DIAGNOSIS PNEUMOTHORAKS PADA DEWASA SAKIT KRITIS

James J Rankine, Antony N Thomas, Doronthee Fluechter

Abstrak
Diagnosis pneumothoraks ditegakan dari riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan, jika
mungkin, dengan pemeriksaan radiologi. Sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS),
pneumonia, dan trauma adalah predictor penting dari pneumothoraks, sama seperti berbagai
prosedur praktek termasuk vetilasi mekanik, penyisipan central line, dan prosedur pembedahan
pada dada, kepala, dan leher dan perut. Pemeriksaan seharusnya mencangkup pengamatan dari
observasi ventilator dan sistem drainase dada serta kardiovaskular dan sistem respirasi pasien.
Diagnosis radiologi biasanya terbatas pada gambaran foto polos depan pada pasien sakit
kritis, meskipun gambaran lateral dan CT juga penting. Beberapa situasi dijelaskan dimana
sebuah lucency abnormal atau sebuah gambaran tepi paru yang jelas mungkin membingungkan
dengan pneumothoraks. Ini mungkin timbul dari luar cavum thoraks atau dari kelainan paru atau
dari veseral perut di dalam dada. (Postgrad Med J 2000;76;399-404)
Dalam penyakit kritis diagnosis pneumothoraks sering dipersulit oleh proses penyakit
lainnya dan kesulitan pencitraan pada pasien sakit dan tidak sadar. Artikel ini membahas
patofisiologi pneumothoraks dan kemudian menggambarkan diagnosis klinis dan radiologi.
Beberapa contoh kesulitan pada diagnosis radiologi pneumothoraks akan ditampilkan. Subject
ini penting karena pneumothoraks adalah umum pada penyakit ventilasi pada pasien kritis dan
kegagalan dalam diagnosis dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam nyawa.
Patofisiologi
Rongga pleura adalah daerah diantara pleura parietal pada permukaan dalam dinding
dada dan pleura viseral pada permukaan luar paru. Ruang ini normalnya hanya berisi volume
sangat kecil cairan yang memungkinkan pleura parietal dan viseral dapat bergerak lancar satu
sama lain. Dinding dada dan paru keduanya alaminya elastis, dengan paru cenderung untuk
menarik kedalam dan dinding dada mengembang keluar. Kedua kekuatan berlawanan
menghasilkan tekanan negative (subatmosfir) dalam rongga pleura. Beban paru cenderung
membuat tekanan ini kurang negative di daerah sekitar paru. Jika rongga pleura dibuka ke
atmosfer kemudian tekanan subatmosfer akan menarik udara ke rongga pleura. Paru akan
tertarik dari dinding dada dan terbentuklah pneumothoraks.
Udara bisa masuk ke rongga pleura dalam berbagai cara yang berbeda yang dirangkum
dalam kotak 1. Dalam kebanyakan kasus perjalanan udara akan dibatasi dengan penutupan defek
penyebab atau oleh keseimbangan tekanan pleura dan atmosfer. Sayangnya tekanan pada
penumothoraks dapat meningkat diatas tekanan atmosfer. Hal ini terjadi jika pembukan pleura
bertindak seperi katup yang memungkinkan udara masuk, namun tidak bisa keluar. Hal ini juga
Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

Kotak 1 : Mekasisme dari masuknya udara menyebabkan

pneumothoraks

Kerusakan dinding dada : Trauma dan pembedahan

Kerusakan permukaan paru : Trauma, sebagai contoh,
fraktur costa. Iatrogenic, sebagai contoh, usaha
penyisipan jalur sentral. Pecahnya kista paru
Kebocoran udara alveolar : Barotrauma, cedera ledakan
Melalui lubang diafragma dari struktur peritoneum dan
retroperitoneum
Melalui kepala dan leher

terjadi ketika pasien dikenai ventilasi tekanan positif. Tekanan tinggi dalam dada mungkin
selanjutnya menghasilkan efek hemodinamik yang parah dan pneumothoraks akan digambarkan
sebagai Tension Pneumothorax.
Pada unit perawatan internsif (ICU) pneumothorax umumnya disebabkan barotraumas
dikaitkan dengan ventilasi pasien dengan sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS). Oleh
karena itu penting untuk menggambarkan mekanisme dari barotrauma yang berkaitan dengan
ARDS.
ARDS adalah suatu penyakit radang paru yang penyebab utamnya oleh respon imun
abnormal, biasanya akibat dari trauma hebat atau infeksi. Hasilnya shunt paru, komplian paru
yang buruk, dan infiltrate paru.. ARDS cenderung menyebabkan atelektasis dan hilangnya
volume paru di posterior, penarikan tergantung area dari paru. Ventilasi mekanik adalah penting
pada ARDS untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan menghilangkan kerja berat
pada pernapasan pasien. Sayangnya ventilasi dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut, yang
dikenal sebagai barotrauma. Proses awal dari barotrauma adalah produksi dari empisema
intersisial perivaskuler. Ketika adanya gradient tekanan antara alveoli dan intertitium melebihi
tingkat kritis pecahnya alveoli dan udara masuk ke instertitium. Tekanan dalam hal ini ditentukan
oleh tingkat kerusakan paru. Kerusakan ini mungkin dihasilkan oleh proses penyakit yang
mendasarinya, peradangan yang terkait dengan ARDS atau penggunaan volume tidal yang
berlebihan selama ventilasi. Beberapa dokter percaya bahwa tekananan positif akhir ekspirasi
mungkin memeliki beberapa efek perlindungan dalam mencegah kerusakan ini, sedangkan efek
dari hiperoksia belum diketahui.
Udara lepas dari alveoli yang pecah kemudian pindah ke proksimal sepanjang
perselubungan pembuluh darah dan septum intralobaris terpusat ke hilus, mengakibatkan
pneumomediastinum. Ruptur area multipel dapat menghasilkan klinis empisema yang signifikan,
namun, sekali proses ini terjadi, udara akan terus berpindah ke proksimal masuk kedalam
mediastinum sepanjang tekanan gradient tetap tinggi. Pergerakan proksimal ini, udara
Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

ekstraalveolar juga dapat membentuk kista udara subpleura. Ini paling umumnya disepanjang
permukaan anterior, medial, dan inferior paru. Walaupun normalnya beberapa millimeter, kista
ini dapat mencapai diameter beberapa sentimeter. Pecahnya kista udara pleura ataupun pleura
mediastinal akan kemudian menghasilkan sebuah pneumothoraks.
Distensi berlebihan dari area paru yang tidak berkaitan, dan peran pleura mediastinal
menjelaskan mengapa pneumothoraks anterior medial dan subpulmonal lebih umum pada
ARDS. Selain menyebabkan pneumothoraks, udara mediastinum dapat meluas sepanjang
jaringan lunak perivaskular ke leher, retroperitoneum, peritoneum, dan jaringan subkutis.
Emfisema sub-kutan tidak langsung berbahaya, namun deteksi klinis atau pemeriksaan radiologi
adalah penting karena ini menunjukan paru telah terkena barotraumas signifikan. Segera sesudah
pnemothoraks terjadi, tekanan tinggi dihasilkan selama ventilasi mekanis dapat mudah
menyebabkan pneumothoraks menjadi tension dan menimbulkan efek hemodinamik. Bahkan
dengan tekanan tinggi, sifat non-compliant paru dan peradangan pleura terkait dengan ARDS
dapat menghentikan kolaps paru sekitarnya. Sebuah tension pneumothoraks mungkin ada tanpa
kolaps paru total atau pergeseran mediastinum.
Pergerakan udara kearah proksimal dari pecahnya alveoli menuju hilus juga mekanisme
penting dalam barotrauma yang disebabkan oleh proses penyakit lain,misalnya cidera ledakan,
vetilasi tekanan positif, deselerasi yang cepat yang terikait dengan trauma.
Diagnosis Pneumothoraks
Diagnosis pneumothoraks pada penyakit kritis dibuar berdasarkan riwayat dan pemeriksaan
pasien dan dikonfirmasi, jika mungkin, dengan pemeriksaan radiologi.
Riwayat
Faktor-faktor yang penting pada riwayat yang berhubungan dengan proses yang mendasari
penyakit dan hal yang potensial untuk pneumothoraks iatrogenic. (kotak 2).
Diluar praktek perawatan intensif, mayoritas pneumothoraks adalah idiopatik atau
berhubungan dengan penyakit paru obstruksi kronis. Pneumothoraks idiopatik berhubungan
dengan daerah kecil emfisema dan perubahan kistik, biasanya ditemukan pada apeks paru. Setiap
proses pneumonia juga dapat menyebabkan pneumothoraks. Penjelasan asli dari pneumothoraks
umumnya terkait dengan tuberculosis. Pneumositis juga sering terkait dengan pneumothoraks
lebih umum dari pneumonia bacteria.
Pneumothoraks umumnya juga terjadi setelah trauma. Dalam sebuah review retrospektif
trauma tumpul pada dada, pneumothoraks terjadi hamper 20% pasien. Sebagian besar pasien
dengan trauma thoraks adalah luka yang multiple, maka pemeriksaan pasien ini sulit dan kasus
pneumothoraks atau hemathoraks mungkin tidak didiagnosa pada penilaian awal. Walaupun
pneumothoraks dapat disebabakan oleh patah tulang rusuk. Dalam situasi ini pneumothoraks
Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

paling sering disebabkan oleh kebocoran udara alveolar yang terjadi selama deselerasi pada saat
cidera. Pneumothoraks jarang namun juga mungkin disebabkan cidera trakeobronkial dan
esophageal.
Kotak 2. Proses penyakit dan prosedur iatrogenic yang
berhubungan dengan pneumothoraks
Proses penyakit

ARDS
Pneumonia : Pneumosistis, Tuberkulosis, pneumonia bacteria
Trauma

Prosedur Iatrogenik

Penyakit paru obstruksi kronis

Tekanan positif ventilasi
Percobaan pemasukan central line
Prosedur bedah pada thoraks, kepala atau leher
Prosedut abdomen menggunkan distensi usus atau peritoneal

Faktor-faktor Iatrogenik
Pentingnya barotrauma dalam kaitannya dengan ventilasi mekanik telah dijelaskan.
Meskipun setiap pasien ventilasi akan berisiko, beberapa faktor dalam riwayat mungkin poin
untuk peningkatan risiko. Ini termasuk adanya ARDS, tekanan udara puncak tinggi, dan
pneumothoraks sebelumnya. Sayangnya, bahkan ketika strategi pertahahan paru digunakan untuk
mengurangi tekanan udara masih ada insiden yang signifikan dari pneumothoraks, ini telah
menyebabkan beberapa penulis mempertanyakan pentingnya tekanan atau volume paru yang
tinggi dalam pengembangan barotrauma.
Seperti yang dinyatakan sebelumnya pneumothoraks sering terjadi pada pasien dengan
ARDS tanpa paru yang kolaps sempurna. Jika sebuah drain dada dimasukan ke suatu
pneumothoraks, drain mungkin terletak di posterior paru atau dalam fissure paru dan bisa
kemudian jadi tersumbat oleh area konsolidasi yang hebat di bagian posterior dari paru. Adanya
drain pada dada tidak menghalangi kemungkinan dari pneumothoraks berulang disisi itu. Dalam
sebuah deskripsi dari masalah saluran (tube) dada salah tempat ini ditemukan pada horizontal
pada foto depan (frontal) sementara saluran telah ditempatkan secara benar melewati samping
sisi dinding dada. Pada pasien dengan salah penempatan horizontal, 9 dari 20 pneumothoraks
kambuh lagi, 4 diantaranya menjadi tension.

Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

Gambar
1
(A)
Drain
dada
tampak
ditempatkan
dengan
baik
ke dada pada radiograf frontal (panah) . Pada Computed-tomogram (B) menunjukkan bahwa drain
terletak posterior dinding dada yang telah menerowong di jaringan subkutan.
Dan juga malposisi dari drain dada dalam cavum thoraks juga mungkin pada drain tersebut,
terutama yang ditempatkan dalam kondisi suboptimal, bahkan mungkin tidak memasuki rongga
dada. Gambar 1 menunjukan sebuah contoh, drain tampak penempatan yang baik pada foto
depan, tetapi computed tomography memperlihatkan drain telah ditemparkan pada jaringan
subkutaneus. Dan juga malposisi drain dada dapat juga merusak parenkim paru dan karenanya
dapat menyebabkan pneumothoraks, bahkan pada paru kontralateral. Peningkatan penggunaan
blunt dissection dan ditinggalkannya penggunaan trochars untuk pemasukan drain seharusnya
mengurangi komplikasi ini, bagaimanapun, sebuah drain masih dapat merusak dasar paru jika
paru tersebut abnormal dan bahkan dapat masuk ke subtansi paru.
Pneumothoraks diketahui adalah komplikasi dari prosedur praktek lainnya. Dalam sebuah
penelitian dari 1303 penempatan central line pada pneumothoraks terjadi pada 5 kejadian.
Indisiden ini cukup kecil setelah pertukaran guidewire dari central line untuk pemintaan rutin
dari radiografi dada dipertanyakan. Sama halnya, meskipun pneumothoraks dikenal sebagai
komplikasi dari trakeostomi perkutaneus, insidien ini dirasa cukup kecil untuk mmpertanyakan
nilai dari pasca prosedur rutin radiografi dada.
Lintasan udara dari mediatinum ke leher, retroperitoneum, dan peritoneum dapat
dikembalikan jika tekanan gradient yang tepat ada. Untuk alasan ini prosedur laparaskopi,
khusurnya yang melibatkan kerongkongan, mungkin menjadi penyebab pneumothorakgs.
Pneumothoraks mungkin juga disebabkan oleh prosedur tindakan gigi dan bahkan kolonoskopi.
Tekanan gas yang digunakan mungkin menyebabkan gas bocor ke ruang peritoneum dan karena
itu ke mediastinum dan rongga pleura. Demikian pula penggunaan udara terkompresi pada
Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

tindakan gigi dapat juga menyebabkan pneumothoraks. Sebuah riwayat dari beberapa prosedur
ini serta prosedur lebih jelas pada thoraks dapat menjadi point untuk diagnose dari
pneumothoraks.
Pemeriksaan
Beberapa temuan dalam pemeriksaan pernapasan dan sistem kardiovaskular dapat
membantu menegakan diagnose pneumothoraks dan tension pneumothoraks (kotak 3). Itu
penting untuk dicatat bahwa tanda-tanda ini semua non-spesifik. Perubahan pengamatan
ventilator, misalnya, juga bisa ditemukan obstruksi pada endotrakeal tube. Tanda-tanda dada
terkait pneumothoraks sulit ditafsirkan, misalnya kolaps dan konsolidasi pada satu sisi dada akan
menyebabkan peningkatan perkusi pada sisi lain dada dan ini kemudian dapat disalah artikan
sebagai pneumotoraks. Seperti yang dinyatakan sebelumnya bahkan tension pneumothorax
mungkin ada di ARDS tanpa kolaps sempurna dari ipisilateral paru-paru dan bahkan tanpa
ARDS sebuah haemothorax atau pneumotoraks dapat dengan mudah terlewatkan. Pemeriksaan
hati-hati dan berulang auskultasi dada, terutama di kedua pertengahan aksila garis, itu penting.
Sebagai tambahan untuk pemeriksaan pasien dan ventilator dada sebaikmua diperiksa bersama
sistem drainase mereka. Penggunaan sistem drainase adalah diluar lingkup artikel ini tetapi telah
ditinjau baik di tempat lain.
Kotak 3 : Temuan pemeriksaan fisik yang terkait dengan
pneumothoraks dan tension pneumothoraks
Sistem Respirasi
Pengamatan ventilator : pengurangan volume tidal selama tekanan
mengendalikan ventilasi. Peningkatan tekanan udara yang
dikontrol ventilasi
Tanda-tanda pada dada : meningkatnya perkusi. Menurunnya
suara nafas. Deviasi trakea menjauhi dari sisi pneumothoraks
Pemeriksaan umum : hipoksia, empisema pembedahan
Pemeriksaan sistem drainase : pengurangan atau pengehentian
kebocoran udara mulalui sistem, penyumbatan drain.
Sistem Kardiovaskular
Takikardia dan hipotensi
Peningkatan teknan diastolic paru dan tekananan vena sentral
Pulsus paradox
Menurunya curah jantung

Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

Perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan tension pneumothoraks juga cukup

non-spesifik. Perubahan prinsip dalam gelombang arteri pulmonalis adalah elevasi pada tekanan
diastolic arteri pulmonalis. Peningkatan tekanan thoraks berhubungan dengan ketegangan
(tension) menyebabkan tekan alveolar meningkat diatas tekanan vena pulmonalis. Tekanan
diastolic arteri pulmonalis kemudian ditentukan oleh tekanan alveolar, sebuah situasi yang mirip
dijelaskan untuk zona 2 dari paru oleh West. Tekanan dalam dada akan terus berfluktuasi dengan
siklus pernapasan. Oleh karena itu pulsus paradoksus juga mungkin diamati pada denyut arteri.
Meskipun non-spesifik, kumpulan dari tanda pernapasan dan hemodinamik ditemukan
pada tension pneumothoraks adalah kegawatdaruratan medis. Kompromi hemodinamik hebat
akan membutuhkan jarum dekompresi pneumothoraks sebelum diagnosis dikonfirmasi secara
radiologi. Untungnya situasi ini jarang terjadi dan ada beberapa waktu untuk pemeriksaan
radiologi untuk membantu menegakan diagnosis dari pneumothoraks sederhana.

Pemeriksaan Radiologi
Foto polos dada berdiri posteroanterior saat ekspirasi dalam biasanya dianjutkan untuk
pemeriksaan pneumothoraks tidak dipraktekan pada penyakit kritis. Foto polos dada supine
anteroposterior dan lateral semua sering tersedia di unit perawatan intensif (ICU). Informasi jauh
lebih akurat mungkin juga diperoleh dari CT Thoraks pada pasien yang cukup baik untuk
dipindahkan.
Dengan pasien dalam posisi supine, udara bebas dalam jumlah besar dapat mengumpul di
bagian anterior dada tanpa karakteristik tepi paru terlihat. (Gambar 2) Deep sulcus sign
menjelaskan sebuah sudut kostofrenikus yang memanjang lebih ke inferior dari biasanya. Jika
pasien tidak mengalami pneumothoraks bilateral itu dapat membantu untuk membandingkan
dengan sisi yang normal. Pada gambaran dada normal area dari hati relative opaq seperti paparan
diatur untuk memvisualisasikan secara maksimal densitas paru bawah. Ketika udara mengumpul
di sudut kostofrenikus ke anterior melewati hati, hati akan terlihat lebih radiolucent dari
biasanya. Di sebelah kiri, udarah akan mempertegas aspek medial dari hemidiafragma dibawah
jantung.
Sebuah pneumothoraks umumnya menyebabkan radiolucent hemothoraks dengan tanda
tidak adanya paru, namun pneumothoraks dapat terjadi dalam hemithoraks yang muncul lebih
radioopaque ketika didasari konsolidari paru-paru dan cairan pleura. (Gambar 3)
Jika terdapat keraguan tentang keberadaan pneumothoraks pada foto polos supine depan,
sebuah film dengan pasien dalam posisi lateral dekubitus, dengan sisi yang terkena paling atas,
dapat membantu dalam menggambarkan tepi paru.

Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

Gambar 2. Pneumothoraks pada pasien posisi supine. Deep sulcus sign (panah). Bandingkan
dengan sudut kostofrenikus dari sisi lainya

Gambar 3. Sisi kanan pneumothorak dengan didasari konsolidasi paru dan cairan pleura. Ada tanda
absennya paru sebagai hasil dari konsolidasi, dan cairan pleura mendasari memberikan kontribusi
terhadap peningkatan kekeruhan (opaq) dari hemithoraks. Pneumothoraks mendasari bagian anterior
dada menyebabkan garis tajam/jelas pada mediastinum dan batas jantung bagian kanan
Radiografi yang dapat membingungkan dengan pneumothoraks
Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

Ada beberapa situasi dengan lucency yang tidak normal atau tepi paru yang jelas yang
mungkin disebabkan oleh kelainanan lain selain pneumothoraks. Kelainan pada luar cavum
thoraks, isi perut dalam dada, atau kelainan paru mungkin karena dia sendiri.
Lipatan Kulit
Ketika Rontgen dada dilakukan, kaset x-ray diposisikan dibelakang pasien dan sebuah
lipatan kulit antara dinding dada dan kaset dapat menyebabkan kepadatan di radiografi, yang bisa
jadi kesalahan pada pneumothoraks. Pneumothoraks menimbulkan suatu tepi pleura yang tipis
sedangkan lipatan kulir menyebabkan peselubungan opaq yang luas, dengan tanda paru masih
terlihat di luar tepi (Gambar 4). Lipatan mungkin melampaui batas-batas dinding dada, yang
merupakan bukti konklusif dari sifatnya. Tube yang berada di luar pasien dapat menyebabkan
garis diproyeksikan melewati pinggiran paru, tidak boleh keliru menentukan tepi paru.

Gambar 4. Lipatan kulit pada sisi kanan dada. Perhatikan sifat daerah opaq yang luas itu.
Tanda paru-paru terlihat diluar tepi daerah opaq tersebut. Ini kesalahan pada pneumothoraks
dan usaha aspirasi menyebabkan pneumothoraks dan empisema bedah.

Gas Viseral dalam Dada

Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

Hernia diafragmatika dan rupturnya diafragma memungkinkan isi visera perut kedalam
dada. Udara mengisi lambung dan usus masuk ke dada melalui lubang ini oleh karena itu harus
dibedakan dengan pneumothoraks. Lipatan mukosa usus normal dan ketidakmampuan untuk
menetapkan suatu kontur normal diafragma adalah kuncinya. (Gambar 5).

Gambar 5. Perut masuk kedalam dada sisi kiri. Sebuah luka tusuk pada dada kiri bawah
menyebabkan rupturnya diafragma yang memungkinkan perut naik ke dada. Perhatikan
absennya hemidiafragma kiri normal. Pada pembedahan, ditemukan drain dada yang
untungnya salah dibandingkan dengan perforasi perut.
Dilatasi visera dan pneumoperitoneum mungkin juga memindahkan diafragma letak tinggi
kedalam dada, dan itu penting untuk menentukan posisi diafragma. (Gambar 6).

Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

10

Gambar 6. (A) Obstruksi usus besar yang telah menyebabkan dilatasi usus menjadi interpose
dengan hemidiafragma kanan dan hati. Posisi diafragma (panah) tidak diperhatikan dan drain
dada dimasukan langsung mengenai usus besar. (B) Sketsa gambar (A)
Empisematosus Bullae
Bula emfisema bisa sangat besar dan ketika terletak di pinggiran paru bisa meniru
pneumothoraks. Drain dada dimasukan kedalam bulla dalam keyakinan yang salah bahwa itu
adalah pneumothoraks tidak jarang. Hal ini tidak mengherankan karena emfisema adalah faktor
predisposisi untuk pneumothoraks dan pasien dengan eksaserbasi dari emfisema mereka dapat
terjadi dengan sesak nafas mereka cukup dadakan. Kurangnya tepi paru, sifat sekitar bulosa, dan
adanya beberapa bula di tempat lain di paru adalah semua petunjuk untuk diagnosis. Pada kasus
yang sulit, Computed Tomografi bisa membantu dalam membedakan antara keduanya.
Jika ragu terhadap diagnosis dari pneumothoraks, obati pasien dan bukan radiografinya,
dan jangan bertindak pada tampilan dari sebuah radiografi jika tidak sesuai dengan klinis
gambar.
Poin-poin Pembelajaran

Jangan menunggu radiografi jika ada tanda-tanda klinis dari

tension pneumothoraks
Sebuah drain dada yang tampak pada posisi yang baik pada
radiografi mungkin terdapat pada jaringan lunak
Penampilan pneumothoraks pada radiografi posisi supine berbeda
dengan tampilan klasik pada radiografi tegak/berdiri
Obati pasien buka radiografinya. Jangan bertindak pada tampilan
klinis jika itu tidak sesuai dengan klinis gambar. Minta pendapat
ahli radiografi dahulu.

1 West JB. Mechanics of breathing. In: West JB. Respiratory

physiologythe essentials. Baltimore: Williams and Williams,
1995: 89116.
2 LuceM. Acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome. Crit Care Med 1998;26:36976.

3 Gattinoni L, Pelosi P, Pesenti A, et al. CT scan in ARDS:

clinical and physiopathological insights. Acta Anaesthesiol
Scand 1991;35: S95 8796.
4 Macklin CC. Transport of air along sheaths of pulmonic
blood vessels from alveoli to mediastinum. Arch Intern Med

Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

11

1939;64:91326.
5 Manning HL. Peak airway pressure: why the fuss. Chest
1994;105:2427.
6 Fernandez-Mondejar E, Vazquez-Mata G. PEEP: more
than just support? Intensive Care Medicine 1998;24:12.
7 Capellier G, Beuret P, Clement L, et al. Oxygen tolerance in
patients with acute respiratory failure. Intensive Care
Medicine 1998;24:4228.
8 Albelda SM, Gefter WB, Kelley MA, et al. Ventilatorinduced
subpleural air cysts: clinical, radiographic and
pathologic significance. Am Rev Respir Dis 1983;127:3605.
9 Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of
pneumothorax in the supine and semirecumbent critically ill
adult. Am J Radiol 1995;144:9015.
10 Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous and
mediastinal emphysema pathophysiology, diagnosis, and
management. Arch Intern Med 1984;144:144753.
11 Ross IB, Fleiszer DM, Brown RA. Localized tension
pneumothorax
in patients with adult respiratory distress
syndrome. Can J Surg 1994;37:4159.
12 George RB, Herbert SJ, Shames JM, et al. Pneumothorax
complicating pulmonary emphysema. JAMA 1975;234:
38993.
13 Lichter I, Gwynne JF. Spontaneous pneumothorax in young
subjects. A clinical and pathological study. Thorax 1971;26:
40917.
14 Palmer JP, Taft RB. Spontaneous pneumothorax. JAMA
1931;96:6537.
15 Pastores SM, Garay SM, Naidich DP, et al. Review:
pneumothorax in patients with AIDS-related Pneumocystis
carinii pneumonia. Am J Med Sci 1996;312:22934.
16 Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, et al. Blunt thoracic
trauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg 1987;206:2005.
17 Chen SC, Markmann JF, Kauder DR, et al. Hemopneumothorax
missed by auscultation in penetrating chest injury. J
Trauma 1997;42:869.
18 Flynn AE, Thomas AN, Schecter WP. Acute tracheobronchial
injury. J Trauma 1989;29:132630.
19 Layton TR, DiMarco RF, Pellegrini RV. Tracheoesophageal
fistula from nonpentitrating trauma. J Trauma 1980;20:
8025.
20 Gammon RB, Shin MS, Groves RH Jr, et al. Clinical risk
factors for pulmonary barotrauma: a multivariate analysis.
Am J Resp Crit Care Med. 1995;152(4 Pt 1):123540.
21 Petersen GW, Baier H. Incidence of pulmonary barotrauma
in a medical ICU. Crit Care Med. 1983;11:679.
22 Hefner JE, McDonald J, Barbieri C. Recurrent pneumothoraces
in ventilated patients despite ipsilateral chest tubes.
Chest 1995;108:10538.
23 Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al. Evaluation of a
ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high
risk for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
1998;338:35561.
24 Baldt MM, Bankier AA, Germann PS, et al. Complications

after emergency tube thoracostomy: assessment with CT.

Radiology 1995;195:53943.
25 Gerard PS, Kaldawi E, Litani V, et al. Right-sided
pneumothorax
as a result of a left-sided chest tube. Chest 1993;103:
16023.
26 Tomlinson MA, Treasure T. Insertion of a chest drain: how
to do it. Br J Hosp Med 1997;58:24852.
27 Wilson AJ, Krous HF. Lung perforation during chest tube
placement in the stif lung syndrome. J Pediatr Surg 1974;9:
21316.
28 Yilmazlar A, Bilgin H, Korfali G, et al. Complications of
1303 central venous cannulations. J R Soc Med 1997;90:
31921.
29 Frassinelli P, Pasquale MD, Cipolle MD, et al. Utility of
chest radiographs after guidewire exchanges of central
venous catheters. Crit Care Med 1998;26:6115.
30 Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, et al. Perioperative
complications of percutaneous dilational tracheostomy.
Laryngoscope 1997;107(11 Pt 1):153844.
31 Tarnof M, Moncure M, Jones F, et al. The value of routine
posttracheostomy chest radiography. Chest 1998;113:1647
9.
32 Perez JE, Alberts WM, Mamel JJ. Delayed tension
pneumothorax after laparoscopy. Surg Laparosc Endosc
1997;7:702.
33 Shackleford D, Casani J. Difuse subcutaneous emphysema,
pneumomediastinum, and pneumothorax afer dental extraction.
Ann Emerg Med 1993;22:24850.
34 Ho HC, Burchell S, Morris P, et al. Colon perforation, bilateral
pneumothoraces, pneumopericardium, pneumomediastinum,
and subcutaneous emphysema complicating endoscopic
polypectomy: anatomic and management
considerations. Am Surg 1996;62:7704.
35 Webb T. Pneumothorax and pneumomediastinum during
colonoscopy. Anaesth Intensive Care 1998;26:3024.
36 Kam AC, OBrien M, Kam PCA. Pleural drainage systems.
Anaesthesia 1993;48:15461.
37 Yu PY, Lee LW. Pulmonary artery pressures with tension
pneumothorax. Can J Anaesth 1990;37:5846.
38 West JB. Blood flow. In:West JB, ed. Respiratory physiology
the essentials. Baltimore: Williams and Williams, 1995:
89116.
39 Tagliabue M, Casella TC, Zincone GE, et al. CT and chest
radiography in the evaluation of adult respiratory distress
syndrome. Acta Radiol 1994;35:2304.
40 Gordon R. The deep sulcus sign. Radiology 1980;136:25
7.3
41 Carr JJ, Reed JC, Choplin RH, et al. Plain and computed
radiography for detecting experimentally induced pneumothorax
in cadavers: implications for detection in patients.
Radiology 1992;183:1939.
42 Fisher JK. Skin fold versus pneumothorax.AJR Am J Roentenol
1978;130:7912.

Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201

12