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“DEFIAIHONS Une splénomégalie est une augmentation du volume de la rate qui devient palpable dans 'hypochondre gauche & examen clinique ou qui dépasse 14 cm dans sa plus grande dimension a I'échographie ou 4 la tomodensitométrie abdominale. Fréquence Signe d’appel de plusieurs pathologies. Le diagnostic reste facile sauf dans certains cas : échographie. Diagnostic étiologique : large éventail de pathologie digestive ou extra digestive wopnysiopatnoregiew® =f Lieu iG) La splénomégalie peut étre due a : urie activité accrue du systéme réticulo-endothélial (maladie de systéme, de surcharge, hémolyse, endocardite, ractériémic...) ule infiltration par une hémopathie maliané ou {itieinfection spécifique’ sunsprocessus expansif {kyste, malformation vasculaire, abcés, hématome, infarctus septique, métastase...) bang hypertension portale’ we conséquent i ‘hypersplénisme: séquestration splénique augmentée des globules rouges, des plaquettes et des globules blancs, ‘esponsable de cytopénie(s) de nature périphérique -hémodilution par augmentation du volume plasmatique liée au volume splénique et la stimulation du systéme ‘énine-angiotensine par hypo perfusion rénale (diminution du flux sanguin aortique en aval du shunt splénique). en résulte une augmentation du débit cardiaque a 4-8 I/mn/m2. (se volt lorsque la rate >2% du poids corporel) hypertension portale d’apport par augmentation du debit sanguin splénique — == : ) Fortuite le plus souvent AVexamen clinique. Découverte d'imagerie (échographie abdominale +++) : fréquent. Découverte de laparotomie. ) SMG symptomatique : esanteur de hypochondre gauche, douleurs irradiant en bretelle majorées 3 l'inspiration profonde ou 3 type de esanteur postprandiale, constipation ) Complication : Infarctus (douleur basithoracique gauche exacerbée a I'inspiration, associée a une hypodensité triangulaire au canner). Hématome sous-capsulaire traumatique ou sur rate pathologique, pouvant précéder une rupture. Hypersplénisme : pancytopénie globale ou dissociée (moelle riche). )Recherchée dans un contexte évocateur ‘eure prolongée, adénopathies, signes d'HTP, ictere, anomalies de l'hémogramme. Couficw SP + Plan Ses vo cleasdypues Si splénomégalie volumineuse : Voussure HCG + est le temps essentiel, permet de reconnaitre la splénomégalle et préciser ses caractéres. plus spécifique toires. - ore i crénelé ~ Mobile avec les mouvements respi - Pas de contact lombaire - Pole superieur n’est jamais palpable - Volume classé selon I'OMS : prendre un calque qui servira de référence pour I'évolution : Rate TYPE 0 : Non palpable méme en inspiration profonde TXRE.L; Palpable en inspiration profonde i NS ek ne dépassant pas 'horizontale passant & égale distance entre le rebord costal et I'ombilic " a ‘TYREAIIl: ne dépasse pas Vhorizontale passant par ’ombilic sesalicar ne dépasse pas une ligne passant a égale dstance entre Yombilc et la symphyse pubienne 4 »E V :Palpable dans la FIG f vw es ~ Consistance:: ferme élastique ou dure. \ - Surface régulier ou pas Sensibilité : sensible ou pas avche de signes a re, ascite Extradigestifs : fiévre, AEG , paleur, ADP ,Sd hémorragique - Petite rate - Pannicule adipeux important - Ascite volumineuse - Masses associées -grossesse firment ie diagnostic et oriente vers une étiologie t st d'un intérét médiocre. il visualise l'ombre splénique refoulant les clartés digestive et confirme les données de I'examen clinique. b) Echographie abdominale (+ doppler) = permet de mesurer la taille de la rate, d'étudier la structure du parenchyme splénique et de rechercher lexistence d’anomalies associées (hépatomégalie, adénopathies profondes, signes d'hypertension portale, thrombose porte ou sus-hépatique) dont I'existence oriente le diagnostic étiologique. = On considére que la rate est augmentée de volume lorsque 288 ses dimensions sont anormales (valeurs normales 12.814. cm pour le grand axe (ou longueur), 48 8 cm pour l'axe transversal (ou épaisseur), 6 4 12 cm pour l'axe antéro postérieur (ou largeur)}. saw ¢) TOM abdominale : est rarement utilisée en premiere intention pour évaluer le volume de la rate, cependant il permet d'étudier sa structure et peut orienter le diagnostic étiologique (abcés, kyste, Iymphomes). Uétude de Ia vascularisation splénique peut donner des arguments en faveur d'une hypertension portale. Le scanner permet également la recherche d'adénopathies ainsi que d'autres anomalies intra-ebdominales tp Gresttein: | Signes d’appels urinaires Tuméfaction postérieure, immobile avec les mouvements respiratoires, contact lombaire. Intérét dans les cas douteux ECHO UIV. /- Téméur de Vangle colique gauche Troubles récents du transit Masse irréguliére immobile avec les mouvements respiratoires intérét de la Coloscopie et du lavement baryté. / Hypertrophie du lobe gauche du foiet. Masse médiane de I’HCG a bord inferieur L/échographie permet de poser le diagnostic. /-Riitres’: de dideiostique ECHO et TOM: Tm de la queue du pancréas. Tm et kyste du mésentére. ‘Tm de la grande courbure. Tm surrénalienne gauche. e risque d'une importante splénomégalie est avant tout vasculaire. Ine splénomeégalie volumineuse peut entrainer : ~S6it: tine complication hémorragiqué’a type d’hématome sous-capsulaire. Le risque hémorragique est celui dela urvenue d’un hémopéritoine et/ou d'un choc hémorragique par rupture intra-péritonéale de la capsule splénique “une rate devenue volumineuse. “Soit.une complication ischémiqué a type d'infarctus. a ité avec le reste de la glande. \ce en cont 1, sexe, profession, origine géographique, notion de cosanguinité, notion de séjour en zone d’endémie notion d’éthylisme, FDR pour HIV > ATCD : Personnel : hémopathie, hépatopat Venfance. Familiaux : SPM familiale > Signes associ¢es : Fiévre, AEG, douleurs osseuses, Ictére. valvulopathie, hémorragie digestive, ictére remontant & 2+ Examen clinique : méthodique ct complet. Apprécie les caractéres de la SPM(plus haut) Signes associé ‘ DIGESTIFS:: Signes d’HTP : Ascite, HPM, CVC, signes d’IHC, une masse, ictére EXTRA DIGESTIFS: A- Heématologiques: paleur, SD hémorragiques, ADP W-Cutanés : Mélanodermie D- Osseuses : Douleurs 4}-Cardiaques : Souffle S Neurologique : Céphalées/ vertiges 3+ Examens complémentaires : - biologiques = - FNS, Taux de réticulocytes, frottis ~ test de coombs direct - Exploration fonctionnelle hépatique - Hémocultures aux pics fébriles + hypothermic - Electrophorése de HB ~ Bilan du fer et d’auto-immunité -Morphologiques - ASP ombre splénique refoulant les clartés digestives si > 12 cm pathologique , -TTX - ECHO abdominale FOGD (signes d’HTP) -PBO - TDM abdominale (rate, Vx spléniques, ADP profondes). - Epreuves isotopiques ne sont plus d’actualités mais restent d’une grande utilité pour démontrer 1 métaplasie myéloide de la rate ou apprécier son fonctionnement. - TOGD (compression extrinseque) - Lavement baryté (refoulement de langle colique gauche) - UIV refoulement du rein gauche. Toute HTP, quelque soit sa cause, peut s'aécompagner d’une SPM Les autres signes d’HTP : - CVC abdominale, ascite, HPM, signes d'IHC :angiomes stellaire, érythrose palmaire, ongles blanc = ~~ ‘ . -FOGD : VO ou Cardiotubérositaires. -I'échographie abdominale+Doppler :confirme le diagnostic et visualise l'obstacle, dilatation de la veine porte -Les étiologies sont classées selon le'siége de V'obstacle | > Obstacle infta hépatiaue;thrombose veine porte ou splénique ‘Compression veineuse par cancer du pancréas, par ADP, > Obstacle intra hépatique : -girthose : gros foie dur & bord inférieur tranchant, Tg A, bloc fy, cytolyse (ALAT > ASAT) ; | TP et facteur V. Diorigine virale, alcoolique, médicamenteuse, auto-immune, hémochromatose -Bilharziose hépatosplénique : donne un bloc intra-hépatique pré-sinusotdal ; & évoque séjour en zone d’endémie, & confirmer par sérologie et biopsie hépatique > Obstacle supra hépatique :- Budd chiari. par compression, thrombose ou envahissement des veines sus-hépatique: IC congestive. Radcordidt duomgr Uaiycove Péricardite chronique congestive. 2 -SPM liée & sa fonction de filt¥é’: infecticuse, inflammatoire, surcharges, séquestration sebactérlenne ~Septicémle & pyogine : frissons, fidvre brutale, hyperleucocytose avec polynucléose, hémocultures positives. Recherche d'une porte dentrée ( urinaire gynécologique ou hépatobiliaire), ainsi que les localisations secondaires (pulmonaires, rénales, hépatiques, cérébrale et cardiaque). -endocardite infectieuse : ATCD de valvulopathie connue, souffle cardiaque préexistant modifié ou récerament apparu, fidvre souvent modérée , signes cutanés (érythdme palmaire, faux panaris d’Osler...), polyarthralgies parfois révélatrices, complications possibles (hémodynamiques,osseuses, vénales, neurologiques). Hémocultures, ETT et ETO sont obligatoire figure typhoide : septicémie lynphatique. pouls dissocié, fidvre grimpant 4 40° puis en plateau, diarrhée Taches rosées lenticulaires a la partie haute de Cabdomen et la partie basse du thorax Absence d’hyperleucocytose ; hémoculture puis coprocultures sro diagnostique de widal et Felix qui devient positif a la fin du septénaire. =brucellose : contexte, syndrome sudoro-algique (sueurs odeur de platre frais), fitvre ondulante, rolyadénopathies. Possibilité de complications ultérieures notamment ostéoarticulaires. Zonfirmation : hémocultures ; sérologie de Wright: ~Tuberculose des organes hématopolétiques : Le diagnostic est facile s'il existe une diffusion hématogéne (AEG, niliaire radiologique). a tuberculose splénique isolée est rare, elle s'accompagne d'un syndrome infectieux sévére avec \épatosplénomégalie et une pancytopénie profonde, des calcifications a I'ASP. echerche de BK par tubage, myélocuiture, ponction biopsie hépatique.. ‘Autres causes bactériennes ; rickettsiose , Tularémie(maladie transmise par les rongeurs peut ressembler & la uberculose ganglionnaire avec évolution inflammatoire et fistulisation possible), Syphilis secondaire. “parasitaire : Paludisme : fiévre intermittente tierce ou quarte avec SPM modérée sensible plus notion de séjour en zone “endémie. llagnostic de certitude = Frottis sanguin plus goutte épaisse. - Leishmani ou kala-azar La SPM est en régle trés importante, ferme, lisse, indolore, associée a une fievre persistante et anarchique, une AEG parfois des ADP. Biologiquement : Pancytopénie + neutropénie profonde v Confirmé par la mise en évidence du parasite sur le frottis médullaire, sérologie PBO -Bitharziose it al agranulocytose avec Hyper Gammaglobulinemie n portale (aspect en « tuyau de pipe » du tronc La SPN est associée a une hyperéosinophilie, voire une hyperten: porte) dans les formes évoluées. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence des oeufs de S. mansoni dans les biopsies rectales ou hépatiques. aaa Abcés amibien, hydatidose, trypanosomiase , babésiose, distomatose ~Linfection VIH; sujet a risque :SPN modérée, polyADP, fiévre, sueurs nocturnes, diarrhée prolongée, lymphopénie ‘Sérologie VIH; si négative : Ag P24, ARN-VIH. = MNI (#4) : I'adulte jeune, Angine ulcéronécrotique respectant la luette fébrile avec pharyngite, asthéni adénopathies, + exanthéme exacerbé par les pénicillines, SPM ; syndrome mononucléosique a I'hémogramme; le MNI-test est positif confirmé par la réaction de Paull-Bunnell-Davidhson. ju sujet immunocompétent ; fiévre prolongée de 'adulte jeune. oy: = Rubéole : adénopathies surtout cervicales, éruption sBY mycosique : Survient en général chez des patients immunodéprimés Tableau fébrile prolongé résistant aux ATB (SRRAERSISEEMERY intérat du bilan immunologique Bhindrome de Felty’: associe :SPN, polyarthrite rhumatoide et neutropénie profonde, fréquemment associée a des événements infecticux révélateurs. i! est attribué & une prolifération de iymphocytes & grains de type CD3+, CD8+, €D16+, CD57+ ou CD3-, CD16+, CDS8+ (cellules NK) Maladie de still /s‘accompagne d'une SPN dans 40% des cas et d'une hyperleucocytose & neutrophils. La ferritinémmie est trés élevée avec baisse de sa fraction glycosyiée, Opus érythérriateux dissémiiné : II sera évoqué devant la présence d'une SPN dans un contexte d’hémolyse auto- immune avec neutropénie. La positivité des Ac anti-DNA natifs confirmera le diagnostic. Maladie périodique : associée & des douleurs abdominales et articulaires, des acces fébriles, une SPN qui devient constante si amylose associée ‘Sarebidose!: |a radiographie du thorax retrouvera I'aspect médiastino-thoracique typique. Syndrome d’activation macrophagique || sera recherché devant toute splénomégalie fébrile , polyadénopathies, exanthéme, oedéme (+ manifestations neurologiques, digestives, respiratoires), survenant sur un terrain d’immunodépression. La biologie retrouvera : pancytopénie, élévation :ferritinémie_, triglycéridémie isolée, LDH, fibrinogénémie diminué sans signe de CIVD. Causes : infections surtout (dont herpas), hémopathies. Diagnostic par le myélogramme : macrophages phagocytant des éléments figurés du sang. Maladie sérique’: ° liopathiques : elles seraient liées a des réai a SPM s’accompagne, dans un contexte familial connu, d’hépatomégalie, de signes cutanés, osseux et neurologiques. .e diagnostic se fait précocement avant 18 ans. Dyslipoidése (surcharges lipidiques) = ‘Autres maladies de surcharge, aliaiaiile deiGalichier Mi agit d’une maladie de l'enfant et de I'adulte jeune lige a un deficit constitutionnel de ‘enzyme lysosomiale qui scinde le glucocérébroside (la glucocérébrosidase dont le géne est localisé en 1421) srovenant du renouvellement physiologique des membranes cellulaires. La transmission est autosomique récessive. a maladie de Gaucher de type | est de loin la plus fréquente. Elle est dominée par une hépato-splénomégalie associé« ‘un syndrome hémorragique par fragilité vasculaire et thrombopénie, souvent une pigmentation cutanée. e myélogramme retrouve la présence de cellules de Gaucher, histiocytes macrophages 8 cytoplasme basophile « en sulbe d’oignon » ‘infiltration osseuse par les cellules de Gaucher provoque des crises douloureuses osseuses souvent invalidantes liées une ischémie osseuse par compression vasculaire (Iésions métaphysaires, nécroses ou fractures spontanées sont ‘ossible). Une gammapathie monocionale peut y étre associée. Le diagnostic est confirmé par le dosage leucocytaire ¢ la béta-glucocérébrosidase. Il existe un traitement substitutif enzymatique, V'alglucérase ou Cérédase*, traitement tilisé dans les formes sévéres. évoquer devant un contexte de stimulation antigénique. ns dysimmunitaires fortes jaladie de Gaucher, maladie de Niemann-Pick, maladie des histiocytes bleus... mylose, hémochromatose... a maladie de Gaucher de type I et Il se caractérisent par une atteinte neurologique. © type Il débute chez le nourrisson par des myaclonies et des mouvements anormaux extrapyramidaux avec détérioration psychomotrice. Le type Ill se manifeste par un strabisme par ophtalmoplégie externe, épimepsie myoclonique, ataxie et retard scolaire et détérioration intellectuelle. L’évolution est sévére dans les formes Il et Il Anoter que des cellules de Gaucher médullaires peuvent étre onservées au cours d'autres affections telles la LMC, le thalassémie majeure. ‘Eamaladle de Niemann-Pick maladie autosomique récessive. Cest une maladie du nourrisson et jeune enfant lige 3 I'accumulation de sphingomyéline (déficit en sphingomélinas et de cholestérol dans le systéme macrophagique, le poumon, le systéme nerveux central Les cellules de surcharge ont un aspect spumeux caractéristiques, le cytoplasme étant rempli d’amas de goutellettes rondes . La forme classique ou de type A de fa maladie de Niemman-Pickest une maladie du nourrisson se manifestant par t retard mental, une hépatosplénomégalie, parfois des adénopathies et une tache rouge cerise maculaire visible au for doeil Une forme chronique de type B existe et commence dans la premiére enfance par apparition d'une hépatosplénomégalie . La mesure de I'activité sphingomyélinase dans les leucocytes fait le diagnostic. Le pronostic de la maladie est grave. ‘Wittaladie des histiocytes bleus : est plus rare. Dans la forme primitive de la maladie, il existe une splénomeégalie, parfois des adénopathies, une thrombopénie quasi constante et parfois une atteinte hépatique. La maladie est diagnostiquée avant 40 ans. il peut exister une pigmentation cutanée, une anomalie de la macula, des infiltrations Parenchymateuses pulmonaires. Les cellules de surcharge médullaire est un histiocyte prenant une coloration bleu maritime dont le cytoplasme contient des granulations bleu de mer ou bleu-vert. 1! existe des formes secondaires de | maladie des « histiocytes bleu de mer » telles la LMC et la polyglobulie de Vaquez, la thalassémie, la drapanocytose, PT, la sarcoidose ‘Autres maladies de surcharge’: Il existe d'autres maladies de surcharge pouvant induire une splénomégalie Lamylose :présence de dépéts extracellulaires de substances amyloides. Elle est responsable lorsque les dépdts sont importants de SPM lisse réguliére indolore, associée le plus souvent & une HPM, parfois & une HTP ou un syndrome néphrotique.Le diagnostique de certitude : par les Bx rectales, et gingivales 2- Vhémochromatose Dans la forme primitive, la SPM est contemporaine a HTP, liée a la cirrhose. Dans la forme secondaire :iée a des transfusion répétés, malnutrition sévere, dysérythropoiése(hémolyses chronique Périphériques ou intramédullaires), ou la rate est plus liée a ’hémopathie causale qu'a la surcharge martiale. 3 Idiopathiqui Tropicale : S'observe en général dans une zone d’endémie paludéenne interprétée comme étant une réaction aberrante & I'infection palustre a SPM modérée. Biologiquement : Hyper gamme polyclonale, portant surtout sur les Ig M+ Facteur rhumatoide positif -Non tropicale : Cryoglobulinémie :Observée en Afrique du nord lige & des stimulations antigéniques multiples de nature inconnue. La triade hémolytique associe : ictére, paleur et SPN. La biologie retrouve une réticulocytose élevée >150 000/mm3, haptoglobine effondrée, bilirubine indirecte et LOH dlevés. ‘PAnémle hémolytique constitutionnelle : * Pattiologle de fa membrane ie de Minkowski-Chauffard : SPN et microsphérocytose au frottis ; splénectomie efficace si effectuée aprés 8 SPN modérée ; infarctus splénique ; asplénie fonctionnelle ; HbS + Drgpanocytos ‘rThalassémie : méditerranée, microcytose, électrophorése de Hb Pathologie enzymatique: ‘Déficit en GGPD : splénectomie inefficace car hémolyse intravasculaire déclenchée par la pri aedicaments. ~Déficit en Pyruvate Kinase : splénectomie bénéfique anémis Imm certains iPN avec test de Coombs positif; splénectomie si échec corticothérapie, iyndromes lymphoprolifératifs , connectivites et infections en sont les étiologies fréquemment retrouvées. |-Hémoglobinurie paroxystique noctursie ou maladie de Marchiafava-Michell : vest une anémie hémolytique non immunologique liée a un déficit en protéines membranaires CDSS et CD59. Clone PN LEC : Age > Sans, SPN ,adénopathies multiples symétriques FS: hyperlymphocytose + MO : lymphocytes mars CD 19+,CD5+, Cb23+formes T > 8 chew iy Galton : SPN rapidement progressive, grands lymphocytes nucléolés BCDS-CD10+, manteau : B CD5+, CD23, IgM+ jeux ou zone marginale B Aymphome Hodgkinien : souvent de découverte fortuite chez un adulte jeune avec ADP cervicales asymétriques fermes, non fixées, indolores ; souvent associées a une atteinte médiastinale. Biopsie+++ : lymphogranulomatose associant un remaniement architectural avec infiltrat cellulaire polymorphe et cellules de Reed-Sternberg. Bilan d'extension et recherche de signes cliniques et biologiques d'activité (Ann Arbor). Maladie de Waldenstrim : Syndrome tumoral hépatosplénique ou gang d'hyper viscosité et d’hyper volémie plasmatiques et 8 une insuffisance médullaire nnaire associé a des manifestations De : Gammapathie monoclonale & IgM >5 g/l + Infiltration médullaire lymphoplasmocytaire{ myélogramme ou Bx médullaires) -Leucémies algues lymploblastiques’: petite rate trés douloureuse NFS: pancytopénie + frottis :blastes dans le sang Homme de 50 a 55 ans, SPN isolée, pancytopénie Dc mise en évidence de tricholeucocytes = Lymphocytes chevelus circulants (frottis sanguin) imiyélophoprolifératifs) : J-Leucémie myéloide chronique : exposition aux radiations, benzéne, SPN ; hyperleucocytose avec myélémie, PAL leucocytaires effondrés ; chromosome Philadelphie t(9 ;22) hyperplasie des lignées myéloides sans hiatus de maturation au myélogramme ; Majoration de la SMG en phase d’accélération, précédant I'acutisation Mauvais pronostic ; seul espoir = allogreffe 2-Maladie de Vaquez : homme plus de 40ans, érythrose faciale, prurit & l'eau, thrombose, Signes neurologiques (dues a I'hyper viscosité) Céphalées, vertiges bourdonnements d’oreille, paresthésies voir AVC, SPN, hyperviscosité sanguine (polygiobulie) HB > 182/dl Hte > 55 % GB élevé, plaquettes élevées i © RISQUE HEMORRAGIQUE ETCAT : — Le risque hémorragique de NF et des HBPM considéré comme équivalent. En absence de surdosage. le risque de saignement majeur est estimé entre 2 et $ % des patients Lietat de " misére " physiologique est le FDR le + important. ~ Localisation = Les plus graves sont cérébrales et rétropéritonéale + Les hémorragies musculaires (psoas, grand droit) sont classiques. = En eas d’hémorragie majeure survenant sous ttt par héparine, le sulfate dé protamine” [VL (risque d'hypoTA), neutralise imumédiatement lhéparine circulante. Le surdosage en protamine est dangereux car le produit possdéde un effet anticoagulant propre, Les réactions allergiq sont fréquentes. Ce produit doit donc étre réservé au seul ttt des saignements graves. = Dans les autres cas (y compris un surdosage asymptomatique), l'interruption temporaire du ttt héparinique et la réduction des doses suffisent. Surveillance +++ * THROMBOPENTES A L'HEPARINE® (HNF,HBPM) >) - Thrombopénie précoce 4 Phéparine * = Fréquente : 5A 10 % des patients + Précoce : Entre J2-I8 » Bénigne et modérée : Plq > 100 000, pas de complicat? ™ Se corrige seule, poursuivre ttt 3) Thrombopénie immuno-allergique APhéparine? © ‘© <2 % des patients traités mais potentiellement trés graves (3% si HNF, 0,1% si HBPM®) + Résultent de lapparition dans le plasma d'un Ac se fixant sur les plaquettes et capable de les activer * Conséquence ~ Thrombopénie < 100 000 plaq/mm3 ou diminution de 50 % de la num plaquettaire initiale, ~ Récidive d’ ielle® ou veineuse® sous ttt héparinique est évgcatrice. = CIVD et plus rarement d"hémorragie. + Délai d'apparition : entre le 5-20" jour, + précoce si le patient a été antérieurement traité par une héparine. + Lorsque le diagnostic est soupconné : héparine est inimédiatement arrétée”, sans attendre ies résultats des tests biologiques de confirmation (recherche d'Ac antiplaquette héparinodpdt, anti PT'4) dont les résultats sont tardifs + ‘Traitement anticoagulant de substitution (classe des Hiradines : Refludan® Lépirudine ; Revase® Désirudine posséde pus d'untidote ou ciasse des bépurinoides de bas poids moléculaire : Orgaran® danapuroide sodique) reié dun avis spécialisé. + Un ATCD de thrombopéaie immmunoallergique a 'héparine est une C1 absolue (si 'antécédent est récent) ou relative (si I'antécédent est lointain) la réintroduction du traitement héparinique. ‘+ AUTRES COMPLICATIONS = Ostéoporose? : en cas de ttt prolongs — Complications locales ou sous cut : hématome au point d’injection®, prurit, érythéme douloureux? Héparine non fractionnée 1/2 vie d'élimination :1 h 30/2 b° Effet maximal : rapide / 4h 4BPM 1/2 vie d'élimination 3-4 h Fffet maximal :4h = ee nice * Paches Rev Prat, Rev Prat act 29 et janv 2000, Dorosz, KB de Cardio, QM Intest 2000 J ‘Anticoag oraux relais d’une héparinott!*: Acénocoumarol Sintrom®, fluindione Previscan®, warfarine Coumarine® » piiAteniaeocrNeTIOUE analogues strueturaux d¢ la vitamine K, synthétiques, érivés de la coumarine ou de Vindanédione, = Absorbés par voie orale des, $B 1972 + X° (Facteur Smart?) TX? (anti tine?) 11° (prothrombine®) mais aussi les pin C® et S°(idem pr ts les AVK°) — Pas d'action in vitro” ‘est le résultat d'un équilibre entre = la charge cellulaire en vit K 2 depend de l'apport alimentaire en vit K, de sa synthése endogéne par les bactéries intestinales et de son absorption intestinale® + Ja charge cellulaire en AVK : depend de absorption du médicament, de la proportion de forme libre non lige &1'A. ‘dans le plasma, du catabolisme cellulaire acoéléré par les inducteurs enszymatiaues. = Ainsi, 'équilibre thérapeutique peut étre déplacé par de nombreux événements intercurrents : changement de régit ‘alimentaire, durée du transit intestinal, états ‘fébriles, traitements associés (ajouts ou retrait), fonction hépatique. — Mécanisme d'action indirect®et durée de vie relativement Jongue® recsplsematique 6 h Ah poor Pindione® et Sintom® et 30 A 48 b pour Préviscan.ct Couading Pindione® et Sintrom® dit « AT1/2 vie intermédiaire < 24h » doivent tre pris plutdt en 2 prises / jour (non obligatoire) afin de permettre un meilleur équilibre = Equilibre thérapeutique atteint en 8 jours car les sont encore fonctionnels sur cet intervalle — A Varrét du traitement, Ia production des facteurs PPSB fonctionnels. reprend => récupérée entre 24 et 48 h. * = Dadininistration d'une faible dose de vitamine K (2S mg per os) aceélére Ia réeupération (6.4 12.8) uc, sans far cx! ‘=> INR souhaité entre 2 et 3 vos & ailettos St Jude), ex position aor = Valves ds 3*™* génération et/ou dilatation majeure de OG, ATCD embolique, dysfonetion VG) » Autres valves mécaniques® (Starr, Medtronic, Bjérk) avec FDR. surajoutés => INR souhaité entre 3et4,s + Bioprothése et homogreffe : anticoag sculement pdt 3 mois avec INR entre 2 et SVENTIF Embolie systémique : FA, RM seme” + OO dilaiée, postiDM (anevrysme VG) , CMD avec dysf'VG- Pr on primaire TYP ai R Seve (chir Ortho} jeurochir, TC, AVC hémorragique récent ~ ITA sévére non controlée (of HNF) = UGD évolutif (prowvé par FOGD) ~ Diathése hémorragique = HUC on Ins Rénale sévére ~ 1 trim? (tératogene + hémorragique) et le dernier mois de grossesse® => traversent la barriére placentair e ~ Allaitement ° (sf COUMADINE®) — Niveau psychique du patient insuffisant pr garantir prise réguliére du ttt et surveillance biologie adéquate * REGLES ~ Verifier absence de C1: (erie ote oe groupage Rh - RAI, TP-TCA, NFS- plag, eréat et TBH (cholestase potentialise AVIS) = Sassuror de l'absence de grossesse (B HCG) = Dose initiate + wT cp ts le soir; pas de dose de charge : PREVISCAN ep ; SINTRON 1 cp si >70ans: 3/4 de cP * Sirelais d’heparinotherapie, il doit étre précore” J0-J 12 avec 4 46 j de chevauchement + Si HINE : controler le TCA et diminuer INF si besoin ~ Si HRPM - poursuivie poso sans modification ct arr une fois la fourchette tig attinte ~ Adaptation de la posologie par la mesure de I'INR (international normalized ratio), dérivé du temps de Quick. Ci Sujet sain, 'INR est voisin de 1, I! sléve proportionnellement au degré dhypocoagulabilité TP INR avt I" prise TP INR ts les 2 jrs, le matin, jusqu’a ce que I'INR soit stable et ds la fourchette sur 2 prélévemts successif’s Efficacite max du ttt en 4 8 6 j done si INR est dans la zone thérapeutique. 4 J3 => diminution immédiate de la po Palier de variation de + %4 de ep Poso varie ile % a 3 epij (tis en 1 prise) Relais précoce HBPM-AYK (les arréts st brutaux) HBPMplein dose? HBPM pleine dose HBPM pleine dose HBPM pleine dose HBPM pleine dose Arret HBI ¥ ¥ ¥ ¥ ¥ ¥ CL Phd I 2 B Jt J5 6 * t £ ean eect i NT pa tose | AVK pleine dose [AV pleine dose AVK YAS Hilae 08S | ANE. aaton feee | AVS: pteten tone | annaann (id 34) dose adapté Hse, ‘TPIINR de J3 TP et INR PINR de : ee ~ Education du patient :Liste médoc interdit ; régime alimentaire (apport régulier en vit K : les aliments les + riches € K sont : tomates, brocolis, Iaitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles) ; interdiction IM, infiltration, PL ‘extraction dentaie ; prévenir du risque tératogéne (contraception efficace sous AVK) ~ Surveillance clinique :accidents hemort.mincurs => INR en urgence ~ Surveillance bio : + TPINR Hisem : 1" mois a + CTP INR G5 es 18:28" mois ne be “is mae + puis t7mors ~ Controle supplémentaire si modif poso, arrét d’un ttt ou ajou dun autre ttt, épisode intercurrent (fiévre, tble di ~ Carnet de surveillance : résultats bio, poso , cible de INR et Groupe sanguin +++ formelle : Aspirine forte dose, DAKTARING (Miconazole), AINS pyrazolés, tout ttt en IM, intra articulaire ~ Association deconseillée : Ticlodipine et clopidogrel , aspirine faible dose... ~ Toute modif du ttt (ajout ou retrait d’um medoc ) doit conduire a faire un INR 48 j aprés, AVK e( inieruetion médicamenieuse Halse Hes A’ 1% par an et par trés tom; + Hémorragie majeure (SNC, dig, hémoptysies) ~ Hospitalisation = Arrét des AVI. ~ Bilan bio en urgence, 2 VVP de bon calibre ~ Correction de tte hypocoaguabilité méme si pas de surdosage par fraction plasmatique PPSB® (KASKADI en IVL + vit K IVL (correction lente et prolongé° pour la vit K) + chariot de réa 4 proximité Hémorragie mineure ou INR > 6 asympto ~ Avec surdosage bio impt (IP < 10% - INK>3) : Stop AVK + Vit K. ~ Avec surdosage bio modéré : diminut? poso ~ Recherche de la cause du saignement et du déséquilibre éventuel du traitement est indispensable, fen goutte + repnse a demi-dose qd INK « Allergie aux dérivés de !'indanedione : Pindione et Previsean Atteinte polyviscerale entre 3 et 6 sem aprés le début: agranulocytose, hépatite cholestatique et néphropathie interstitiele aigue * Arrét immediat et Cl absolue de reprise ~~ Thies digestifs, éruptions cutanés, uleération buceale ~ Necrose cutanée si déficit en prot C lors de intro. des AVK : Il ft les introduire sous couvert de I’héparine avec t tardif a 56 J10 La plupart des chirurgies possibles avec un INR = 1. ~ Urgence Chirurgicale + Utiliser PPSB ct vit * Ave anticong par HNF en IVSE si besoin (TCA=1.2 a3) ou pas d*HNF si R hemor +++ (arrét 4h avt) et repr HIF en post op avec délai variant en fonction de la chirurgie. - Chir, programmée ® Arrét des AVK et relais par HNF dis que I'INR a atteint la valeur inférieure de Ia zone tiie & 1 faut que le TCA soit entre-1,5.ct 2.5 puis réduire ou interrompre 'HNF en périop. ‘Reprise A distance avec relais par AVK + Résistance primaire : Elle se caractérise par une inefficacité biologique (INR ~ 1) malgré des doses de + en + éle * Résistance acquise ; Incfficacité biologique survient aprés une periode d'équilibre correct. * Résistance clinique : récidive de thrombose sous AVK avec officacité bio correcte ~ Fiialagie de résistance * Résistance primitive résistance génétique, constitutionnelle, exceptionnelle et concernant tous les AVK. On peu utiliser la Coumadine car il n’existe pas de dose toxique. = Résistance secondaire : ~ Concentration sérique insuffisante : * Mv compliance mu ttt (Mv prise, baisse poso) ‘ Mv absorption digestive (Mie digestive modifiant absorption des AVK et de la vit K svt) ' Interférence médicamenteuse avec des antagonistes des AVK (cf) - Exeés de vitamins K ds Vorganisme ‘Utilisation réceme de vit K ‘* Régime alimentaire riche en vit K (cf) = Erreur de taboratoire = My prélévement (activat® intempestive de la coag ds un tube => tend & normaliser le TP d’un patient ss AY ‘* Mv transport (délai trop long, transport au fioid) * Mesure inadapté au laboratoire "My transmission des résultats ~ CAT : Changer de moléoule aprés avoir éliminé une erreur de laboratoire, un régime riche en vit K, une mvaise observance, une interaction médicamenteuse Respect des données cinétiques : Surtt AVK a ~ Interférence médicamenteuse ~ Pato igercurreuie» Rénates, hépatiques, dat infectieua, diauhées, wvuuisseuieuts, ialabsonplion, unaduuisition, dysthyroidie ~ Mvaise observance vie courte (privilégier 2 prises/j), éviter les 1/4 et 1/8 de ep iste, automédication, JPIINCIFALES INDICATIONS, ~ HNF et HBPM irurgicales” ou médicales mt curatif des TV" et des EP Dans ces indications, 'HBPM remplace de + en + !HNF ~ HINE * Diminution du risque thrombotique dorigine cardiaque (certains troubles du rythme, valvulopathies, etc.), * Syndromes coronariens aiens en complément des antiagrégants, des fibrinolytiques ou des angioplasties. * procédures particuliéres : CEC, hémofiltration, hémodialyse, chirurgie vasculaire HNF (Héparine@, Calciparine®) HBPM : (Lovenox®, Fragmine®, Innohep®) CORATIE eS CORATIF PREVENTIF i Risque faible de TVP (Tieambulatciresi< 13 inf | -TYPetEP dés suspisc® datic (méd, chir générale) |fémorale, pas d’alitement) ~Ischemies aigues des Mb 5.000 ULG'HINE (0.2ml)en SC | 1 ou 2inj fj ea SC selon spécialité, BS] AVC ierhéeniques embolique | &doce fixe: 2.8 3 foi” per fur Fraxodi, Tnnoh BE] -1Ma te phase sigue soit 4 200 UINagi 1s Sean —\Somsde70 Uke GAAVO| 2h avt chir®, tes les 8h ow 12h jus de 70 Uifke (fal AVC) | jurgu’a reprice dela déambo- P chia Ee EEN |r Tapa set => aS Ung. eases 8 a - (© 12)) : 1750 A 28801 AdministaionT¥SE® | sipnerioyaotpeeis | outa teennaig, | GuVAtin 10 © | ensuite toutcontréleeatinuile, | COmtedle de Pactivité amtixa 00 8 COE ti suite tout contre et inutile que que si: INNOHEP 25001 icscuiees pr ‘ pods FRAGMINE 2500 U mehette s:L.SikavS) Risque élevé de TVE .~ Ins Renal sévere FRAXIPARINE 2850 U ‘Adapter poso selon le TCA : (Ortho et Cancéro) 3 = Deshydrae <4 4 6b apres début du tit $000 ULd'HINF (0.2ml) en} (aussi jet age >75 ans) Prophylaxie chirurgice =4 4 6 apes te modi de poso sc 5 = Ineicacit clinique Int rinque avec immo (<3: Puis au moins foi apres ape Acca ict {tt pdeau moins 4353 ¥ stette da fourbete tq 3 (S00 A600 Urs) 1 Gone CLIVARINE "4200 UL Modif di ar Mais ici contréle du TCA pour, * Socegean LOVENOX — 4000 UI =4¢ were ecm TCA en as aera LOVE m0 hes ane pee a faireau 2%jour, 4h aprés inj | FRAGMINE 5000) soins en INF variable ++ | Deébutée12-24h avt geste santivafmn |FRAXIPARINE. (as de dose SunpatentTaue (leas | pow Yyacomey ar: | YOR ateadae (atta) SPORT aaa) plus de 1 000 Ul/kp/) et pour un parfois relais AV. 054 1,0U pr Lovenox, Fraxi, 8 asient donne, is vanent aussi au capes Clee, pe 3 | coure cee t=jous detitement 0.8 1.6 pr fanohep et Prax 57 Uke 2 Le ttt est ensuite poursuivi sans = jautre controie que NFS-piaq, i ie is =| Poe imag > oad Fes Vv iusqu'a Ia fin du relais par AVK. | thrombofique en fetion 44 | Sur 3 inj sépartes de fou mieux }En raison de leur durée d'action | Hiés au patient (age, ATC zy ‘cad 20 U/Kg/h [de plusieurs heures, HBPM pas _| de thrombose, cancer...) 3 Hide & la chirurgie (chir 8 générale moins thromboC que chir-ortho.ou cancéro Modif de poso par palier: Draitemens débuté avi c 0.05mi (1250 U) par injection, et poursuivi pendant la du 3 inet de Fhospitalisation hi : Tut de choix du trim et au dernier mois : Arréter 6h avant et reorendre 6h apris ace, Non CI durant grossesse® | LOVENOX + aspirine (AMM2001) | EER par hémodialyse une dose ds In gma srtérialle le In rerhine | Chez Ia femme enceinte : En curaif adapter le pds au pds avant ‘grossesse ct aréter au moins 12 have scoouchemeal. Sculement Lavenior et au Coats bu 2 ok 3 irienine Parfois au-dela de2 a3 se Efficacit Surv deficit en facteur de contact Wéparinémie indisp si anomalie coag comme Antic.lupiq ou CAT objectif 0.4 4 0,6 Um. _Tolécance: NES Paquette” Efficacité activité antl Xa: entre 0,5 et 1,6° rarement * Disem pat 3 sem puis tis Héparines : HNF (poso) + HBPM © MECANISMES D'ACTION = saivt : Substance naturelle extraite de tissus animaux constituées de ia repetition d'un motif associant acide uronique glucosamine . La longueur des chaines 7HNF est de + 50 sucres => Poids moléculaire 15 000 daltons ou 15 kDa. — Bépolymérisation partielle de V HNF => HBPM de PM =5 000 daltons. (Enoxaparine-Lovenox®, Nadroparine- Fraxiparine®, Tinzaparine-Innohep®, Daltcparine-Fragmine®, Reviparine-Clivarine®) — sentet des heparines sur ia coagulation est immeédiat®, mais indirect : nécessie un cotact plasmatiq®= antithrombin L’héparine se lie &1'AT TIT et inactive rapidement les facteurs activés de Ia coag, surtt les facteurs Xa et fa (thrombin: «Les complexes formés entre 'AT et les chaines dhéparine les + courtes (< 5 400 Da) inactivent seulemt le facteur Les complexes formés entre I'AT et les chaines dhéparine de taille supérieure inactivent autant les facteurs Xa et { sivitS antl-Tfa des IIBPM ost inféicure a colle de HENF ainsi ts TCA? ance que de MINE : 54 is ‘effet anti-Ila done peu allongé par les HBPM. Les HBPM seraient donc antithrombotiques sans étre anticoagulant + Les activités anti-Xa des 2 types d'héparine sont voisines. + DONNEES PRATIQUES DE PHARMACODYNAMIE ~ Absorption comple parentérale: Jamais per os + IV =HNF seulement Sous-cutanée = HNF et HBPM ~ Biodisponibitité * Biodisponibilité de In voie sous cutanée > ~ Pour! HNF : la biodisponibilité apparente de cette voie aux faibles doses préventives est de 30.% par rapport { voie [V®, Aux doses curatives + élevées, elle est de 100 % . Les posologies sont done identiques pour les voies et SC en ttt curatif, Pour Jes HBPM, la biodisponibilité de cette voie est totale quelle que soit la ie”. ponibitivé piasmatique "Dans le plasma, les héparines so lient a de nombreuses pin autres que AT. Iy a donc une variabilité individu do leffet anticoagulant => posologies d'HNF nécessitent d'étre ajustées a l'aide du TCA = Cet effet est moindre avec les HBPM => réponse a HBPM + prédictible, ce qui dispense de I'adaptation posologique & side de activité anti Xa (sf exeeption) ~ Barriére placentaire® et lactation : HNF/HBPM ne traversent pas la barriére placentaire et ne passent pas ds Ie lait. F ‘manque de recul, le LOVENOX est la seule HBPM? & avoir I' AMM en ers de grossesse a partir du 2°" trim ~ Elimination : + L'élimination plasmatique dépend de . » Les chaines les + courtes (<5,4 kDa) sont filtrées par le rein (mécanisme non saturable et lent), chaines de taille superieure sont eaptées par l'endothélium qui les dégrade. (mécanisme saturable + rapide). cr ~ 12 del'HNF + courte que celle des HBPM (1,5 et 4 h respectivement) => administrat® + espacée des HIBP! ~ En cas dirénale, risque d'accumulation des HBPM, pas de HNF. = Héparine : Effet clarifiant’ sur le sérum par activation de la lipoprotéine lipase” SOLUE \ + Hgies ev cours ou trés récentes : HD, MTR, hématurie macro de moins de 10j et AVC hémorragique < 15 jours 4s Neurochirurgie ou chir ophtalmo <3 sem, TC grave récent ‘b+ Anomalie sévire de I’hémostase (Hémophilie, thrombopénie < 50 000/mm3) 4Y« ATCD de Thrombopénie & Vhéparine » Pour HBPM : Cl <30mV/min ~ RELATIVE (béneficertisque) > Chirurgie récente (fet? du type de chir)) ou polytrauma = HITA sévire (TAs> 200, TAd >120) + UGD évolutif ~ Héparinothérapi = Dissection Ao » Endocardite infecticuse® (sf si prothése valv méca, ischémie aigue de membre. +/- FA, MTE veineuse documentés * Péricardite (sf si secondaire & une chir valve méca...) car CI ponetion et possible hémopéricarde. ~ Association medicamenteuse majorant le risque hémorragique + AINS, Aspirine, Ticlgpidine, Clopidogrel + Précaution ; Avt tout acte chirurgical / manceuvres instrumentales (PL , PBH,.. si SC) ou neutvaliser par Protamine si URGENCE, éviter sh |, arréter HINF TV 4h ayant (ou Héparines ;: HNF (pose) + HBPM * MECANISMES D'ACTION = HiN# : Substance natureile extraite de tissus animaux constituées de ia repetition d'un motif associant acide uronique glucosamine . La longueur des chaines dHNF est de 50 sucres => Poids moléculaire 15 000 daltons ou 15 kDa. = Dépolymérisation partielle de VHNF => HBPM de PM = 5 000 daltons. (Enoxaparine-Lovenox®, Nadroparine- Fraxiparine®, Tinzaparine-Innohep®, Dalteparine-Fragmine®, Reviparine-Clivarine®) — wttet des heparines sur ia coagulation est immeédiat®, mais indirect : nécessite un cofact plasmatiq’= antithrombin Lihéparine se lie 4 I'AT III et inactive rapidement les facteurs activés de 1a coag, surtt les facteurs Xa et a (thrombin + Les complexes formés entre |'AT et les chaines d'héparine les + courtes (< 5 400 Da) inactivent seulemt le facteur * Les complexes formés entre I'AT et les chaines d’héparine de taille supérieure inactivent autant les facteurs Xa et | Liactivité anti-Ia des BPM ost infisicure a colle do LINF ainsi to TCA = su effet anti-IIa donc peu allongé par les HBPM. Les HBPM seraient donc antithrombotiques sans étre anticoagulan’ » Les activités anti-Xa des 2 types d'héparine sont voisines. + DONNEES PRATIQUES DE PHARMACODYNAMIE, - Absorption compléte parentérale: Jamais per os” + IV =HNF seulement Sous-cutanée = HNF et HBPM ~ Biodisponibitité : + Biodisponibilité de Ia voie sous cutanée x - Pout)'HNF : la biodisponibilité apparente de cette voie aux faibles doses préventives est de 30.% par rapport voic IV°. Aux doses curatives + élevées, elle est de 100 %.. Les posologies sont dono identiques pour les voies et SC en ttt curatif. = Pour les HBPM, la biodisponibilité de cette voie est totale quelle que soit la ie. + Biudisponibitité piasmnaiique = Dans le plasma, les héparines se lient & de nombreuses pin autres que 'AT.. ly adonc une variabilité individu de Teffet anticoagulant => posologies d'HINF nécessitent d'étre ajustées & l'aide du TCA. = Cot effet est moindre avec les HBPM => réponse & HBPM + prédictible, ce qui dispense de I'adaptation posologique Meide de I'activité anti Xa (sf exception) ~ Barriére placentaire® et lactation : HNF/HBPM ne traversent pas la barriére placentaire et ne passent pas ds le lait. F ‘manque de recul, le LOVENOX est la seule HBPM® & avoir I'AMM en crs de grossesse & partir du 2°* trim ~ Elimination léoulaire. 4 KDa) sont filteées par le rein (méeanisme non saturable et lent), chaines de taille ‘superieure sont captées par lendothélium qui les dégrade. (mécanisme saturable + rapide) * Ca: ~ T 12.del"HNF + courte que celle des HBPM (1,5 et 4 h respectivement) => administrat” + espacée des HBP! ~ En cas diirénale, risque d'accumulation des HIBPM, pas de HNF. — Héparine : Effet clarifiant® sur le sérum par activation de la lipoprotéine lipase” © CONTRE INDICATION ~ ABSOLUE |\ + Hgies eu, cours ou trés récentes : HD, MTR, hématurie macro de moins de 10) et AVC hémorragique < 15 jours £ © Neurochirurgie ou chir ophtalmo <3 sem, TC grave récent b+ Anomalie sévere de Phémostase (Hémophilie, thrombopénie < 50 000/mm3) = ATCD de Thrombopénie 4 Uhéparine S> Pour HBPM : Cl < 30ml/min ~ RELATIVE (bénefice’tisque) = Chirurgie récente (fet® du type de chir.) ou polytrauma ITA shvire (TAs > 200, TAd >120) + UGD évolutif ~ Héparinothérapie & éviter si «Dissection Ao * Endocardite infecticuse” (sf si prothése valv méca, ischémie aigue de membre, +/-FA, MTE veineuse documentée * Péricardite (sf si secondaire & une chir valve méca...) car Cl ponction et possible hémopéricarde. — Association medicamenteuse majorant le risque hémorragique + AINS, Aspirine, Ticlopidine, Clopidogrel * Précaution : Avt tout acte chirurgical / manceuvres instrumentales (PL, PBH,,..), arréter HNP 1V 4h avant (ow si SC) ou neutratiser par Protamine si URGENCE 3-Splénomégalie myéloide : SPM par métaplasie myéloide hépatosplénique. Anémie normochrome arégénérative, avec GR déformés poikilocytose et anisocytose et myélémie. BOM : dystrophie mégacaryocytaire et fibrose médullaire mutilante. 4 Thrombocytémie essentielle : SPN rare et modérée ; plaquettes > 10s/mms ; BOM : hyperplasie des mégacaryocytes. S\Leticémile myélomonocytaife chronique : Associe une splénomégalie avec une forte monocytose sanguine, de nombreux stigmates de dysmyélopolese avec exces de blastes sur les frottis médullaires La splénectomie permettra les diagnostics suivant: Bénignes : fibrome, dysembryome, kyste lymphatique Valignes : fibrosarcome, angiosarcome, hémangioblastome, métastases spléniques Prévention et prise en charge du probléme infectieux des splénectomisés : a splénectomie, quelle qu'en soit I'indication, expose au risque d'infection bactérienne fulminante a germes incapsulés (pneumocoque, méningocoque) ou non (hémophilus), ce qui implique, avant splénectomie et chez les nalades ayant une asplénie fonctionnelle (drépanocytose homozygote notamment) : une vaeeination anti-pneumococcique (Pneumo 23°), anti-méningococcique et antihémophilique, une antiblothéraple préventive vie per péniciline orale (Oraciline®) continue ou limitée aux périodes hivernales xposant aux infections ORL raltement de la fiévre du patient splénectomisé : céphalosporine de 3e génération a dose adaptée (risque de neumocoque & sensibilité diminuée a la pénicilline). Adaptation de I'antibiotique des le germe identifié. SONCLUSION : 2 splénomégalie est une manifestation clinique pathologique, son diagnostic est’ avant tout clinique, I'imagerie vient 1 complément pour le confirmer, préciser ses dimensions, et la structure de la masse percue, et rechercher des gnes d’HTP ou des ADP profondes. 28 étiologies sont multiples, nécessitant une enquéte policiére, avec un bon interrogatoire, un examen clinique séthodique, et des examens complémentaires dont hiérarchie dépend du tableau clinique et de l'examen physique. Service de Médecine Interne * Cours de résidents Pr D. Lounis Avril 2009 HCA : a L Introduction : Le diabéte sueré est en progression constante et forte aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. ‘On estime aujourd'hui 4 246 millions le nombre de diabétiques dans le monde, et si l’on croit les prévisions alarmantes la de la FDI et de !’OMS, on attendra les 380 millions d’ici 2025. Face & cette augmentation de la croissance et de l’incidence de cette maladie non transmissible, certains auteurs w’hésitent pas de parler d’épidémie annoncée. La gravité du diabéte de type 2 réside essentiellement dans ces complications cardio-vasculaires responsables de la surmorbi-mortalité. En effet, toutes les études épidémiologiques en particulier celle de Framingham montre que plus de 75 % des diabétiques meurent d’accidents cardiovasculaires, II. Epidémiologie: - MALEK (Sétif 1997): 8,8% dont 48 % non connus (6,9% intolérants). - KEMALI (Alger 1993) : 8,6% dont 30% non connus. - STEPS-OMS (2003); 8,9% (Sétif: 7,3 et Mostaganem: 8,8). - Enquéte TAHINA (INSP): maladies chronique = 58,2%. (Diabéte: 4éme position). ~ Egypte: 9%, Tunisie: 8,4%. - France: 4%. - USA: 7,6%, Indiens Pima d’Arizona: 50% C’est un groupe de maladies métaboliques caractérisées par unélhyperglycémie chronique, résultant d'un oud’ au niveau des tissus cibles (foie, muscles, tissus adipeux) ou le plus souvent jes deux ¢ mécanismes. Vorganiques spécifiques Cette hyperglyeémie chronique est TT ae (GIG: signes cliniques évocatcurs de diabéte@glycémie > 2g/l quel que soit le moment de la journée oii Ie dosage est réalisé. wm oO : F Bg: plycémic A jotn > 1,26g/ A deux dosages suecessifs. Us WSaiechowk 4 ine yy Ls elyeémie a Jetn < 1,26g@glycémie a la 2°h (HGPO 75g) > 2g. > stiohs— Sho S +7, Glycémie a jetin < 1,2 lycémie & ia 2°h de PHGPO: entre 1,40g et 2g/ TET Glycémie & jetin entre 1,10g et 1,26¢@glycémie a la 2°h de PHGPO ok arch = ss * diabéte gestationnel si deux valeu ae *noleratic ni B op wae iy CAT ou 3° tawita ove seala O828 Ne = a 2 fo CHO) Cate aul 29 ew Ove eee eat Peele lepipur = ~ ay 2082 = Hy thio te sha - Destruction des cellules f conduisant habituellement a une carence en insuline absolue. a- dorigine immunologique b- idiopathique B an < ASS 4 2 ou 3g/1 pouvant atteindre des valeurs trés élevées simulant un coma hyperosmolaire, - dans le sang et surtout dans les urines. L’existence d’une cétose spontanée signe pratiquement le caractére insulinodépendant du diabéte, - Dans les formes graves:/aeidose métabolique’avec une baisse du pHI sanguin et des bicarbonates ainsi que des désordres hydro-électroly tiques (hyponatrémie, hypokaliémie ou fausse hyperkaliémie). ~ Anomalies lipidiques & typelt*hyperthigtyecridémicy «bilan Kormonal * Dosage de Pinsulinémie et de la © peptidémie: en général effondrées: En pratique, ces dosages ne sont pas indispensables au diagnostic d’un DS de type 1. ccm: we “Weerraingeibligiie: présence cher. 90 495 % des DS de type 1 de race caucasienne de V'antigtne HLA de Ia classe 11 DR3 (DR B1 003) et / ou DR4 (DR B1 004 ) porté par le chromosome 6. *[aiito-iminanHE présence d’anticorps dirigés contre les constituants de la cellule. Les plus import nt : 4.- les anticorps anti-cellules des ilots de Langerhans ou ICA (Islet Cells Antibodies) : ils sont présents chez 90 % des DS de typel de enfant de moins de 15 ans au moment du diagnostic. Leur taux diminue avec 'ancienneté du diabéte : ils disparaissent en quelques années. Présents chez 0,2 41% de la population générale, 2/~Jes anticorps anti glutamate décarboxylase de l'acide glutamique (anti GAD 65) : présents chez 50 A 80% des DS de type I de découverte récente (moins de 2% dans la population témoin). Leur positivité augmente avec lige des malades surtout chez les sujets HLA DR 3. Ils persistent plusieurs années aprés le diagnostic, , les auto anficorps anti insuline ou TAA’: présents chez la moitié des DS de type 1 avant tout traitement par insuline. ‘Ls ~les/aniticorps anti protéine tyrosine phosphatase (A-2) : présents chez 55 475 % des nouveaux diabétiques de type 1, surtout chez les sujets jeunes ayant un HLA DR 4. Leur taux diminue progressivement un an aprés le diagnostic. Ces anticorps sont présents chez 2,5% des sujets témoins, Ce bilan immunologique n’est pas nécessaire en pratique courante au diagnostic du DS de type 1, «’antant plus que seuls des Iaboratoires spécialisés peuvent le réaliser. Il est eipour le DS de type 1 auto-immun: bilan immunologique positif. 3AeDS de type Pidiopathique (le plus rare) sans marqueurs. Lautre intérét de ce bilan concerne le diabéte de type 2 : En effet’ ue TERME UKPDS ietnontrea 12% des DIZ d¥aient fet sei naiears anticorps : anti,GAD (9,8%), ICA (5,8%). (BiRealité, il le type sagissait de dial olution lente ou, LADA. ~Tebilan des complications dégénératives est inutile au moment du diagnos complication microangiopathique la plus précoce est Ia rétinopathie qui ne se mai de3 a5 ans apris le diagnostic. - lwrecherche @’ume infection (urinaire par !' ECBU ou pulmonaire par une radiographic thoracique) est systématique au moment du diagnostic du diabéte et chaque fois qu’il existe un déséquilibre glycémique inexpliqué, “voliition spontanée? En absence de traitement insulinique, ’évolution se fa Pacidocétose puis la mort. La feste qu’ partir au bout d’un temps variable, vers * Wolution sous traitement ! Les doses d’insuline pour obtenir Péquilibre glyeémique varient d’un malade a un autre (en moyenne 0.5.4 0,8U /kg de poids). 4 Lorsque le diagnostic a été précoce et que ’insulinothérapie a été intensive, le diabéte peut entrer en rémission (« lune de miel »). ‘Lalrémission d'un DS de fype 1 est la possibilité de suspendre l’insulinothérapie alors que Péquilibre glycémique reste normal avec le régime seul ou associé aux antidiabétiques oraux. Cette rémission est temporaire, durant quelques mois 4 2 ou 3 an: Complications aigués sont possible a type d’hypoglycémics induites par le traitement (elles sont la rangon d’un bon équilibre métabolique). : Dans 4.410% des eas le DS de type J peut s’associer & d’autres maladies auto-immunes dont spathiés (maladie de Basedow, thyroldite d’Hashimoto, les plus fréquentes sont les rin insuffisance surrénale) cl ceanmecsaat niladie eoéliague, hépatite:chronique auto- ~ une prédominanee féminine. ~ la survenue chez 'adulte aprés 40 ans. ~ un début clinique volontiers insidieux avec une évolution vers V’insulino dépendance plus lente (slow DID). - un équilibre glyeémique obtenu par des doses insuliniques plus faibles. lus fréquent et des ICA persistant longtemps a des % élevés. Ancierines uppellation® diabte de la maturité, diabdte gras ou métapléthorique, diabéte non cétosique, diabete non insulinodépendant, Crest la forme de diabéte la plus fréquente : 80 a 85 % RR cocoa): néregitg + facteurs environnementans» em — fréquence dans certaines populations: indiens PIMA. - Le caractére familial de la maladie, le risque est de 40% lorsqu’on aun —_ ascendant diabétique, 100 % chez les jumeaux monozygotes. - Affection polygénique: le mode de transmission et les génes responsables sont encore inconnus. amy wironnementawx # - Vobésité : 60 & 80 %'au moment du diagnostic ou ont été obéses. C'est Pobésité de type androtde qui prédispose au DS de type 2. = ta sédentarité: une activité physique réguliére facteur de protection. - les facteurs nutritionnels : une alimentation trés calorique favorise la survenue d’un DS par le biais de Pobésité. A Vinverse la malnutrition protéino-calorique s'accompagne parfois une forme particuliére de DS, Le caractére diabétogéne d’une surconsommation de sucre non démontré. 2.1. Leterrain» * Jae / adulte mature de plus de 40 ans et sa fréquence augmente avec Page. *Pobésité: 60 4 80 % des DS de type 2 ont été ou sont des obases. C’est surtout Pobésité de type androide (TT) qui prédispose au diabéte. * @HGRARE: ATCD familinux de diabéte (ascendants fratrie, collatéraux) ainsi que d’o bésité, ; ees Ara Re ne: "A en régle essentielle, des anomalies lipidiques 4 type d’hyperTG et d’hypoHDL. ainsi qu'un hyperinsulinisme. Cet ensemble de co-morbidité réalise le syndrome métabolique d’insulino résistance qui prédispose aux complications cardiovasculaires ischémiques. Grande latence clinique et évolution insidieuse pendant de nombreuses années (en moy. 10 ans). Pour un cas diagnostiqué, un cas est méconnu d’oi dépistage systématique ++ ume pathologie C-V (DM,AVC) ou gangréne d'un membre. - une complication métabolique : coma hyper osmolaire surtout chez le sujet agé, une acidoeétose non spontanée. i aed ‘WePipcsriiek: Vyperglycémic A jetin est en général modérée mais supérieure A 1,26g/ 1. Parfois, elle est trés élevée > A 2,5 ou 3g mais bien tolérée cliniquement. Dans bi le diagnostic n'est porté qu’aprés une HGPO. : elle est fonction de la glycémic Waserortirié: en régle absente. Quand elle existe, elle est secondaire le plus souvent A une infection, ~ : présentes dans 30 A 40 % des cas. Conan peuvent étre liges au déséquilibre glycémique régressant aprés normoglycémie ou étre indépendantes nécessitant un traitement propre. * L’hypertriglycéridémie est la plus fréquente. “Le cholestérol total normal ou peu élevé, ses fractions souvent pathologiques associant une augmentation des LDL qui sont petites et denses et une diminution des HDL. ‘La recherche des complications chroniques dégénératives est Sjutématique dés Ie diagnosti¢ en raison de I'évolution latente de la maladie. Ce bilan est ala {ols eau et path elinlauayee - Un examen op! logique cor ni FO complété au besoin par une angiographie fluoroscéinique , examen i Ia Iampe A fente, mesure de’acuité _visuelle, mesure de Ia tension oculaire & la recherche dun glaucome. - ti Bitar rénal ~ ia recherche d’une protéinurie et d’une microalbuminurie - le dosage de Ja créatinémie pour évaluer Ia fonetion rénale, - ian bilan cardio-vasculairé avec au moins un ECG ala recherche d’une —_cardiopathie ischémique, tatente cliniquement. bilan neurotogique compléts par un EMG4ion soupronnie uné~nevropathie é NG, ontune Wchicers ic jes plus fréquentes sont cutanées (mycose entre les orteils) pulmonaires en particulier la tuberculose (TLX). 65 ans : nombreuses modifications physiologiques : Ar une diminution de la tolérance glucosée avec des glycémies qui augmentent modérément ‘avee I’fige. 2. une augmentation du seuil rénal de réabsorption du glucose >- une diminution de la filtration glomérulaire >) -une réduction de la masse musculaire, ¢- une réduction de Pactivité physique. ‘4- une diminution de la sensibilité des tissus A Vinsuline, (insulinorésistance). {+ un déséquilibre alimentaire. -nombreuses co-morbidités " - poly médications - handicaps : Ia baisse de acuité visuelle ou de la mémoire. Chez les personnes fgées, le diabéte se caractérise par: ~ une plus grande prévalence. - les complications aigués révélatrices sont plus fréquentes : coma hyperosmolaire lié A un émoussement de la sensation de soif, acido-cétose en régle secondaire & une infection. - fréquence des complications artérielles, liées 4 'athérosclérose, i \ Pendant des années, l’obtention d’un équilibre glycémique correcte puis l’efficacité du traitement va diminuer malgré Pescalade thérapeutique, rendant nécessaire (mais non vital) le recours it Pinsulinothérapie. On parle alors d’échec secondaire des antidiabétiques oraux ou de diabéte insulinorequérant ou insulinonécessitant (chaque année 5 & 10 % des DS de type 2 échappent aux antidiabétiques oraux). Aucun critére clinique ou biok requérance. Elle esi a ~Papparition d’un déséquilibre métabolique chronique( HbAlcest supérieure a 8% a au moins deux contréles) malgré un traitement oral maximal assoeiant un sulfamide + un biguanide. - des signes dinsulino-carence : amaigrissement inexpliqué, tendance a la cétose spontanée. ie permettant d’affirmer avec certitude le passage & ’insulino- Avant de parler de DIN, il faut ¢liminer Jes causes de déséquilibre glycémiques 1 = les erreurs diététiques. la prise de médicaments interférant avec le métabolisme du glucose. 3+ ic intercurrente surtout une infection laterite:, GADES w 8 (OE L- Age > 30 ans “ates }- absence d’acido-cétose au moment du diagnostic ~ délai entre le diagnostic et la mise sous insuline >Gmois ? - présence d’anticorps anti GAD 65 38% des patients mis sous insuline pendant le suivi avaient des anticorps anti GAD 65 contre 5,3% des patients non insulinés. ~ étude finlandaise: 9,3% des diabétiques de type 2 (1122) avaient des anticorps anti GAD. % + il a les cafACPErMtiqiieN dil diabete de typed” A-ige <40 ans 2 - poids normal & - amaigrissement ++ 4 - hyperglycémie qui s'aggrave malgré un-traitement correct S~ pas de pathologies associéed (HTAKdyslipémies> «Signs @insulinocarence sans signes @insulinorésistance» — 4> Age > 40 ans 3.- poids: obésité le plus souvent androide .S- association possible avec une HTA ou une dyslipémie istance sans insulinocarence». Ce type de diabéte represente 4 10% des DS de type 2 en France. ‘On en connait A Vheure actuelle Si8bU8: na Pen-commun ~PAge de survenue chez ee 25 ans. “e - Ia transmission autosomique dominante. Bowen hohe Lor De - présence de Ia maladie sur plusieurs générations a eee - atteinte de la moitié de la fratrie. War Deke DLoh niberen Anas Acambionhdes * MODY1: df A des mutations du gene HNF-4-alpha situé sur le chrom. 20 (1991) * MODY? : di a des mutations du gine de la glucokinase, sur le chrom. 7 (1992) * MODY3: d@i a des mutations du gine HNF-1-alpha situé sur le chrom. 12 (1994) * MODY4: di A des mutations du géne IPF-1 situé sur le chrom: 13 (1997) * MODYS: df a des mutations du gene HNF-1-béta situé sur le chrom. 17 (1997) * MODY-X: sans relation avec ces cing genes. Hérédité exclusi sor = am La mitochondrie: organite cytoplasmique dont le rle est In production d’énergie griice a des Pprotéines codées par l'ADN mt. Bipreisionsien i ax Ap Le syndrome «MIDD » (Maternally Inherited Diabétes and Deafness): diabéte + surdité neurosensorielle dont la transmission est maternelle. ‘WW Le syndrome MERRE : une épilepsic myoclonique avec une myopathie et des RRF. AM® Le syndrome de KEARNS SAYRE: my opathie, ptésis, ophtalmoplégie, troubles de la conduction myocardique et des anomalies endocriniennes (hypogonadisme, dysthyrotdie). Ne. me aplasic médullaire et une atrophie _ pancréatique. NAB Le syndrome de WOLERAM : ou «DID MOAD » un diabéte insipide (DI), un diabéte sucré (DM), une atrophie optique (OA) et une surdité (D). AN Le syndrome MELAS’: une myopathie mitochondriale, des AVC répétés, une ‘encéphalopathie et une acidose Iactique. NMBITEURS DEL {YMIES DE CONVERSION I-EFFETS SECONDAIRES- CONTRE-INDICATIONS A oe SECONDAIRES Hypotension artérielle (surtout si insuffisance cardiaque, déshydratation) avec effet premitre dose. Toux stche (5-10 % des cas et secondaire & I’ accumulation de bradykinine dans les poumions) — Non dose-dépendante, elle apparait en général entre 7j et quelques mois apres le début du traitement, - CAT; éliminer une autre cause de toux (OAP, pathologie pulmonaire), arrét du traitement, essayer un autre IEC, si persiste : bonne indication des antagonistes des récepteurs & angiotensine Il (ARA I) Hyperkaliémie +++ : surveiller association avec médicaments hyperkaliémiants (spironolactone ALDACTONE® notamment dans l'IC), éviter les AINS. Protéinurie Leucopénie, thrombopénic Rash, cedémes angioneurotiques (allergie ; action vasodilatatrice des bradykinines). Perte du godt (agueusie) Effet tératogine surtout au 2° et 3° trimestres : oligoamnios, hypoplasie pulmonaire, retard de croissance intra-utérin, dysgénésie rénale avec anurie néo-natale, décés néo-natal Insuffisance rénale IEC ET INSUFFISANCE RENALE L'insuffisance rénale n'est pas une contre-indication (au contraire) mais nécessite une adaptation des doses et une surveillance stricte de la fonction rénale. - En cas d’hypovolémie ou de sténose de l'artére rénale, Vactivation du SRAA a pour but de maintenir un certain degté de perfusion rénale : l'artériole efférente se constricte sous effet de l'angiotensine TI pour maintenir un certain débit de filtration glomérulaire (DFG), Les TEC vont bloquer la synthése d’angiotensine II, empécher la vasoconstriction de Vartériole efférente, induire une diminution du DFG et faire chuter la perfusion rénale « de maniére physiologique » = Ainsi, une augmentation transitoire de 10-15 % de Ia eréatininémie est fréquente au début un traitement par IEC ; elle ne doit pas faire arréter celui-ci ++++. ~ La fonction rénale retrouve en général par la suite son niveau pré-IEC. ~ L'insuffisance rénale aigué est plus fréquente chez les patients hypovolémiques (déplétés par diurétiques, diarthée), en cas de sténose bilatérale des artéres rénales ou unilatérale avec rein controlatéral non fonctionnel, chez le transplanté rénal, en cas d’hyponatrémie. = L'insuffisance rénale est en général réversible & I’art8t des IEC, En cas de sténose unilatérale, les IEC vont faire brutalement chuter la pression artérielle mais ne sont pas contre-indiqués. Néanmoins, une surveillance stricte de la fonction rénale s'avére nécessaire. Dans les autres causes d'insutfisance rénale, les IEC peuvent étre utilisés mais il faut surveiller Ja créatininémie et arrBter le traitement si celle-ci augmente de facon significative. B-CONTRE-INDICATIONS Allergic connue au médicament ; antécédent d’cedéme angioneurotique. Grossesse ‘Sténose bilatérale de V'artére rénale ou unilatérale &i rein controlatéral non fonctionnel Hyperkaliémie > 6 mmol/l }—_eIr=URS De L"EAZYRRES DE CONVERSION C-ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES * Les IEC doivent tre associés avec prudence aux : — Diurétiques, du fait de 1a potentialisation de Vexcrétion sodée, en particulier chez le sujet agé. = Médicaments hyperkaliémiants, = Produits aplasiants ou immunosuppresseurs (risque de leucopénie). i = Médicaments néphrotoxiques : ciclosporine. ‘+ Dans hypertension artétielle, l'association des IEC avec les diurétiques et les inhibiteurs calciques est synergique. * * Contre-indications avec les AINS (insuffisance rénale, diminution par les AINS de T'effet vvasodilatateur des TEC) et LITHIUM ( lithémic). INDICATIONS: + Hypertension artérielle + Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique méme asymptomatique + Post-infaretus + Néphropathie diabétique. + En prévention secondaire chez les patients candio-vasculaires (ated IDM, AVC, AOMI) ou diabétiques IV-INTRODUCTION DES IEC \ + Débuter a faibles doses ‘+ Doubler Ia posologie toutes les 2 semaines + Atteindre Ja dose maximale tolérée + Surveillance : PA, FC, urée, eréatininémie, kaliémie [ABLEAU DES POSOLOGIES Posologie/jour D.C. Spécialité Dosage MniNaicncs LOPRIL' TTA 50a 100mg fj 2835 ms ‘ ‘CAPTOPRIL REROCAATE 25mg @ 50mg. oft ets aotoneen TENALAPRIL anne TITA : 20 mej 2 prises} 8 % dans le cadre d'un ajustement thérapeutique dont le passage a l'insuline ; pour les patients dont HbAtc n’est pas interprétable (hémolyse..). -LIASG n’est recommandée que si les résultats sont susceptibles dentrainer une modification des mesures hhygigno-diététiques et/ou du traitement médicamenteux. la réal systématique de I'ASG ches les patients sous antidiabétiques ne provoquant pas d'hypogiycémie n'est pas recommandée (grade B). La lutte active contre la sédentarité et la planification alimentaire représentent des interventions irremplacables & toutes les étapes de la prise en charge du diabéte. lest recommandé de proposer au patient une éducation en groupe de préférence, ou individuelle, par des médecins et des paramédicaux (diéteticien, infirmier, éducateur médico-sportif) Vobjectif de la prise en charge diététique est la correction des principales erreurs alimentaires qualitatives, + Activité physique : activité physique consiste on des modifications réalistes du mode de vie quotidien et autant que possible des séances plus intensive adaptée au profil du patient. Elle doit étre adaptée aux possibilités de chaque patient. I! faut qu'elle soit réguliére. convient d'augmenter le niveau d'activité physique dans la vie quotidienne (marche d'un pas soutenu plutét que déplacement en voiture, escaliers plutdt qu'ascenseur, etc.)- La pratique d'une activité sportive est recommandée dans les cas oi elle est applicable. Les sports d'endurance sont conseillés: randonnée, jogging, cyclisme, natation, golf, ski de font 150 min/semaine d'activité physique aérobique d'intensité modérée (de 50a 70% dela fréquence cardiaque maximum) ou 90 min/semaine d'exercice aérobique vigoureux (> 70 % de la fréquence cardiaque maximum) Répartie sur au moins 3 jours/semaine sans que plus de deux jours consécutifs ne s'écoulent sans activité physique Pour les patients qui font déla de exercce, en envisager intensification En l'absence de contre-indications, exercices contre-résistance 3 fols/semaine + mesures hygiéno-diététiques: 1.4’Allmentation : Vali entation du dlabétique doit Gtre équilibrée et comporter: -des glucides (environ 50% de apport énergétique total) des lipides (35%), -es protéines (15%). Le diabétique se limitera & 3 repas par jour et proscrra le grignotage. Les sucres rapides seront supprimés (boissons sucrées, confitures, confiseries, laces). Les glucides doivent surtout provenir d'aliments amylacés comme le rz, le pain, les légumes secs. Ces apports seront répartis entre les différents repas. Les graisses, elles, seront limitées de préférence aux graisses d'origine végetale. Limiter les sucres d' absorption rapide mais pas les féculents Limiter les GRAISSES (cachées) +++ ‘Augmenter los legumes et les fruits Objectif: Th <102 em inuer le tour de taille est plus important que la perte de poids THf< 88cm En plus ~ Cest encourager : + Marrét du tabac, facteur trés important = arrét de alcool + Traltement pharmacologique du diabéte type2 : -LESBIGUANIDES : (METEORMINE ; La metformine est un médicament antihyperelycémiant plut6t qu'hypoglycémiant, Elle améliore la sonsibitité des cellules &'insuline. Elle réduit aussi la production hépatique de glucose. est le médicament de 1° intention dans le TRT du DT2. Dans étude UKPDS la metformine en monothérapie a réduit lhyperglycémie des DT2 (Réduction de I'HbAtc de ordre de 1% 8 1.5%). Elle a diminuée la survenue des complications micro et macro anglopathiques. Crest e seul ADO & avoir fait la preuve, en monothéraple, d'une réduction de la mortalité cardiovasculaire dans le OT2. La metformine n’entraine pas de prise de poids. Etant donné que les interventions non pharmacologiques échouent chez la plupart des patients, on Instaure la metformine au moment du diagnostic La metformine est recommandée en raison de Son effet sur la glycémie absence de gain pondéral et d'hypoglycémie Le taux généralement falble d'effets secondaires Le taux élevé dacceptabilité Le codt relativement faible Lametformine se prend au moment des repas. Elle peut entrainer des troubles digestif & types de diarrhées ou des nausées, Doit étre arrétée avant une intervention chirurgicale ou une radiographie nécessitant Vinjection diode dans le sang. Est contre indiquée en cas d'insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance hépatiques ou respiratoire (risque d’acidose lactique), ainsi que pendant la grossesse. Q Prise avant les repas Contre indiqués: altération de la fonction hépatique Insuffisance rénale rossesse Précaution avec: b.Bloquants,IMAO, coumariniques, salicylés Effets secondaires: Hypoglycémie, Leucopénie,Allergie,Troubles digestifsdigestifs Les SH stimulent la fabrication de Iinsuline par le pancréas. {is peuvent normaliser ou réduire hyperglycémie des DT2 _( Diminution de 'HbAdc de ordre de 1~ 1,5%) selon UKPDS, Les SH peuvent étre utilisés en monothérapie, ou en association & un autre antidiabétique oral (3 exception des glinides qui ont le méme mécanisme d’action) oni” Les principaux SH: -Glibenclamide = + Gliclazide = Diamicron’ + Glimepiride = Amare! Ces substances sont proposées le plus souvent en association avec des médicaments améliorant la té&Vinsuline (metformine) lorsque le dlabéte n'est pas suffisamment équilibré. lis se prennent plutét avant les repas. Effets indésirables: 1+ Hypoglycémies: surtout chez le sujet g6 et Finsuffisant rénale, 2- prise de poids. Contre indications: Grossesses —insuffisance rénale Spécialité Demi-vie d’élimination Carbutamide GLUCIDORAL : ep. 500 mg 45 heures Glibenctamide DAONIL FAIBLE": ep 1,25 mg ‘42 11 heures HEMIDAONIL”: ep 2,5 mg DAONIL” sep 5 m6 Glibornuride GLUTRIL" : cp 25 mg, Bheures Gliclazide DIAMICRON * : ¢p 80mg 128 20 heures DIAMICRON * : cp 30 mg LM. ride AMAREL" : ep 4,2, 3, 4 mg 5a8heures Glipizide MINIDIAB * : ep 5 mg 284 heures 6 LES GUNIDES Répaglinide = NovoNorm’ 0,5 mg -1.mg-2 me. Nateglinide ‘Comme les SH, ces médicaments stimulent la libération d'insuline. Leur durée d'action étant plus courte, ils doivent étre pris immédiatement avant le repas. ‘Action plus rapide et moins prolongée que les SH => meilleur controle de 'hyperelycémie postprandiale et moindre risque dhypoglycémies en dehors des repas. Indiquée en monothéraple ou en association avec la metformine. Cons pharmacien: 1 repas=1 dose, pas de repas = pas de dose. Contre indications= Grossesse — Insuffisance hépatique. Les Inhibiteurs des alpha-glucosidases : ‘Acarbose Migltio! Ralentissent I'absorption intestinale des glucides alimentaires complexes. Pouvoir hypoglycémiant est de ordre de 05 3-1% d'HbAIC. Principalement actifs sur la glycémie post-prandiale. Effets indésirables: Flatulences, douleurs abdominales et diarrhée, fréquentes et sans gravité, Nore Rosiglitazone, Pioglitazone résistance musculaire et hépatique. Elles réduisent fins Elles ne sont indiquées qu’en association a la metformine cher les patients ‘obéses, ou & un sulfamide hypoglycémiant en cas de contre-indication ou diintolérance & fa metformine, + Le GLPa (Glucagon-Like Peptide 1),hormone gluco-incrétine sécrétée par les cellules du jéjunum et de iléon en réponse & une prise alimentaire stimulant la séerétion d'insuline et en freinant ainst la production hépatique de glucose. ‘+ ralentit fa vidange gastrique et aurait un effet central directe surla satlété. + Cotte hormone naturelle a une demi-vie trés courte car elle est trés rapidement dénaturée par une enzyme (appelée dipeptidyl-peptidase-4 ou DPP-4), Liraglutide 1 injection/j $C heure fixe mais indépendante des repas Etude LEAD 6: efficacité supérieure au Byetta® 90% d'homologie avec le GLP endogéne Association a linsuline Levemir autorisée + Byetta® - Exenatide 2 injections SC/j espacées d’au moins 6h faire 15 8 45 minutes avant les repas Association & Vinsuline autorisée Mise en garde spéciales avec les incrétines : + Augmentation des cas de = Pancréatites = Cancer du pancréas > Clencas d'ATCD de pancréatite aigiie ou chronique A prescrire en association avec la Metformine Les Gliptines: Inhibiteurs des DPP.1V : = Cos molécutes prolongent la durée de vie du GLP-1 naturel en retardant sa dégradation. — Administration Per os = Effet neutre sur le poids. ~ Pas d'hypoglycémie, — VIDAGUPTINE = SITAGUPTINE Les sliptines ov inhibiteurs de la DPP4 ; + Januvia® Xelevia®. itagliptine = AMM en mono —bi~ trithérapie et avec insuline ~ 1 seule prise par jour 100mg — Association avec la Metformine Janumet® Velmetia ® 50/1000 en 2 prises + Onglyza® - Saxagliptine —_ AMIM en bithérapie = seule prise par jour 5 mg + Galvus® -Vildagliptine — AMM en bithérapie ~ 2prises par jour — Association avec metformine Eucréas 50/1000 ‘aux pharmacologique GLP1 ‘Taux physiologique GLP 4+ Synthase ot séerétion insuline + Synthase et séerétion insuline + Séerétion glucagon += Séerétion glucagon = Vidange gastrique + Sonsation satiété HBAlc 21% 05-0.8% Poids Perte progressive et continue Neutre (5.3kg 8 82 semaines) Effets 2nd Nausées, vomissements Nausées, dlarrhée plus rares Contre indication | Insuffisance rénale sévére Insuffisance rénale modérée Interactions Malabsorption des médicaments avec | CYP P450 Byetta® Ve Intervention sur les facteurs de risque modifiables : ‘Medicaments : Antihypertenseurs = Antidiabétiques oraux et insulines Hypolipémiants Aspirine {Les FRA prendre en compte pour évaluer le risque CV: * Age :homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus + Antécédents familiuxd’accident CV précoce(1DM ou mort subite): <5 chez le pére,< 65 cher la mare, + Tabagisme actuel ou arrété depuis moins de 3 ans + HTA permanente traitée ou non traitée + HDL cholestérol <0,40 g/t + Microalbuminurie >20 mg/l ‘Quelles interventions en cas de haut risque cardiovasculaire?: + Prescription d'une statine & dose efficace ‘+ Prescription d'un anti-agrégant (aspirine 75 & 160 mg) + Prescription d'un IEC 8 forte dose (ou d'un sartan) * Aprés un infarctus : prescription d’un bétabloquant ‘* Consultation avec un cardiologue ot tests de stimulation & une périodicité selon le risque ‘Conseil minimal +/- consultation de tabaccologie si tabagisme persistant 5.Conclusion : Le diabéte type 2 est objet des complications dégénératives importantes & cause d'une mauvaise adaptation thérapeutique. Le traitement du diabéte type 2 doit étre précoce. Des antidiabétiques oraux et Iinsuline ont fait fa preuve d'une efficacité métabolique et de prévention des complications. ( At we Service de Médecine Interne Cours de résidents Pr D. Lounis Mai 2009 HCA L'insulinothérapie est le traitement du diabéte de type 1 ¢f de certains diabétes de type 2, mais l'introduetion de Pinsulinothérapie dans les années 20 a révolutionné le traitement du diabéte de type 1, transformant une maladie rapidement mortelle en une maladie chronique, L’insuline est Ia seule hormone hypoglyeémiante de l'homme constituée d’une double chaine polypeptidique d’acides aminés produite par les cellules béta-langheransiennes du pancréas, étruite par les sues digestifs, elle a été découverte en 1923, ce qui lui a valu le prix Nobel. Elles ont In méme structure en acide aminé que V’insuline de l'homme, done moins immunogénes. Elles sont produites par génie génétique: ADN recombinant incorporé dans PADN «PE. Coli (Sanofi Aventis et Lilly) ou de Saccharomyces (Novo Nordisk ) }) SEMEL Met omaTT Elles sont obtenus en permutant ou en remplagant un acide aminé avec un autre. ~pat de modificationdu pouvoir hypoglyoémiant, ~ modifications des propriétés pharmacocinétiquess, A SEGRE Humatog ©) ~ permutation dune lysine en B28 avec une proline en B29 LTE 0 Rapid @) emplacement d’une proline en B 28 par I’acide aspartique 3 pidra® ) ~remplacement dune lysine en B 29 par acide glutamique et de ’AA ex A3 par une lysine. ); SERERIEK Levemir® de Novo Nordisk ) ~ suppression de Ia thréonine on B 30 -ajout dun acide gras & 14 carbones In lysine en B29 S PEELE. antns® de Sanofi aventis) ~ ajout dc 2 arginines au carbone terminal de la chaine B - remplacement de Pasparaginase par une glycine (Ia chaine A). it 1000 UI par Macon! - 5 mil soit 500 Ui par flacon our stylos injecteurs: insuline concentrée A 100 UVml it 300UI par cartouche (boite de S cartouches). 1UT> 40,82ug soit 1mg (seu “i io if Conservation: entre 2 - 10° au réfrigérateur (stock). ~/A’@éfaut: endroit frais a l’abri de Ia lumitre et de Ia chaleur. ~ Pils de congélation f - Unifiacon entamé\se conserve a température ambiante (< 30°): 3 a 4 semaines. On les classe selon leur durée d’action on distingue : A\P- les insulines d’action rapide. AAQD- les insulines d'action intermédiaire. AME es insulines d? aetion retard. ney Les asso humain MixraRD | NovoNoraisk | 30min zh | 86h 30 min 30 mina ih 30 min - Début d’action trop long : 30 mn. - Durée d’action trop longue : risque d’hypoglycémies a distance des repas. Tamme {Grande Variabilité intra individuellé (40450%): source de fluctuations 3. 4h aprés I’injection :source d’hypoglycémies en fin de = Durée'd?action trop ‘courte (8 4:20h) : nécessité de deux injections. " lanterét diianiavogies Ue rinsttime: Sse cy - a (6-15 mi): Vinjection peut étre faite juste avant le repas. | courte (46h): moins de risque d’hypoglycémies. - Résorption indépendante du site d’injection. - Solution transparente: inutile d’homogénéiser. - Pas de pie d’action: Paction en platean, Pinjection ponvant étre faite te soir, le matin ou A midi, Anportame ; A ne pas meiunyer aex autres invalines dans ja wiéme seringus. NovoNordisk 5-15 ma 30-90 mu 46 Lilly 5-15 ma 30-90 mn 4-6h Debut Pic’ Durée | (ema re Sanofi Aventis 5-15 ma 30-90 mn 46h Tusqu’d 24h 30-70 min 30-70 min Pic Dw LANTUS Aventis 24h plateau 24h LEVEMIR Novo Nordisk 3-4h 68h 12-20h 'usuelle. Toutes les insulines SQGRLUGF: 1m! mode le plus couramment utilisé ~Meilleure acceptabilité. ~ Meilleur confort. = Injection moins douloureuse. - Débit basal continu. - Bolus lors des repas. C’est un systéme aérosol qui projette de l’insuline humaine sous forme de trés fines articules (5 microns): ~ Img correspondent 4 3 Ul d’insuline - 3 mg correspondant a 9 UI s’insuline + SNE: 10% = voie bien accepiée par les muiades - améliore Pabservance thérapeutique - Pinnocuité pulmonaire A long terme = le cotit plus élevé - manque d’études comparatives avec les analogues pour évaluer le rapport cofit/bénéfices. XUV. Facteurs pouvant iifvencer ta cinétiqne : ©. faible volume injecté 3+ injection sous cutanée profonde 4- massage du point d’injection <-ezarelce mnacalairesoBcian Ia région dn pola dtnletion, § - injection au niveau de ’abdomen. 0- pH acide 1+ grand volume injecté & - injection superficielle \ - présence d’anticorps anti insuline ‘S-~ injection au niveau de la cuisse, ‘A+ Diabite de type 1 ‘&. Echee aux ADO - Complications microangioangiopathiques. - Insuffisanee rénale ~ Insuffisance hépatique G- Contre-indications aux ADO. - Femme enceinte V. Infection sévére . Affection intercurrente - Chirurgie majeure '- Neuropathic hyperalgique 4 3TD +aneH jection d’insuline(ffipide (7h, 12h, 19h) +2\insulines A action intermédiaire , ‘STD ANPP AI Ié injection WinsulinesHaide (7h, 12h, 19h) +1 jnsuline & netion intermédiaire oy yu (198). re Ae aT gs injection d’insuline #aijiide (7h, 12h, 19h) +4 insuline & action intermédiaire Q2h). So +4 dade jyt “ftiple injection dinsuline said (7h, 128, 19h) +4 insuline lente (19h). ee Ca -2 injections Frere iaire (7h, 19h). pair” 2 inieetions d”insutine bt phostgnay?7h Ado+ PH ADO + 1 injection d’insutine Intermédiaire oa tents (22h). Addi * = 1 injection/j d’insuline retard. - Commencer avec une dose de 10 3 12 u s/e ow 0,1 & 0,2 wg - Augmenier le dose tous les soirs de 2 u jusqu’a ce qu’l obticane une glycémic du matin conforme a l’objectif. Si glyeémie & jeun <0,7g A deux reprises : | insuline de 2a 4U. - adaptation rétrospective - adaptation immédiate - adaptation prospective (teneur en glucides du repas, activité physique). * Garder le méme territoire pour un moment donné de Ia journée : = A chaque injection son territoire. *Apprendre au malade & prévenir, reconnaitre et traiter une hypoglycémie. + Respecter le délai entre injection dinsuline et le repas en tenant compte du type ainsuline. ‘Adapter Pinsuline en fonetion de activité et des apports en glucides. - Connaitre Ia teneur en glucides des aliments et les équivalences glucidiques. = Ne pas retarder Ie repas (surtout si injection faite) ou prendre une collation en attendant. ~ Diminuer les doses d?insuline avant et aprés une activité physique. - Collation a 10-11h du matin si tendance aux hypos de fin de matinée et au coucher si glycémie <1,60 g/l. ~ Avoir toujours 3 sucres dans la poche. - Contréler sa glycémie avant de prendre le volant. - En cas @’hypo se resucrer rapidement: 3 morceaux de sucre ou boisson sucrée. ~ Aprés correction du malaise, analyser les causes éventuelles de l’hypoglycémie. * donk enc fuccbeves tee(Zagsral’e) + Reka = Btn a ieee Son 8h | Seatatiny. So une augmentation de ‘volume d'un gangliol est supérieure & Lem. #————— is dans une seule aire ganglionnaire) c Adénopathies - sDéfinition: On entend —par_—_adénopathie On considére classiquement qu'un ganglion est pathologique si sa taille —pil peut s'agir d'une adénopathle Isolée (ou de plusieurs adénopathies mai d'adénopathies présentes dans plusieurs aires ganglionnaires (polyadénopathie). —pPeut étre d’évolution aigue ou chroniques De sidge superficiel ou profond (médiastinales ou intra-abdominales). _-pécouverte par le médecin ou par le patient lui-méme. oqnteret 4 Pathologie complexe-et tréquente 3¢ Diagnostic cliniqueleplussouventiacite > Savoir éliminer ce quin’est pas ADP ‘+ Toujours penser aucancer ohphysiopathologie : Les ganglions sont des organes de drainage et de filtration de la lymphe provenant d'un territoire anatomique. Ils mettent précocement en contact les antigénes et les lymphocytes, assurant une veille immunitalre permanente. L'architecture normale du ganglion montre des follicules de lymphotytes B, et des zones Inter folliculaires de lymphocytes T, le tout limité par une capsule. La prolifération tumorale remanie totalement cette architecture. > Lhypertrophie genglionnaire fait suite & ¥ une prolifération lymphocytaire réactionnelle'due a une stimulationantigéniquelacale Hadastiawseou temmonatc) ou générale (smbanbiensseoU cxaimmmnemisine 3 une prolifération tumorale primitive du tissu lymphoide(|yapnammantenehglinien cmp). ¥- une accumulation de cellulespathologiques filtrées par leganglion ae neiiatniadl Le diagnostic d'une sic—iE seeaionene <5t 7 Celui d'une axbimentisiqapsatemte est le plus souvent de SUERTE ule ameaEio ee ¥ @ une douleur tocalisée (adénopathie inflammatoire) ou une géneifonictionnelie,|iéa la compression d’un tis: ‘ou organe de voisiriage ou une structure vasculaire ou nerveuse. la découverte de I'adénopathie par le malade Iui-méme (Fs de la tollette ou d'un auta-examen, la survenue d'une figvre prolongée qui doit attirer 'attentiont+# : # Il agit de symptéme témoignant d’une activité évolutive de la maladie 2 —bune fiévre prolongée, sans documentation infectieuse, irréguliére _-tsouvent accompagnée de sueurs nocturnes significatives car abondantes et mouiliant le linge, obligeant 4 « changement de literie dans la deuxiéme partie de la nuit ; —Bet/ou d'un amaigrissement significatif (> 10% du poids du corps en moins de 6 mols), -pdans un contexte d’altération de I’état général qu'il faut savoir repérer et expertiser. KicD’ (+ I iafeciion of L] yenpiene) | vacation dente Ndion de Feb r Servk enboivet La survenue d'un prurit tenace sans signes cutanés en dehors des Iésions de grattage, généralisé ou parfo localisé, prurit survenant souvent au primo décubitus et au réchauffement de l’organisme 0, 1 6 0 iB (eyes ceckete: bonabe Ay Plot SRRSFOGACTES AF Aacetomating (cafant ou aduite) 2 % le i et sant existence de signessianauy dans le territoire tissulaire drainée pe Vadénopathie (dysphonie, lésions cutanées, dysphagie, troubles digestifs. i # a b pee eee de signeseliniquens! activitéxtwoiutiner ( Ac\ienie. [anaigescener ] aah ¢ Revie | Précise les caractres de Vadénopathie. I doit toujours étregsammenemt doit préciser:# che de bell [pede dewbaki ale nombre des ‘adénopathies(isolée ou ma et-leur répartition topographique ‘# leur caractére symétrique ou non, en cas de polyadénopathie 4La taille (en cm), consistance (molle, élastique, ferme, dure), = leur mobilité sur les plans profonds et par rapport 4 la peau, état de la peau en regard, caractére inflammatoire(rougeur, chaleur )ou froid, *douloureux ou non( spontanément ou a la palpation). free) «ale caractaére compressif (syndrome cave supérieur, ictére, colique néphrétique.. (iva | 4 II faut retenir qu’aucun caractére clinique ne peut préjuger de la nature bénigne ou maligne d'une ADP 2: Exact leas ganigionnaires superiiellésy ‘les ganglions superficiels ne sont normalement pas palpables. + on palpera donc systématiquement et méthodi incluant : Jai Les ganglions octipitaisy, drainant le cuir chevelu postérieur, > Les ganglions pré-auriculares, drainant les orelles, le cuir chevelu et les conjonctives, ‘upLes ganglions rétro-auriculaires, drainant les oreilles et le cuir chevelu, ables ganglions amygdaliens, drainant les amygdales, -subLes_ganglions sous-maxillaires et sous mentaux, drainant la bouche et la langue, Adp.25 ganglion: 's, drainant la sphére ORL et la thyroide, £5 ganglions sus-claviculaires drainant la téte, les seins, les poumons et les viscéres abdominaux et pelviens, hails genglions sous-cavi laices, drainant les membres supérieurs et les seins, (@- KeseoeRiliniady drainant les membres supérieurs, les seins et la paroi thoracique. (© tesernORENEPTROERIEGME, drainant les avant-bras. (oy, eoreessimmoialen: horizontales, drainant les organes génitaux externes et la région péri-anale, rticales, drainant les membres inférieurs. Un ganglion sus-claviculatre isolé est trés évocateur de métastase de cancer (ganglion de Troisier). ‘les résultats seront cons{gnés sur un schéma +++ daté. 3/-Lexamen lotorégional? L'examen locorégional du territoire drainé par |'adénopathie, recherche une porte d’entrée traumatique o infectieuse ou néoplasique des territoires cutanés et muqueux: xamen des téguments de la face, du cuir chevelu, a cou. Examen ORL, stomatologique,glandessalivares, et de la thyoide, | Fecea\pire Galante de b souvent isolées, on est amené a rechercher une cause profonde, ganglionnaire ou vis oy jomen. Testicule) i eee rein, - Palpation du sein chez la femme en cas d'adénopathies axillaires. | ae eine “examen des membres inferieurs. examen uro-génital et ano-rectal. Wh -Beainepipenerane Uexamen clinique doit étre complet avec un examen de la rate, du foie, et de 'anneau de Waldeyer risque de thrombose veineuse superficielle ou profonds jue de compression radiculaire ou tronculaire avec la douleur intense occasionnée, ‘oiaghstcaiterene: ce a gon ain gatas Qabign (@-DNGSHEionpRyNSIagHLE: | faut savoir différencier une adénopathie d'un ganglion physiologique palpable dans une aire ganglionnaire supérficielle soit chez un sujet maigre soit dans des zones de drainage de tissus volontiers naturellement septiques : ganglions sous- digastriques (drainage du pharynx et fosses _nasales), inguinaux (drainage de sites périnéaux) JE Un ganglion physiologique reste classiquement de taille< 10 mm. La palpation du glomus carotidien chez un sujet maigre a un caractére batjant de méme que la palpation d ‘un > anéurysme carotidien: se Mec da e fed yn: + umeur pasotidienas: a¢ Kyste d'origine branchial: 2eme fente ou Jere fente ; hystesduteactusthyréogogst dian); ‘+ {assteickenmalide (sous- mental, sus-sternal) = >-goitre - wameunthysgiders wh shabdomyosarcome, tumeur nerveuse By ae wn ane hémangiome'—lymphangiome: 2 ode | Enrégion altace» | peut s’agir d ‘un diggmiggde consistance malle, Une HuGMeisaeénites( infection d ‘un kyste sébacé) qui est sensible, superficielle et adhérente a la peau, de digitationsimmuseulairés du grand dentelé, d'une timéfactioncostalen cenidtontnguinale ' ysl de fordon~ ‘La bernleieruralén’a pas toujours ’impulsivité 4 la toux ; Lanéwrismewaseulaire est battant. U'échographie et fa ponction cytologique constituent des aides au diagnostic différentiel ‘Winitetrogatoire : 11 fera préciser : 4. Iége dwpatient : des maladies comme la mononucléose infectieuse (MNI) ou la toxoplasmose sont des maladie des sujets jeunes ; les LLC se voient chez des personnes agées 2-laprofession, lesantécédents, , 3 -le mode de vie (tabagisme, alcoolisme, drozue, contage sexuel, FOR de VIM) tun voyage 8 I'étranger, en pays tropical ; -une vaccination (BCG), % -le contact avec les animaux + -la notion éventuelle d'une plaie ou d'une infection loco-régionale ancienne ou récente L -les prises médicamenteuses (anti-épileptiques, antibiotiques, corticoides etc...). 3; Les signes générauix : fidvre, sueurs nocturnes, prurit, amaigrissement, asthénie. (Je la date d'apparition, et I'évolutivité dé ADP (aigué ou chronique) “A. le caractére douloureux ou non(caractére douloureux d'un ganglion oriente vers une suppuration ou du mains une inflammation, Elle va donc a I'encontre d'une adénopathie maligne) ‘Ja stabilité ou l'augmentation progressive de la taille de Vadénopathie, \B cles signes fonctionnels locaux et régionaux : dysphagie, dyspnée, czdémes ‘2HERaMMen Clinique : examen clinique doit étre complet il doit comporter —pl'examen de l'adénopathie et de toutes les aires ganglionnaires _-p) examen doit également explorer les tissus ou Vorgane drainé par 'adénopathle _apla recherche d'une lésion cutanée ou muqueuse dans le territoire drainé par ces ou cette adénopathie est un moment — important de enquéte étiologique. 4p caractére isolé d'une adénopathie ou sa nature multiple jouent un grand r6le dans orientation du diagnostic 46 un ‘ganglion fat rechercher une porte d'entrée {bactérie, cancer) fifitiplés, on pense plus volontiers maladie générale virale, hémopathie circulante. “PII faut réaliser un schéma daté de ou des adénopathies Examen général du patient appareil par appareil 3-Examens complémentaires? ‘a)-Biologiques = ISIE peut montrer spyperteucocytosay: Un syndrome ‘mononuciéosique, Une iymphoeyree atypique Ais> Prostisisahigtit® peut montrer des calluleranormalgs, bisstoser Mp pilaniatlanniniatitre : GRP 105, éiectrophoresesdesproteines Mb DH( hémopathietymphoide). AMOR [ataBEFCUNAE ND protidémie, une élgctrophorésexdesiprotéines ‘B:Morphologique AxpUne Radiogtaphig duttorax est souventdemandég Dope arographie et/ou seanmerthoracowatdommral(rrecherche d'adénopathies profondes) ‘¢)-Cytoponction ganglionnaire : geste simple, Indolore, consiste en une ponetion a Faiguille permettant de recueillir du suc ganglionnaire étalé su: une a deux lames, séchées a l’air et colorées au May Grunwald Giemsa (MGG). Apprécie la composition cellulaire de 'adénopathie mais pas son architecture analyse cytologique du frottis ganglionnaire permet : Que déterminer la nature de Ia cellule : réactionnelle ou infiltrative du ganglion lymphatique Que classer adénopathie dans t'un des 2 cadres suivants "-adénopathie réactionnelle : il ‘agit d’une adénopathie qui entre dans le cadre de I’évolution d'une maladie Infectieuse ou dysimmunitaire Le frottis ganglionnaire montre : ¥ - la présence de pus d'une infection bactérienne ; la présence d'un granulome a cellules épithélioides et géantes d'une tuberculose ou d’une mala: chat ou dune sarcoidose. Ces résultats imposent une mise en culture de suc ganglionnaire pour examen bactériologique. wade — ~ hématologique (cellules isolées) ; te des griffes du + ou extra hématologique ' — Elle consiste a prélever chirurgicalement un ou plusieurs ganglions. Elle est indiquée devant toute adénopathie persistante inexpliquée et indispensable si 'adénogramme oriente vers le diagnostic de lymphome. —Elle ne doit jamais étre réalisée sans posséder une orientation diagnostique obtenue par la cytologic ganglionnaire —Dans la plupart des cas, la biop: ganglion le plus volumineux. 4 = En cas d'adénopathies abdominales profondes isolées, la blopsie peut étre faite chirurgicalement aprés laparotomie ou sous coelioscopie ou, dans certains cas, par ponction-biopsie a l'aiguille sous contréle 6chographique ou tomodensitométrique. —=!lest préférable si possible d'éviter les prélévements d’adénopathie inguinale car il existe un risque de chirurgicale porte sur un ganglion superficiel. Eile doit toujours porter sur le lymphorchée prolongée et de plus il peut étre remanié par des processus inflammatoires antérieurs (et donc diinterprétation anatomo-pathologique difficile). —1a piéce de biopsie ganglionnaire doit étre acheminée non fixée (dans une compresse imbibée de sérum physiologique) au laboratoire d’anatomo-pathologie qui doit étre averti du prélévement et de la nécessité ou no de réaliser une distribution d’échantillons cellulaires pour des études complémentaires immuno-phénotypiques en suspension cellulaire, cytogénétiques ou de biologie moléculaire et de réaliser une congélation Beaderopathietsotéers Cela implique que nous avons examiné toutes les aires ganglionnaires et que la rate solt normale La démarche s‘appuiera sur la rapidité d’évolution, les caractéristiques physiques et parfois histologiques d: V'adénopathie. aia Il s‘agit généralement d'une infection dans le territoire de drainage de 'adénopathie. Le diagnostic est ais: devant une adénopathie manifestement inflammatoire : doutewr a lampeession, nimitemes; ehaieur, rougeliin, Rékiaddénive ou méme ramollissament etefisiuilisatign, s’accompagnant parfois de sigmes régionauxe(lymphangite lésion d’inoculation) et de signesgénéreex (fiévre). 1,1 G)adénite infectiouse @ pyogtnes : Le foyer infectieux dans le territoire de drainage n’est pas toujours retrouvé. L’adénite peut s'accompagner d'une Iymphangite. Quelque soit 'aire, il peut s‘agir d'une infection cutanée. Selon la localisation, on recherchera : ‘Cervicale : infection dentaire, faciale, oculaire, oropharyngée, otite, \Prétragienne : infection oculaire ¢fuillaire : infection du membre supérieur (panaris ++) +Hnquino-crurale : infection du membre inférieur (plaie infectée, érysipéle, panaris) < La panetion ganglignnaire estermmuant Genesérive par le pussqutettowanséne 32) 1.2.@)yialadies aiguts ¢’inoculation Elles font suite & des morsures, griffures ou blessures animales. I s‘agit de \(PASBDPEMOSE (Pasteurella multocida) : plale 185 douloureuse, récente, avec évolution STilarémie/(Froncisella tularensis) : morsure ge rongeur, incubation en. 4.8.8 jours, 1.18 Maladies vénériennes Elles sont évoquées devant la notion de comportements sexuels a risque, d’ulcérations génitales, anales ou oro~ pharyngiennes. L'aspect aigu fera évoquer une infection par Herpes ou par Hoemophilus ducreyi (chancre mou). Toutefois, les autres IST seront recherchées. i) 1.1@Adénite tymphomateuse ams Seule la ponction, voire la biopsie ganglionnaire, orientera le diagnostic. -oulement Mycobacterium tuberculosis est le plus souvent en cause, it en général d'une ou de plusieurs ADP cervicales, de consistance ferme, d’évolution torpide passant par 4 stades stulisation B2eatrisation. La biopsie ganglionnaire est nécessaire, sau si !a ponctio Forme contenant des BAAR & examen direct aprés coloration de Ziehl-Neelser ‘Weruditeramollissemen! ‘indispensable pour identification et antiblogramm« raméne un liquide puri Une culture sur milieu de Léwenstein est La recherche d'autres localisations est de régle. \ymphoréticulose bénigne d‘inoculation) zévoquée devant la notion de griffur ADP est faiblement inflammatoire et évolue lentement vers la suppuratic parfois ancienne par un ct ble). La ponction ganglionnaire avec coloration de Whartin-Starry peut mettre € (régression spontanée possi évidence des coccobacilles. La sérologie de Bartonella henselae et de Afipia fells appor La primo-infection se présente rarement sensible et inflammatoire, habituellement sous-mentonniére. plus rarement évoqués eephils eta maladie de Nicolas Favre a Ia suite d’un contact vénérien 4, -Actinomycose cervicale & la suite de soins dentaires ‘-Histoplasmose avec des adénopathies fistulisées rte la certitude diagnostique. it sous forme d’ADP isolée. ADP est discréteme: texte fébrile et toxique > ase 3a suite d’une inoculation avec bubon, dans un cont Laer ORTTSEE Axpabe_____cenviaale A tumeurs des vas, tumeur thyroidien re+4) : tumeur de I’oesophage opAb? onillaire et/ou sus-claviculaire : tumeur du sein 1) ADP sus-claviculaire gauche (Trolsier): tumeur abdominale, hépatique, testicul ‘ASPADP inguinale ou crurale : tumeur de a verge, vulve, canal anal Se eee ecaee primitive west pas évidente, la biopsle ortentera le diagnostic ot retrouvant des cellu in bilan a la recherche de la néoplasie primitive qu! st métastatiques. _I est alors nécessaire de réaliser ur blopsiée. II s’agit essentiellement de la maladie de Hodgkin et des LMINH. Les éléments orientant vers ces maladies sont : | 4€ADP fermes et non douloureuses (inconstantes) 2 Jesignes généraux : fievre, amaigrissement, sueurs : 2 Je-Prurit, surtout dans le Hodgkin et le LMNH de phénotype T 4 4€Douleurs a ingestion d'aleoo), tres évocatrice de Hodgkin, bien que rare: Seip élevée, marqueur d'agressivité et de masse tumoral, + pour les LMINH Jéfosinophilie dans la maladie de Hodgkin et le LMNH de phénotype T Cellule atypique sur le frotts sanguin. dans le LMNH avec envahissement médullaire 4 ponction ganglionnaire peut apporter des arguments cytologiques de grande valeur : veiules de Sternberg dans la maladie de Hodgkin ou frottis homogéne de cellules Iymphaides évoquant le LM Cependant, Ia eytologie du frottis ganglionnaire n’a qu'une valeur indicative, et une blopsie ganglionn apportera la confirmation diagnostique. Il faut toujours rechercher une plénomégalie associéé. Les principaux éléments d’ori polyadénopathie sont : les signes. évoquant-une-iffection virale, Véyolution {aigué ou chronique), la répat Symétrique ou non des adénopathies, (hémogramme, et la sérologie dl. virus ¢ immunodéficience hum (Vil), Ces éléments vont conduire parfois facilement au diagnostic, dans les autres <26, seules la ponetic a biopsie ganglionnaire permettront de porter un diagnostic. Evolutionaigaé Les ADP sont symétriques et de petite taille. Elles peuvent s'accompagner de signes d'infection virale aigu (signes généraux, rash, pharyngite, conjonctivite, angine, syndrome grippal... II faut rechercher une notion d contage. Vexistence d'un ssyndromewmononuciéosiques sur le frottis sanguin oriente fortement le diagnostic Crest la présence de grands lymphocytes hyperbasophiles daspect atypique, associés & de petits lymphocyte d'aspect normal et des cellules d’aspect plasmocytaire. Il existe parfois une hyperlymphocytose Ce syndrome est isolé ou associé & une thrombopénie périphérique et une discréte neutropénie Deux causes sont prédominantes : l'une par sa fréquence, la mononucléose Infectieuse, 'autre par sa gravité, | primo-Infection a VIH. Diautres étiologies existent : toxoplasmose, rubéole, adénovirose, primo-infection @CMV. 2 Le syndrome mononucléosique n’est pas toujours présent et seules les ADP résument le tableau clinique les sérologies permettront d’orienter le diagnostic. Syotetion chroniquey Ml faut penser en premier lieu 4 la dymphadénopathier chronique,..pénéralisée, associée aumiti Cette polyADP est symétrique et parfois associée 8 des infections oppirtunistes. Le diagnostic repose sur | sérologi¢. Dans ce contexte VIH+, l'apparition d'une\polyADP asymétrigue, de grande ‘allle>2em), d’évolutior plus aiguédolt faire penser a un lymphome associé au VIH. yates D’autres causes infectieuses sont plus rares : Virales:: rubéole; adénovirus, CMV.. ~ Bactérienne: biucellose, syphilis secondairey tuberculosessganglionnaite [forme généralisée et/o. hématopoiétique} oe at ~ Parasitatre’ toxoplasinibse, trypanosomiasesvafricaines, leishmaniosewiscérale, ‘PERCERTEAIETE : elle est Evoquée s'il existe une asthénie, un syndrome anémique, infectieux, et hémorragigue, et des algies diffuses. La présence de blastes dans le sang, quelque soit le taux, associés ou non & des signes d'insuffisance médullaire (anémie arégénérative, leucopénie, thrombopénie), est évocatrice du diagnostic. Une hospitalisation avechty ge en. urgence Simpose) Elle est évoquée devant une hyperlymphocytose sanguine (>40 000/mma). Le frotti sanguin met en évidence des Petits lymphocytes d’aspect banal et des cellules altérées._ (ombres de — Giimpreicht). Une angmle et une thrombopénie sont observées dans les farmmes —_éygluées. la polyADP_— est. = symétrique, —évoluant_~=—dans_-—«=sun_— contexte -—_—indolent. 3 Uetude immunologique est la clé du diagnostic (cellules B, CD5+, CD23+, faible densité des lg de membrane). ‘Hémopathies iymphotdeschrontques Flies sont proches des LLC mais moins fréquentes. Ce sont : LMNH de faible malignité avec dissémination sanguine (lymphome folticulaire, lymphome & cellules du manteau), leucemie prolymphocytaire et la maladie de Waldenstrém. Le diagnostic repose sur l'étude cytologique et immunologique. “eM NHrermatadiede Hodgkin Evoqués devant une polyADP asymétrique, volumineuse (>2cm), d'évolution chronique ou subaigué La biopsie ganglionnaire est indispensable pour affirmer le diagnostic et préciser le type de lymphome. Macroglobulinémiede Waldenstrim= MMiétastasesyganglionnatres : elles sont rares, et peuvent se révéler par une polyADP asymétrique. Troisier Cancer digestif - ganglion de médiastin = gangtion sus-claviculaire droit langue mobile - ganglion de Katine base de la langue: jugulaire bas ’ amygdale 2 Jugulocarotidien hat cavum = occipital , oreille, larynx = spinal. Le diagnostic fortement suspecté la ponction ganglionnaire sera confirmé par la découverte de la tumet ‘ou par la biopsie ganglionnaire. imi Elle est évoquée devant une_—polyADP_—cervico-axillaire, _parfois_—_épitrochiéennc Les signes généraux sont peu marqués. La radiographie du thorax est évocatrice : ADP médiastinales, hilaire: inter trachéobronchique et parfois syndrome interstitiel. Une atteinte systémique est _ possible Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un granulome giganto-cellullaire sans caséum & la biopsi ganglionnaire. wwiatadiies systémiques: Lorsqu’elles existent, les ADP sont de petite taille. Elles sont rencontrées dans le LED, PR, maladie de Stil dermatomyosite, syndrome de Gougerot-Sjégren, maladie de Kawasaki, maladie de Whipple... La maladie de Castleman, la maladie de Rosai et Dorfman peuvent s‘accompagner de polyADP, mimant en tou point un lymphome. La biopsie ganglionnaire redressera le diagnostic. ‘Prise médicsmenteuse Une polyADP peut se rencontrer aprés la prise de médicament tel que : hydantoines, quinidines, bétalactamines AINS. La disparition de ses ADP aprés I'arrét du traitement peut étre lente mais est indispensable au diagnosti (d’élimination). Au cours des denmatosese prurigineusessstenduess (psoriasis, eczéma), il est fréquent d'observer de adénopathies axillaires et inguinales Conclusion : ‘Considérer toujours toutes ADP comme pathologiques Les étiologies sont dominées par les infections et les néoplasies Biopsie ganglionnaire indispensable si le diagnostic n'est pas évident (uch Werckes 7 Dr. M. Ric —pe ao CHE zy Résia, | tabe cc on + Médecine Interne Or @- inet Ryenie x}. dude amine as Ook * A! CO frotmasatials sid ©. prvenbokon k phage @- e4kk ware Cente ~ wecchions. (9 inherackiou weditangilatea , @Trdiakion - @rroabke 4 rasccphion © Aicwirente hm TC Eeagie Be eed ode fevrnge a hl ieeted da ch @- pron Vas pote BI. 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