ACUAN PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA

KELOMPOK KHUSUS (Panti Werdha)

2) Derajat Kesehatan (disajikan dalam bentuk tabel frekuensi)
a) Keluhan yang dirasakan saat ini
NO
1
2
3
4
5
6

KELUHAN UTAMA

JUMLA
H

Nyeri
Pusing
Kesepian
Pandangan Kabur
Pendengaran Kurang
Lain-Lain
TOTAL

b) Keadaan Umum:
Kesadaran
NO
1
2
3
4
5
6

KESADARAN
Composmentis
Apatis
Delirium
Somnolen
Soporo-Coma
Coma
TOTAL

Tanda-tanda vital
NO
1
2
3

NO
1
2

JUMLA
H

NADI

JUMLA
H

< 60x/menit
60
100x/menit
NO
SUHU
> 100x/menit
1
< 36.5o C
TOTAL
2
36.5 37.5 o C

TEKANAN
DARAH
<110/70
mmHg
110/70
140/100
mmHg
> 140/100
mmHg
TOTAL

3
> 37.5 o CPERNAFA
JUMLA
TOTALSAN
H

1
2
3

NO
< 16x/menit
16 20x/menit
> 20x/menit
TOTAL

JUMLAH

JUMLAH

c) Kejadian penyakit (satu tahun terakhir)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KEJADIAN PENYAKIT
ISPA
Asma
TBC Paru
Penyakit Kulit
Penyakit Mata
Penyakit Rheumatik
Penyakit Jantung
Penyakit Gangguan Jiwa
Kelumpuhan
Penyakit Kronis
TOTAL

JUMLAH

d) Riwayat kesehatan keluarga

NO
1
2
3
4
5

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Stroke
Kanker
Lain-lain
TOTAL

JUMLAH

e) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1) Pola pemenuhan nutrisi
2) Pola pemenuhan cairan gerak
3) Pola istirahat tidur
NO
1
2
3

POLA ISTIRAHAT
>8 Jam/hari
8 jam/hari
<8 jam/hari
TOTAL

JUMLAH

4) Pola eliminasi
NO
1
2
3

POLA ELIMINASI
<1x/hari
1-2x/hari
>2x/hari
TOTAL

5) Pola aktivitas
6) Pola pemenuhan kebersihan diri

JUMLAH

NO
1
2
3

POLA PEMENUHAN
KEBERSIHAN DIRI
< 2X/hari
2x/hari
>2x/hari
TOTAL

JUMLAH

f) Status psikososial
1) Komunikasi dengan orang lain
NO
1
2

KOMUNIKASI
Komunikatif
Tidak komunikatif
TOTAL

JUMLAH

2) Hubungan dengan orang lain

NO
1
2

PERAN DALAM
KELOMPOK
Berbaur
Menyendiri
TOTAL

JUMLAH

3) Peran dalam kelompok

NO
1
2

PERAN DALAM
KELOMPOK
Aktif
Pasif
TOTAL

JUMLAH

4) Kesedihan yang dirasakan

5) Stabilitas emosi
NO
1
2

STABILITAS EMOSI
Stabil
Tidak stabil
TOTAL

JUMLAH

6) Perhatian dari keluarga

NO
1
2
3

FREKUENSI KUNJUNGAN
KELUARGA
>1x/bulan
1x/bulan
<1x/bulan
TOTAL

JUMLAH

7) Perlakuan yang salah dalam kelompok

g) Status pertumbuhan dan perkembangan
3) Data Lingkungan Fisik
a) Pemukiman
Luas bangunan:
Bentuk bangunan: asrama
Jenis bangunan: permanen
Atap rumah: genting
Dinding: tembok
Lantai: keramik
Ventilasi: lebih dari 15% dari luas lantai
Pencahayaan: baik
Penerangan: baik
Kebersihan: baik
Pengaturan ruangan & perabot: baik
Kelengkapan alat rumah tangga: lengkap
b) Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK): bersumber dari PDAM
Penyediaan air minum: air minum matang
Pengelolaan jamban
o Jenis : leher angsa (closet duduk)
o Jumlah: 6
o Jarak dengan sumber air: >2 meter
Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL): dialirkan melalui selokan menuju ke
pembuangan kampung
Pengelolaan sampah:
o Petugas sampah: ada setiap hari
o Pengolahan sampah: dibuang di tempat yang telah disediakan.
o Polusi: suara
Sumber polusi: kereta api
Pengelolaan binatang: tidak ada binatang pengerat
c) Fasilitas
Peternakan: panti memelihara ayam
Pekarangan: pekarangan ditanami berbagai sayur dan buah.
Sarana Olahraga: tidak ada
Taman: terdapat taman
Ruang pertemuan: aula
Sarana hiburan: Televisi
Sarana ibadah: aula
4) Tempat Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a) Pelayanan kesehatan
Lokasi sarana kesehatan: diluar panti 500m

 Sumber daya yang dimiliki: pengasuh

Jumlah kunjungan: tidak menentu
Sistem rujukan: keadaan gawat darurat
b) Fasilitas sosial (pasar, toko)
Lokasi: Pasar Lawang berjarak 500m
Kepemilikan: diluar panti
Kecukupan: cukup
5) Ekonomi
a) Jenis pekerjaan:
b) Jumlah penghasilan rata-rata tiap bulan (individu dan institusi)
c) Jumlah pengeluaran rata-rata tiap bulan

6) Keamanan dan Transportasi

a) Keamanan
Sistem keamanan lingkungan: satpam (shift 24 jam)
Penanggulangan kebakaran: tidak ada
Penanggulangan bencana: tidak ada
b) Transportasi
Kondisi jalan masuk panti: baik beraspal
Jenis transportasi yang dimiliki: mobil milik panti
7) Politik dan Pemerintahan
a) Sistem pengorganisasian panti/kelompok: struktural
b) Struktur organisasi panti/kelompok
c) Peran serta kelompok organisasi dalam kesehatan: ada anggota organisasi yang
bertugas sebagai pengasuh lansia
8) Komunikasi
a) Sarana umum komunikasi: tidak ada
b) Jenis alat komunikasi yang digunakan: Telepon
c) Cara penyebaran informasi: Lisan dan Tulisan
9) Pendidikan
a) Tingkat pendidikan penghuni/anggota kelompok: SD Perguruan tinggi
b) Fasilitas pendidikan yang tersedia
Jenis pendidikan yang tersedia: diluar panti terdapat sekolah
Sumber daya yang tersedia:
Jenis bahasa yang digunakan: bahasa Indonesia
10) Rekreasi
a) Kebiasaan rekreasi: menonton Televisi bersama
b) Jadwal kebiasaan sehari-hari:
Waktu
03.30 05.00

KEGIATAN
Mandi Pagi

05.00 05.30
05.30 06.30
06.30 07.30
07.30 09.00
09.00 10.00
10.00 12.00
12.00 13.00
13.00 14.30
14.00 16.30
16.30 17.00
17.00 17.30
18.00 03.30

Senam Pagi
Minum Pagi
Makan Pagi
Berjemur
Menonton TV
Istirahat
Makan Siang
Istirahat
Mandi Sore
Menonton TV
Makan Malam
Istirahat malam

PEMILIKAN DAN KLASIFIKASI MASALAH MENURUT OMAHA

1. Pemilikan Lingkungan
a) Pendapatan
b) Sanitasi
c) Pemukiman
d) Keamanan pemukiman/tempat kerja
e) Yang lain
2. Pemilikan Psikososial
a) Komunikasi dengan sumber daya masyarakat
b) Kontak sosial
c) Perubahan peranan
d) Hubungan antarorang
e) Kegelisahan agama
f) Kesedihan
g) Stabilitas emosi
h) Seksualitas manusiawi
i) Memelihara keorangtuaan
j) Anak/dewasa ditelantarkan
k) Perlakuan salah kepadananak/orang dewasa
l) Pertumbuhan dan perkembangan
m) Lain-lain
3. Pemilikan Fisiologis
a) Pendengaran
b) Penglihatan
c) Berbicara dan bahasa
d) Pengamatan
e) Nyeri
f) Kesadaran
g) Bungkus/kulit
h) Fungsi
i) Respirasi
j) Sirkulasi
k) Digesti-hidrasi
l) Fungsi perut
m) Fungsi genito-urinaria
n) Antepartum/post-partum
o) Lain-lain
4. Pemilikan Perilaku yang berhubungan dengan kesehatan
a) Nutrisi
b) Pola istirahat tidur
c) Aktivitas fisik
d) Kebersihan perorangan
e) Penyalahgunaan obat
f) Keluarga berencana
g) Penyedia pelayanan kesehatan
h) Peraturan penulisan resep
i) Teknis prosedur
j) Lain-lain

ANALISA DATA
Nama Klien:
Umur :
Panti Werdha : Griya Asih
Data Penunjang

Masalah

Kemungkinan Penyebab

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

Nama Klien

Panti Werdha : Griya Asih

No

Tanggal

Diagnosa

Tanda tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl.

No.
Dx

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan mobilisasi

Tujuan Kriteria
Standar

Intervensi
1. Bina Hubungan Saling
Percaya
2. Jelaskan tujuan kegiatan
3. Ajarkan dan bantu
gerakan ROM aktif dan
pasif (pada lansia
bedrest)
4. Ajarkan senam lansia
5.

Rasional

TT

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

No
.

Tgl.

No. Dx Kep

Implementasi

TT

EVALUASI KEPERAWATAN
No. Dx

Tanggal:

Tanggal:

Tanggal: