PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH LEHER

1. Tujuan pembelajaran
Mahasiswa dapat melakukan teknik pemeriksaan fisik jantung dan pembuluh darah melalui
teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dengan tepat
Mahasiswa dapat membedakan hasil pemeriksaan fisik jantung normal dan abnormal
sehingga dapat digunakan pada proses keperawatan

2. Tujuan Pemeriksaan Fisik Jantung

Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung
Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar
Mengetahui bunyi jantung

3. Pengkajian Data
a. Data Subyektif
Nyeri dada

Bengkak (edema)

Riwayat penyakit jantung terdahulu

Dispnea

Nokturia

Riwayat penyakit jantung keluarga

Orthopnea

Fatique

Kebiasaan sehari-hari

Sianosis atau pucat

b. Batas jantung
Batas jantung normal adalah:
Batas kanan : Ruang ICS ke-3 s.d. 5 pada linea
parasternal kanan.
Batas kiri

: Ruang ICS ke-3 linea parasternal

kiri s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.

Batas atas

: Ruang ICS ke-3 linea parasternal

Batas bawah : Ruang ICS ke-5 linea parasternal

kanan s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

April 2, 2013

kanan s.d ICS ke-3 linea parasternal kiri.

c. Klasifikasi kekuatan denyutan pada pengkajian kardiovaskular :

0 :Tidak ada denyut teraba.
1+ :Denyutan berkurang, sulit teraba.
2+ :Denyutan normal, teraba dengan mudah dak tidak mudah lenyap.
3+ :Denyutan kuat, mudah teraba, seperti memantul terhadap ujung jari, tidak dapat lenyap.

4. Persiapan alat :
Stetoskop dengan diafragma dan bell
Dua penggaris dalam sentimeter
Swab alkohol
Pena

5. Persiapan klien dengan lingkungan :

Tirai ditutup untuk menjaga privasi dari klien.
Klien berbaring, dimana badan bagian atasnya sedikit diangkat.
Klien diminta untuk tidak berbicara apapun selama pemeriksaan.
Ajarkan pada klien untuk rileks
Tidak boleh memperlihatkan kekhawatiran mengenai hasil dari pengkajian.
Penerangan di dalam ruangan di buat sebaik mungkin.
Pada saat pengkajian arteri karotis klien diminta duduk.
Pada saat pengkajian vena jugular dan arteri serta vena perifer klien berbaring terlentang.
Posisikan klien semi fowler atau telentang
Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, jangan menunjukkan ekspresi khawatir terhadap
keadaan klien
Yakinkan keadaan rungan tenang

Intoleransi aktivitas
Gangguan perfusi jaringan perifer
Kurang pengetahuan mengenai resiko penyakit jantung
Nyeri (akut/kronik)
Penurunan cardiac output
Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

April 2, 2013

6. Diagnosa Keperawatan

7. Perencanaan
Hasil yang diharapkan setelah prosedur yaitu
Denyut nadi 60 100x/menit (pada remaja sampai dewasa) dan tanpa suara jantung
tambahan atau murmur
Titik impuls maksimal (point of maximal impulse = PMI) teraba di ICS 5 midklavikula kiri pada
orang dewasa
Klien menunjukkan perubahan perilaku yang menurunkan resiko penyakit jantung dan
meningkatkan fungsi jantung
Klien menyebutkan jadwal, dosis, tujuan, dan manfaat obat obatan jantung yang
dikonsumsi
Tekanan darah berada dalam batas normal
Nadi karotis teraba, terlokalisasi, kuat, elastic, dan sama di kedua sisi. Tidak terdapat
perubahan selama inspirasi atau ekspirasi. Tidak terdapat memar di daerah karotis
Vena jugular mengalami distensi ketika klien tidur telentang dan flat ketika klien dalam posisi
duduk
8. Implementasi
No

Implementasi

Keterangan

Inspeksi dan Palpasi

Minta klien pada posisi supine atau naikkan

kepala bed 450
Bayangkan posisi jantung dengan tepat. Basis
jantung terletak di bagian atas, dan apeks
berada di bagian bawah. Permukaan
ventrikel kanan sebagian besar berada di
permukaan anterior jantung

Secara simultan inspeksi dan palpasi area

aortik, pulmonal, trikuspid, apeks dari
prekordium. Catat adanya pulsasi, gerakan
abnormal
Temukan sudut Louis, seperti tonjolan
pada sternum. Gerakkan jari jari ke
bawah di setiap sisi sudut Louis sampai
merasakan ICS 2. Pada ICS 2 sebelah kanan
disebut area aorta, dan sebelah kiri area
pulmonal.
Dari area pulmonal, gerakkan jari ke bawah
sebanyak 3 ICS sepanjang stenum. Pada ICS
5 dekat dengan sternum disiebut area
trikuspid atau disebut dengan titik Erbs
Dari area trikuspid, gerakkan jari anda
secara lateral 5-7 cm ke sebelah kiri mid
clavicula line (MCL). Area ini disebut area

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

April 2, 2013

6
7
8
9

10

11

Inspeksi kulit dan kuku

Cek pengisian kapiler dengan CRT
Kaji arteri karotis dengan posisi klien tetap
duduk
Lakukan inspeksi pada leher untuk melihat
adanya pulsasi arteri yang terlihat dengan
jelas. Minta klien untuk menoleh ke arah
yang berlawanan. Biasanya gerakan arteri
dapat terlihat
Lakukan palpasi pada setiap arteri dengan
jari telunjuk dan jari tengah di tepi medial
otot sternocleidomastoideus. Minta pasien
untuk sedikit menaikkan dagunya dengan
kepala tetap lurus (lihat gambar). Catat
jumlah, ritme, kekuatan, dan elastisitas
arteri. Catat juga apabila terdapat perubahan
naik saat inspirasi dan ekspirasi

Untuk mengkaji tekanan vena, minta pasien

tidur telentang. Kemudian naikkan kepala
setinggi 45. Usahakan leher pasien tidak
mengalami hiperekstensi
atau fleksi.
Tentukan titik tertinggi di sepanjang vena
jugularis interna, tempat pulsasi dapat
terlihat. Tentukan sudut sternum dengan
penggaris dan ukurlah jarak vertikal antara
sudut sternum
dengan meniscus vena
jugularis interna

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Dapat menunjukkan ukuran jantung dan

simetrisitas jantung. Denyut nadi apical secara
normal dapat dilihat di midklavikula ICS 5. Denyut
nadi apical dapat terlihat hanya ketika klien duduk,
atau melakukan gerakan. Titik ini biasanya kabur
jika klien mengalami obesitas. Normalnya tidak
terdapat pulsasi atau vibrasi yang dirasakan di ICS
2, 3, atau 4.
Pada pasien yang mengalami gangguan jantung,
PMI akan terletak di sebelah kiri MCL, berhubungan
dengan pembesaran ventrikel. Pada pasien dengan
penyakit paru kronis PMI terletak di sebelah kanan
MCL yang terjadi karena pembesaran ventrikel
kanan
Pantau adanya sianosis atau pucat
Mempermuah pengkajian dengan mengekspos area
arteri untuk dilakukan inspeksi dan palpasi
Karotis merupakan tempat utama untuk mengkaji
kualitas denyut nadi. Pengalaman diperlukan untuk
mengevaluasi

Memposisikan kepala klien lebih rendah akan

meningkatkan sirkulasi darah ke otak. Perubahan
pada denyut arteri dapat mengakibatkan sinus
disritmia.

Vena normal biasanya flat jika klien duduk

pulsasinya jelas ketika kepala jelas diturunkan.
Tinggi pulsasi lebih dari 2,5 cm menunjukkan
adanya kelebihan volume cairan.

April 2, 2013

mitral atau Point of maximal impulse (PMI).

Berdiri di sebelah kanan klien untuk
melakukan inspeksi dan palpasi daerah
prekordium ketika klien telentang. Catat
adanya pulsasi yang nampak dan adanya
daya angkat di daerah landmarks anatomis.
Lakukan inspeksi dengan cermat di daerah
apeks. Palpasi pulsasi (gunakan setengah
bagian proksimal 4 jari secara bersamaan )
pada seluruh landmark anatomis
Tentukan posisi PMI dengan melakukan
palpasi dengan ujung jari sepanjang ICS 5
MCL. Catat adanya pulsasi di daerah 1 2 cm
dari diameter apex. Jika PMI sulit dipalpasi,
maka miringkan klien ke kiri

Perkusi
12

13

Perkusi pada batas sebelah kiri jantung Left cardiac border dullness (LCBD) biasanya mncul
dengan posisi jari telunjuk sepanjang ICS.
pada MCL. Apabila timbul sebelum MCL, jarak dari
MCL harus dihitung
Perkusi pada MCL di ICS 5,4,3

Auskultasi

15

Gunakan swab alkohol untuk membersihkan

earpieces
dan
diafragma
stetoskop.
Hangatkan diafragma terlebih dahulu dengan
menekan pada telapak tangan sebentar. Cek
diafragma dengan mengetuk pelan
Auskultasi suara jantung. Mulai dengan
meminta klien duduk, kemudian dalam posisi
tidur telentang, selanjutnya dengan posisi
miring ke kiri. Tempatkan diafragma pada
apical impulse atau PMI. Pada klien wanita
mungkin perlu mengangkat payudara kiri
pasien untuk mendengar suara jantung lebih
efisien. Apabila irama regular. Hitung
denyutan selama 30 detik lalu kalikan 2.
Pada saat melakukan auskultasi di setiap
landmark anatomis, minta klien untuk tidak
bicara dan bernafas dengan nyaman. Mulai
pemeriksaan dengan bagian diafragma dari
stetoskop kemudian dengan bagian bell.
Berikan
penekanan
ringan
saat
menggunakan stetoskop bagian bell. Lakukan
pemeriksaan secara berurutan, jangan
melompat dari satu tempat ke tempat
lainnya. Jangan mendengarkan suara jantung
hanya 1x saja.
a. Mulai dari bagian apex atau MI,
kemudian ke arah tricuspid, daerah
pulmonal kedua, kemudian ke

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Kotoran pada diafragma dapat menghambat suara

yang didengar. Ketukan pada diafragma untuk
memastikan berfungsi dengan baik

Posisi yang berbeda membantu klarifikasi suara

jantung. Posisi duduk baik untuk mendengarkan
suara murmur dengan volume yang tinggi. Posisi
telentang merupakan posisi yang biasanya
dilakukan untuk mendengarkan seluruh suara
jantung
Posisi lateral recumbent merupakan posisi yang
paling bagus untuk mendengarkan bunyi jantung
bernada rendah
Pemeriksa yang melakukan auskultasi perlu
berkonentrasi dengan
suara yang harus
didengarnya

Pada denyut jantung normal bunyi jantung S1

terdengar bernada tinggi, kuat, dan berbunyi
seperti lub. Bunyi ini menunjukkan fase sistolik
kontraksi jantung

April 2, 2013

14

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

April 2, 2013

daerah pulmonal dan daerah aorta. Bunyi jantung S1 dan S2 bernada tinggi dan paling
Dengarkan bunyi jantung S1 pada bagus didengarkan dengan stetoskop diafragma
tiap titik. S1 terdengar seperti bunyi
lub dan terdengar jelas di daerah
apex dan simultan dengan nadi
karotis
Menghitung nadi apical
b. Dengarkan bunyi jantung S2 di tiap
tiap titik. Bunyi jantung ini
menunjukkan fase diastolik dan
terdengar seperti bunyi dub. S2 Kegagalan jantung untuk berdenyut secara regular
terdengar jelas di daerah aorta. disebut sebagai disritmia yang mengganggu
Suara jantung bervariasi durasi dan kemampuan jantung untuk memompa dengan
volumenya, ditentukan oleh tempat efektif
auskultasi dilakukan
c. Setelah kedua bunyi jantung
terdengar jelas seperti lub dub, Menentukan adanya defisit denyut nadi (nadi radial
maka hitunglah setiap kombinasi yang lebih lambat daripada nadi apical). Adanya
bunyi S1 dan S2 sebagai satu denyut defisit menunjukkan adanya kontraksi jantung yang
jantung. Hitung denyut jantung tidak efektif atau kegagalan jantung untuk
selama 1 menit
mengirimkan gelombang denyut nadi ke perifer
d. Kaji ritme jantung dengan catat
waktu antara S1 dan S2 (sistol)
kemudian waktu antara S2 dengan
S1 berikutnya (diastol). Dengarkan
seluruh siklus di setiap area
auskultasi. Catat adanya interval
antara setiap denyut nadi. Pastikan
ada jarak yang jelas antara S1 dan S2
e. Apabila denyut jantung ireguler,
maka bandingkan antara nadi apical
dan nadi radial. Lakukan auskultasi
nadi apical sambil melakukan palpasi
nadi radial. Orang lain dapat
membantu untuk mengkaji nadi
radial ketika kita mendengarkan
bunyi jantung apical
Bunyi jantung berdasarkan lokasi auskultasi
AORTA
PULMONIC
SECOND PULMONIC
MITRAL
TRICUSPID
Nada
S1 < S2
S1 < S2
S1 < S2
S1 < S2
S1 < S2
Volume
S1 < S2
S1 < S2
S1 < S2
S1 > S2
S1 > S2
Durasi
S1 > S2
S1 > S2
S1 > S2
S1 > S2
S1 > S2
16 Lanjutkan auskultasi bunyi jantung tambahan Bunyi jantung abnormal termasuk adanya murmur.
di setiap titik. Jika terdapat bunyi jantung Karakteristik
murmur
akan
membntu
abnormal, catat irama, durasi, dan mengidntifikai factor penyebab
frekuensinya. Catat temptnya di dinding
dada.
a. Gunakan bell stetoskop, dan

17

18

19

20

Bunyi klik dapat diakibatkan oleh abnormalitas,

seperti abnormalitas katup mitral atau katus
prostetik

Murmur merupakan bunyi mendesir yang terus

menerus terdengar saat awal, pertengahan atau
akhir sistol atau diastol. Bunyi ini disebabkan oleh
peningkatan aliran darah yang melalui katup
normal, atau aliran darah yang melalui katup yang
mengalami stenosis atau melalui pembuluh darah
yang berdilatasi, atau adanya aliran balik melalui
katup yang gagal menutup
Ketika terdengar adanya murmur, dengarkan Intensitas murmur ditentukan oleh jumlah aliran
dengan hati hati kemudian catat lokasi darah yang melalui jantung atau jumlah darah yang
murmur dapat terdengar dengan jelas. Catat mengalami regurgitasi. Thrill merupakan sensasi
intensitas murmur
terus menerus yang dapat dirasakan saat palpasi
Catat derajat murmur, rendah, sedang, atau Nada dari murmur ditentukan oleh kecepatan
tinggi dengan menggunakan stetoskop bell darah mellui katup
untuk bunyi dengan nada rendah
Letakkan stetoskop bell di setiap arteri Penyempitan lumen arteri koroner akibat
karotis, auskultasi adanya bruit. Minta klien atrosklerosis akan mengakibatkan gangguan aliran
untuk menahan nafas selama beberapa detik darah. Darah yang melalui lumen yang menyempit
sehingga suara nafas tidak mengganggu hasil akan mengalami turbulensi dan menghasilkan bunyi
auskultasi jantung
mendesir
Rapikan klien. Terminasi. Cuci tangan
9. Evaluasi
Bandingkan hasil pengkajian dengan karakteristik normal jantung dan pembuluh darah

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

April 2, 2013

11

dengarkan adanya bunyi jantung

tambahan dengan nada yang rendah
seperti S3 dan S4 gallop, yang terjdi
setelah S2 di akhir diatol ventrikel.
Bunyi jantung tersebut dapat
terdengar seperti lub dub ee
atau Ken tuc ky S4 atau gallop
atrial yang terjadi sesaat setelah S1
atau sistol ventricular. Bunyinya
terdengar seperti dee lub dub
atau Ten nes see
b. Dengarkan adanya klik pendek, atau
suara jantun g tambahan bernada
tinggi
c. Dengan posisi pasien condong ke
depan atau tidur miring ke kiri,
dengarkan adanya friction rubs yang
terdengar nyaring atau suara
rubbing. Minta klien untuk menahan
nafas ketika kita mendengar bunyi
jantung
Auskultasi adanya bunyi murmur di setiap
titik auskultasi

 Jika bunyi jantung tidak dapat didengarkan, atau apabila nadi tidak teraba, mintalah perawat
lain untuk melakukan konfirmasi mengenai hasil pengkajian
Minta klien untuk menjelaskan mengenai kebiasaan yang meningkatkan resiko penyakit
jantung dan pembuluh darah
10. Dokumentasi
Tulis semua hasil temuan dalam pengkajian jantung dan pembuluh darah
Tulis semua instruksi untuk klien dan respon klien terhadap terapi tersebut
Segera laporkan pada dokter adanya iregularitas fungsi jantung dan adanya indikasi
kegagalan aliran darah arteri
Klien dengan disritmia atau penurunan denyut nadi mungkinmemerlukan tindakan EKG atau
monitor holter dengan perintah dokter

Tambahan
Buerger Test.
Digunakan untuk memonitor vaskularisasi perifer, caranya:
1. Posisikan klien supine
2. Tentukan titik sternal
3. Angkat kaki atau tangan 30 cm di atas titik sternal atau angkat setinggi 45 0

5. Observasi pengisian kembali perfusi perifer kaki atau tangan (normal kembali dalam 10-15 detik)

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

April 2, 2013

4. Naik dan turunkan kaki atau tangan selama 1 menit