PROCESO DE

ATENCION DE
ENFERMERIA
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

PACIENTE : Chvez Gonzales,

Juan Armando

Leslie Edith, Yana Pari

PROCESO DE
ATENCIN DE
ENFERMERA SERVICIO
DE TRAUMATOLOGA

PACIENTE: Juan Armando,

Chvez Gonzales
ALUMNA: Leslie Edith, Yana

Pari
DOCENTE: Lic. Paola guerra
CURSO: Enfermera en la

salud del Adulto II

AO:

3ero 5 to ciclo

2015

VALORACI
N

PROCESO DE ATENCIN
DE ENFERMERA
I.VALORACIN
1.1 Datos generales
Datos de Filiacin

Nombre: Juan, Chvez Gonzales

Edad: 49
Estado civil: conviviente
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza

Ocupacin: Moto taxista

Religin: cristiano
Grado de instruccin: 5to de primaria
Lugar de nacimiento: San Juan de Lurigancho
Domicilio: C. Mz J- 13 lote 03 .Nueva Venecia
Centro de atencin: hospital Hiplito Unanue
Servicio: traumatologa
Admisin: 12/06/15
Numero de cama:47
Fecha de entrevista:18/06/15

Enfermedad actual

Diagnstico :Fractura del fmur distal derecho y fractura del tobillo

izquierdo
Tiempo de la enfermedad: 07 das
Inicio: Insidioso, brusco
Curso: Progresivo
Relato : fui envestido por un camin , cuando iba manejando mi moto
taxi , en todo momento estaba consciente

Funciones biolgica

Apetito: normal
Sed: normal
Ventilacin: espontanea
Deposiciones: Interdiarias (secas)
Orina: normal (conservada)
Sudor: normal
Sueo: normal

Antecedentes personales
ANTECEDENTES PATOLOGICO
Antecedentes familiares

Padre: ninguna
Madre: ninguna
Hijos: ninguna

Hbitos

Alcohol (No)

 Tabaco (No)
Caf (No)

Tratamiento mdico

Oxacilina 1g endovenoso c/ 6hrs

Metamizol 1g. Endovenoso c/8 horas
Ciprofloxacino 200g endovenoso c/12hrs
Ranitidina 500g endovenoso c/8 horas
Tramadol 100g S.C prn

Exmenes auxiliares
Microbiologa
Color
aspecto
ph
Informe radiolgico

amarillo
Ligeramente turbio
7.0
Rx pelvis
Fractura
intertrocanterica
derecha

Ecografa
abdominal
Ecografa sin
alteraciones
Grupo sanguneo
bioqumica
Urea
creatinina
hemoglobina
Hematocrito
basfilo
eosinofilo

1.2 Examen fsico

Funciones vitales
FC:77
FR:19
T: 37.4

O+
36.23
2.8
8.7
16.11
6.83
6

amarillo
Transparente
5.5 -7.5
Rx de trax
Rx Trax normal

PA:110/80

Constitucin: contextura
delgada
Deambulacin: no
Decbito: supino
Marcha: no
Peso y talla: normal

Fascie:
Faneras (pelo-grueso y uaslargos y sucias )
Piel (color): normal
Tejido subcutneo: poco

CABEZA Normo cfalo, cabello grueso, buena implantacin y presencia

de algunas canas. En regular condicin de higiene.
CARA: Facies normales.
OJOS: escleras, parpados, pupilas normales
OREJAS: Buena implantacin, sin de lesiones, y presencia de
cerumen.
BOCA: Mucosa oral hmedas, lengua con saburra, dentadura
incompleta, labios semihmedos, ausencia de lesiones.
NARIZ: fosas permeables.

CUELLO Cilndrico, con movilidad, sin lesiones y ausencia de

adenopatas.

TRAX Cilndrico, simtrico.

Pulmones: F.R= 19 resp/ min, murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
Cardiovascular : F.C=77 pulsaciones por minuto, P.A= 110/80 mmHg

ABDOMEN Blando depresible, ruidos hidroareos presentes y no

doloroso a la palpacin profunda

REGIN PERINEAl
Ausencia de eritemas, sin ropa interior

MIEMBROS SUPERIORES Piel hmeda, elstica, no plida, tono

muscular conservado, con movimiento(activos y pasivos) -(flexin y
extensin )-catete perifrico brazo izquierdo

MIEMBROS INFERIORES Limitacin en los movimientos, con

dispositivos de traccin esqueltica en ambas extremidades. Con gasas
cubiertas y vendas
*Derecho: tobillo (traccin esqueltica)- vendado
*Izquierdo muslo distal (traccin esqueltica) con gasas

SISTEMA NERVIOSO
Orientado en tiempo, espacio y persona, fluidez en la
comunicacin. Escala de Glasgow: 15

Grado dependencia II
Escala de Norton: (valora UPP) : bajo

1.3 Marco terico

LAS FRACTURAS
Una fractura es una solucin de continuidad a nivel del hueso o de su superficie
articular. Puede acompaarse de lesin de las estructuras vecinas (msculo,
fascias, piel) siendo esto a veces ms grave que la lesin del hueso, por ello a
veces se llama enfermedad fracturara. (Algunos lo definen como lesin de
partes blandas complicadas por rotura sea).
Patogenia
Un agente vulnerante, dotado de una energa cintica determinada, provoca
tensiones que superan la resistencia del hueso frente a ellas, ocasionando su
rotura. La resistencia del hueso es elevada (equivalente a una dcima parte de
la resistencia del acero), gracias a los cristales de hidroxiapatita que se
superponen a las fibras de colgeno. Le confiere una resistencia muy elevada a
la compresin pero no tanto a la traccin e incurvacin laterales. Con respecto
a la forma, la estructura tubular hueca de los huesos largos distribuye mejor las
fuerzas de flexin y torsin que si fuera una estructura cilndrica slida,
multiplicando su resistencia x 53 veces
Clasificacin
Las fracturas pueden clasificarse atendiendo a:
Etiologa:
Habituales: Las fracturas habituales son aquellas que se producen en el hueso
sano como resultado de un traumatismo directo o indirecto cuya fuerza vence
la resistencia del hueso, pudiendo clasificarse en fracturas de alta y fracturas de
baja energa y pueden producirse por mecanismos directos o indirectos (ms
abajo)
Por estrs: traumas repetidos de baja energa, que por s solos no podran
causar fractura. Deben existir por tanto antecedentes; el paciente suele referir
previas molestias. Son tpicas de atletas en relacin a cambios de calzado, de
terreno... O en militares que realizan largas marchas. La mayora asienta en los
miembros inferiores y en la pelvis. El hueso afectado ms a menudo es la tibia:
Tibia proximal: en militares.

 Tercio medio: en ballet.

Maleolo externo: en corredores con pies pronados.
2 Durante un tiempo hay fractura de trabculas y remodelacin sea. Se puede
ver una zona hiperdensa en la radiografa. A veces la fractura de trabculas
supera la capacidad de regeneracin. Sospechamos, por tanto, fractura por
estrs si presenta antecedente doloroso e inexistencia de mecanismo violento
que la produzca. Debemos hacer adems de una radiografa (en la que la
fractura puede pasar desapercibido) una gammagrafa sea para ver el
aumento de captacin de la zona por el elevado metabolismo del hueso (en
regeneracin).
Ejemplo: Fractura de Deutschlander = fractura del segundo metatarsiano
por fuerzas repetidas de flexin. Ms frecuente en corredores maratonianos, y
en personas con el segundo metatarsiano ms largo.
Patolgicas: Una fractura patolgica es aquella que se produce en el seno de
una estructura debilitada del hueso, ya sea por traumas mnimos (que en
condiciones normales no producira una fractura) o espontneamente.
Localizada: Quiste, tumor, orificio en el hueso dejado por la retirada de un
tornillo
Generalizada (insuficiencia sea): Todo el tejido seo es dbil, como en la
osteoporosis o las displasias (metabolismo seo anmalo que conduce a
fragilidad)
Punto que soporta la violencia:
Directa: Las fracturas directas son aquellas que se producen cuando el agente
traumtico acta directamente sobre el punto de fractura, siendo con
frecuencias fracturas abiertas y con grandes lesiones de las partes blandas. Las
causas o mecanismos pueden ser variadas: compresin, aplastamiento, agentes
penetrantes Un caso particular son las armas de fuego, que pueden ser de
baja o alta velocidad. Estos proyectiles pueden producir una fractura
multifragmentaria (fracturas conminutas) o daos agravados por lo que se
conoce como proyectiles secundarios, que son fragmentos seos y del
proyectil desprendido al chocar el uno con el otro. Adems, existe apertura en
la piel, con las complicaciones por infeccin que suponen.
Indirecta: Las fracturas indirectas son aquellas en las que la solucin de
continuidad del hueso se produce en un punto distante de aquel donde acta la
fuerza. Estas fracturas pueden producirse por diversos mecanismos:
Traccin: tpica en las apfisis de los huesos como el calcneo, la tuberosidad
de la tibia, el olecranon o la rotula
Compresin: que ocurre principalmente en areas de hueso esponjoso dbil,
como las vertebras
Torsin: como en el esqu (normalmente en huesos largos)
Flexin: que se produce cuando un hueso recto es obligado a incurvarse o
uno curvo a rectificar su curvatura
Cizallamiento: que se produce cuando sobre un hueso actan dos fuerzas en
sentidos opuestos.

1.4 VALORACION Y
AGRUPACION POR
DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clase 1: toma de conciencia
Ud. Cuida su salud: si ( X) no ( )
Realiza controles mdicos peridicos: si ( ) no ( X)
Frecuencia: .
Estilos de vida / hbitos:
Uso de tabaco/
uso de alcohol
si ( ) no ( X)
/
si ( ) no ( X)
Cant./frec. . Cant./frec. .
Comentarios:
Consumo de medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente dosis / frec./ ultima dosis
______
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y
comunidad....
Estado de higiene:
CorporalREGULAR
Clase 2: manejo de la salud.
Esta en algn programa de atencin integral Si ( ) No ( X)
Cumple con sus citas Si ( ) No (X )
Cumple con el rgimen indicado Si ( ) No (X )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (X )
Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( ) No (X )
DOMINIO 2: NUTRICIN

Clase 1: ingestin; clase 2: digestin; clase 3: absorcin; clase 4:

metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( ) No (X )
Apetito: Normal ( X) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No (X )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal ( X), Distendido ( ) Doloroso ()
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes
(
)
Drenaje:
Si
(
)
Caractersticas
(
)
________________________ No ( X )
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( X ) Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( X) lesiones ( )
Piel Normal ( X) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( X).sucia
CLASE 5: HIDRATACIN
Piel: Seca (X ), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Hmedas (X ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios:

NORMAL
DOMINIO 3:ELIMINACIN
CLASE 1:SISTEMA URINARIO
Habito, vesicales: frecuencia1 VEZmuchas veces al dia
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( )
Hematuria ( )
Paal ( X ) Sonda ( ) Fecha de colocacin.
...
Colector ( ) Fecha de colocacin.
.
ComentariosNO SONDA VESICAL
CLASE 2:SISTEMA GASTROINTESTINAL.
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por daUNO
.
Incontinencia
(
)
Diarrea
(
)
Frecuencia
(1)
Caractersticas..
Estreimiento ( X ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad (Volumen) ..

CLASE 3: SISTEMA INTEGUMENTARIO

Sudoracin: Normal (X) Diaforesis ( ) _
CLASE 4:SISTEMA PULMONAR
Respiracin: Oximetra de Pulso ( %)
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No (X ) Si ( ) Tipo: con secrecin..
Secreciones No (X ) Si ( ) Caractersticas normales
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal
()

Respirador ( ) Traqueotoma ( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 1: REPOSO Y SUEO
Horas de sueo . 8 HORAS
temprano ( X )
Sueo: Tranquilo ( X) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
CLASE 2:ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( )
3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES
0
1
Movilizacin en cama

Se despierta

Deambulacin

Ir al Bao / Asearse

Tomar los alimentos

Vestirse

X
X

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas (
) Bastn ( ) Otros (X )_____ ___ARCO
BALCANICA______
Movilidad de miembros: __MIENBROS SUPERIORES
NO HAY
LIMITACION- MIENBROS INFERIROES SI HAY LIMITACION__
Contracturas ( ) Flacidez ( X) Parlisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( X )
Comentarios
adicionales.........................................................................................................
....
CLASE 3:EQUILIBRIO DE LA ENERGA
Fiebre: Si ( ) No ( X)
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales: NINGUNO..
Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono BIEN.. Palabras BIEN..
Letargo ( ) Fatiga (X ) Cansancio ( )
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS
Pulso: Regular ( X ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico: 77 POR MINUTO
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario : ..
Cambios en el EKG ..
Edema:
Si
(
)
No
(
X
)
Localizacin
________________________________
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida () Cinotica ( ) Llenado...

Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )

Disnea de esfuerzo: Si ( ) No (X )
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No (X ),
Retraccin intercostal Si ( ) No ( X)
Retraccin xifoidea Si ( ) No (X )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No (X )
Abdomen distendido Si ( ) No ( X)
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN
CLASE
1:ATENCIN;CLASE
2:AUSCULTACIN;CLASE
3:SENSACIN Y PERCEPCIN;CLASE 4:COGNICIN
Orientado: Tiempo ( X) Espacio ( X ) persona ( X )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No (X )
Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones Cinestsicas Si ( ) No ( X )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( X) Desesperanza
()
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguajeNO
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Comentarios: _______NADA_______________
CLASE 5:COMUNICACIN
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No (X ) Dislalia: Si ( ) No (X )
Disartria: Si ( ) No ( X ); Tartamudeo: Si ( ) No ( X)
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( X )
Disfaxia: Si ( ) No ( X ); Apraxia Si ( ) No ( X); Dislexia Si ( ) No (X )
Diferencia cultural ( X) Medicamentos ( )
DOMINIO 6:AUTOPERCEPCIN
CLASE
1: AUTOCONCEPTO;CLASE
2:AUTOESTIMA;CLASE
3:IMAGEN CORPORAL
Participacin en el autocuidado: Si ( X) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (X )
Resentimiento: Si ( ) No ( X ); Clera: Si ( ) No (X ); Temor: Si ( ) No (X )
Expresiones de duda; Si ( X) No ( ); Apata: Si ( ) No ( X );
Ansiedad Si ( ) No (X );
Falta de iniciativa: Si ( X) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( X) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (X ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( X )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( X ); Autoestima: Alta (X ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( X) No ( )
Prdida de una parte corporal: Si ( ) No (X )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( X)
Comentarios:

DOMINIO 7:ROL / RELACIONES

CLASE
1:ROL
DE
CUIDADOS;CLASE
2:RELACIONES
FAMILIARES;CLASE 3:DESEMPEO DEL ROL
Estado
civil:
CONVIVIENTE
.
Profesin:
NINGUNA .
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( X )
otros__________________________________________________
_______________________
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros ( X)
Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos
...
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( X) Inefectivo ( )
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique: COMO CUALQUIER FAMILIA
Relaciones intrafamiliares: ..
.......
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )

DOMINIO 8:SEXUALIDAD
CLASE 1:IDENTIDAD SEXUAL;CLASE 2:FUNCIN SEXUAL;CLASE
3:REPRODUCCIN.
Problemas sexuales: Si ( ) No (X ) Especifique
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( X)
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruacin
Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique.......
.
Secreciones anormales: Si ( ) No ( X ) Especifique
..
.
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique:
...

Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )

Especifique:
.
..

DOMINIO 9:AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

CLASE 1; RESPUESTA POST TRAUMTICA,CLASE 2:RESPUESTAS
DE
AFRONTAMIENTO;CLASE
3:
STRESS
NEURO
COMPORTAMENTAL

Tristeza y negacin a prdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.
Tiempo
de
fallecimiento
____________________________________________________
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( )
Especifique:
________________________
Fobias
_______________________________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( X ) Comentarios Sistema nervioso simptico;
Normal (X )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensin
Paroxstica
(
)
Diaforesis
(
)
Manchas
(
)
Otros
_________________________________
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (X )
Movimientos: Coordinados (X ) Incordinados ( )
DOMINIO 10:PRINCIPIOS VITALES
CLASE
1: VALORES;CLASE
2:CREENCIAS;CLASE
3:CONGRUENCIAS DE LAS ACCIONES, CON LOS VALORES Y LAS
CREENCIAS
Conexiones con: Arte Si ( X) No ( )
Msica
Si ( X ) No ( )
Literatura Si ( ) No ( ) Vacilacin: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( X )
Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( X )
Religin: ______CRISTIANO ______________
Prctica Si ( ) No
()
Confa en su lder espiritual
Si ( X) No ( )
DOMINIO 11:SEGURIDAD Y PROTECCIN
CLASE
1: INFECCIN;CLASE
2:LESIN
FSICA,CLASE
3:VIOLENCIA;CLASE 4:PELIGROS AMBIENTALES
Integridad cutnea: Si ( X) No ( ) Lesiones: Si (
) No (X ) UPP
GRADO---------------------------Con
tratamiento
X----Sin
Tratamiento---------Que
tratamiento------------------------------------Zonas de presin: Si ( X ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( X) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( X
) No ( ) Especificar:
__________TRACCION ESQUELETICA ____________________
Sujeciones: Si ( ) No ( x) barandas Si ( ) No (C )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE
1:
CONFORT
FSICO;CLASE
2:CONFORT
AMBIENTAL;CLASE 3:CONFORT SOCIAL
Dolor
/
Molestias:
Si
(
X
)
No
(
)
_____________________________________________
Especificar
Intensidad:
_______MIENBROS
INFERIORES
________________

Tiempo y frecuencia: ______________________ALGUNAS VECES

________________________________
Nauseas: Si ( ) No ( X )
Aceptacin del grupo: Si ( X ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No (X ),
Actividades recreativas: Si (X ) No ( )
Relacin
Sociales
y
familiar:
____________BIEN_____________________________________
Comentarios:
______________________________________________________
_______
Aplicacin Escala de EVA (Evaluacion del dolor)

DOMINIO 13:CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CLASE 1:CRECIMIENTO;CLASE 2:DESARROLLO.
Actividades
Psicomotrices
en
relacin
con
edad:______________________________________
Diagnsticos
Nutricionales:____________________________________________
___________
Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), crnica reaguda ( ),
optima ( )
Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )
Diagnstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( )
Fino ( )
Lenguaje
normal:
Si
(
X
)
No
(
)
Comentarios:___________________________________________
Coordinacin:
Si
(X
)
No
(
)
Comentarios:_____________________________________________
_
Social
normal:
Si
(X
)
No
(
)
Comentarios:____________________________________________
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( X), lesin cerebral ( )
Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Peso / T2
Normal ( ) infrapeso( ) __________ sobrepeso ( ) ___________ Obeso
( ) _______________
Desarrollo:Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )

DIAGNOSTICOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Datos de
valor

Anlisis e interpretacin
Seales dominio y
clases

Deduccin/base t.

Diagnostico etiolgico
Problema

FACTOR
RELACIONADO

Paciente: juan chavez

Gonzales
Edad: 49
Dx: fractura de femur y
tobillo
Ingreso: 12/06/15
Fc:77
FR:19
-Contextura delgada
-Paciente postrado
(decbito dorsal)
-Miembros inferiores
con dispositivos de
traccin
-paciente con traccin
esqueltica
-Bajo Tono muscular
-catter perifrico
-adormecimiento del
pie en algunos
momentos
-Grado dependencia II
-Escala de Glasgow: 15

La movilidad y estabilidad normal

son el resultado de un sistema
muscoloesqueltico intacto, sistema
nervioso intacto y unas estructuras

Deterioro de la movilidad perdida

de
la
del odo
interno intactas,
integridad
de
las
responsables del equilibrio. El fsica
estructuras
Oseas
e/v
movimiento
corporal
requiere
fractura
actividad
muscular
coordinada
e

integracin
neurolgica
que
implica

cuatro
elementos
bsicos :
Alineacin corporal (postura)

Movilidad articular
Equilibrio
Movimientos Coordinados. El grado
Dominio
4: de inmovilidad continua contribuye
Actividad/reposos
a una deficiencia de ellas
Clase 2 : actividad /
ejercicio
Dx.00085
Deterioro de la movilidad
fsica
(extremidades
inferiores)

Grado dependencia
II
Miembros
inferiores
con
dispositivos
de
traccin
Bajo Tono muscular
Paciente postrado
(decbito dorsal)
adormecimiento
del pie

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Datos de valor

Anlisis e interpretacin

Diagnostico etiolgico

Seales dominio y
clases
-Dx: fractura de femur y
tobillo
-Contextura delgada
-Regular estado de
higienes
-Cateter perifrico
-Bajo Tono muscular
-rea perineal con paal
-deposiciones secas
- adormecimiento del pie
en algunos momentos
-Paciente postrado
(decbito dorsal)
-Grado dependencia II

rea perineal con

paal
adormecimiento del
pie en algunos
momentos
Paciente postrado
(decbito dorsal)
Grado dependencia II
Regular estado de
higiene

Dominio 4:
Actividad/reposos
Clase 5: Autocuidado.
DX 00108 : Dficit del
autocuidado: Bao/Higiene

Deduccin/base

Problema

El
autocuidado
comprende todas las
acciones y decisiones
que toma una persona
para
prevenir,
diagnosticar y tratar su
Dficit del autocuidado:
enfermedad, todas las Bao/Higiene
actividades
individuales dirigidas a
mantener y mejorar la
salud, y las decisiones
de utilizar tanto los
sistemas de apoyo
formales de salud como
los informales.

FACTOR
RELACIONADO

Procesos de inmovilizacin
e/v postracin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Datos de
valor

Anlisis e interpretacin

Diagnostico etiolgico

Seales dominio y Deduccin/base

clases
-Dx: fractura de fmur y
tobillo
FC:77
FR:19
T: 37.4
PA:110/80
-Constitucin: contextura
delgada
- Grado dependencia II
-Peso y talla: normal
Piel (color): normal
-Tejido subcutneo: poco
Limitacin en los
movimientos, con
dispositivos de traccin
esqueltica en ambas
extremidades. Con gasas
cubiertas y vendas
*Derecho: tobillo (traccin
esqueltica)- vendado
*Izquierdo muslo distal
(traccin esqueltica) con
gasas

Constitucin:
contextura delgada
Grado dependencia
II
Piel (color): normal
Tejido subcutneo:
poco
Limitacin en los
movimientos, con
dispositivos de
traccin esqueltica
en ambas
extremidades.

Dominio 11:
Clase 2 : lesin fsica
Dx.00046 riesgo deterioro
de la integridad cutnea

FACTOR
RELACIONADO

Riesgo de la integridad
cutnea
es
un
problema
y
una
amenaza
para
las
personas
de
edad
avanzada; para los
pacientes
con riesgo deterioro de la
movilidad restringida, integridad cutnea
enfermedades
crnicas o traumatism
os; y para aquellos som
etidos a procedimiento
s
quirrgicos
Estado en el que la piel
de un individuo est
alterada
desfavorablemente.

Falta de movimiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Datos de valor

Anlisis e interpretacin
Seales dominio y
clases
-Paciente: juan chaves
Gonzales
-Edad: 49
-Dx: fractura de fmur y
tobillo
-Contextura delgada
-Regular estado de
higienes
-Catter perifrico
- Grado dependencia II
-Peso y talla: normal
Piel (color): normal
-Tejido subcutneo: poco
-Limitacin en los
movimientos miembros
inferiores
-traccin esqueltica en
ambas extremidades. Con
gasas cubiertas y vendas
*Derecho: tobillo (traccin
esqueltica)- vendado
*Izquierdo muslo distal
(traccin esqueltica) con
gasas

Diagnostico etiolgico

Deduccin/base

FACTOR
RELACIONADO

Regular estado de
higienes
Catter perifrico
Grado dependencia
II
traccin esqueltica
en
ambas
extremidades. Con
gasas cubiertas
y
vendas
*Derecho: tobillo (traccin
esqueltica)- vendado
*Izquierdo muslo distal
(traccin esqueltica) con
gasas
Dominio 11:Seguridad y
Proteccin
Clase 1: Infeccin
Riesgo potencial
de
infeccin

La piel es la primera
lnea de defensa del
cuerpo contra agentes Riesgo potencial
perjudiciales.
La infeccin
penetracin de la piel
abre una puerta de
entrada a patgenos
invasores

de Clavijas de traccin colocadas

en el hueso

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Datos de valor

Anlisis e interpretacin
Seales dominio y
clases

Paciente: juan chaves

Gonzales
-Edad: 49
-Dx: fractura de fmur y
tobillo
-Grado dependencia II
-Limitacin en los
movimientos miembros
inferiores
-traccin esqueltica en
ambas extremidades
-realiza deposiciones secas
y de manera interdiaria

Grado dependencia
II
Limitacin en los
movimientos
miembros inferiores
realiza deposiciones
secas y de manera
interdiaria

Dominio 3: Eliminacin e
intercambio
Clase2:
Funcin
gastrointestinal
-Riesgo de estreimiento

Diagnostico etiolgico

Deduccin/base
Cuando
no
tiene
deposiciones
frecuentes o cuando
requiere de mucho
esfuerzo
para
su
evacuacin, usted tiene
Riesgo
estreimiento. El paso estreimiento
de las heces grandes,
anchas o duras puede
desgarrar
el
ano,
especialmente en los
nios. Esto puede
causar sangrado y
ocasionar
una fisura
anal

FACTOR
RELACIONADO

de Actividad fsica insuficiente

2. Diagnsticos

Datos de valor
Diagnostico
etiolgico
1. Deterioro de la movilidad
r/c perdida de la integridad de las
estructuras
Oseas e/v
Anlisis efsica
interpretacin
fractura
FACTOR
Seales dominio
y
Deduccin/base
2. Dficit del autocuidado:
Bao/Higiene
r/c Procesos de inmovilizacin e/v
postra
RELACIONADO
clases
3. riesgo deterioro de la integridad cutnea r/c Falta de movimiento
4. Riesgo potencial de infeccin
r/c Clavijas de traccin colocadas en el hueso
5. Riesgo de estreimiento r/c Actividad fsica insuficiente

PLANIFICACI
N

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

RESULTADO
ESPERADO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

BASE CIENTIFICA

CRITERIO DE
EVALUACION

Deterioro de la
movilidad fsica
r/c perdida
de la integridad
de las estructuras
Oseas e/v fractura

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

Permite proporcionar
al
pacientes
los
ejercicios adecuados
dentro
de
las
limitaciones

Mantener la actividad fsica

dentro de las posibilidades

Ensear ejercicios isotnicos

e isomtricos y animar al
paciente a realizar ejercicios
para
evitar
rigidez
y
debilidad o contracturas en
las
articulaciones
y
msculos

El ejercicios tambin
ayuda
eliminar
productos de desecho
de los msculos y
mejora la circulacin
sangunea , ayudan a
evitar
contracturas
musculares

Realizar ejercicios pasivos

Explicar la importancia de
que muevan los dedos , para
mejorar el retorno venosos

Cuidados de la traccin

Los
ejercicios
isotnicos aumentan
la fuerza y el tono
muscular y mejora la
movilidad articular y
los
isomtricos
ayudan a mejorar la
fuerza
y
tono
muscular

Conservar la fuerza
y tono muscular del
paciente

RESULTADO
ESPERADO

Valorar las necesidades de

ejercicio del paciente

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

Base cientfica

Disminucin de su
fuerza y tono muscular
de
sus
miembros
inferiores y superiores

CRITERIO DE
EVALUACION

Dficit
autocuidado:
Bao/Higiene
Procesos
inmovilizacin
postra

del Mantener
adecuado
r/c autocuidado
de
e/v

un

Realizar bao de esponja no

en la rea de lesin
No
exponer
innecesariamente
al
paciente , cubrir con una
sabana
Realizar
lavado
con
frotamientos suaves de los
extremos distales a los
proximales
Realizar movimientos de
La articulacin en toda su
amplitud ,( M . superiores)
Brindar comodidad y confort
al paciente

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

RESULTADO
ESPERADO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

Proporcionar limpieza
y
disminuye
las
infecciones
,
nos
permite valorar la piel
y sus apndices de
estado
motor
,
nutricional
,
circulatorio
y
respiratorio ,adems
se
establece una
confianza
con
el
paciente
Solo se debe exponer
la rea que de baa
eso evita la turbacin
del
paciente
y
conserva caliente al
paciente
Los
movimiento
ayuda al aumento del
flujo sanguneo
Evita la prdida del
tono muscular
Proporciona
seguridad y bienestar
al paciente

BASE CIENTIFICA

El paciente mantendr
una
adecuado
autocuidado con las
intervenciones de la
enfermera
Nivel de movimiento

CRITERIO DE
EVALUACION

Riesgo deterioro de la
integridad cutnea r/c
Falta de movimiento

Evitar
la
desintegracin
o
produccin
de
ulceras por presin,
durante el periodo
de internacin de la
paciente

Cuidados perineales
Manejo de las presiones
Valorar sitios de apoyo
Valorar de los factores de
riesgo.
Vigilancia de la piel
Conservar piel limpia y seca
Mantener limpio y seca los
apsitos y las sabanas
Mantener
una
ingesta
adecuada de lquidos y dieta
Mantener la cama tan lisa
como sea posible
Estimular la circulacin con
masajes suaves
Realizar escala de Norton.
Llevar a cabo los principios
de prevencin de las lceras
por presin
Reducir o eliminar los
factores que contribuyan a la
extensin de las lceras por
presin ya existentes.
Aconsejar el cambio de
postura, teniendo en cuenta
la inmovilizacin de los
miembros inferiores

Valoracin
nos
permiten
observar
signos patolgicos de
la piel
Evitar la proliferacin
de
bacterias
patgenas
Las
secreciones y
excreciones
del
cuerpo son irritables a
la piel
La
presin
prolongada de una
parte
del
cuerpo
ocasiona perdida de
la circulacin en el
rea y destruccin
tisular
Mal estado
de
nutricin
,
deshidratacin causa
una mala turgencias
tisular que es factor
en el desarrollo de
ulcera por presin
Para disminuir la
fuerza de corte y
reducir la presin de
los tejidos: cama tan
lisa posible

Integridad tisular(piel
y
membranas
mucosas)
Control del riesgo

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

RESULTADO
ESPERADO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

Riesgo potencial
de
infeccin
r/c
Clavijas
de traccin
colocadas en el hueso

Reducir los posibles

signos de infeccin
despus
de
las
intervenciones
de
enfermera

Control de funciones vitales

Realizar lavado de manos
valorar el estado de la
herida en busca de signos
de infeccin
Buscar sangrado , exudado
u otros
Buscar infeccin en sitio de
puncin del dispositivo
(clavo)
Realizar
curaciones
enterciaras en los puntos
de insercin del clavo
Proteger el extremos del
clavo con frascos vacos
(hermticos pequeos)
Desinfectar parte externa
del clavo
Mantener higiene estricta
Administra tratamiento
Brindar
comodidad
y
confort

BASE CIENTIFICA

Revela cambios sbitos

del paciente as como
alteraciones que
Se producen de formas
progresivas durante el
cierto periodo de tiempo
El lavado e manos
elimina por
arrastre
mecnicos
los
microorganismos
y
reduce
la
flora
bacteriana de la mano
disminuyendo as la
infeccin
La humedad facilita la
proliferacin
y
movilizacin
de
microorganismos
Ayuda
a valorar la
herida
e identificar
precozmente los signos
de
infeccin
enrojecimiento,
tumefaccin , dolor y
limitacin funcional
Brinda
seguridad
y
bienestar

CRITERIO DE
EVALUACION

Estado infeccioso
Control de riesgo

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

RESULTADO
ESPERADO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

Riesgo de estreimiento
r/c
Actividad
fsica
insuficiente

Fomentar
intestinales

hbitos

regulares

Valorar
los
hbitos
intestinales del paciente
(frecuencia-cantidad)
Proporcionar
lquidos
calientes o tibios antes del
desayuno
Proporcionar
una
dieta
equilibrada rica en fibra
Informa al paciente de la
ingesta de lquidos (8 vasos
al da)
Realizar masajes
en el
abdomen de forma circular
moviendo hacia abajo sobre
el colon descendente el lado
izquierdo
Realizar ejercicios pasivos
Valorar las caractersticas de
las
heces
(aspecto
y
frecuencia)

BASE CIENTIFICA

Nos permite determinar

alteraciones oportunas
Pasar el funcionamiento
eficaz del organismo es
esencial
que
la
eliminacin sea normal
La ingesta de lquidos
calientes
activa
el
peristaltismo
masivo
(antes del desayuno)ayuda a estimular los
reflejos
gastrocolicos
rectal
La ingesta del lquidos
estimula el peristaltismo
masivo
del
tubo
gastrointestinal
El impulso de defecar s e
despierta al estimular el
reflejo rectal y distencin
de la regin baja del
abdomen
El
estreimiento
se
agrava por la inactividad
y por el tono muscular
deficiente
Valorar
para
poder
determinar
algunas
alteraciones (heces)

CRITERIO DE
EVALUACION

El
paciente
evidencia
eliminacin
intestinal en su
estancia
hospitalaria

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

RESULTADO
ESPERADO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

BASE CIENTIFICA

EJECUCIN

CRITERIO DE
EVALUACION

DIAGNOSTICO

COLOCAR CON UN ASPA

SEGN EL CASILLERO QUE
INTERVENCION
SEGN CORRESPONDA

OBJETIVO

Se
ejecuto

Deterioro de la
movilidad fsica
r/c perdida
de la integridad de
las estructuras
Oseas e/v fractura

Conservar la fuerza y
tono
muscular del
paciente

Valorar las necesidades de ejercicio

del paciente
Mantener la actividad fsica dentro de
las posibilidades
Ensear
ejercicios isotnicos e
isomtricos y animar al paciente a
realizar ejercicios para evitar rigidez y
debilidad
o contracturas
en las
articulaciones y msculos
Realizar ejercicios pasivos
Explicar la importancia de que muevan
los dedos , para mejorar el retorno
venosos
Cuidados de la traccin

No se
ejecuto

Est en
proceso

Dficit del
autocuidado:
Bao/Higiene r/c
Procesos de
inmovilizacin e/v
postra

Mantener un adecuado
autocuidado

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

Realizar bao de esponja no en la rea

de lesin
No
exponer innecesariamente al
paciente , cubrir con una sabana
Realizar lavado
con frotamientos
suaves de los extremos distales a los
proximales
Realizar movimientos de
La articulacin en toda su amplitud ,
( M . superiores)
Brindar comodidad y confort al
paciente

INTERVENCION

COLOCAR CON UN ASPA

SEGN EL CASILLERO QUE
SEGN CORRESPONDA

Se
ejecuto
Riesgo deterioro de la
integridad cutnea
r/c Falta de
movimiento

Evitar la desintegracin o
produccin de ulceras por
presin, durante el periodo
de internacin de la
paciente

Cuidados perineales
Manejo de las presiones
Valorar sitios de apoyo
Valorar de los factores de riesgo.
Vigilancia de la piel
Conservar piel limpia y seca
Mantener limpio y seca los apsitos y las
sabanas
Mantener una ingesta
adecuada de
lquidos y dieta
Mantener la cama tan lisa como sea
posible
Estimular la circulacin con masajes
suaves

Realizar escala de Norton.

Llevar a cabo los principios de prevencin

de las lceras por presin

Reducir o eliminar los factores que

contribuyan a la extensin de las lceras
por presin ya existentes.

No se
ejecuto

Est en
proceso

Riesgo potencial de
infeccin
r/c
Clavijas de traccin
colocadas en el hueso

Reducir los posibles signos

de infeccin despus de las
intervenciones de
enfermera

Aconsejar el cambio de postura, teniendo

en cuenta la inmovilizacin de los
miembros inferiores

Control de funciones vitales

Realizar lavado de manos valorar el estado
de la herida en busca de signos de
infeccin
Buscar sangrado , exudado u otros
Buscar infeccin en sitio de puncin del
dispositivo (clavo)
Realizar curaciones enterciaras en los
puntos de insercin del clavo
Proteger el extremos del clavo con frascos
vacos (hermticos pequeos)
Desinfectar parte externa del clavo
Mantener higiene estricta
Administra tratamiento
Brindar comodidad y confort

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION

COLOCAR CON UN ASPA

SEGN EL CASILLERO QUE
S EGUN CORRESPONDA
Se
ejecuto

Riesgo de
estreimiento r/c
Actividad fsica
insuficiente

Fomentar hbitos
intestinales regulares

Valorar los hbitos intestinales del

paciente (frecuencia-cantidad)
Proporcionar lquidos calientes o tibios
antes del desayuno
Proporcionar una dieta equilibrada rica
en fibra
Informa al paciente de la ingesta de
lquidos (8 vasos al da)
Realizar masajes en el abdomen de forma
circular moviendo hacia abajo sobre el
colon descendente el lado izquierdo
Realizar ejercicios pasivos
Valorar las caractersticas de las heces
(aspecto y frecuencia)

No se
ejecuto

Est en
proceso

EVALUACION
Diagnostico 1

EV
AL
UA
CI
N

Paciente que ya no existe una disminucin de su fuerza y tono muscular de sus miembros inferiores y

Diagnostico 2

superiores

- El paciente mantendr una adecuado autocuidado con las intervenciones de la enfermera

Con un Nivel de movimiento desacuerdo a sus posibilidades

Diagnstico 3
- Integridad tisular (piel y membranas mucosas) y Control del riesgo
Diagnostico 4
- Estado infeccioso controlado gracias a un control de riesgo
Diagnstico 5
- El paciente evidencia eliminacin intestinal en su estancia hospitalaria

BIBLIOGRAFIA

1.

Comit NANDA. NANDA International Diagnsticos Enfermeros Definiciones y Clasificacin. 2012 - 2014.
EE.UU: T.Herather Herdman, PhD, RN; 2012.

2. 2. Consejo General de Enfermera de Espaa Clasificacin de intervenciones de Enfermera (NIC).6ed.

Espaa. Gloria M. Bulechek.Howard K. Butcher, Joane M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.2013

3. Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness. Clasificacin de Resultados de Enfermera
(NOC).5ed. Espaa. Sue Moorhead, PhD, RN.2013