ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN

ASFIKSIA DI RUANG PERINATOLOGI

RSD dr HARYOTO LUMAJANG

NAM A
NIM

: WAHYU ELOK PAMBUDI

: 112311101043

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2016

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Perinatologi
: 12 Januari 2016
: BBLR
: 236xxx
: 12 Januari 2016

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
2. Identitas orang Tua
Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: By. Ny. Su
: By. Ny. Su
: 0 hari/ 12 Januari 2016
: Perempuan
: Tn. Fr
: 45 tahun
: Islam
: Madura
: Indonesia
: SD
: Petani
:: Randuagung
Lumajang

Nama Ibu
: Ny. Su
Umur
: 45 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Bahasa
: Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Penghasilan : Alamat
: Randuagung
Lumajang

B. KELUHAN UTAMA
By. Ny. Su tampak kedinginan
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
By. Ny. Su lahir pada tanggal 12 Januari 2016 jam 11.25 WIB dengan berat
badan lahir 2300 gram, panjang badan 43 cm, dan lingkar kepala 31 cm. Bayi
lahir secara spontan dalam dengan usia kehamilan 39 minggu. Saat pengkajian
didapatkan bayi tampak lemah, gerakan pasif, akral dingin dengan suhu 36,0 oC,
serta suara tangisan bayi tampak lemah.
Upaya yang telah dilakukan :
Bayi lahir dengan spontan dengan nila APGAR saat lahir 6, setelah dilakukan
resusitasi nilai APGAR naik menjadi 7 dan 8.
Terapi yang diberikan :
Terapi yang diberikan pasca persalinan adalah injeksi vitamin K pada bayi.

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu bayi mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu seperti diabetes
dan hipertensi. Ibu bayi saat ini berusia 45 tahun dan bayi adalah anak
ketiganya.
2. Riwayat operasi
Ibu bayi mengatakan tidak pernah menjalani proses operasi sebelumnnya.
3. Riwayat Alergi
Ibu bayi mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat alergi
tertentu.
4. Riwayat Imunisasi
By. Ny. Su saat ini belum mendapatkan imunisasi.
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
By. Ny. Su adalah anak ketiga dari pasangan Ny. Su dan Tn. Fr. Ny. Su
mengatakan telah menjalani program KB untuk memiliki 2 orang anak,
namun Ny. Su sering telat untuk mengkonsumsi obat KB. Ibu bayi baru
menyadari bahwa ia hamil saat usia kandungan sudah 5 bulan. Sejak
mengetahui bahwa Ny. Su hamil maka ia rutin untuk mengikuti kegiatan
posyandu di rumahnya selama sebulan sekali. Ny. Su mengatakan pola makan
dan nutrisi Ny. Su selama kehamilan tidak mengalami masalah dan porsi
meningkat, selama proses kehamilan ibu bayi tidak pernah mengalami sakit
yang parah. Sejak 1 minggu yang lalu Ny. Su mengalami batuk yang terus
menerus dengan disertai dahak dengan hasil pemeriksaan BTA terakhir
negatif.
2. Intra Natal
Bayi Ny. Su lahir secara spontan dengan usia kehamilan 9 bulan dan ketuban
berwarna jernih dan berbau. Bayi lahir dengan keadaan asfiksia ringan
dengan nila APGAR saat lahir 6, setelah dilakukan resusitasi nilai APGAR
naik menjadi 7 dan 8.
3. Post Natal (0-7 hari)
By. Ny. Su lahir pada tanggal 12 Januari 2016 jam 11.25 WIB dengan berat
badan lahir 2300 gram, panjang badan 43 cm, dan lingkar kepala 31 cm. Bayi
lahir dengan keadaan asfiksia ringan dengan nila APGAR saat lahir 6, setelah
dilakukan resusitasi nilai APGAR naik menjadi 7 dan 8. Saat pengkajian
didapatkan bayi tampak lemah, akral dingin dengan suhu 36 oC, serta suara
tangisan bayi tampak lemah, daya hisap lemah.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu bayi mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu seperti diabetes
dan hipertensi. Ibu bayi saat ini berusia 45 tahun dan bayi adalah anak ketiganya.

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Klien

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Bayi lahir dalam keadaan lemah, tampak sesak dan akral dingin. Bayi
masih belum mampu beradaptasi sepenuhnya dengan lingkungan luar
rahim ibu dan bayi tampak kedinginan.
b. Motorik kasar
Gerakan tangan dan kaki bayi lemah, suara tangis bayi lemah.
c. Motorik halus
Bayi masih belum mampu untuk menyusu langsung ke ibu karena masih
reflek menghisap masih lemah.
d. Bahasa
Bayi hanya mampu untuk menangis lemah.
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Ibu bayi mengatakan lingkungan rumahnya aman dan bersih, serta tidak ada yang
memiliki penyakit yang bersifat menular.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ibu bayi mengatakan sejak mengetahui bahwa ia hamil selalu rutin
melakukan pemeriksaan kehamilan sebulan sekali di posyandu. Ketika
mengalami sakit ibu selalu melakukan pemeriksaan kesehatan ke pelayanan
kesehatan.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Bayi Ny. Su belum mampu untuk menyusu karena reflek hisap masih lemah
dan saat ini masih dipuasakan.

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

3. Pola eliminasi
Bayi Ny. Su memakai pempes, bayi masih belum BAK dan BAB.
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Gerak tubuh bayi tampak lemah, bayi tampak bersih dengan warna kulit
merah.
5. Pola Istirahat tidur
Bayi sering terbangun dari tidur dan merintih, bayi tampak sesak untuk
bernapas.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Bayi masih belum mampu untuk menghisap ASI secara langsung, bayi
tampak lemah dan respon terhadat rangsangan luar lambat.
7. Pola konsep diri
Pada usia saat ini bayi masih belum mampu menilai konsep dirinya. Ny. Su
mengatakan By Ny Su adalah titipan dari Tuhan dan harus dijaga dan dirawat
dengan baik.
8. Pola Hubungan - Peran
Bayi Ny. Su adalah anak ketiga dalam keluarganya.
9. Pola Seksual - seksualitas
Bayi Ny. Su berjenis kelamin perempuan dengan labia minora masih terbuka.
10. Pola Mekanisme Koping
Pada usis bayi saat ini pola mekanisme koping bayi belum bisa dikaji. Ibu
bayi mengatakan jika ada masalah selalu cerita dan meminta solusi ke
keluarganya.
11. Personal Nilai dan kepercayaan
Keluarga meyakini bahwa anak adalah titipan Tuhan yang harus dirawat dan
dijaga.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
1
Keadaan Umum : Bayi tampak lemah, akral dingin dengan suhu
36 oC, serta suara tangisan bayi tampak lemah, CRT> 2 detik.
Kesadaran : Klien tampak sering menangis lemah dengan respon stimulasi
lingkungan luar lambat.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi
:
142
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar lengan atas
Berat badan sebelum sakit
Berat badan saat ini
Berat badan ideal
Perkembangan BB

mmHg
x/mnt
: 43 cm
: 31 cm
: 34 cm
: 11 cm
: 2300 gram
: 2300 gram
: 2500-3500 gram
:-

Suhu
RR

2. Kepala

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

: 36 C
: 50 x/mnt

Bentuk kepala simetris bulat, tidak ada jejas, distribusi rambut jarang, rambut
berwarna hitam, lingkar kepala 31 cm.
3. Leher :
Bentuk leher normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan retensi vena
tidak ada.
4. Thorax / dada :
Inspeksi: Bentuk dada simetris, terdapat retraksi dada ringan, iktus kordis
tidak tampak.
Palpasi: pengembangan dada simetris
Perkusi: Auskultasi: Suara napas versikuler melemah, tidak ada suara wheezing dan
ronchi, suara napas lemah, suara jantung S1 dan S2 tunggal.
5. Abdomen :
perut tampak buncit, tidak ada jejas, peristaltik usus 3 x/menit, perut timpani,
tali pusat masih basah berwarna kekuningan.
6. Keadaan punggung:
Bentuk punggung normal simetris dan tidak ada jejas.
7. Ekstremitas :
Kemampuan otot ekstremitas bawah dan atas lemah, gerakan bayi pasif, bayi
tampak lemah, lingkar lengan atas 11 cm.
8. Genetalia & Anus :
Bayi berjenis kelamin perempuan, labia minora belum menutup, lubang anus
positif, tidak ada atresiaani.
9. Pemeriksaan Neurologis :
Reflek moro melemah, reflek sucking bayi masih belum bisa menghisap,
reflek rooting, reflek grasp kuat.
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Bayi masih belum dilakukan pemeriksaan laboratorium.
2. Radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi.
3. Lain lain
Data laboratorim terus diperbarui sesuai dengan kebutuhan terapi.

L. Terapi
1. Oral

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

2. Parenteral
Infus D5 NS 150 cc/24 jam
Injeksi genta 1x12 mg
Injeksi Aminophilin 2x3,6 mg

Injeksi Cinam 2x150 mg

Injeksi Indexone 3x0,5 mg

3. Lain lain
Bayi terpasang infus dan dihangatkan dengan ekstra lampu.
Lumajang, 12 Januari 2016
Mahasiswa,
Wahyu Elok Pambudi
NIM. 112311101043

ANALISA DATA

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

No
1

Tanggal
12 Januari
2016

Data Penunjang

Etiologi
Bayi baru lahir

DO :
- Kulit bayi tampak tipis
berwarna merah muda
- Akral dingin
- Suhu 36 C, nadi 142
x/menit, RR= 50 x/menit

Paparan dengan
lingkungan baru

DS : -

Masalah
Hipotermia

Penyesuaian
dengan lingkungan
baru
Keseimbangan
termoregulasi
terganggu

12 Januari
2016

DS :DO:
- Klien tampak lemah
- CRT > 2 detik
- HR = 142 x/menit
- Sianosi tidak ada

Gangguan
Termoregulasi:
Hipotermi
Bayi baru lahir
Asfiksia ringan saat
lahir

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

Belum optimal
suplai O2 Jaringan
Hipoperfusi
jaringan perifer
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

12 Januari
2016

DS :- Ibu bayi mengatakan

bahwa ia mengalami batuk sejak
satu minggu yang lalu dengan
disertai dahak.
DO:
- Keadaan
umum
bayi
tampak lemah
- Bayi lahir spontan dengan
ketuban jernih berbau
- kulit bayi tipis berwarna
merah muda

Bayi baru lahir

Resiko infeksi

Paparan dengan
lingkungan luar
baru
Penyesuaian
dengan lingkungan
baru
Resiko infeksi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Tanggal
Muncul

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

5 Januari
2016

Hipotermi berhubungan dengan penyesuaian

5 Januari
2016

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan kurangnya suplai O2
dalam jaringan perifer
Resiko Infeksi berhubungan dengan belum
optimalnya sistem imunitas dan paparan
lingkungan

5 Januari
2016

Nama Terang dan

Tanda Tangan

keseimbangan termoregulasi dengan lingkungan

baru

PERENCANAAN
No

Diagnosa

Tujuan & Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Rasional

TTD

Keperawatan/
Masalah
Kolaboratif
Hipotermi
berhubungan
dengan
penyesuaian
keseimbangan
termoregulasi
dengan
lingkungan baru

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
berhubungan
dengan
kurangnya suplai
O2
dalam
jaringan perifer

Resiko Infeksi
berhubungan
dengan
belum
optimalnya
sistem imunitas
dan
paparan
lingkungan

Tujuan :
1. Kaji
dan
observasi
Setelah dilakukan asuhan
perubahan suhu pasien
2. Atur lingkungan yang
keperawatan selama 3 x 24
nyaman bagi bayi
jam diharapkan suhu tubuh 3. Tempatkan bayi pada
tempat yang hangat
tetap normal (36,5-37,5
(incubator, extra lamp)
C).
4. Ganti
bedong
atau
Kriteria Hasil :
pakaian bayi jika basah
- Suhu 36,5-37,5 C
5. Kolaborasi pemberian
- Bayi
tampak
tidak
terapi medikamentosa
sesuai indikasi
kedinginan
- Akral hangat

Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan perfusi
jaringan perifer.
Kriteria Hasil:
- Tidak ada sianosis
- CRT < 2 detik
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal (RR= 4060 x/menit, Suhu 36,537,5 C, Nadi= 100-160
x/menit
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan pasien
bebas dari infeksi.
Kriteria Hasil:
- Tidak ada demam
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor,
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal(RR= 4060 x/menit, Suhu 36,537,5 C, Nadi= 100-160
x/menit

1. Kaji status perfusi

jaringan perifer bayi
2. Pantau
tanda-tanda
adanya sianosis
3. Berikan terapi O2
sesuai advis
4. Kaji dan observasi
TTV bayi
5. Kolaborasi Pemberian
terapi medikamentosa

1. Pantau
munculnya
tanda-tanda
infeksi
(rubor, kalor, tumor,
dolor, fungsileosa)
2. Kaji TTV setiap hari
3. Kontrol
lingkungan
sekitar pasien
4. Lakukan
perawatan
bayi dengan menjaga
teknik aseptic ketika
perawatan
5. Kolaborasi pemberian
antibiotic

1.

Memonitor
perkembangan
dan
perubahan suhu bayi
2. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman untuk bayi
3. Mencegah
memburuknya
penurunan suhu bayi
4. Menjaga
kestabilan
suhu tubuh bayi
5. Menghindari
kehilangan panas bayi
melalui perpindahan
panas
6. Mengobati penyebab
dan mengurangi gejala
1. mengetahui
status
perfusi
dan
menentukan terapi
yang sesuai
2. Mencegah
memburuknya perfusi
jaringan perifer
3. memantau perubahan
kondisi bayi
4. meningkatkan proses
penyembuhan bayi

1. Mencegah terjadinya
infeksi
dan
penanganan yang tepat
2. Memantau
status
pasien secara umum
3. Mencegah terjadinya
infeksi
dari
lingkungan
4. Membersihkan luka
untuk
mencegah
infeksi
5. Membantu mencegah
munculnya
infeksi
secara medikamentosa

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

TINDAKAN PERAWATAN
Diagnosa: Hipotermi berhubungan dengan penyesuaian keseimbangan termoregulasi dengan lingkungan baru

Waktu
12 Januari
2016

Implementasi
1.
2.
3.
4.
5.

Mengkaji dan mengobservasi perubahan suhu bayi

(36 C)
Mengatur lingkungan yang nyaman bagi bayi
Menempatkan bayi pada tempat yang hangat (extra
lamp)
Membedong bayi
Mengganti bedong atau pakaian bayi jika basah

Evaluasi
S:O: - akral hangat
- Suhu badan 36,3 C, nadi 142 x/menit
- bayi tidak tampak kedinginan
A: Masalah keperawatan hipotermi teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji dan mengobservasi perubahan suhu bayi
- Menempatkan bayi pada tempat yang hangat (extra
lamp)
- Mengganti bedong atau pakaian bayi jika basah

13 Januari
2016

1. Mengkaji dan mengobservasi perubahan suhu bayi

(36,3 0C)
2. Mengatur lingkungan yang nyaman bagi bayi
3. Menempatkan bayi pada tempat yang hangat
(incubator, extra lamp)
4. Membedong bayi
5. Mengganti bedong atau pakaian bayi jika basah

S:O: - akral hangat

- Suhu badan 36,4 C, nadi 132 x/menit
- bayi tidak tampak kedinginan
A: Masalah keperawatan hipotermi teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji dan mengobservasi perubahan suhu bayi
- Menempatkan bayi pada tempat yang hangat
(incubator)
- Mengatur suhu inkubator
- Mengganti bedong atau pakaian bayi jika basah

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Paraf

Diagnosa: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurangnya suplai O 2 dalam jaringan perifer
Waktu
Implementasi
Evaluasi
12 Januari
1. Mengkaji status perfusi jaringan perifer bayi
S:2016
2. Memantau tanda-tanda adanya sianosis
O:- CRT > 2 detik
3. Mengkaji dan observasi TTV bayi
- Tidak terdapat sianosis
4. Mengatur posisi supinasi untuk bayi
- nadi 140 x/menit, RR 50 x/menit, suhu 36,3 C
- Bayi terlihat lebih nyaman dengan posisi
supinasi
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau status perfusi jaringan perifer bayi
- Memantau tanda-tanda adanya sianosis
- Mengukur dan observasi TTV bayi
- Mengatur posisi supinasi yang nyaman untuk
bayi
13 Januari
1. Mengkaji status perfusi jaringan perifer bayi
S:2016
2. Memantau tanda-tanda adanya sianosis
O:- CRT < 2 detik
3. Mengkaji dan observasi TTV bayi
- Tidak terdapat sianosis
4. Mengatur posisi supinasi untuk bayi
- nadi 132 x/menit, RR 46 x/menit, suhu 36,4 C
- Bayi terlihat lebih nyaman dengan posisi
supinasi
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau status perfusi jaringan perifer bayi
- Memantau tanda-tanda adanya sianosis
- Mengukur dan observasi TTV bayi
- Mengatur posisi supinasi yang nyaman untuk
bayi

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Paraf

Diagnosa: Resiko Infeksi berhubungan dengan belum optimalnya sistem imunitas dan paparan lingkungan
Waktu
Implementasi
Evaluasi
12 Januari
1. Memantau munculnya tanda-tanda S:2016
infeksi (rubor, kalor, tumor, dolor, O:- Kulit bayi tampak berwarna merah mudah
fungsileosa)
- nadi 140 x/menit, RR 50 x/menit, suhu 36,3 C
2. Mengkaji TTV
- Lingkungan bayi di batasi jam kunjung dan hanya ibu yang boleh
3. Mengontrol lingkungan sekitar pasien
masuk dengan menggunakan baju yang disediakan ruangan
4. Melakukan perawatan bayi dengan
- terapi antibiotic Injeksi genta 1x12 mg Cinam 2x150 mg
menjaga teknik aseptic ketika perawatan A: Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian
5.Melaksanakan kolaborasi pemberian P: Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda infeksi
antibiotic Injeksi genta 1x12 mg Cinam
- Kaji TTV
2x150 mg
- Kontrol lingkungan sekitar pasien
- Lakukan perawatan bayi dengan menjaga teknik aseptic ketika
perawatan
- Kolaborasi pemberian antibiotic
13 Januari
1. Memantau munculnya tanda-tanda S:2016
infeksi (rubor, kalor, tumor, dolor, O:- Kulit bayi tampak berwarna merah muda
fungsileosa)
- Nadi 132 x/menit, RR 46 x/menit, suhu 36,4 C
2. Mengkaji TTV setiap hari
- Lingkungan bayi di batasi jam kunjung dan hanya ibu yang boleh
3. Mengontrol lingkungan sekitar pasien
masuk dengan menggunakan baju yang disediakan ruangan
4. Melakukan perawatan bayi dengan
- terapi antibiotic Injeksi genta 1x12 mg Cinam 2x150 mg
menjaga teknik aseptic ketika perawatan A: Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian
5.Melaksanakan kolaborasi pemberian P: Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda infeksi
antibiotic Injeksi genta 1x12 mg Cinam
- Kaji TTV
2x150 mg
- Kontrol lingkungan sekitar pasien
- Lakukan perawatan bayi dengan menjaga teknik aseptic ketika
perawatan
- Kolaborasi pemberian antibiotic

Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej

Paraf