa intervensi operatif awal memiliki hasil yang sebanding
atau lebih dibanding tatalaksana konservatif, tetapi penelitian ini juga
mengikutsertakan apendektomi interval untuk semua pasien dalam perhitungan
mereka. St. Peter dan koleganya membuktikan bahwa 20% pasien gagal
tatalaksana konservatif. Intervensi operatif awal memiliki hasil yang sebanding
dengan apendektomi interval. Selain itu, Blakely dan koleganya menegaskan
bahwa apendektomi interval, dibanding apendektomi awal, memiliki insidensi
kejadian lanjutan yang lebih tinggi (50% dibanding 30%), abses intra-abdomen
(37% dibanding 19%), obstruksi usus halus (10,4% dibanding 0%), dan kembali
masuk RS (31% dibanding 8%). Sebagai tambahan, Blakely dan koleganya
menegaskan bahwa 9% dari grup yang ditatalaksana konservatif mengalami
apendisitis berulang. Pengarang menyimpulkan bahwa tatalaksana pembedahan
segera lebih baik dibanding tatalaksana konservatif dengan apendektomi interval.
11.

Apendektomi Interval setelah Tatalaksana Non-operatif


Apendektomi interval didefinisikan sebagai melakukan apendektomi

setelah tatalaksana non-operatif awal berhasil pada pasien yang sudah tanpa
gejala. Argumen utama melawan apendektomi interval adalah banyak pasien
ditatalaksana konservatif tidak pernah mengalami gejala apendisitis, dan bagi
yang umumnya mengalami gejala dapat ditatalaksana tanpa morbiditas tambahan.
Argumen utama yang mendukung apendisitis interval adalah untuk mencegah
timbulnya apendisitis di kemudian hari atau mengidentifikasi penyakit lain,
seperti keganasan apendiks.
Hanya ada satu prospective randomized controlled trial kecil (n=40) yang
menginvestigasi subjek ini. Pada literaturnya banyak terdapat small case series
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

26

dan retorspective cohort studies; tidak ada meta-analisis yang mengevaluasi


subjek ini. Dari 1434 pasien yang diduga apendisitis dengan komplikasi dan telah
berhasil ditatalaksana konservatif, 8,8% mengalami apendisitis berulang dengan
rata-rata follow up selama 35 bulan. Insidensi apendisitis dengan komplikasi
diikuti oleh kekambuhan rendah (2,4%). Keganasan ditemui pada 1,3% kasus
dimana patologi dilaporkan. Banyak pasien tereksklusi dari penelitian karena
gejala menetap, infeksi menetap, atau temuan keganasan pada kolonoskopi
skrining.
Selain itu, dari 344 pasien yang diduga apendisitis dengan komplikasi,
telah berhasil ditatalaksana konservatif, dan kemudian menjalani apendektomi
interval, komplikasi pembedahan terjadi pada 9,4% pasien. Sebagian besar pasien
menjalani apendektomi interval 2-4 bulan setelah gejala akut. Walau perincian
operatif dan patologis tidak dilaporkan seragam pada pasien ini, banyak yang
berlanjut mengalami tanda apendisitis atau abses pada waktu apendektomi
interval; 3,6% pasien memiliki keganasan dimana patologi dilaporkan.
Peran apendektomi interval setelah keberhasilan tatalaksana konservatif
apendisitis dengan komplikasi tidaklah jelas. Close clinical follow-up, pencarian
menyeluruh riwayat gejala menetap, dan kolonoskopi skrining (saat usia pantas)
sebaiknya digunakan untuk membantu mengarahkan diskusi dengan pasien
mengenai peranan apendektomi interval setelah tatalaksana konsertatif apendisitis
dengan komplikasi.
T. Operatif
a Open Appendectomy
Pada umumnya pasien pada posisi terlentang dan dalam anastesi umum.
Seluruh abdomen telah disiapkan dan ditutup kain apabila insisi yang lebih besar
dibutuhkan. Untuk apendisitis awal tanpa perforasi, insisi kuadran kanan bawah
pada titik McBurney (sepertiga jarak dari spina iliaca anterior superior ke
umbilikus) umumnya digunakan. Insisi McBurney (oblique) atau Rocky-Davis
(transversal) pada kuadran kanan bawah dibuat. Jika diduga apendisitis perforasi
atau diagnosa masih diragukan, dipertimbangkan untuk laparotomi garis tengah
bawah. Walau telah dilaporkan bahwa posisi apendiks dapat berubah dengan
kehamilan, penelitian prospektif telah membuktikan bahwa kehamilan tidak
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

27

merubah proporsi pasien dengan appendiceal base dalam 2 cm dari titik


McBurney.
Setelah memasuki abdomen, pasien seharusnya diposisikan dalam posisi
sedikit Trendelenburg dengan rotasi kasur ke kiri pasien. Jika apendiks sulit
diidentifikasi, lokasi cecum harus diidentifikasi. Menelusuri taenia libera (taenia
anterior), yang paling terlihat dari 3 taeniae coli, pada distal dasar apendiks dapat
diidentifikasi.
Apendiks sering memiliki penempelan pada dinding lateral atau pelvis
yang dapat dibebaskan dengan diseksi. Membelah mesenterium apendiks terlebih
dahulu dapat memperjelas eksposur dasar apendiks. Appendiceal stump dapat
ditangani dengan ligasi sederhana atau dengan ligasi dan inversi. Selama stump
terlihat jelas dan dasar cecum tidak dilibatkan dalam proses inflamasi, stump
dapat dengan aman diligasi. Obliterasi mukosa dengan electrocautery dengan
tujuan menghindari timbulnya mucocele direkomendasikan oleh beberapa ahli
bedah; namun, tidak ada data yang mengevaluasi resiko atau manfaat manuver
pembedahan ini. Inversi stump dengan lipatan dari cecum juga telah
dideskripsikan. Pemasangan surgical drains baik untuk apendisitis tanpa dan
dengan komplikasi, dipraktekkan oleh banyak ahli bedah, tidak didukung oleh
penelitian klinis. Nanah di abdomen harus diaspirasi, tetapi irigasi pada
apendisitis dengan komplikasi tidak dirokemdasikan. Kulit juga dapat langsung
ditutup pada pasien dengan apendisitis perforasi.
Jika apendisitis tidak ditemukan, pencarian metodis harus dilakukan untuk
diagnosa alternatif. Cecum dan mesenterium harus diinspeksi. Usus halus harus
dievaluasi dengan cara retrogade dimulai dari katup ileocecal. Keterlibatan
Crohns disease atau Meckels diverticulum harus menjadi prioritas utama. Pada
pasien perempuan, organ reproduksi harus diinspeksi dengan teliti. Jika ditemukan
cairan purulen atau bilious, asalnya harus diidentifikasi. Sebagai contoh,
Valentinos appendicitis, atau ulkus duodenal bergejala seperti apendisitis, harus
disingkirkan. Ekstensi medial insisi (Fowler-Weir) atau ekstensi superios dari
insisi lateral pantas dilakukan jika evaluasi lebih lanjut dari abdomen bawah atau
kolon kanan diperlukan. Laparoskopi selektif melalui insisi kuadran kanan bawah

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

28

juga telah dideskripsikan. Jika patologi abdomen atas ditemukan, insisi garis
tengah harus dilakukan.

aa.Apendektomi Laparoskopik
Apendektomi laparoskopik yang pertama kali dilaporkan dilakukan pada
tahun 1983 oleh Semm; namun, pendekatan laparoskopik tidak digunakan secara
luas hingga nanti, setelah keberhasilan kolesistektomi laparoskopik. Ini mungkin
karena inisisi kecil sudah umum digunakan dengan open appendectomy.
Apendektomi laparoskopik dilakukan dalam anastesi umum. Oro- atau
nasograstric tube dan kateter urin dipasang. Pasien dalam posisi terlentang
dengan lengan kiri terlipat dan diikat pada meja operasi. Baik ahli bedah dan
asisten harus berdiri di sisi kiri pasien menghadap ke apendiks. Layar laparoskopi
diposisikan pada sisi kanan pasien atau pada kaki kasur. Apendektomi
laparoskopik standar umumnya menggunakan tiga saluran. Umumnya, saluran 10
atau 12 mm dipasang pada umbilikus, sedangkan saluran 5 mm dipasang pada
supra-pubik dan kuadran kiri bawah. Pasien seharusnya dalam posisi
Trendelenburg dan dimiringkan ke kiri.
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

29

Apendiks harus diidentifikasi sama halnya dengan pembedahan terbuka


dengan menyusuri taenia libera/coli ke dasar apendiks. Melalui saluran suprapubik, apendiks dipegang dengan mantap dan dielevasikan ke arah jam 10.
Appendiceal critical view seharusnya didapatkan dengan taenia libera pada arah
jam 3, ileum terminal pada arah jam 6 dan apendiks yang ditarik pada arah jam 10
untuk identifikasi dasar apendiks. Melalui saluran infra-umbilikus, mesenterium
harus diseksi secara perlahan dari dasar apendiks dan dibuat jendela. Umumnya
dasar apendiks di-staple setelah stapling mesenterium. Selain itu, mesenterium
dapat dibagi dengan energy device atau clipped dan dasar apendiks ditahan
dengan Endoloop. Stump harus diperiksa dengan seksama untuk memastikan
hemostasis, transeksi komplit, dan memastikan tidak ada stump tertinggal.
Apendiks diambil melalui lubang infra-umbilikus dengan retrieval bag.
ab.

Laparoskopik Dibanding Open Appendectomy


Sudah terdapat beberapa randomized controlled trials prospektif yang

membandingkan hasil laparoskopik dan open appendectomy. Beberapa metaanalisis telah dilakukan untuk mengevaluasi hasil kumulatifnya.
Apendektomi laparoskopik berkaitan dengan infeksi lokasi pembedahan
yang lebih sedikit dibanding open appendectomy. Tetapi apendektomi
laparoskopik berkaitan dengan meningkatnya resiko abses intra-abdomen
dibanding open appendectomy. Dengan apendektomi laparoskopik lebih tidak
nyeri, lama opname lebih singkat dan lebih cepat kembali ke aktivitas normal
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

30

dibanding open appendectomy. Apendektomi laparoskopik berkaitan dengan


meningkatnya durasi opeasi dan biaya ruang operasi; namun rata-rata biaya
hampir sama dibanding open appendectomy. Pasien cenderung lebih puas dengan
apendektomi laparoskopik.
Sebagai tambahan, apendektomi laparoskopik memiliki keuntungan ketika
diagnosa dipertanyakan, seperti pada pasien wanita dalam usia reproduktif, pasien
lebih tua dengan kecurigaan keganasan, dan pasien obes dimana dibutuhkan insisi
open appendectomy yang lebih besar.
XVII.

Perawatan Post-operatif dan Komplikasi


Perlu dilakukan observasi tanda vital untuk mengantisipasi adanya

perdarahan dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernafasan. Pasien


dibaringkan dalam posisi Fowler dan selama 12 jam dipuasakan terlebih dahulu.
Setelah apendektomi tanpa komplikasi, peluang komplikasinya rendah,
dan kebanyakan pasien dapat dengan cepat memulai diet dan dipulangkan pada
hari yang sama atau sehari setelahnya. Terapi antibiotik post-operatif tidak
diperlukan.
Di sisi lain, apendektomi dengan komplikasi, peluang komplikasinya
meningkat dibanding apendisitis tanpa komplikasi. Pasien harus melanjutkan
antibiotik spektrum luas selama 4-7 hari. Ileus post-operatif dapat terjadi, maka
diet harus dimulai dalam evaluasi klinis harian. Pasien ini memiliki resiko
meningkat terjadinya infeksi pada lokasi pembedahan. Pada operasi dengan
perforasi atau peritonitis umum, puasa dilakukan hingga fungsi usus kembali
normal. Secara bertahap pasien diberikan minum, makanan saring, makanan
lunak, dan makanan biasa.
A Infeksi Lokasi Pembedahan
Pada pasien dengan infeksi lokasi pembedahan insisional (superfisial atau
profunda), dilakukan penanganan berupa pembukaan insisi dan mengambil kultur.
Setelah apendektomi laparoskopik, ekstraksi lokasi saluran adalah tempat yang
paling sering terjadi infeksi lokasi pembedahan. Pasien dengan selulitis dapat
memulai antibiotik. Organisme yang dikultur pada umumnya flora usus,
dibandingkan dengan flora kulit.
LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH
20110710072)

31

Pasien dengan abses intra-abdomen post-operatif dapat bergejala dengan


cara yang bervariasi. Walaupun demam, leukositosis dan nyeri abdomen adalah
gejala yang paling sering, pasien dengan ileus, obstruksi usus, diare, dan tenesmus
dapat juga menderita abses intra-abdomen. Abses kecil dapat diterapi hanya
dengan antibiotik; namun abses yang lebih besar memerlukan drainase. Pada
umumnya, drainase per kutan dengan panduan CT-scan atau USG efektif. Untuk
abses yang tidak merespon terhadap drainase per kutan, drainase abses
laparoskopik bisa menjadi pilihan.
U. Stump Appendicitis
Apendektomi inkomplit menunjukkan kegagalan pengambilan seluruh
apendiks pada prosedur awal. Sebuah review literatur menunjukkan hanya 60
laporan dari fenomena ini. Kemungkinan, apendektomi inkomplit sedikit
dilaporkan, dan prevalensi nyatanya jauh lebih tinggi. Dilaporkan sebagai stump
appendicitis, pasien umumnya datang dengan gejala berulang apendisitis kurang
lebih 9 tahun setelah pembedahan awal. Tidak ada perbedaan dalam pembedahan
awal antara laparoskopik dan prosedur terbuka. Namun terdapat lebih banyak
apendektomi dengan komplikasi pada pembedahan awal. Pasien dengan stump
appendicitis

lebih

memungkinkan

untuk

mengalami

apendisitis

dengan

komplikasi, menjalani prosedur terbuka dan colectomy.


Kunci untuk menghindari stump appendicitis adalah pencegahan.
Penggunaan appendiceal critical view (apendiks diletakkan pada arah jam 10,
taenia coli/libera pada jam 3 dan ileum terminal pada jam 6) dan identifikasi
apakah taenia coli bersatu atau menghilang adalah hal penting untuk identifikasi
dan ligasi dasar apendiks saat pembedahan awal. Stump yang tersisa harus tidak
lebih panjang dari 0,5 cm, dikatakan stump appendicitis jika 0,5 cm pada
literatur.
Pada pasien yang telah menjalani apendektomi sebelumnya, indeks
kecurigaan yang rendah penting untuk mencegah penundaan diagnosa dan
komplikasi. Apendektomi sebelumnya tidak seharusnya menjadi kriteria mutlak
menyingkirkan apendisitis akut.

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

32

XVIII.

Prognosis
Tingkat mortalitas dan morbiditas sangat kecil dengan diagnosis yang

akurat serta pembedahan. Tingkat mortalitas keseluruhan berkisar 0,2-0,8% dan


disebabkan oleh komplikasi penyakit daripada intervensi bedah. Pada anak, angka
ini berkisar 0,1-1% sedangkan pada pasien di atas 70 tahun angka ini meningkat
di atas 20% terutama karena keterlambatan diagnosa dan terapi.

LAPORAN KASUS NYOMAN ADITYA SINDUNATA (FKUPH


20110710072)

33

BAB III
PEMBAHASAN
Diagnosa apendisistus akut pada kasus ini dapat ditegakkan dengan dasar
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis,
didapatkan keluhan utama berupa nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.
Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati menggambarkan gejala akibat distensi
apendiks yang menstimulasi ujung saraf dari afferent stretch fiber. Lalu nyeri
berpindah ke kuadran kanan bawah menggambarkan peradangan yang telah
menyebar ke peritoneum parietalis. Nyeri yang dialami pasien berupa nyeri akibat
iritasi peritoneum sehingga memburuk saat bergerak atau batuk (Dunphy sign)
dan membaik saat diam. Pasien juga mengeluhkan adanya gejala gastrointestinal
berupa mual dan muntah setelah gejala nyeri muncul, hal ini sering dijumpai pada
apendisitis akibat multiplikasi bakteri yang cepat di dalam apendiks. Selain itu
pasien juga mengeluhkan adanya demam yang menggambarkan adanya infeksi
yang terjadi. Untuk menyingkirkan kecurigaan terhadap keganasan karena usia
pasien yang tergolong lanjut (51 tahun), pada anamnesis dipastikan pasien tidak
mengeluhkan adanya pola BAB yang berubah ataupun adanya penurunan berat
badan drastis dalam beberapa bulan terakhir. Riwayat haid juga perlu digali untuk
memastikan tidak adanya riwayat kelainan obsterik ataupun ginekologik, pada
pasien ini tidak didapatkan masalah sehingga diagnosa banding PID dapat
dikesampingkan. Selain itu pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit
lainnya yg diidap pasien ataupun keluarga.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit sedang
dan hemodinamik stabil, namun didapatkan suhu tubuh pasien 37oC dan VAS
3/10. Suhu tubuh pasien nantinya dapat dipertimbangkan untuk dimasukkan ke
dalam Alvarado Score, sedangkan VAS dapat mendukung keluhan nyeri perut
pasien. Berdasarkan pemeriksaan status generalis, ditemukan kelainan pada
abdomen melalui palpasi berupa : nyeri tekan dan nyeri lepas titik McBurney,
Rovsing sign, nyeri lepas indirek, dan defans muskular lokal. Penemuan ini
mendukung adanya iritasi peritoneum parietalis lokal yang diduga akibat
peradangan apendiks. Pada pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan,

termasuk pemeriksaan genitalia sehingga diagnosa banding PID dapat


disingkirkan. Tanda-tanda ini mendukung diagnosa apendisitis akut.
Berdasarkan

pemeriksaan

penunjang

yang

dilakukan,

didapatkan

leukositosis (14.170/L) dari pemeriksaan laboratorium. Selain itu, didapatkan


skor 9 pada Alvarado score, yang diinterpretasikan sebagai kemungkinan besar
apendisitis (skor 7). Alvarado score sangatlah berguna untuk menyingkirkan
diagnosa apendisitis dan memilah pasien untuk manajemen diagnostik lanjutan.
Temuan
Poin
Pasien
Perpindahan nyeri ke fossa iliaca dextra
1
1
Anoreksia
1
1
Mual atau muntah
1
1
Nyeri tekan : fossa iliaca dextra
2
2
Nyeri lepas : fossa iliaca dextra
1
1
Demam 36,3oC
1
1
9
Leukositosis 10 x 10 /L
2
2
Shift to the left of neutrophils
1
0
Total
10
9
Berdasarkan hal ini, pemeriksaan USG dilakukan untuk memastikan
diagnosa apendisitis. USG dilakukan dengan pertimbangan pemeriksaannya tidak
mahal, dapat dilakukan dengan cepat, tidak membutuhkan kontras, dan tidak
memaparkan pasien dengan radiasi. Pada USG diharapkan adanya penebalan
dinding apendiks (>5 mm), pada pasien didapatkan tebal apendiks 14,9 mm dan
tampak edematous dengan gambaran doughnut sign. Dari pemeriksaan USG
didapatkan kesan sugestif apendisitis akut, organ intra-abdominal lainnya normal.
Apendisitis dapat dipastikan dengan pemeriksaan ini dan keganasan dapat
dikesampingkan karena organ intra-abdominal lainnya tampak normal.
Berdasarkan diagnosa klinis yang telah ditegakkan, maka pasien
direncanakan untuk dioperasi open appendectomy cito. Tindakan ini menjadi
pilihan karena apendisitis akut termasuk dalam kegawatdaruratan dalam bidang
bedah. Operasi cito menjadi pilihan untuk mencegah progresi penyakit yang
nantinya dapat menyebabkan kerusakan dan komplikasi yang lebih berat. Selain
itu, dengan berkembangnya apendisitis akut dan terjadi perforasi maka peritonitis
akan terjadi dan akan mempersulit penanganan pasien serta meningkatkan
mortalitas. Sebagai tatalaksana awal pasien dipasangkan IV line untuk
memudahkan akses memasukkan obat dan rehidrasi. Pasien diberikan cairan (RL

sebanyak 500 mL / 8 jam), analgesik (ketorolac 3 x 30 mg IV) dan antibiotik


(ceftriaxone 2 x 1 g IV) selagi mempersiapkan operasi. Lalu open appendectomy
dilakukan dalam anastesi umum. Apendiks yang ditemukan intra-operatif tampak
berukuran 6x2x1 cm, hiperemis, oedem, tidak ada perforasi, tidak ada pus, dan
terletak retrocaecal intraperitoneal. Setelah operasi selesai, sebagai tatalaksana
post-operasi terapi yang diberikan sebelumnya berupa cairan, analgesik dan
antibiotik dilanjutkan. Selain itu, perlu dilakukan observasi tanda vital untuk
mengantisipasi adanya perdarahan dalam, syok, hipertermia atau gangguan
pernafasan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz's principles of surgery. 10th ed. New York:
McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2010.
2. Wibisono E, Jeo W. Apendisitis. In: Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta E, ed.
by Kapita selekta kedokteran. 4th ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2014.