Conceptos

Semiologa

generales

Qu es la urologa?
Muchas veces se preguntan las diferencias con la nefrologa, la verdad es que
la nefrologa es derivada de la medicina interna, la urologa es una especialidad
quirrgica. Se cruza tambin con medicina interna, ciruga ginecologa y
pediatra.
Se encarga:
o Aparato urinario masculino y femenino.
o Aparato reproductor masculino.

Debemos recordar:
Anatoma:
o Riones son organos retroperitoneales, es necesario conocer las
estructuras retroperitoneales (para ver las relaciones)
o Retroperitoneo es el espacio de los urlogos
o Rion: Circulacion terminal
o Hay muchas diferencias entre pelvis masculina y femenina
Embriologa
o Aparato genitourinario derivado de mesodermo
o Drenaje linftico de los testculos esta en el abdomen
o Importante para entender algunos aspectos como irradiacin de
dolores
Histologa
o Glomrulo
Fisiologa:
o Recordar componentes fisiolgicos del rin como capsula de
Bowman, podocitos, etc.
o Fisiologa de la ereccin, en la que participa el sistema nervioso
autnomo, pero dijo que la veremos ms adelante.

Contenidos que veremos en el curso:

Como enfrentar al paciente

Alteraciones benignas urogenitales
Alteraciones funcionales del aparato urinario
Enfermedades infecciosas urogenitales (Lo veremos ms en reuniones
de los viernes)
Alteraciones de la funcin sexual y reproductiva.
Urgencia urolgica.
Alteraciones metablica (litiasis).
Oncologa urolgica (principalmente cnceres de prstata, renal, vegiga
[de urotelio] y testicular).

Semiologa del sistema genitourinario

Acordarse de que a base de nuestro quehacer est en la interaccin con
el paciente. Por este motivo es importante no descuidar la anamnesis. En este
punto es importante fijarse en motivo de consulta, historia actual y
antecedentes.
El examen
fsico del
sistema genitourinario tiene algunas
particularidades que vamos a ver ac. Y el laborarorio bsico tiene que ver
cmo interpretar el exmen de orina, el cultivo de orina y los exmenes de
laboratorio bsico (Ej: Antgeno prosttico especfico y otros que son de inters
en esta rea).

Manifestaciones clnicas:
1. GENERALES
Baja de peso, CEG, deben hacer pensar en Insuficiencia renal o bien
patologa tumoral.
o Cncer: En general los cancer de prstata no produce baja
de peso como los otros (vejiga)
Fiebre
o No todos los tipos de infecciones urinarias producen fiebre, por
ejemplo cistitis aguda.
o Patologa urinaria con fiebre, pensar en:
o Pielonefritis aguda
o Prostatitis aguda (infeccin urinaria febril en hombre
tenemos que pensar en esto)
o Orquiepididimitis aguda (dolor testicular, aumento de
volumen del epididimo, etc)
o Uretritis gonococica
Astenia, adinamia y anorexia: Clculo crnico impactado que produce
cuadro infecciosa (PN xantogranulomatosa)

2. DOLOR

Dolor renal/ureteral

Causas:
o Obstrucin.
o Inflamacin.
Es
importante
realizar
puopercusin.
En imagen: Caf oscuro (dolor
renal), caf claro (dolor ureteral).
Duele por distensin de la cpsula
Se tarta con AINES no con viadil
Dado por espasmos ureterales por obstruccin.
Dolor insoportable (muy intenso), unilateral de distribucin lumbar,
que va por flanco y regin inguinal y si la obstruccin es alta (urter
proximal) da dolor genital. Si la obstruccin es a nivel de urter
distal, se pueden observar sntomas de irritacin vesical.
Duele la PNA y el clico renal
Inquietud, de lumbar a inguinal, no atravieza la linea
media
Sin posicin antilgica, inquietos.

Dolor vesical:

Causas:
o Inflamacin (ITU baja): Generalmente infecciosa (bacteriana,
ej: cistitis aguda). Dolor hipogstrico, mayormente con disuria.
o Sobredistencin (retencin urinaria aguda por globo vesical):

Globo vesical: Mayormente dolor sordo hipogstrico (o

eventualmente puede ser muy doloroso si es muy agudo).
Dolor y bradicardia (retencion urinaria aguda)

Dolor escrotal (en zona testicular):

El origen puede ser Testicular, epiddimo o hidatdico.

Agudo: Descartar urgencia:

Torsion testicular: Dolor muy intenso sobretodo en pacientes
jvenes. En testculos con pocas adherencias, (muy mvil). Se
da por predisposicin gentica.
Muchas veces se ve retrado, elevado.
En pacientes muy jvenes ante ciertos estmulos contraen el
cremaster y adems de ascender el testiculo muchas veces lo
rota.

Siempre de solucion quirurgica (Se operan los dos lados altiro

para prevenir).
Crnico: Es ms banal en su origen:
Varicocele (muy frecuente, 15-20% de hombres jvenes lo
presentan).
A veces no encontramos la causa a pesar de estudiarlo.

3. MICCIN

a. Sntomas almacenamiento (irritativo):

Dados por aumento de volumen urinario (ej: pacientes diabticos
descompensados), o bien de menor capacidad vesical (Disminucin funcional,
por ejemplo cistitis aguda) o estructural. Hay varios sntomas irritativos, entre
los cuales destacan:
-

Disuria: Dolor en la miccin habitualmente sinnimo de infeccin

urinaria.
Aumento de frecuencia miccional: Descartar ingesta de sustancias
diurticas como cafena, OH, etc.
Polaquiuria (NO poliaquiruria): Necesidad de orinar frecuentemente con
poca cantidad.
Urgencia miccional: Necesidad insoportable de orinar.
Nicturia: Necesidad de levantarse en la noche para ir a orinar.

b. Sntomas de vaciamiento (obstructivos)

Por aumento del tamao de la prstata (lo ms frecuente HBP) o estenosis
ureteral
-

Chorro dbil.
Latencia miccional: Pasan unos segundos antes de poder orinar
Intermitencia: Chorro entrecortado.
Disuria de esfuerzo: Necesidad de pujar para orinar.
Sensacin de orina residual.
Goteo terminal: Gotas involuntarias al terminar de orinar.
Otros que clsicamente son considerados irritativos:
o Urgencia
o Aumento de frecuencia

Existe un sistema de puntuacin (IPSS) creado por la asociacin americana de

urologa para objetivar nivel de obstruccin (principalmente para clasificar a
pacientes con crecimiento benigno de la prstata). Permite obtener un puntaje
con el cual lo clasificamos como sntomas leves, moderados o intensos. En
estos criterios se pregunta por estos sntomas obstructivos, y al final de la
entrevista hay una pregunta sobre la calidad de vida del paciente con esta
condicin.

c. Retencin urinaria
Traduce incapacidad de vaciamiento de la vejiga, (la vejiga est llena), por 2
causas posibles:

Obstruccin por distal de la vejiga.

Vejiga es incapaz de contraerse.

D- Emisin de orina: Oliguria/anuria

Emisin de poca orina en un paciente que no tiene la vejiga llena (Anuria:
No est llegando orina a la vejiga). [Por definicin: Oliguria: <20 ml/hora]
Traduce conceptualmente falla renal, pero tambin puede ser por una causa
obstructiva alta, pero tiene que tener una obstruccin de ambos ureteres o ser
un paciente monorreno (tiene un rin) con una obstruccin del ureter de su
nico rion funcional.
[Es MUY IMPORTANTE poder diferenciar en el paciente si est con retencin
urinaria o si est con anuria para poder determinar la causa. Para
diferenciarlas podemos tener una sospecha con la clnica del paciente (ej:
Distencin del hipocondrio en retencin urinaria), pero para asegurarse, cada
vez se est haciendo ms importante la ecografa y el uso de imgenes para
diferenciarlos.]
4. CONTROL DE MICCIN
a. Incontinencia urinaria:
-

De esfuerzo: Frente a aumentos de presin intraabdominal. Por debilidad

de estructuras de soporte de la pelvis (frecuentes en multparas) y en
lesiones esfinterianas. Al toser, reir, etc.
De urgencia: Que no llega al bao. Por disfuncin vesical.
Por rebalse (o paradjica): Mucha retencin urinaria, en forma crnica.
Tiene globo vesical
Contnua: Rara. Defectos anatmicos (urter ectpico), defectos
adquiridos (fstulas vsico-vaginales o urtero vaginales)

b. Enuresis (incontinencia nocturna)

Prdida de orina involuntaria durante el sueo

Fisiolgica hasta los 3 aos
Importante componente familiar.
A los 5 aos: 15%.
A los 15 aos: 1%.

5. CARACTERSTICAS DE ORINA

a. Hematuria
Nunca ignorar. Debe estudiarse, es el sntoma ms importante. Nunca es
normal. Es importante en estos pacientes estudiar sus factores de riesgo, como
edad (mayores de 35 tienen mayor riesgo de causa neoplsica, bsicamente
tumores del urotelio o tumores renales), tabaquismo (importante en cncer de
urotelio, vesical).
Si el paciente es mayor o igual a 35 aos, especialmente si es hematuria
macroscpica (traduce mayor probabilidad de patologa grave), debo hacer
estudio completo:
-

Tracto superior (Uro-TAC), que incluye varias fases que nos va a permitir
ver desde los riones hasta la vejiga.
Vejiga (cistoscopa), por posible cncer de vejiga.

En la hematuria es muy importante fijarnos en ciertas caractersticas de este

sntoma:
Macroscpica (visible directamente) vs Microscpica (ms de 3
GR/campo)
En hombre se usa > 3 y mujeres > 5
Silenciosa vs Asociada a otros sntomas (ej: con disuria)
o Con disuria, probable causa ms benigna (infecciosa por
ejemplo).
o En silenciosa pensar en tumoral (total con cogulos).
Total vs inicial vs terminal:
o Da una idea de la altura de la patologa. Ej: Si es inicial, es
ms probable que sea uretral.
Cogulos (presencia, forma):
o Habla de la magnitud de la hematuria, si es mas abundante
es ms significativa y es ms probable encontrar una causa
importante.
o Ej: coagulos vermiformes (como gusanos) que informan de
origen alto, con esa forma por el paso por el urter. Hablan
de la magnitud de la hematuria
Otras causas de orina roja:
- Beterraga
- Medicamentos (Ej: Analgsicos urinarios, Vitamina B12, rifampicina)
- Ojo Cncer de vejiga: Fumadores o vivir en antofagasta

b. Orina turbia
Si est asociada a disuria o a otros sntomas de vaciamiento, debemos pensar
en infeccin urinaria. Pero tambin puede no significar nada: ej: orina alcalina
pos-prandial por sales.

c. Neumaturia:

Muy poco comn. Pensar en fstulas entre tracto digestivo y la va urinaria. La

descripcin de los pacientes es como cuando vuelve el agua luego de un corte
de agua casero: con intermitencia de rfagas de aire
Fstula rectovesical: Por enfermedad diverticular y luego pasa a fecaluria
5. GENITALES EXTERNOS
Podemos tener pacientes que consultan por hallazgos en los genitales
externos, tales como:
-

Secrecin uretral (debemos pensar en ETS).

Lesiones cutneas (.
Ndulos/masa intraescrotal (Debe hacer
pensar en tumor testicular sobretodo si es
indoloro). Por eso se recomienda a los
hombres a hacerse autoexamen.

6. FUNCIN SEXUAL:
Motivos de consulta tpicos en este aspecto:
-

Disfuncin erctil (incapacidad para inciar o mantener una ereccion)

Eyaculacin precoz
Prdida lbido. Perdida o disminucin del deseo sexual. Puede ser causa:
o Orgnica (ej: Dismnucin de testosterona)
o Funcional.
Aneyaculacin. (Ej: Disautonomia en diabticos)
Anorgasmia (Ej: Asociada a frmacos psiquitricos, poco frecunete en
hombre)
Hematospermia: Sangre en el semen. Es relativamente frecuente, casi
siempre benigno (generalmente autolimitada, relacionada a infeccion
por clamidia, pero asusta mucho a los pacientes

2- Antecedentes importantes:
-

Enfermedades crnicas.
Operaciones (Cirugas). Especialmente en zona genital, prstata, inguinal
o en retroperitoneo.
Frmacos:
o Betabloqueadores: Relacionados a disfuncin erectil.
o Alfabloqueador: Puede causar disfuncin eyaculatoria (disminucin
de intensidad o incluso aneyaculacin) Tamsulosina se usa en HPB

Agonistas adrenrgicos (frecuentes en antigripales pseudoefebrina):

Pueden alterar la funcin miccional y lo pacientes pueden presentar
una exacervacin de sntomas obstructivos, retencin urinario.
Estimula simptico
Alergias
Hbitos
o Tabaco (factor de riesgo muy importante para neoplsias
urolgicas, no solamente para cncer pulmonar. Es un factor
de riesgo fundamental en el cncer de vejiga y tambin en el
cncer renal)
o OH: Conductas de riesgo
o Hbitos sexuales:
Antecedentes familiares
o Cncer de prstata es importante familiarmente (hay un %
que es hereditario)
o

3- Examen fsico:
-

A.

Examen fsico general

Renal (Riones normalmente no se palpan)
Examen vesical
Examen genital
Tacto rectal

EXAMEN FSICO UROLGICO (RENAL):

Se palpa con la mano izquierda por detrs del

paciente en decbito dorsal y por delante palpamos
con la mano derecha. Hacemos que el paciente tome
aire profundo de manera que descienda el rion y
podamos ver si es palpable. Normalmente no es
palpable. Si el paciente tiene una gran masa o un
gran aumento de volumen del rin eventualmente
podramos palparlo, o eventualmente si el paciente
es muy delgado.
Ausculatacin de soplos renales es importante, no
se hace tan frecuentemente como se debera
realizar. Se debe auscultar en la zona del epigastrio
y hacia los flancos (puntos que se ven en la
imagen). La intencin de esto es encontrar soplos
de las arterias renales por una posible obstruccin
a ese nivel (lo cual va a generar el flujo turbulento
y por ende el soplo.)

La puopercusin en general busca aportar en diagnstico de pielonefritis

(poco especfico pero muy sensible). Trauma, absceso, PNA
B.

EXAMEN FSICO VESICAL

-

Inspeccin (buscando aumento de volumen en hipocondrio)

Palpacin.
Percusin del rea suprapbica (importante en obesos para encontrar un
eventual globo vesical porque la palpacin no nos ayuda mucho, sin
matidez desplazable)

Examen bimanual:
-

Es un examen que se realiza bajo anestesia, antes

de qx.
Me sirve para buscar y etapificar tumores de
vejiga, especialmente cuando son invasores y de
mayor tamao

En la imagen se ve un examen bimanual de vejiga en

paciente hombre y uno en paciente mujer.
C.

EXAMEN FSICO GENITAL

Pene:
o Meato
o Prepucio: Fimosis adquirida (ej: Enfermedades de la piel por
hongos, balanitis por diabetes ) vs congnita
o Glande
o Cuerpo: Peyronie
Escroto / Regin inguinal:
o Hernias
o Testculos
o Epiddimos
o Cordones espermticos
o Canal inguinal

Con palpacin de escroto es posible por ejemplo encontrar

varicocele. [Idealmente realizar este examen con paciente
de pie].

En el caso de bsqueda de hernias, podemos invaginar el escroto, palpar el

anillo inguinal externo y hacer pujar al paciente para buscar si tiene una hernia
[Idealmente realizar examen con paciente de pie].

[*Transluminacin escrotal es tcnica antigua (poner linterna en la

que la luz atraviese el escroto), que permite pesquisar hidrocele.
Hoy en da se usa poco porque la ecografa nos contesta todas las
dudas que surjan en este aspecto.]
D.

TACTO R ECTAL
-

Tono esfnter anal

Paredes rectales (70% de Ca de recto se
pueden palpar)
Prstata:
Volumen (normal 15-20 cc)
Consistencia (generalmente elstica en
jvenes, en viejos es ms dura y en HP
es duro)
Ndulos (sospecha de cncer).

[Paciente debe estar en decubito dorsal, que flecte

las piernas hacia el pecho]