INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

EMPRESA:

LUGAR DEL ACCIDENTE:

FECHA ACCIDENTE:

HORA:

NOMBRE SUPERVISOR:

FECHA INF.:

FIRMA SUPERVISOR DIRECTO

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR LESIONADO O INVOLUCRADO:

Nombre:

Antigedad en el cargo:

Edad:

Antigedad en la Empresa:

Cargo:

Parte del cuerpo lesionada:

Daos Materiales:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE (Cmo ocurri)

1. Indique Por qu ocurri el accidente?

2. Indique Por qu ocurrieron los hechos indicados en el cuadro anterior? (1.)

3. Indique Por qu ocurrieron los hechos indicados en el cuadro anterior? (2.)

4. Indique Por qu ocurrieron los hechos indicados en el cuadro anterior? (3.)

5. Indique Por qu ocurrieron los hechos indicados en el cuadro anterior? (4.)

SUGERENCIAS PARA EVITAR REPETICION DEL ACCIDENTE

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES

Nombre y firma responsable cierre investigacin

** Debe firmarse slo cuando la inspeccin se halla cerrado

Responsable
ejecucin

Fecha en que se
IMPLEMENT la
recomendacin.

Realizada por

Fecha

FECHA CIERRE INVESTIGACION:

** El cierre es cuando se implementa la ltima recomendacin