Lunge Krankheitsbilder

Patienten-Fall 1
E. Nagel. Medizin für Ökonomen I SS 2010

Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften
Fallbeschreibung
Eine 41jährige Patientin hat seit etwa 8

Tagen zunehmende stechende
Schmerzen in der rechten Thoraxseite.
Seit 2 Tagen seien die Schmerzen stärker
geworden, besonders beim tiefen Atmen.
Seit einigen Tagen habe sie Husten und
Fieber, am Aufnahmetag morgens
Schüttelfrost.

Patient Arzt
Anamnese
Wissen Körperliche Untersuchung

Evtl. Basis-
Persönliche Untersuchungen
Erfahrung, - Routinelabor
Intuition Verdachtsdiagnose - EKG
Arbeitshypothese
Technische Zusatzuntersuchungen
Diagnostik
Endgültige Diagnose
Therapie
Verlaufskontrolle
Anamnese
Auswurf beim Husten?

• Etwas eitriger Auswurf
Lungenerkrankungen bekannt?
• Nein, bisher keine Probleme bei der Atmung
gehabt
Herzbeschwerden oder -krankheiten:

• bisher keine Probleme gehabt

Anamnese
Weitere Erkrankungen / Operationen:
• Vor 8 Jahren wurden Krampfadern an beiden
Beinen verödet
• Vor 2 Jahren Nierenbeckenentzündung rechts
Nikotin?
• Patientin raucht ca. 5 Zigaretten am Tag seit etwa
12 Jahren
Medikamente:
• Vitaminpräparate
Methoden der Untersuchung
Inspektion: Betrachtung des Patienten. Zu achten ist auf
Ernährungszustand, Hautverfärbungen, Änderungen in
Körperhaltung etc.
Palpation: Befühlen und Betasten. Größe, Form,
Konsistenz, Beweglichkeit und Druckschmerzhaftigkeit
der Organe können untersucht werden.
Perkussion: Abklopfen des Körpers. Sie gestattet
Rückschlüsse auf die Dichte des untersuchten Organs
(Luftgehalt, Verdichtungen).
Auskultation: Abhorchen mittels Stethoskop. Atem-,

Darm- und Herzgeräusche können so untersucht werden,
auch die Gefäße können auf Strömungsgeräusche
untersucht werden.
Körperlicher Befund I: Thorax
Inspektion: 41jährige Patientin (170 cm, 68
kg) in reduziertem Allgemeinzustand. Keine
Zyanose. Kurzatmigkeit.
Palpation d. Thorax: unauffällig.
Perkussion d. Lunge: Beim Abklopfen der

Lunge rechts Klopfschall leicht abgeschwächt,
links normal.
Auskultation d. Lunge: über der rechten

Lunge abgeschwächtes Atemgeräusch mit
mittelblasigen feuchten Rasselgeräuschen
Körperlicher Befund II
Herz:
• Puls 92 Schläge/Minute,
• Blutdruck normal (120/80 mmHg).
• Keine auffälligen Herzgeräusche, keine
Herzrhythmusstörungen.
Abdomen:
• weich
• Leber und Milz nicht vergrößert tastbar.
• Darmgeräusche normal

Körperlicher Befund III
• Arme, Beine: Z.n. Krampfaderverödung.

Keine Ödeme. Peripherer Pulsstatus
unauffällig.
• Wirbelsäule: kein Klopfschmerz
• Temperatur: 39.4°C

Patient Arzt
Anamnese
Wissen Körperliche Untersuchung

Evtl. Basis-
Persönliche Untersuchungen
Erfahrung, - Routinelabor
Intuition Verdachtsdiagnose - EKG, Röntgen
Arbeitshypothese
Technische Zusatzuntersuchungen
Diagnostik
Endgültige Diagnose
Therapie
Verlaufskontrolle
Blutuntersuchung
Blutgasanalyse:
• Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut:
73 mmHg (normal 85-95)
Entzündungsparameter:
• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 18.8
Tsd/µl (normal 4-9)
• Blutsenkung 28/59 (normal bis 5/10)
• CRP 92 U/l (normal <5)

Röntgen-Thorax der Patientin

Verdachtsdiagnose:
Rechtsseitige Lungenentzündung
(Pneumonie)

Pneumonie
• Entzündung, die v.a. den Alveolarraum betrifft

• Bronchitis: Infektion der Bronchien
• sie ist in der Regel durch eine Infektion
ausgelöst (Bakterien, Viren oder Pilze)
Die Pneumonie ist die häufigste zum Tode

führende Infektionskrankheit in den
Industrieländern.

Pneumonie

Pneumonie

Pneumonie
zu Hause erworbenene = ambulante Pneumonie
= community-acquired pneumonia
in der Klinik erworbenen Pneumonie
= „hospital-acquired“, „nosokomial“
• v.a. bei eingeschränktem Allgemein- und
Abwehrstatus oder intensivmedizinische
Maßnahmen (künstliche Beatmung, Magensonde)
• „Pneumonieprophylaxe“ bei stationären
Patienten (v.a. bei älteren, geschwächten,
bettlägerigen oder sonst wie gefährdeten
Patienten) mittels Atemgymnastik etc.
Pneumonie
in der Klinik erworbenen Pneumonie

= „hospital-acquired“, „nosokomial“
• Bei beatmeten Patienten: 10-20%
• Ca. 90% aller nosokomialen Pneumonien treten
bei beatmeten Patienten auf
• Jährlich ca. 200.000 Erkrankungsfälle in
Deutschland
• Letalität auf Intensivstation: 25-50%

Pneumonie
Pathophysiologie:
• durch die Entzündung füllen
sich die Alveolen mit
• Sekret
• Blutzellen
• Entzündungszellen
(Eiter)

Pneumonie
Klinik:
• Husten mit Auswurf
(Sputum)
• schwere Atemnot
• hohes Fieber
• schweres
Krankheitsgefühl
Pneumonie
Diagnostik:
• Auskultation feuchtblasig klingende Geräusche
über befallenen Lungenabschnitten
• Blutuntersuchung bestimmte
Entzündungswerte erhöht
• Röntgenbild „Verschattungen“ über den
betroffenen Lungenabschnitten zeigt, da diese
nicht mehr so lufthaltig sind und deshalb mehr
Röntgenstrahlen absorbieren.

Pneumonie - Röntgen

Mikrobiologische Untersuchung
Keimnachweis, um eine gezielte wirksame medika-
mentöse Therapie gegen den Erreger einzuleiten
•Auswurf (Sputum)
•Blut („Blutkultur“)
•Bronchoskopie
- Materialgewinnung aus den
Atemwegen
- wenn Keimnachweis im Sputum
und in Blut nicht gelingt

Mikrobiologischer Befund bei der
Patientin
Sputum:
Nachweis von Pneumokokken
Blutkultur:
Nachweis von Pneumokokken

Pneumonie - Therapie
• Bei einer bakteriellen Lungenentzündung Gabe

von Antibiotika, die für den nachgewiesenen
oder wahrscheinlichen Keim wirksam sind
- In der Regel erfolgt bei der
mikrobiologischen Untersuchung ein
Antibiogramm, das ergibt, auf welches
Antibiotikum der Keim sensibel bzw.
resistent ist

Antibiogramm

Pneumonie - Therapie
• Ansonsten Pilzmittel (Antimykotika) bei

Nachweis von Pilzen, Virusmittel (Virostatika)
bei viraler Pneumonie
• Darüber hinaus: Sauerstoffgabe,
schleimlösende Medikamente etc.

Pneumonie - Komplikationen
• Begleitende Rippenfellentzündung („Pleuritis“) mit

Anfüllung des Pleuraspaltes mit entzündlichem
Sekret und Eiter („Pleuraerguß“). Die Pleuritis
führt zu schmerzhaften Atembewegungen
• Die Erreger können streuen und eine
„Blutvergiftung“ (Sepsis) auslösen.
• Bei schwerer Pneumonie kann es zum Versagen
der Atmung kommen evtl. Beatmungs-
pflichtigkeit

Pneumonie - Prognose
• 50-80 % der ambulant erworbenen

Pneumonien verlaufen leichtgradig und sind
primär ambulant behandelbar
Letalitätsrisiko 1-2%
• 20 bis 50 % der Patienten müssen stationär
versorgt werden
• In circa zwei bis fünf Prozent der Fälle kommt
es zu schwergradigen Verlaufsformen
Schwere Pneumonien sind mit einer
Letalität von 30 bis 50 Prozent belastet
Pneumonie - Prognose
• Die Letalität der nosokomialen Pneumonie ist

deutlich höher: > 20%
• Folgende Faktoren beeinflussen die Prognose
ungünstig
Höheres Lebensalter
Vorbestehende Herz-Lungen-Erkrankung
Reduzierter Abwehrstatus

Pneumonie – Prophylaxe im
Krankenhaus
• Atemgymnastik
• frühe Mobilisierung
• Bei beatmeten Patienten:
• Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion
etc)
• Absaugen, sterile Spüllösungen
• Lagerung (Oberkörperhochlagerung)

Patienten-Fall 2

Fallbeschreibung
Ein 18jähriger junger Mann wird notfallmäßig vom

Vater ins Krankenhaus gebracht. Seit gestern
abend hat er schwerste Atemnot. Vor 8 Tagen hat
er auch schon Atemnot gehabt, es sei jedoch
spontan wieder besser geworden.

Anamnese
zu den akuten Beschwerden (I):

• Husten ist auch dabei, kein Auswurf
• Fieber oder grippaler Infekt in den letzten
Tagen werden verneint
• Lungenerkrankungen sind sonst nicht
bekannt

Anamnese 2
zu den akuten Beschwerden (II):

• Der Patient hat seit 6 Jahren Heuschnupfen
• nachgewiesene Allergie gegen Birken-, Hasel-
und Erlenpollen

Anamnese 3
weitere Erkrankungen (I):
• Herzerkrankungen bekannt?
– Nein
• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes?

– Nein

Anamnese 4
weitere Erkrankungen (II):
• Leber- oder Gallenwegeserkrankungen?
– nein
• Probleme beim Wasserlassen?
– nein
• Bewegungsapparat, Knochen u. Gelenke?
– Letztes Jahr Bänderriss rechter Knöchel,
gut verheilt

Anamnese 5
Medikamente:
• Antiallergische Augen- und Nasentropfen
Nikotin, Alkohol
– raucht gelegentlich abends eine Zigarette
– Alkohol ab und zu (auf Parties)

Körperlicher Befund I
Inspektion:
• 18jähriger, schlanker Patient
• Schweißig, leicht zyanotisch
• Arme aufstützend beim Luftholen
• schwer atmend

Körperlicher Befund II - Lunge
Palpation d. Thorax:.
• Unauffällig
Perkussion d. Lunge:
• Beim Abklopfen der Lunge seitengleich
normaler sonorer Klopfschall
• Lungengrenzen normal.

Auskultation d. Lunge
• Ausatemzeit deutlich verlängert
• Exspiratorisch Giemen, Pfeifen als
Nebengeräusche

Herz:
• Puls 98 /Min., Blutdruck 110/70 mmHg
Abdomen:
• unauffällig

Körperlicher Befund IV
Arme, Beine:
• unauffällig
• Wirbelsäule: unauffällig

Blutuntersuchung
Blutgasanalyse:
• Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut: 86%
(normal 100)
• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 5.2
Tsd/µl (normal 4-9)
• Blutsenkung, CRP normal

Röntgen-Thorax

Verdachtsdiagnose??

Verdachtsdiagnose??
Akutes Asthma bronchiale

Asthma bronchiale
Ursache:
• allergisch (ca. 10%): familiär
gehäuft. Etwa ¼ der Patienten mit
Pollenallergie („Heuschnupfen“)
entwickeln nach mehr als 10
Jahren ein Pollenasthma.
• nicht-allergisch, z.B. durch
Infektion, Anstrengung etc.
(ca.10%)
• Mischform zwischen allergischem
und nicht-allergischem Asthma (ca.
80%)
Asthma bronchiale
Häufigkeit:
• 5% der Erwachsenen und 10% der Kinder leiden
an Asthma
• Prävalenz: steigend
• Allergisches Asthma beginnt überwiegend im
Kindesalter

Asthma bronchiale
Pathophysiologie:
• Durch eine (allergische) Entzündungsreaktion
schwellen die Schleimhäute der Bronchien an
• es wird eine vermehrt Menge eines zähen
Schleims gebildet
• die Muskeln der Bronchien krampfen sich
zusammen („Bronchospasmus“)
• Das führt dazu, dass vor allem die Ausatmung
erschwert wird.

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale
Klinik:
• Leitsymptom ist die anfallsweise auftretende
Atemnot bis hin zur Todesangst
• Quälender Hustenreiz
• verlängerte Ausatemzeit

Asthma bronchiale
Diagnostik:
• Bei der Auskultation hört man beim Ausatmen
typischerweise ein Giemen oder Brummen.

Asthma bronchiale
Diagnostik: Spirometrie
• erschwerte Ausatmung
= Ein-Sekunden-Kapazität deutlich
erniedrigt
• verlängerte Ausatmungszeit.

Asthma bronchiale
Diagnostik:
• Bei allergischem Asthma sollte eine
Allergiediagnostik erfolgen (Hauttests u.ä.)

Prick-Test
• Bei diesem Test werden verschiedene Allergene

in Tropfenform auf die Innenseite des Unterarms
aufgetragen.
• Hier wird die Haut dann mit Hilfe einer feinen
Lanzette oder Nadel oberflächlich eingestochen,
was dem Patienten in der Regel keine
Schmerzen bereitet.

Prick-Test

Prick-Test

Prick-Test

Unser Patient - Diagnostik
Spirometrie:
• Ein-Sekunden-Kapazität: 57%
(normal 80%)
• Ausatemzeit deutlich verlängert

Asthma bronchiale
Therapie:
• v.a. durch Inhalation
– entzündungshemmende bzw.
antiallergische Medikamente
(Cortisonpräparate)
– Atemwegserweiternde
Medikamenten (sog.
„Betamimetika“)

Patienten-Fall 3

Fallbeschreibung
Ein 57jähriger Patient wird in der
Notaufnahme des Krankenhauses
aufgenommen.
Wie er berichtet, wurde er vor 10 Tagen an
einem Leistenbruch operiert. Der operative
Eingriff verlief komplikationslos, nach vier
Tagen war er nach Hause entlassen worden.
Insgesamt hat er sich gut erholt und hat sich
zuhause noch geschont.
(…)
Fallbeschreibung
(…)
Heute morgen kam es plötzlich zu Luftnot.
Der rechte Brustkorb schmerzt. Auch
Herzrasen wurde bemerkt.
Daraufhin ließ sich der Patient von seiner
Frau in die Notaufnahme fahren.

Anamnese
zu den akuten Beschwerden (I):

• Die Beschwerden bestehen seit heute
morgen und sind akut aufgetreten. Eine
Besserung ist nicht eingetreten, die Luftnot
verschlechtert sich eher
• Husten nur leicht, kein Auswurf
• Fieber oder grippaler Infekt in den letzten
Tagen werden verneint

Anamnese 2
zu den akuten Beschwerden (II):

• der Patient hat zuvor noch nie solche
Beschwerden gehabt
• Lungererkrankungen sind nicht bekannt
• Lunge sei wohl vor der Leistenbruch-OP
geröngt worden, die Untersuchung sei wohl
"normal gewesen"

Anamnese 3
weitere Erkrankungen (I):
• Herzerkrankungen bekannt?
– Bluthochdruck ist seit einigen Jahren
bekannt
– gelegtl. Herzstiche, EKG vor der OP war
wohl o.k.
• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes?

– Nein

Anamnese 4
weitere Erkrankungen (II):

• Leber- oder Gallenwegeserkrankungen?
– die Gallenblase ist wegen Steinen vor 20
Jahren entfernt worden
• Probleme beim Wasserlassen?
– die Prostata macht Beschwerden
• Bewegungsapparat, Knochen u. Gelenke?
– Rückenschmerzen bei längerer Belastung

Anamnese 5
Medikamente:
• Blutdruckmittel, Prostatamittel
Nikotin, Alkohol
– Nichtraucher
– Gelegentlich mal ein Bier abends

Körperlicher Befund I
Inspektion:
• 57jähriger, etwas übergewichtiger
Patient
• schweißig
• aufrecht im Bett sitzend
• schwer atmend
• Lippen leicht bläulich

Palpation d. Thorax:.
• Unauffällig
Perkussion d. Lunge:
• Beim Abklopfen der Lunge seitengleich
normaler sonorer Klopfschall
• Lungengrenzen normal.

Auskultation d. Lunge
• normales Atemgeräusch, seitengleich
• Schnelle Atmung
• Keine Nebengeräusche
• Insgesamt unauffällig

Herz:
• Puls 104 /Min., Blutdruck 130/80 mmHg
Abdomen:
• Wunde nach Leistenbruch-OP reizlos, Fäden
noch nicht entfernt
• Leber, Milz nicht vergrößert tastbar.
• Sonst unauffällig

Körperlicher Befund IV
Arme, Beine:
• linkes Bein leicht geschwollen,
• Leichter Druckschmerz der Wade.
• Wirbelsäule: unauffällig

Blutuntersuchung
Blutgasanalyse:
• Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut: 79%
(normal 100)
• Leukozyten (weiße Blutkörperchen): 7.2 Tsd/µl
(normal 4-9)
• Blutsenkung, CRP normal
Herzinfarktparameter:
• Troponin, CK, Myoglobin, GOT, LDH normal

Röntgen-Thorax

Verdachtsdiagnose??

Perfusionsszintigraphie
• dient der Beurteilung der Lungendurchblutung
(Perfusion)
• winzige, radioaktiv markierte Partikel werden in die
Vene gespritzt
• Eine Gamma-Kamera wird über die Lunge geführt
und registriert die vorhandene Radioaktivität
• Aus der Verteilung der gespritzten Partikel
ergeben sich Hinweise auf die
Lungendurchblutung

Ventilationsszintigraphie
• Zur szintigraphischen Beurteilung der

Lungenbelüftung (Ventilation) wird radioaktives
Gas eingeatmet
• dessen Verteilung wird ebenfalls mit einer
Gammakamera registriert
• Minderbelüftete Areale lassen sich so auffinden

Ventilations-
Perfusions-
Szintigraphie
bei
Lungenembolie

Ventilations-Perfusions-
Szintigramm
R L R L
Ventilation Perfusion

Diagnose:
Rechtsseitige Lungenembolie

Diagnose:
Rechtsseitige Lungenembolie
Ursache??

Farbdopplerultraschall der
Beinvenen
• Befund: tiefe
Beinvenenthrombose der linken
V. tibialis post.
(Unterschenkelvene)

Zusammenfassende
Diagnose
• Linksseitige Unterschenkelvenen-Thrombose,
möglicherweise als Folge des Liegens und der
Schonung nach der Operation
• In der Folge Lungenembolie

Thromboembolien: Definition
• Thrombose:
Blutplättchen lokalisierte Gerinnung
von Blutbestandteilen
im Gefäß
Zusammenkleben
der Blutplättchen
Thrombus

Thromboembolien: Definition
• Embolie: Verschleppung von

Thrombosen oder anderem Material
(Luft, Fett) innerhalb der Blutbahn

Thromboembolien
Pathogenese
• Weg einer Thrombo-
Embolie aus den
Beinvenen:
über venösen Rückstrom
durch die große
Hohlvene
zum rechten Herz
von dort gepumpt in
die Lunge

Thromboembolien: Pathogenese
• Hier verkleinern sich die

Gefäße wieder
• Je nach Größe des Embolus
bleibt dieser in einer großen
Lungenschlagader oder aber
in kleineren Gefäßen stecken
• Je größer das so
verschlossene Gefäß, desto
gravierender die
Lungenembolie!

Thrombose-Risiken 1:
Venenstauung durch • Immobilisierung (Bettlägerigkeit)

• Längeres Sitzen (z.B. im Flugzeug)
• Venenschwäche, Krampfadern
• Gerinnungsstörungen
• Verletzungen

• nach Operation
• nach Geburt

Lungenembolie: das Krankheitsbild
• In 90% stammt der Thrombus aus den
Beinvenen
• Bis zu 50% aller Patienten mit
Beinvenenthrombose haben gleichzeitig
Lungenembolien!
meist geringgradig
ohne Verursachung von Beschwerden
(asymptomatisch)
deshalb meistens klinisch nicht erkannt

Lungenembolie: das Krankheitsbild
• Die Lungenembolie stellt eine der

Hauptursachen für Morbidität und Letalität
während eines Krankenhaus-Aufenthaltes dar
• Kleinere und ältere Embolien lassen sich bei
gut 60% der Obduktionsfälle nachweisen

Lungenembolie: das Krankheitsbild II
Klinik:
• Atemnot, Thoraxschmerzen, Husten, Herzrasen,
Angst, Beklemmungsgefühl
Diagnostik:
• Körperliche Untersuchung in der Regel unauffällig
• Röntgenbild: häufig unauffällig
• EKG: durch die gesteigerte Arbeit des rechten
Herzens, das Blut in die Lungenarterien pumpt, kann
es zu EKG-Veränderungen kommen
• Diagnostikum der Wahl ist die Perfusions-
/Ventilationsszintigraphie

Therapie
• Sauerstoffgabe über Nasensonde
• Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten
(Heparin)
• Thrombolyse = Auflösung des Embolus bei
massiver Lungenembolie durch Gabe von
Thrombus-auflösenden Medikamenten
• chirurgisch bei Versagen aller konservativen
Maßnahmen: operative Embolus-Entfernung
(Letalität: 30-50%!)

Therapie
Interventionelle Therapie:
• Kathetergestützte lokale Lysetherapie und
Thrombusfragmentation
• bei Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für eine
systemische Lysetherapie (z.B. frischer
ausgedehnter operativer Eingriff)
• Nur in speziellen Zentren

Therapie
• Rezidiv-Prophylaxe (Quote: mind. 30%!)

Längerfristige oder dauerhafte Gabe von
gerinnungshemmenden Medikamenten
(Marcumar)

Thrombose-Prophylaxe
1. Mobilisierung, physikalische Übungen

2. Stützstrümpfe
3. Niedrig-dosierte Heparingabe („Thrombose-Spritze“)

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