SEMIOLOGA MDICA II

Material para el Examen Final

Dr. Daniel Rivera
EXAMEN DE MAMAS
** La inspeccin del trax debe durar 10 minutos mximo e incluye mama, corazn, trax como
tal. Las tres inspecciones se realizan en conjunto, no separadas.
Examen Fsico de las mamas y las axilas:
El examen de las mamas y las axilas es igual para hombres que para mujeres. **Tanto en
el hombre como en la mujer tienen que evaluarse bien las mamas, principalmente por el
CA de mama (0.5-1% se presenta en hombre y el resto en la mujer). CA de mama ha
desplazado el cncer de cuello uterino (por cte. chequeo ginecolgico) y esta jugando el
primer lugar.
Aunque las mamas habitualmente son simtricas, es normal una ligera variacin de la
forma entre ellas.
El tamao de las mamas puede variar con la edad, el ciclo menstrual y el embarazo.
Orientaciones Generales:
El examen de la mama tiene dos componentes:
La inspeccin: deben exponerse completamente el trax y las mamas. Si sus manos
estn fras, trate de calentarlas previamente, frotndolas una con la otra. Las
manos fras pueden interferir con la comodidad del paciente, pueden provocar
piloereccin del seno, cambio en la areola y cambio de color del pezn.
La palpacin, realizadas con la persona en posicin sentada y acostada.
Delimitaciones de la mama para el examen:
La mama puede describirse usando dos mtodos de mapeo;
El mtodo horario o del reloj: la mama se compara con la esfera de un reloj, con el
pezn en su centro. Las lesiones u otros hallazgos deben localizarse por su posicin
en la esfera de un reloj, tales como "a las 6" o "a las 2".
Cuadrantes: divide la mama en cuatro reas. * Las lneas horizontales y la tetilla
dan los 4 cuadrantes.
superior interna
superior externa
inferior externa
inferior interna.
Las lneas horizontal y vertical se entrecruzan en el pezn
** Ms importante. Paciente no sabe ubicar los cuadreantes. El CA de mama es ms
frecuente en el cuadrante superior externo, tambin llamado cola de Spencer. Se
carga todo el dx principal sobre el mismo.
Mamas masculinas:
Es esencialmente el mismo que el de las femeninas. La mama debe sentirse plana y lisa a
la palpacin y no debe estar presente el tejido mamario glandular. El tamao y la forma de
las mamas masculinas varia de acuerdo con la estructura corporal y la distribucin de la
grasa.
Se denomina ginecomastia al aumento del tejido glandular mamario en la mama
masculina.
La ginecomastia tiene mltiples causas, tales como drogas, enfermedad heptica o
endocrina, pero tambin se observa durante los cambios puberales. Esto es, cambios
hormonales que incluyen o provocan retencin de lquido, de tejido, regulacin de
aldosterona, infiltracin de cortisol. Tambin se da por prolemas endocrinos (Sind. Cushing,
se caracteriza por grandes estras adems de la ginecomastia), cambios hormonales
centrales (suprarrenales, testiculares con produccin de hormonas), malnutricin en caso
de obesidad, tumores secretores, calcinomas broncognicos que liberan sust. hormonales,

sind. congnito, hipertiroidismo, pero sobre todo hipotiroidismo (pcte obeso con
acumulacin de tej. adiposo), frmacos como la digoxina (efecto parecido a brador de K +,
que tambin interviene en aldosterona), espirolactona, reserpina (medicamento para la
presin), metildopa=aldome (para mujeres embarazadas actualmente; antes se utilizaba
para ambos sexos y daba ginecomastia), amiodarona (anti arrtmico por excelencia),
omeprazol, nifedipina (anti hipertensivo), enarapril (anti hipertensivo) y la marihuana.
Esta condicin debe recibir una rpida atencin, especialmente si el aumento es de
desarrollo reciente. La axila se evala igual en hombres y en mujeres.

Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos:

Tamao, forma, simetra.
** Anatmicamente nunca hay simetra; siempre hay un lado diferente ya sea el izq o el
derecho.
**Tamao de mamas vara dependiendo de la edad, varones en la pubertad, mujeres por
el ciclo menstrual y en el embarazo, momentos en que tienen que cambiar de tamao. En
los varones que se alimentan de pollo diariamente se le desarrollan mucho las mamas,
aparte de la obesidad. Si se limita la ingesta de pollo a una vez por semana, se le reducen
en gran proporcin.
**En hombre atlticos se desarrollan mamas, muscularmente, tb con grasa se desarrolla.
CA mama en hombre (cuadrante sup. ext.) se observa simetra.
Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.
Calidad del tejido.
Linfticos de la mama. ** En cuadrante superior externo, continan por cola de Spencer y
llegan hasta la axila)
Secrecin por el pezn. Del pezn, evaluar color, porosidad y masas subyacentes.
***Solo con inspeccin se puede sospechar si pcte tiene la Enfermedad de Paget.
Tcnicas explorativas:
Realice la inspeccin de la mama con la persona en cinco posiciones diferentes:
1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo: Pida a la persona que se siente
cmodamente con los brazos a los lados. Observe en las mamas su simetra,
tamao, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares, presencia de lunares y
ndulos visibles. Inspeccione la areola para determinar su tamao, forma y
caractersticas de su superficie. Observe adems, la direccin y la simetra de los
pezones y si hay alguna secrecin.
2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza: Pida a la persona que
alce los brazos por encima de la cabeza y contine la inspeccin de las mamas. El
tamao y la forma de las mamas deben permanecer simtricos durante el
movimiento. Anote la posicin exacta de algn pezn supernumerario (pezones
congnitos mltiples, encontrados a lo largo de la lnea mamaria, desde la axila
hasta la ingle). Al levantar los brazos, inmediatamente se nota si hay tumoracin
(se refleja en el lado, no hay movimiento y se ve si hay asimetra). Subiendo los
brazos se ve el cuadrante externo, la parte axilar, la cintura, cuando saco los
pectorales veo el seno a ver si hay deformidad. Forma buena tanto para palpacin
(nodulacin presente) como para inspeccin.
3. Sentada, inclinada hacia delante: Pdale a la persona inclinarse hacia delante. Para
ello, puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar a su balance Si lo
prefiere, ella puede estar parada e inclinada hacia delante. Contine con la
inspeccin. Al despegar los senos se ve si hay masa debajo.
4. Sentada con las manos presionando las caderas: Pdale al examinado que site las
manos sobre las caderas y presione, para contraer los msculos pectorales. Un
mtodo alternativo es que la persona junte las manos y presione una contra otra.
Inspeccione como antes. Por el trax anterior en la parte lateral se ve si hay
contraccin, tumoracin, etc.
5. Acostada: Acueste a la persona en la mesa de reconocimiento. Coloque el antebrazo
del mismo lado de la mama que va a palpar por encima y por detrs de la cabeza,
de modo cmodo. A las mujeres con mamas de tamao moderadamente grandes o

grandes, colquele una toalla doblada o una almohada pequea debajo del hombro,
en la parte superior de la espalda, para desplazar an ms los tejidos. Realice una
palpacin superficial, seguida de una palpacin profunda, para evaluar la textura de
las mamas y detectar masas. Al palpar mueva los dedos con un movimiento
circular, sin abandonarlo hasta que se complete el examen. Comience una
palpacin firme, por el mismo lugar en ambas mamas. Use el mtodo del sentido de
manecillas del reloj, el mtodo de lneas horizontales (de adentro hacia afuera
horizontalmente de arriba a abajo), o el mtodo radial (de la periferia al centro).
Preste especial atencin al cuadrante superior externo y a la cola de Spence, ya
que la mayora de los cnceres de mama se desarrollan en esta zona. Palpe la
areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor del pezn para
evaluar masas y secreciones. Si nota alguna secrecin comprima la mama a lo largo
de los conductos sospechosos, para identificar el lbulo que produce la secrecin.
**Menos correcta, pues falla la palpacin (autoexamen de mujer es ms confiable).
La inspeccin en estas 5 posiciones permite:
Evaluar la calidad del tejido fibroso en estrechos lmites,
Determinar si alguna parte de la mama est fija
Detectar asimetra
Detectar disminucin de la movilidad con los cambios de posicin.
*Observar cual mano esta fija de movimiento (esta retrada, pcte seguramente ya tiene
metstasis).
*Recordar (lo que es fcil de dx es difcil de tratar)
*Ir inspeccionando y palpando a la vez.
*Pezones congnitoscomn en RD, en la lnea media se distribuyen estos pezones, son
pequeitos, rudimentarios, se pueden ver bastante en abdomen, hay que seguir la lnea mamaria
para encontrarlos.
*Mujeres deben palparse ellas mismas autoexamen (recomendacin mdica)
*Pezn preparndose para dar el seno, cambia el volumen.
Hallazgos normales a la inspeccin:
Las mamas deben ser simtricas.
Los pezones deben lucir iguales en cada mama y apuntar ligeramente hacia arriba y
lateralmente. Los pezones invertidos pueden ser congnitos y el hallazgo es insignificante
si exista antes de la pubertad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la
lactacin.
El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y similar al de la piel del abdomen.
Las areolas deben ser rosadas o dependiendo de la raza, del color de la piel.
Los pezones y los tubrculos de Montgomery pueden ser ligeramente ms oscuros que la
areola.
Los patrones vasculares normales en la piel son asimtricos. Durante el embarazo puede
verse un incremento en la vascularizacin, indicada por una tonalidad azulosa o rojiza.
Tales cambios vasculares son simtricos y difusos. La piel debe estar sin lesiones; sin
embargo, son comunes los lunares y nevus (Ej: Jos Guillermo Sued encontr cambio en
uno de los senos y era supuestamente un melanoma, un CA). Las mamas son susceptibles
de las mismas lesiones que el resto de la piel.
**En CA de mama no importa la edad. UnaJoven de 17 aos puede ser dx con CA de mama.
Desviacin de lo normal a la inspeccin:
Un cambio unilateral de la forma, el tamao o la simetra de la mama, es anormal. Cuando
los brazos se levantan o se bajan, cuando el paciente se recuesta o se inclina hacia
delante, cualquier cambio en la simetra puede ser el resultado de una masa o lesin que
restringe la capacidad de estiramiento de los ligamentos. Observe si el pezn parece estar
fijo a la pared o se acorta o aumenta con el movimiento.
Palpacin de las mamas:

La palpacin de las mamas debe hacerse en posicin supina. * Acostada se encuentran

ms hallazgos anormales. Dedicarle un tiempo si tiene historia de anormalidades de la
mama, alto riesgo de cncer de mama o por la historia familiar (hacerle mamografa o
sonografa).
En posicin sentada es opcional, a menos que la persona refiera algn hallazgo anormal,
tenga una historia de anormalidades de la mama, tenga alto riesgo de cncer de mama,
por la historia familiar, o tenga mamas pndulas.
Palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use una mano para sujetar el lado inferior de
la mama, mientras la palpa con la mano dominante, movindola desde la pared torcica
hacia los pezones e incluyendo estos. **Usar 3 dedos para palpar (ndice, mayor y anular),
en ocasiones usar 2 (ndice y mayor) para buscar los cuadrantes uno a uno. Si encuentro
ndulos, limitarlo y separarlo.
** Persona acostada, hacer que coloque la mano antebrazo del mismo lado de la mama
que va a palpar y detrs de la cabeza. Si las mamas son muy grandes colocarle a la pcte
una toalla doblada para que pueda sacar ms el seno. (Regularmente no se hacen ninguna
de estas cosas, pero SE debera HACER EL ESFUERZO).
Observe si el pezn parece estar fijo a la pared, o se acorta o aumenta con el movimiento.
*Si el pezn esta fijo a la pared, puede ser fibrosis (no necesariamente maligno).
** Hacer la palpacin primero superficial y luego profunda para evaluar textura y detectar masas.
La forma de palpar es con movimientos circulares, sin abandonar hasta que se complete el
examen (sin saltar, seguir con mano puesta sobre el seno para realizar palpacin superficial y
profunda sin despegar la mano). Palpar firme, por el mismo lugar en ambas mamas, usar mtodo
de las manecillas del reloj para no dejar un terreno sin palpar. Ej: Ohhh!, sorpresa, dej una zona
sin palpar y luego viene la mamografa con la lesin, (error).
**Una mujer en auto examen descubre ms fcilmente una lesin que los mdicos.
**En la areola ver si hay masas subyacentes; comprimir la piel alrededor del pezn para evaluar
masas y secreciones. Si nota alguna secrecin comprimir la mama a lo largo de los conductos
sospechosos, para identificar el lbulo que produce la secrecin. Ej: Mujer de 60 aos que viene
post-menopusica, secretando algo hay que ponerse en alerta extrema.
Hallazgos normales de la palpacin:
El tejido mamario debe ser:
liso
Elstico
suave
movible fcilmente.
Durante la palpacin la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensacin
grumosa es el resultado del tejido glandular de los lbulos, la grasa y las fibras conectivas.
En el perodo premenstrual la mama puede sentirse ms grumosa y sensible. Puede
notarse un acumulo, que es normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los
pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos durante la palpacin.
No debe haber secrecin del pezn en una mama no estimulada hormonalmente. La
secrecin puede ser normal durante el embarazo, la lactancia, las estimulaciones sexuales
de la mama y como efecto secundario de algunas drogas psicotrpicas
Registro escrito de los hallazgos:
Si se descubre algn aumento de volumen mamario,registre las caractersticas siguientes:
Localizacin, siguiendo las agujas del reloj o los cuadrantes y la distancia en
centmetros que lo separa del pezn
Tamao del hallazgo, en centmetros.
Forma y contornos
Consistencia (blanda, dura, gomosa o elstica, ptrea)
Movilidad
Color de la piel que lo recubre
Sensibilidad.Algn signo de retraccin.

Si se palpa un ganglio en la area axilar, registre lo siguiente: Localizacin, Tamao Forma o

contodo, Consistencia, Movilidad y Sensibilidad. ** Registrar ganglios linfticos en el rea axilar
(forma, tono, consistencia). Los ganglios mayores de 1 cm (con ms de un mes hay que sacarlos y
ver lo que es), si estn firmes o duros, fijos a la pared torcica o unidos a otro se consideran
anormales (no solo en mama, sino en cualquier parte del cuerpo), cualquier ganglio localizado en
la cola de Spencer pensar que lo que est ms cerca es la mama. Ej: Mujer por no darle imp. a un
ganglio en esa rea, falleci, cuando le realizaron biopsia haba metstasis.
Autoexamen de las mamas:
Toda mujer mayor de 20 aos debe hacerse mensualmente un autoexamen de mamas
antes de la menstruacin (la sem antes de la menstruacin).
Los hallazgos del autoexamen de mamas deben validarse por un profesional de la salud,
que, adems, debe hacerle un examen peridico, al menos cada tres aos antes de los 40
aos de edad y anualmente, despus de los 40.
Durante el bao:
Parada bajo la ducha o sentada en la baadera, cuando la piel est hmeda y las
manos se muevan fcilmente sobre la mama
Use la mano derecha para examinar la mama izquierda, mientras eleva el brazo
izquierdo sobre la cabeza, para exponer ms cantidad de tejido mamario.
Haga lo contrario para el examen de la mama derecha
Acostada:
Coloque una pequea almohada, cojn o frazada, debajo del hombro en el lado que
va a ser examinado con el brazo hacia arriba, el codo flexionado 90 y el antebrazo
o la mano sobre la cabeza o debajo de ella, para una mejor exposicin del tejido
mamario
Use la mano izquierda, para examinar la mama derecha y, viceversa.
Sea meticulosa, palpando con los dedos, en una forma circular, del centro a la
periferia. Palpe adems el tejido mamario que se extiende a la axila.
Por ltimo, exprima el pezn para detectar si hay alguna secrecin.
Grupos de alto riesgo:
El cncer de mama es la segunda causa de muerte en las mujeres norteamericanas.
La ocurrencia aumenta con la edad y es casi ocho veces ms comn en mujeres entre 75 y
80 aos, que a edades entre 35-40 aos.
Mujeres en riesgo de cncer de mama incluyen lo siguiente:
Mayores de 40 aos de edad.
Las que nunca han estado embarazadas o aquellas en que su primer embarazo a
trmino ocurri despus de los 33 aos.
Aquellas con monarqua temprana (antes de los 12 aos) o menopausia tarda
(despus de los 50).
Las mujeres con historia de enfermedad mamaria benigna.
Aquellas con historia familiar de cncer de mama (madre, hermanas).
Menopausia muy tarda (sobre los 55 aos).
Estrs (urbanos, profesionales: mdicos, ingenieros, etc).
Exposicin a radiaciones ionizantes.
Vida sedentaria (obesidad, no hacen ejercicio).
Dieta rica en grasas (saturadas).
Consumo excesivo de alcohol (ms de tres copas por semana).
Fumar.
Dolencias benignas en la mama (quistes, fibrosis).
Terapias hormonales (No comprobado pero esta hace tiempo dentro de la mirilla).
Cncer de mama en abuelas, tas y primas.
Uso de pastillas anticonceptivas (No comprobado pero siempre se ha vinculado
mucho).

**Adems del examen fsico, una mamografa inicial entre los 35-40 aos (antes 45 o 50 aos y ha
ido bajando), si hay antecedentes de algn familiar: madre, ta, abuela realizrsela a los 35
aos. Al menos c/2 aos entre 40-49 aos, ya que hay un grupo en que la exposicin constante
inica hace que tienda a desarrollar CA. Existe un grupo de radilogos que se oponen y otro a
favor a que se realicen mamografas. Realizar una mamografa anual despus de los 50 aos.
Ej: Mujer de 50 aos que a los 6 meses de haberse realizado la mamografa, cuyos resultados
fueron normales, se encontr algo mediante autoexamen y 6 meses despus se volvi a realizar la
mamografa y ah fue que apareci el diagnstico. Hubo un error diagnstico por imgenes o error
en el examen y a la mujer le extirparon ambos senos.
**Para la mujer es algo terrible, un fracaso total y sexual que le extirpen los senos. En estados
Unidos, lo mximo es preservar los senos, haciendo una mejor ciruga, entre otras cosas. Despus
de las histerectomas se separan la mayora de las parejas debido al nivel sociocultural bajo, ya
que dicen que se ha perdido fuerza sexual y que al quitar el rgano ya es una mujer castrada).
Palpacin de las axilas:
Las reas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfticas:
lateral subescapular
axilar central
subclavicular
Supraclavicular
De fuera a dentro y de abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linftico de la mama es
hacia la axila.
La palpacin de ganglios axilares es anormal.
Palpe la axila cuando los msculos estn relajados.
Para relajar los msculos, ponga el antebrazo en aduccin y colquelo encima del suyo.
Coloque en la axila la mano del antebrazo que est sosteniendo el de la persona y la mano
dominante sobre la superficie anterior del trax.
Localice los ganglios linfticos de la axila, de acuerdo con su posicin anatmica y
evalelos rodando suavemente el tejido debajo de sus dedos, contra la pared torcica.
Examine las caras anterior, posterior, medial y lateral de la axila
** Cadenas de linfticos y la palpacin de ganglios axilares es anormal (sea lo que sea).

Apuntes sobre el examen fsico de las mamas:

La mayora de los canceres palpables de mama se presenta como masa dominante y debe
considerarse como canceroso.
La secrecin sanguinolenta por el pezn es producida por el Papiloma intraductal es
benigno , pero tambin puede ser por el cncer de mama.
En el autoexamen de la mama el 80% de todos los canceres de mama---el 90% de todos
los tumores palpables--- son descubiertos por los pacientes.
El cncer de mama aparece en el hombre solo en el 0.5% de los casos.
Los ganglios mayores de 1 cm, firmes o duros, fijos a la pared torcica o unidos a otro se
consideran anormales.
El 10% de los canceres palpables no se ven en la mamografa
20 a un 30% de los canceres palpables tienen un diagnostico por puncin negativo.
El primer signo suele ser un bulto que, al tacto, se nota diferente del tejido mamario que lo
rodea. Se suele notar con bordes irregulares, duro, que no duele al tocarlo. En ocasiones
aparecen cambios de color y tirantez en la piel de la zona afectada
No todos los tumores malignos presentan estas caractersticas pues algunos tienen bordes
regulares y son suaves al tacto. Por este motivo, cuando se detecte cualquier anomala se
debe consultar con el mdico.
En las primeras fases, el bulto bajo la piel se puede desplazar con los dedos. En fases ms
avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared torcica o a la piel que lo recubre y no
se desplaza. El ndulo suele ser claramente palpable e incluso los ganglios de las axilares

pueden aumentar de tamao. Los sntomas de estas etapas son muy variados y dependen
del tamao y la extensin del tumor.
Protuberancias en las mamas, O masas mamarias identificadas durante un autoexamen de
mama, las cuales suelen ser indoloras, de firmes a duras y, por lo general, con bordes
irregulares, cambio en el tamao o forma del seno.
Secrecin anormal del pezn suele ser un lquido sanguinolento o de claro a amarillento o
verdoso
puede parecer pus (purulento). La presencia de secrecin lechosa bilateral orienta a causa
endocrinolgica y debe ser estudiado como galactorrea.
Cambios en en color o sensacin de la piel o del pezn de la areola:
con orificios, fruncido o escamoso
retraccin, apariencia de "concha de naranja"
enrojecimiento
venas acentuadas en la superficie del seno

Divisiones de la mama:
El mama esta dividido en cinco segmentos: cuatro cuadrantes y una cola.
Supero interno
Supero externo
Infero interno
Infero externo
Cola spence

***CA de mama Cuadrante superior ext. 50%, superior int. 15%, inferior ext. 11%, inferior int.
6% y 18% la areola. Mayor porcentaje de CA de mama mientras ms cerca est del drenaje
linftico
(cuadrante
sup.
ext).
* Segn estadsticas de un estudio de 125 casos que se estudiaron de CA: Edad promedio fue
55aos. De 35-50aos aparecieron 41, de 51-60aos 44, 61-70aos 29, 71-80aos11;
notndose que el promedio va disminuyendo ms y ms acercndose a los 45-50aos.
A la inspeccin se deben de tomar en cuenta los siguientes aspectos:
Hay que buscar zonas enrojecidas, bultos u hoyuelos
El aspecto no debe recordar la piel de naranja.
Los pezones y areolas no deben estar retrados o hundidos.
Se pueden realizar varios movimientos para la exploracin:
Con la yema de tres dedos hay que ir realizando movimientos circulares desde la
parte ms externa de la mama hacia el pezn, a modo de espiral.

Otro movimiento que se puede realizar con los dedos es en forma de eses, ir
recorriendo el seno de un lado al otro.
El tercer movimiento es radial, comenzando desde el pezn hacia fuera.
Conviene ser muy cuidadosa en la zona del cuadrante superior externo, pues estn
cercanos los ganglios axilares, y es ah donde se detectan el mayor nmero de tumores.
Nota:
El examen se deber realizar en las dos mamas y axilas.
Un buen examen de las mamas no debe demorar menos de 10 minutos.
El examen de las mamas es incompleto si no se palpan las axilas y las regiones
supraclaviculares.
EL AUTOEXAMEN detecta generalmente lesiones superiores a los 2 cm (el 50% de estos
casos ya tiene diseminacin sistmica (Bauser W 1980)
La EXPLORACION es importante y debe realizarse siempre y de forma cuidadosa, ya que
en ocasiones la mamografa y la ecografa pueden ser negativas.

La autoexploracin debe realizarse despus de la menstruacin porque la ingurgitacin

glandular podra inducir a una falsa interpretacin, el mejor momento para el examen en la
mujer premenopusica es una semana antes de su periodo, las mujeres menopusicas
debern asociarla a un da del mes, pues conviene que se realice siempre en estados
similares.
Protuberancia de las mamas: Se ve cambio enorme en mama, fea, distorsionada,
edematosa, inflamacin y arrugada.
Secrecin de pezn: Puede ser amarillenta, sanguinolenta, pus [Ej: Mastitis], verdosa.
Presencia de secrecin lechosa bilateral orienta a una causa endocrinolgica y debe ser
estudiada como galactorrea.
*En neurologa cuando paciente est en coma, apretar la tetilla con lapicero forma
profunda de identificar la respuesta neurolgica del estado comatoso que est el pcte. As
mismo se revisa en el examen de mama.
Existen varias formas de revisin:
- Profunda (discreta): con lapicero y pulpeo del dedo apretar pezn (duele muchsimo);
nadie se da cuenta.
- Yugular (visible): Apretar el pezn con los dedos.
Cambios en el color o sensacin de la piel: Ver orificios, cambios de la piel, enrojecimiento,
celulitis por infeccin y retraccin.
Movimientos de exploracin: Con mano cerrada, yema de los 3 dedos, firme, buena
deslizacin, sistemtico. Hacerlo en una de estas formas espiral, circular, radial,
longitudinal. En el cuadrante superior externo buscar adenopatas, ganglios, aqu esta el
gran drenaje linftico.
*Tcnica azul Prueba para identificar ganglio centinela (ganglio que se tie ms rpido
con este colorante azul es el que tiene metstasis y es el que primero se saca).
*Palpacin no ms de 10mins, recordar que va junto con inspeccin.
*Palpar axila y regin supraclavicular (ganglio centinela).
*Mejor momento para revisar mujeres pre-menopusicas es una semana antes de su
perodo y en post-menopusicas preguntar que da del mes le daba la menstruacin y
poner cita para la semana antes.
Mastitis: inflamacin de la glndula mamaria. Se denomina mastitis puerperal cuando
ocurre en madres lactantes y no-puerperal en el resto de los casos. Por su similitud con los
sntomas del cncer de mama, se debe excluir uno para el diagnstico del otro.
**Dolorosa, fiebre, muy molestosa con secrecin, absceso. Se da en Mujeres que no se
lavan bien, no se lubrican, ni suavizan cuando dan el seno.

*Lo primero que se hace es la mamografa, luego las dems pruebas. A las jovencitas se le hace
sonografa. Casi todo el mundo se hace primero sonografa y luego mamografa, para
posteriormente realizar la biopsia.
*Gen de CA de mama en mujeres, ya se ha encontrado en el hombre (el mismo) y mujer puede
heredarlo
del
padre.
*Enfermedad de Paget: Pezn enrojecido con costra, asociado a carcinoma.
*Infeccin por hongos Actinomicosis (tumoracin inflamatoria expansiva)
SEMIOLOGA DEL CORAZN
El estudio de la cardiologa es importante en la actualidad porque sigue siendo la mortalidad ms
alta. Incluye las 4 reas bien colocadas: inspeccin, palpacin, percusin, mas al final la
auscultacin. El corazn es el rgano con ms hallazgos sistmicos, o sea el corazn es el centro
de las manifestaciones sistmicas. Hay muchas personas que tienen manifestaciones sicolgicas
producto de creer que tienen una afectacin cardiaca.
**Nota: la sensibilidad del electrocardiograma para detectar una afectacin es de un 27%.
Exploracin del corazn:

En la exploracin del corazn seguimos la secuencia ordinaria Inspeccin, palpacin,

percusin, auscultacin.
El examen del corazn debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas.
El lugar del examen clnico debe ser silencioso. Para examinar el corazn, como por
ejemplo en la auscultacin del mismo, se necesita de estricto silencio a tu alrededor.
Clsicamente, el examen se realiza con el paciente asumiendo tres posiciones:
Sentado, con leve inclinacin al frente. Se inspecciona todo de manera integral (el
corazn, pulmones, mamas etc.)
Supina
De Pachon (recumbente lateral izquierda). **La forma correcta de agarrar el
estetoscopio para la maniobra de Pachon es entre los dedos ndice y el del medio.
La tcnica exploratoria nunca vara.
** En el momento de la auscultacin no es recomendable poner al paciente a inspirar y
espirar antes de auscultarlo porque cuando vayamos a auscultarlo nos podemos encontrar
con una taquicardia producto de la maniobra de inspiracin y espiracin.
** El examen cardiaco es mas reservado para la primera impresin, incluso antes de palpar
una mama. Por lo tanto cuando t haces la palpacin del corazn ah mismo t haces la
palpacin de la mama.
Exploracin:
Superficie anatmica: hay que evaluar el sistema cardiovascular observando; la
superficie del trax, del cuello y de las extremidades. Ver las tres reas
cardiotorcicas son: la base, el precordio y el apex.
rea cardiaca del lado derecho: a.- las venas yugulares, la vena cava superior y la
aurcula derecha forman un unidad funcional sin vlvulas efectivas situadas por
encima de la vlvula tricspide. El ventrculo derecho es anterior su movimiento se
refleja a nivel del 3er.y 4ta espacio paraesternal izquierdo. La vlvula tricspide , se
observa mejor(se palpa y se ausculta) sobre su localizacin anatmica 4to EII junto
al esternn. La vlvula pulmonar es anterior se observa mejor, se palpa y ausculta a
nivel de su localizacin anatmica 2do EII junto al esternn.
reas cardiacas del lado izquierdo; Las arterias cartidas, El ventrculo izq. Esta
situado detrs del VD y engloba en su porcin anterior el borde izquierdo y al apex.
Este pertenece generalmente al VI.
La vlvula mitral se localiza a nivel profundo del trax y se observa, palpa y
ausculta a nivel inferolateral de su posicin anatmica y en las proximidades del
apex cardiaco.
La vlvula aortica se sita a nivel profundo del trax se observa a nivel del 2do EID
que a nivel de su ubicacin anatmica

Inspeccin del corazn:

Evaluar conformacin y simetra de la caja torcica, constitucin del paciente
Localizar lmites tericos de la regin precordial
2o EICD 1 cm. por fuera del borde esternal
Articulacin condroesternal del 5o cartlago derecho
5o EICI a 7-8 cm. de la lnea media
2o EICI a nivel del borde esternal
Evaluar Choque de Punta
Localizado en 5o. EICI a nivel de la lnea medio clavicular
Observable en posicin de sentado o de Pachon
El choque de punta puede ser difcil de ver en personas obesas o musculosas
** Si en la inspeccin usted realiza el choque de la punta usted puede determinar si existe
situs inverso (el hgado tb. est del otro lado) o dextrocardia (solo el corazn est del otro
lado). Si el paciente te vino con disnea, edema de miembros inf. Cuando le ceo el trax
debo verificar donde est el choque de la punta porque el choque de la punta me puede
decir sin hacer EKG que ese paciente tiene una cardiomegalia posiblemente o una
hipertrofia ventricular. En posicin supino (acostado) se muy fcil ver el choque de la

punta. En la insuficiencia, como las miofibrillas estn desgastadas, hay poco movimiento
cardiaco y por lo tanto el choque de la punta no se observa y estos datos tus los
acompaas de la historia del paciente, porque la insuficiencia cardiaca tu puedes observar
tb. una congestin pulmonar y dificultad respiratoria cuando lo acuestas, hepatomegalia
etc.
**En un paciente delgado con desplazamiento de la punta, pensar en un derrame pleural
contralateral.
**El choque de la punta se puede ver en el quinto espacio intercostal a nivel de la lnea
medio clavicular. En obesos y musculosos es ms difcil observar el choque de la punta y
en pacientes muy delgados y con hipertrofia ventricular es ms visible el choque de la
punta.
Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia
ventricular

**En la inspeccin debemos ver la caja torcica, la constitucin del paciente, si es obeso
tendremos mala auscultacin cardiaca y pulmonar, mala percusin; el obeso da mucho problema
en ese sentido porque tiene el gran dimetro anteroposterior agrandado por el tej. Adiposo. Hay
que ubicar cuales son los sitios que desde la inspeccin yo puedo ver y hacer nfasis en la
visualizacin del segundo espacio intercostal derecho 1cm por el borde esternal, articulacin
condroesternal del quinto cartlago derecho, el quinto espacio intercostal izquierdo a 7-8 cm de la
lnea media y el segundo espacio intercostal al nivel del borde esternal izquierdo son los que nos
dan la gran imagen del precordio del corazn. Con solo hacer la inspeccin, si yo veo que est
afuera de esos lmites, puedo decir que hay una cardiomegalia siempre y cuando el paciente no
tenga las patologas de un trax en Tonel, etc.
** Uno puede observar en la inspeccin como el impulso ventricular o la masa cardiaca se est
moviendo. OJO: Ver Imagen del precordio donde seala las zonas anatmicas de las vlvulas
cardiacas.
**En la inspeccin, al ver deformidades en el rea precordial, como abultamientos, hay que
pensar en cardiopatas congnitas: comunicacin interventricular, interventricular, tetraloga de
Fallot; dentro de las adquiridas, insuficiencia tricuspidea; deformidades del trax (como trax en
paloma) en el sndrome de Marfn.
**Un antecedente de las cardiopatas congnitas es la edad de gestacin tarda de la madre, DM,
antecedentes de abortos, hijos previos con cardiopatas congnitas y/o otras deformidades.
**El pex cardiaco debe ser menor de 2.5 cm, sino, se tiene crecimiento mayor de lo normal
debido a sobrecarga, insuficiencia artica o mitral.
Observar latido paraesternal y epigstrico en paciente acostado, el cual es indicador de
cardiomegalia, a menos que el paciente sea muy delgado. Pacientes delgadas presentan
como queja el sentir un latido fuerte en el epigastrio, lo cual se encuentra asociado a la
aparicin de anorexia en las mismas.
**pex no palpable:
Unir la clnica del Estenosis mitral, cardiopata severa disnea, embolia.
paciente a lo que Pericarditis constrictiva derrame pericrdico (auscultacin ), shock, sin pulso ni presin,
se busca
fro, sudoroso.
Enfermedad de Henstein (?), miocardiopata post-partum.
Palpacin del corazn:
Utilizamos la cara palmar de las articulaciones metacarpofalngicas para poder sentir el
movimiento cardiaco.
Comenzamos en pex, seguimos con borde esternal izquierdo y terminamos en la base.
Siempre debemos empezar de forma sistemtica por el Apex cardiaco y terminamos en la
base cardiaca donde estn las vlvulas aortico-pulmonar.
Otros lugares pueden ser explorados si hay necesidad.
Considerar las siguientes caractersticas del choque de punta: localizacin, intensidad,
extensin, ritmo, momento.
Buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta para notar alteraciones en
cuanto a localizacin (desviaciones hacia la izquierda o derecha, arriba o abajo) e
intensidad (mayor o menor)

10

** Con sentir el choque de la punta t puedes decir si el paciente tiene arritmias, como tb.
puedo determinar si un paciente tiene extrasstole ventricular porque cuando tomo el pulso
radial hay una pausa compensatoria. En la extrasstole auricular no existe pausa
compensatoria sino que se escucha igual que el primer latido.
**Si el choque de la punta se extiende mas all del dedo ndice puedo pensar en una
hipertrofia ventricular. Tambin un derrame pleural puede desplazarme el corazn hacia la
zona baja. Es muy importante en la palpacin el levantamiento, especialmente en el borde
esternal izquierdo donde puede haber zonas de aneurisma en el corazn (zonas
liquinticas que son zonas que no se contraen, se dilatan, posterior a un infarto y por lo
tanto podemos ver ese levantamiento en el borde esternal izquierdo.
** Verificar la sincrona de los ruidos, el primer ruido tiene que ser con el cierre de las vlvulas
auriculo-ventriculares (mitral y tricuspidea). Con la identificacin del Thrill podemos sospechar
antes de auscultar, de soplos enormes, comunicaciones interventriculares.
*Cuarto ruido palpable hipertrofia ventricular izquierda con cardiopata hipertensiva, estenosis
artica [cardiopata adquirida mas frecuente en ancianos. La cardiopata reumtica adquirida
(estenosis mitral) es la ms frecuente en jvenes)], insuficiencia cardiaca, infarto agudo al
miocardio (paciente fro, sudoroso, aparece una zona de abombamiento en el corazn).
*Tercer ruido palpable Cardiomegalia, insuficiencia cardiaca con galope ventricular. Paciente
presenta edema pulmonar agudo, disnea, ritmo de galope, fallo ventricular, no acostarlo, palpar el
ruido mientras est sentado.
*Doble levantamiento sistlico del pex: paciente con insuficiencia cardiaca crnica, infarto agudo
del miocardio transmural que da el corazn, el cual va a contraerse de un lado y abombarse del
otro (presencia de cogulos, por tromboembolismos pulmonares). Esto ocurre tambin con los
aneurismas ventriculares; puede palparse y verse.
Pacientes con insuficiencia cardiaca no comen, porque se cansan luego de comer.
*Latido apical mltiple insuficiencia crnica, discinesia, aneurisma ventricular, galope auricular
y ventricular. Se palpan varios choques en el pex, descartar la presencia de levantamiento en el
borde esternal izquierdo y se ve el crecimiento del ventrculo derecho ( hipertensin pulmonar).
Verificar en la palpacin la sincrona con el primer ruido, puede verse con la pulsacin carotdea.
1. Primer ruido palpable, se siente duro con estenosis mitral apretada.
2. Segundo ruido palpable, en la hipertensin pulmonar, por la gran sobrecarga que tiene el
corazn derecho.
*Estenosis mitral (patologa adquirida ms frecuente en R.D): verificar chasquido de apertura
palpable, pueden haber frmitos.
La presencia de artritis indica anormalidades vasculares, soplo (trift??)
(Estenosis artica, pulmonar, comunicacin interventricular o interauricular es frecuente en el
Hospital de Nios).
*Derrame pericrdico: cardiomegalia, palpacin en cero, disnea, paciente fro y sudoroso. En
placas, puede confundirse con una miocardiopata dilatada, se observa el rea pulmonar normal
sin derrame, con ausencia de lquidos en los ngulos cardiofrnico y costofrnico pero una
marcada cardiomegalia.
Percusin del corazn:
Es de valor limitado, sirve slo para valorar someramente los lmites del corazn, ms bien
el izquierdo.
La delimitacin de lado izquierdo se realiza percutiendo del 2 al 6 EICI siguiendo los EIC, de
lateral a medial.
La base es delimitada por el borde superior del hgado

11

** dimetro del rea de percusin en pacientes cardiomeglicos, que presentan choque y

dificultad respiratoria en la clnica.
Auscultacin del corazn:
Es importante aislar cada sonido
Estetoscopio:
Diafragma: sonidos de timbre alto
Campana: sonidos de timbre bajo
Existen 7 focos de auscultacin:
1. Mitral
2. Tricuspdeo
3. Artico (se escucha en el segundo espacio intercostal lnea paraesternal derecha)
4. Artico accesorio o de Erb.
5. Pulmonar (se escucha en el segundo espacio intercostal lnea paraesternal
izquierda)
6. Mesocardio EI 3er y 4to sobre el cuerpo esternal derecha e izq. Para el septum
interventricular y tractos de salida ventricular. Es el que mejor se escucha.
7. Aorta descendente (coartacin artica) pared posterior del hemitrax izq.
**Debemos auscultar la aorta descendente para verificar si hay coartacin de la
misma, se hace por la parte posterior desde la 3- 12 vrtebra torcica. En la
coartacin de la aorta yo debo tomar la presin en ambos brazos.
** La auscultacin de los focos se hace en forma de Z.
** La cardiopata mas adquirida en este pas es la cardiopata reumtica de ah que uno debe
examinar bien la vlvula mitral.

Evaluar:
Frecuencia: Vara de 60 a 90 revoluciones por minuto, verificar la presencia de
alteraciones como taquicardia (>100 lpm) y bradicardia (<60 lpm), importante
comparar con frecuencia de pulsaciones arteriales.
Ritmo: ritmo normal sinusal, primer silencio ms corto, primer ruido de mayor
duracin y menor tono. Ritmos anormales:
Fetal (150 lpm, >190 lpm: insuficiencia cardiaca fetal, < 120-130 sufrimiento
fetal)
Extrasstoles:
extrasstole
con
pausa
compensatoria
(ventricular),
extrasstole que se siente con el latido es auricular
Arritmia completa (la ms comn es la fibrilacin auricular, ruido
regularmente irregular).
Ritmo de galope: paciente con disnea, insuficiencia cardiaca, ritmo palpable.
S1 :
Es el lup
Cierre de vlvulas AV (cierre mitral y tricuspideo)
Comienzo sstole
Menor tono, ms prolongado que S2
Casi nunca desdoblado
Se ausculta en el foco mitral y en el tricspide.
Luego viene un pequeo silencio que se debe a la sstole.
S2 :
Es el dup. Es ms apagado
Cierre de vlvulas semilunares (artica y pulmonar)
Inicio distole
Dos componentes, (A2 aortico, P2 pulmonar) que provocan desdoblamiento en la
inspiracin (El segundo ruido tiene un desdoblamiento, cuando inspiramos
hondo, la vlvula artica cierra antes y la pulmonar despus. Esto se conoce
como desdoblamiento fisiolgico. Que va a ocurrir siempre en la inspiracin)
Mayor tono, ms corto y seco que S1

12

Se ausculta mejor artico pulmonar

Entre el dup y lup-pequeo silencio
Entre el lub y el dub Distole.

** Arritmia ms frecuente en viejos: fibrilacin ventricular (que tambin puede

aparecer en cardiopata reumtica): primer ruido constante, de intensidad variable en
latido, no da sintomatologa grave, a diferencia de la taquicardia ventricular con
disociacin AV, que se da en pacientes graves, chocados.

Desdoblamiento
**Desdoblamiento del primer ruido es normal en el estudio de fonocardiograma,
porque el cierre de la vlvula mitral ocurre 0.01 segundo primero que el cierre de la
tricuspidea, sin embargo, si el paciente est normal, esto no se escucha en la
auscultacin. Por el contrario, puede ocurrir si se tiene un bloqueo completo de
rama derecha, porque hay un retardo perceptible en la conduccin.
Sstole CLAK! Gran contraccin aurculo-ventricular, salida de sangre
Distole gran dilatacin, recogiendo sangre
Cierre de las vlvulas semilunares, marca el inicio de la distole.
Auscultar antes de que llegue el segundo tono (el segundo tono se ausculta
mejor en el foco pulmonar).
Si hay problemas de insuficiencia, el corazn se est pasando de sangre y
ah vienen el tercer y cuarto tono.
Dos componentes, A2 y P2; desdoblamiento fisiolgico del segundo tono
durante la inspiracin, que desaparece en la espiracin.
La auscultacin de este desdoblamiento es importante, porque habla de
comunicacin interauricular, que es congnita; bloqueo de rama derecha, que
puede ser congnito o aparecer en cualquier persona de edad con arteroesclerosis.
Cuando hay insuficiencia cardiaca puede ocurrir un desdoblamiento fijo de este
segundo ruido.
Desdoblamiento invertido paradjico puede aparecer en la inspiracin, pero
puede aparecer en la espiracin en casos de estenosis artica grave, bloqueo de
rama izquierda siempre hay enfermedad en este caso-, pacientes con
marcapasos.

S3 :

O galope ventricular cuando el ventrculo esta muy rgido

Por su produccin se le denomina galope. Se produce cuando la sangre del

atrio baja al ventrculo, el ventrculo es inelstico entonces la sangre choca
contra el ventrculo. La primera choca contra el ventrculo, y la sangre que
llega atrs no suena porque cae sobre sangre. Este galope en normal
auscultarlo en los nios hasta los 7 aos porque el miocardio no se ha
desarrollado por tanto la Aparicio del 3 ruido despus de los 7 anos ya es
patolgico e indica hipertrofia ventricular. Ese ruido se va a escuchar al
inicio de la distole por tanto es protodiastlico y se escucha mejor en el
borde external izquierdo.
Fase de llenado rpido en distole
Breve, corto, dbil, tono bajo.
Se escucha mejor en P. de Pachon y Azoulay (paciente sentado con los
brazos elevados por encima de la cabeza. Soplos diastlicos regurgitantes.
Normal en jvenes. En adultos indica aumento de la presin de llenado
ventricular, sobrecarga auricular, galope vetricular, galope protodiastlico
(en insuficiencia cardiaca, comunicacin intra-auricular, persistencia del
conducto arterioso, comunicacin interventricular e infarto al miocardio
tiene que ver con el manejo de volumen).

S 4:

13

Contraccin auricular
Antes de S1 ,
Siempre es patolgico:
estenosis artica
aumento de la velocidad de flujo
Juntos, el S3 y el S4 producen los ritmos de galope FC=90 y 120
Lat. /min.
En nios y en adultos se conoce como galope atrial o presistlico=>
hipertrofia ventricular izquierda y en la isquemia miocrdica aguda
(zona muscular infartada est paralizada).
Se produce siempre que hay una presin termino distlica aumentada
(ej hipertensin)
Se escucha mejor en el borde esternal izquierdo
**Desde el punto de vista del fonograma:
A nivel del pex se ve el segundo tono, en la base cardiaca del pulmn
auscultado, no se ausculta en el foco mitral, sino, que se ausculta en el foco
pulmonar.
Inspiracin, recordar desdoblamiento fisiolgico del 2do ruido. El 3er ruido se
ausculta mejor en pex y el 4to ruido es presistlico (juntos dan como
resultado el ritmo de galope)

Ruidos extra
**Ruidos agregados clic () de apertura en la estenosis mitral, ocurre en la
primera parte de la sstole, vibracin chasqueante breve de alta frecuencia (por eso
debe ser auscultado con el diafragma), recuerda un timbre metlico. En la
hipertensin pulmonar se escucha un clic de eyeccin, que no vara con la
respiracin, se ausculta mejor en la base cardica, en el borde esternal. Clic de
eyeccin artica en pacientes con estenosis artica; y el ms famoso de todos, el
clic chasquido mesosistlico en la vlvula mitral, ocurre en el prolapso de vlvula,
que es la forma inicial en la que puede llegar un paciente (mujer joven dominicana
con sntomas inespecficos), se ausculta mejor en el pex con la campana, y en
decbito lateral izquierdo, posicin de Pachon (busco mitral), puede estar
acompaado o no de soplo.
Soplos ; cuando la sangre al pasar por las vlvulas crea turbulencia.

RUIDOS CARDIACOS

PIST
A

TIPO
RUIDO

Ruido
S1

DE

Normal

AREA
AUSCULTACIN

Apex

DE

POSIBLES CAUSAS

14

S3 (Fisiolgico)

Apex

Normal en nios que presentan un aumento

de volmenes diastlicos; no se debe de oir
pasados los 30 aos

S4

Apex

(de origen ventricular izquierdo) Hipertensin

severa; estenosis artica; cardiopatia...

Estenosis
artica

Lado derecho de la base

Malformacin congnita de la tricspide;

fiebres reumticas, calcificacin

Regurgitacin
mitral

Apex

Fiebres reumticas crnicas; endocarditis

bacterial aguda; isquemia o infarto agudo de
miocardio; calcificaciones

Clic
mesosistlico

Apex

Colapso de la vlvula mitral

Defecto septal
ventricular

Borde inferior izquierdo

del esternn

Malformacin congnita (en nios); trauma;

infarto de miocardio

Defecto septal
auricular

Base izquierda

Malformacin congnita (en nios); trauma

Estenosis mitral

Apex

Fiebres reumticas

10

Regurgitacin
artica

Borde medio izquierdo

del esternn

Endocarditis
bacterial;
trauma;
reumticas; malformacin congnita

fiebres

Alteraciones cardiacas y sus manifestaciones:

Clasificacin de la New York Heart Association de los sntomas de insuficiencia cardaca:
Clase I. Sin limites. La actividad fsica habitual no causa fatiga, disnea o
palpitaciones (disfuncin asintomtico del VI). **Paciente anda caminando, no tiene
fatiga evidente, dolor ni palpitaciones, aunque hay disfuncin ventricular.
Clase II. Leve limitacin de la actividad fsica. Estos pacientes estn cmodos en
reposo. Las actividades habituales les provocan fatiga, palpitaciones, disnea o
angina (insuficiencia cardiaca levemente sintomtica). Pacientes llamados
Miradores de vitrina.

15

Clase III. Marcada limitacin de la actividad fsica. Aunque estos pacientes se

sientan cmodos en reposo, las actividades fsicas menores que las habituales, les
provocan sntomas (insuficiencia cardaca moderadamente sintomtica). Incluso ir
al bao le cansa.
Clase IV. Incapacidad de desarrollar cualquier tarea sin incomodidad. No puede ni
siquiera alimentarse o afeitarse por si mismo. Los sntomas de insuficiencia cardaca
congestiva estn presentes an en reposo (insuficiencia Cardaca gravemente
sintomtica). Choque de punta.

**Un soplo es una vibracin que se ausculta de una vlvula, y que se encuentra muy lejos de la
zona donde se ausculta (flujo laminar turbulento). Se clasifican como:
Orodiastlico u orosistlico: se escucha durante toda la distole o sstole, respectivamente,
ruido rudo y crudo en todo el precordio.
Protosistlico o protodiastlico: antes del inicio de la sstole/distole.
Mesosistlico o mesodiastlico: en el medio, dentro del latido en sstole/distole.
Telesistlico o telediastlico: al final de la sstole/distole.
Soplos

cardiacos clasificados segn Levine y Harvey:

Grado 1/6 =soplo de existencia dudosa, no todos lo auscultan.
Grado 2/6 = escasa magnitud, todos lo escuchan
Grado 3/6 = soplo intenso, pero no produce Frmito, no produce thrill.
Grado 4/6 = soplo acompaado por frmito. *Si no lo ausculta, retrese a dermatologa (o
sea?). Thrill palpable.
Grado 5/6 = mximo soplo auscultable con el estetoscopio sobre el trax
Grado 6/6 = soplo muy intenso, se ausculta con el estetoscopio separado del trax
Thrill (soplo se puede palpar) que indica anormalidades valvulares, del tabique
interauricular u otras.

Glosario de ausculatcin:
Soplos sistlicos en su localizacin son: protosistlico = al principio de la sstole.
Mesosistlico = en el medio y telesistlico = al final. Holosistlico o pansistlico = ocupa
tosa la sstole
Soplos diastlicos son casi siempre patolgicos: protodiastlico = al principio de la distole.
Mesodiastlica = en el medio y presistlicos = al final de la distole
Soplos benignos, funcionales, inocentes o fisiolgicos. Se producen al principio, a la mitad
o al final de la sstole;
Soplos fisiolgicos es cuando en vlvulas normales la sangre circula muy rpido
como:
Pctes con anemia,
fiebre (vasodilatacion)
ejercicio
hipertiroidismo.
Los soplos fisiolgicos o funcionales sern siempre:
Siempre sern soplos de eyeccin de sangre
Siempre sern soplos de pequea intensidad.
Veremos que en los patolgicos se gnduan de 1-6 de la escala de levin y
estos son de 1-2 en la escala de levin. Son de pequea intensidad.
Y se podrn localizar en foco tricspide, artico, pulmonar, mitral y son
difusos y de gran variabilidad por tanto son reversibles.
Hay Soplos patolgicos cuando se daa la vlvula; estenosis (soplos eyectivos) e
insuficiencia valvular (soplos ingurgitados). Estos soplos pueden ser congnitos o
adquiridos (causa ms frecuente de fiebre reumtica es carditis reumtica, en la
cual la vlvula que se daa con ms frecuencia es la mitral).

16

**Doble soplo: ocupan la sstole y la distole; el soplo continuo dura todo el ciclo cardiaco,
se ausculta un solo ruido.
**Soplo inocente: soplos no patolgicos, sin manifestaciones clnicas ni cardiolgicas, todo
est normal (80% R.N. y cerca de 60% de los nios escolares lo tienen). Puede aparecer
despus del ejercicio en nios y adolescentes, aunque tambin aparece en reposo.
**Soplo de Still, vibratorio en nios escolares, en mesocardio, se quedan el 1er y el 2do
ruido normal, y aparece un soplito que se apaga en la inspiracin y en los cambios de
posiciones.
Todo paciente con anemia tiene un soplo, pacientes con hipertiroidismo [ocurre en
pacientes con alto gasto cardiaco], mejorar las condiciones de base para que desaparezca
el soplo.
** Hay que conocer el esquema de los soplos cules son del ventrculo derecho y cules son del
izquierdo.
Esquema conceptual de los soplos cardiacos:
Soplos del ventrculo derecho:
Sistlicos :
-Eyectivos (estenosis pulmonar y comunicacin interauricular [CIA])
-Regurgitantes (insuficiencia tricuspdea)
Diastlicos :- De llenado (estenosis tricuspdea), Regurgitantes (insuficiencia
Pulmonar)
Soplos de ventrculo izquierdo
Sistlicos : - Eyectivos (estenosis Artica), Regurgitantes (insuficiencia Mitral y CIV)
Diastlicos: - De llenado (estenosis Mitral), Regurgitantes (insuficiencia Artica)
** En la base cardiaca, artica y pulmonar, los soplos eyectivos son sistlicos. A nivel de la
parte auriculo-ventricular, un soplo sistlico no es por estenosis, sino por insuficiencia o
regurgitacin.
**Un soplo diastlico en el foco mitral es de llenado, y se debe a estenosis mitral (es tan
fuerte que puede confundirse con un soplo sistlico, pero no lo es). Es el soplo ms comn
en nuestro pas en cardiopatas adquiridas de cardiopatas reumticas. Primero ocurre la
estenosis mitral y cuando se daa la vlvula aparece la insuficiencia mitral, cayendo
entonces en soplo sistlico.
Estenosis Mitral:
Soplo diastlico de baja frecuencia (debe auscultarse con la campana, no con el diafragma)
Ms intenso a la mitad y final de la distole
Auscultado en foco mitral, en decbito lateral izquierdo
Puede aparecer Frmito palpable si la estenosis es muy manifiesta
R1 aumentado (ruido grande con el soplo pegado, fuerte; es diastlico, no sistlico).
Paciente con dao en la vlvula mitral:
Primer ruido: Disminuido.
Pequeo silencio: Disminuido.
Segundo ruido: Normal
Gran silencio Soplo que coge toda la distole porque el atrio izquierdo no tiene
mucha presin.
*RECORDAR:
Estenosis de vlvulas auriculo-ventriculares: soplos diastlicos.
Estenosis a nivel pulmonar y artico: soplos sistlicos.
Ecocardiograma: confirma diagnstico de prolapso valvular.
Prolapso de la valvula mitral:
Soplo telesistlico de regurgitacin.
Se ausculta mejor en el foco mitral.

17

Frecuentemente es precedido de clics mesosistlicos.

Estenosis Artica:
Es un soplo de eyeccin, mesosistlico de tono medio, spero y romboidal (en el fono
aparece con esta forma); vlvulas semilunares.
Se ausculta mejor en el foco artico
Se irradia con frecuencia a la cartida.
Frmito palpable (artico (el grado del soplo ser > de 4/6)
Estenosis Pulmonar:
Soplo sistlico, romboidal, tono medio y seco.
Se ausculta mejor sobre el foco pulmonar.
R2 disminuido y desdoblado.
Estenosis tricspide:
Soplo diastlico que puede incrementar su intensidad durante la inspiracin.
Se ausculta mejor en el foco tricspide.
Pulso venoso yugular prominente
Regurgitacin Mitral:
Soplo holosistlico, en meseta, spero.
Se escucha mejor en el foco mitral y se irradia a la axila izquierda.
R1 disminuido.
Regurgitacin artica:
Soplo protodiastlico de tono alto.
Se ausculta mejor en el foco artico y con el paciente sentado e inclinado hacia delante.
Puede provocar el soplo de Austin-Flint.
Pulso en martillo de agua o bisferiens.
Regurgitacin Pulmonar:
Clnicamente es muy similar a la regurgitacin artica.
Regurgitacin tricuspdea:
Soplo holosistlico que aumenta con la inspiracin.
Mejor auscultado en el foco tricspide
Endocarditis bacteriana:
Fiebre prolongada, disfuncin neurolgica e insuficiencia cardaca de comienzo sbito.
Puede haber soplo.
Presencia de lesiones de Janeway y de ndulos de Osler.
Frecuente en adictos a drogas parenterales.
Pericarditis:
Dolor torcico.
Roce pericrdico trifsico.
Mejor auscultado en la lnea paraesternal izquierda.
Taponamiento cardiaco:
En casos crnicos y cicatrizados se pueden encontrar disminuidos los ruidos cardacos, la
tensin arterial y los pulsos.

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Trastorno de la conduccin:
Flter auricular
Bradicardia sinusal
Fibrilacin auricular
Bloqueo AV primer grado

Taquicardia auricular
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular

Otras alteraciones cardiacas:

Hipertrofia ventricular izquierda; latido apical puede encontrarse lateralizado y descendido.
Mayor rea de matidez.
Hipertrofia ventricular derecha; elevacin en el tercer y cuarto espacios intercostales, en
ocasiones acompaada de una retraccin sistlica en el pex. Mayor rea de matidez.
Cor pulmonale; Elevacin sistlica paraesternal izquierda y refuerzo de R 2.
Infarto de miocardio; Dolor profundo retroesternal o visceral irradiado a la mandbula,
cuello y brazo izquierdo. Ruidos cardacos distantes. Signos que dependen de la
localizacin de la lesin.
Miocarditis; Sntomas iniciales vagos, al evolucionar se desarrolla cardiomegalia, soplos,
ritmo de galope, arrtmias y pulso alternante.

EXAMEN FSICO DE ABDOMEN

Fotos del inicio:
*Obesidad abdominal: crecimiento por un sndrome metablico.
*Paciente con prendas como aretes u otras cosas en el abdomen, que viene con fiebre, puede ser
que se haya contaminado con hepatitis B y hepatitis C. Igualmente, personas con tatuaje, que se
pueden contaminar con otras enfermedades de contagio.
*Abdomen con cirrosis heptica se ve tambin como abdomen obeso. En el caso de una mujer, se
diferencia de un embarazo porque, en este ltimo, los brazos y mamas tambin se ven
aumentados de grasa, puesto que una mujer embarazada tiene que engordar para acumular los
nutrientes necesarios para la lactancia.
** El abdomen se inclina mucho hacia el rea quirrgica. Este vienen siendo el gran territorio del
cirujano, puesto que contiene muchos de los rganos de ciruga. Incluso hay una semiologa
quirrgica solamente para eso. Es por esto que es bien importante saber la distribucin de los
rganos abdominales
Lmites internos de la cavidad abdominal: Desde las vrtebras dorsales, llegando hasta el nivel
lumbar de la columna
Por arriba: la cpula diafragmtica
Por debajo: el estrecho superior de la pelvis

19

Por detrs: la columna lumbar

Por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra
integrada por msculos, aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel.
*Signo de jobert perforacin de vsceras huecas

Limites externos del abdomen:

Por debajo: se limita externamente por otra lnea que se extiende desde las arcadas
crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada
lnea abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se debe
considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo
mayor diafragmtico y polo menor pelviano.
Por arriba: el reborde costal, desde la base del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra
dorsal (D7), la llamada lnea toracoabdominal.
Zonas del abdomen:
Por delante se trazan dos lneas verticales ascendentes que partan del extremo externo de
las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas X.
Se cruzan otras dos lneas horizontales, la superior, que una la costilla X derecha con su
homnima izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra espina
iliaca anterosuperior.
**Las zonas se utilizan ms en clnica, porque este sistema dice que rgano ms o menos exacto
est en un rea. Las zonas con sus rganos ms importantes son: epigastrio (zona gstrica y
cmara inferior del corazn, donde se reflejan los infartos), hipocondrios derecho (hgado) e
izquierdo (bazo), mesogastrio, flancos derecho e izquierdo, hipogastrio (vejiga) y fosas ilacas
derecha e izquierda (en mujeres cambian de connotacin por los ovarios). * En hombres con dolor
en fosa iliaca derecha y el signo de rebote positivo se puede pensar slo en apendicitis, pero en
mujeres, adems de apendicitis, puede ser un folculo de Graaf roto.
En la parte posterior, se evalan tambin la fosas lumbar, en donde se busca pielonefritis. Se
evala con puo percusin.
**Apendicitis puede a veces encontrase en otras zonas, por variantes anatmicas en la
localizacin del apndice. Lo cual provoca que vare tambin la forma de evaluarlo y
diagnosticarlo.
**Es muy importante evaluar los dermatomas (rea de la piel inervada por una raz o nervio dorsal
de la mdula espinal), pues muchas veces se confunde un infarto agudo del miocardio por
epigastralgia. Los dertmatomas pueden desviar un dolor y crear confusin. Hay dolores de una
lcera que se puede confundir con dolor precordial y as sucesivamente. Por tanto, la distribucin
de los dermatomas y del dolor, juega un papel importante en el momento de hacer diagnstico.
Anatoma clnica del abdomen segn la anglosajona:
zonas, formadas por verdaderos cuadrantes a expensas del trazado de dos lneas
convencionales: una vertical media y otra horizontal, que se cruzan exactamente en el
ombligo.
Distribucin de los rganos por los cuadrantes:
Cuadrante superior derecho (CSD): hgado, vescula, duodeno, pncreas, rin derecho
y ngulo heptico.
Cuadrante inferior derecho ( CID) : ciego, apndice, ovario y trompa derechos.
Cuadrante superior izquierdo (CSI): estmago, bazo, rin izq., pncreas (cuerpo y
cola) y ngulo esplnico.
Cuadrante inferior izquierdo (CII): colon sigmoideo (cncer de colon, diverticulis,
polipos, anemia), ovario y trompa izquierdos.
**Los cuadrantes se utilizan ms en ciruga para ubicar en ms territorios. Tambin se utilizan
mucho para describir la distribucin del dolor. (En la palpacin se comienza del lado contrario a la
zona en que el paciente refiere el dolor).

20

Epigastrio:
Lbulo izquierdo del hgado (pact con hepatomegalia van a sentir dolor primero en el
epigastrio)
Una porcin de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo, el antro y el ploro
Epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y
coldoco
Hiatos de Winslow
Segunda y tercera porciones del duodeno
Pncreas
Arteria mesentrica superior
Plexo solar
Columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico.
** Es la zona en que muchas veces, en paciente delgados, se va a sentir el latido de la aorta.
Hipocondrio derecho:
Lbulo derecho del hgado
Fondo de la vescula biliar (si es palpable y tiene mucho dolor, no trate forzar mucho la
palpacin)
Parte del colon transverso y
Angulo heptico
Extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal.
** Despus de una comida, el dolor, al palpar en esta zona, indica un colecistopata. De las cuales,
la Colelitiasis es la ms frecuente en mujeres.
Hipocondrio izquierdo:
Lbulo izquierdo del hgado (en ocasiones)
Tuberosidad mayor gstrica
Cardias
Epipln gastrosplnico
Bazo
Extremidad superior del rin izquierdo y cpsula suprarrenal
Pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico
Asas del yeyuno
Cola del pncreas (signo de cullen pancreatitis hemorrgico)
** La patologa ms frecuente a este nivel es el colon irritable. Paciente viene con una molestia en
la zona del colon descendente, pero no presenta nada al hacerle endoscopa. Hay una rigidez o
espasmo del colon que provoca molestia.
Mesogastrio o zona umbilical:
Epipln mayor
Porcin baja gstrica
Colon transverso
Asas del intestino delgado
Mesenterio
Cava y aorta
Flanco

izquierdo
Parte intestino delgado
Colon descendente (colon irritable hay rigidez)
Gen II cncer del colon
Signo de tullen a nivel de los flancos

Flanco derecho:
Parte intestino delgado

21

Colon derecho

Hipogastrio:
Epipln mayor
Parte del intestino delgado
Vejiga y urter
tero en la mujer
**En jvenes mujeres, es importante preguntar si tiene o no menstruacin, para ver como esta el
tero. Si es un varn de edad avanzada, ver como est la vejiga y ms an, si el paciente se queja
de problemas urinarios. En esta zona si con solo hacer presin suave, la sensacin de orinar
aumenta, hay algn problema de vejiga o de prstata.
Fosa iliaca izquierda:
Sigmoides
Porcin baja del colon descendente
Asas delgadas
Genitales en la mujer
Vasos iliacos
Psoas
Fosa iliaca derecha:
Ciego
Apndice
Asas delgadas
Psoas
Genitales en la mujer
Urter
Vasos iliacos.
Secuencia del examen abdominal:
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin superficial y palpacin profunda.
**Se ausculta primero, porque la percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos hidroareos
intestinales
Orientaciones generales:
Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que
habitualmente son de tono alto.
Realice siempre primero la palpacin superficial y luego la palpacin profunda.
La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuando examine un rgano debe hacerlo
completamente, por ambos mtodos. **Cuando examine el hgado, primero percuta sus
lmites y despus plpelo, de manera que ya uno conocer el borde, antes de hacer la
palpacin profunda.
La vejiga del sujeto debe estar vaca. Pdale a la persona que orine, as nos aseguramos de
no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoracin o un quiste. La persona
debe estar acostada boca arriba (en decbito supino o dorsal). El explorador utilizar una
cama, o una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su cuerpo totalmente apoyado, el
trax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel.
Los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el trax, y las piernas
paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligersima flexin, para obtener el
mayor reposo fsico, y por lo tanto, la relajacin mxima de la musculatura abdominal.
Coloque una pequea almohada en la cabeza de manera que la site al mismo nivel del

22

trax y evite la extensin del cuello, pero que no provoque su flexin. Si es posible,
coloque otra debajo de las rodillas, para una relajacin ms completa. El examinador se
debe colocar por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las tcnicas especiales
del examen se relacionan con el hgado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la
mano derecha colocado l de este lado, facilita la maniobra. Antes de iniciar el examen
pregntele a la persona si hay algn rea abdominal en la que sienta molestia o dolor.
Estas reas deben examinarse ltimo. Si no hay dolor preciso, un mtodo de examen
sistemtico pudiera ser comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de
espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo,
epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para
terminar en la regin umbilical y as, se habr recorrido en primera instancia todo el
abdomen.
**Muchas veces se confunde a un paciente viejo prosttico y se describe que tiene una masa en el
hipogastrio sencillamente porque tiene retencin de orina, sin preguntar si ha estado orinando. En
el paciente prosttico hay que estar conciente de si est orinando, si no, se le pregunta, qu
dificultad esta teniendo para orinar.
**Las jvenes mujeres generalmente no quieren dejarse examinar y al palpar casi siempre hay
rigidez que lleva a confusin. Si no tiene fiebre, distensin abdominal, ni historial de importancia,
es simplemente que no esta relajada.
**Algunas veces, no podemos notar si el paciente tiene un cncer en la palpacin, pero si al
evaluar el historial. El paciente con CA de colon evacua en forma de cinta. No tiene estreimiento,
pero le salen heces fecales muy finas, lo cual es un dato de que estn pasando por un lugar
estrecho. Cuando un cncer de colon obstruye, es porque ya va muy adelantado. Con todo el que
tenga familiares con cncer de colon debemos de seguir un protocolo a parte.
Aspectos a apreciar en el examen y el registro escrito:
Inspeccin:
Piel: color, estras, cicatrices, patrn venoso
**Si hay distensin con cicatriz de ciruga anterior, lo ms probable es que haya
ocurrido una brida (cicatriz interna formadas tras el trauma quirrgico debido a
procesos complejos que ocurren en los tejidos lesionados) y exista entonces una
oclusin intestinal.
**Si no hay cicatriz, es menos frecuente.
Contorno : simetra, ombligo, hernias, ascitis
Movimientos: respiratorios (*Cmo se comporta el desplazamiento abdominal)
Pulsaciones : latido artico (*Se puede ver en personas delgadas y en viejos con
arterosclerosis)
Peristaltismo (*Se pude ver en ocasiones. En la oclusin intestinal muy avanzada,
puede haber movimiento)
Masas; mas comn en la aorta
*Estras de cushing, hernias se examinan en la posicin que al paciente le moleste y
tiene que empujar para verificar que no haya hernia, en paciente delgado se ve los
latidos articos, obstruccin neoplsica delatadas por peristaltismo.
Observe el volumen, la forma, el relieve, la simetra, las masas, las pulsaciones, la
integridad de la piel y el patrn respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse,
tanto en el orden esttico con una completa relajacin, como en el orden dinmico,
invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en
ocasiones, la contractura del abdomen.
Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen
(hernias), no vistas previamente.
Los contornos alterados del abdomen son:
1. Distensin generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensin gaseosa
2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovrica.
3. Distensin generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical

23

*Hay un cncer que da un ndulo umbilical, que se conoce como el ndulo de Mara Jos
(masa profunda del subcutis en el rea umbilical). Es un cncer de vas digestivas que
hace metstasis a nivel del ombligo, y aparece esa lesin.
4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea con msculo.
**Hundimiento que se ve en pacientes con cncer de vas intestinales en su forma
avanzada o en pacientes con SIDA terminal.
**La inspeccin de abdomen va unida a que siempre tenemos que ver, que hay en los ojos y en
las manos, como en el ejemplo de la foto del abdomen obeso del inicio de la clase. En abdomen
distendido, se ve la cintura escapular bien arriba. Estrecho arriba y aumentado abajo. Se ve la red
venosa. Se ve tambin ascitis, ictericia, astenia, atrofia muscular, asterisis (temblor fino. Lo hacen
pacientes con cirrosis heptica), eritema palmar (en cirrticos, las palmas estn bien rojas), atrofia
testicular en el hombre, entre otras.
**Signo de Cullen: decoloracin azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a
una hemorragia subcutnea intraperitoneal que puede ser causada por un embarazo ectpico o
por una pancreatitis aguda.
**Signo de Grey Turner: decoloracin o manchas de equimosis en el flanco izquierdo, signo de
pancreatitis hemorrgica.
Auscultacin:
sonidos intestinales (ruidos hidroareos): antes de la palpacin, ausencia por mas de 2
min. es anormalidad y hay que investigar.
sonidos vasculares: hay que realizarlo en el rea periumbilical y en cada cuadrante
* Deshidratacin, desequilibrio sodio potasio, no tiene peristalsis
Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el diafragma del estetoscopio. No es
necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos estn
hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos.
Los ruidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia
regular entre 5-35/min-. Se pueden coger 15 segundos y si aparecen dos o tres, pues esta
bien.
**En todo joven con una hipertensin severa tengo que auscultar bien, porque se puede auscultar
una estenosis de la arteria renal, as como tambin otras cosas. Lo ms importante es ver si hay
soplo de la arteria renal, que habla de una hipertensin secundaria que se puede corregir.
Percusin y palpacin:
Percusin
Tono
lmites de los rganos abdominales
La percusin del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la
palpacin. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba. Con la percusin se trata
de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de
la naturaleza ms o menos slida de las vsceras intraabdominales. La tcnica
seguida es la dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden fcilmente en el
abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad. Percuta
sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia
de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo. La matidez, se
obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico
indica gas en el intestino subyacente.
** En pacientes que no han comido, abdomen se oye muy timpnico, con ms sonido y gases.
** En la ascitis se ve matidez cambiante al cambiar al paciente de posicin.
Palpacin
tono muscular
caractersticas de los rganos
sensibilidad
masas
pulsaciones

24

acumulacin de lquido
El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin abdominal posible. La
respiracin debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la
relajacin del abdomen. El explorador debe colocarse preferentemente a la
derecha del enfermo.Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del
sujeto y evitar que este se ponga nervioso;.
Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin superficial):
Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda la pared abdominal
con la palpacin monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o
tumoraciones
palpacin superficial monomanual consiste en el uso de una mano, la
derecha o la izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya
suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para
ejercer una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con
la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm.
La palpacin visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano
(monomanual) o con las dos manos (bimanual).
* Quistes de grasa se detectan en palpacin superficial
Tipos de palpacin bimanual:
1. Con los dedos ndices en contacto
2. Con las manos superpuestas
3. Anteroposterior o de peloteo
4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
Los objetivos fundamentales de la palpacin profunda, o mejor, intracavitaria, son la
valoracin de masas palpables y la existencia o no de dolor, no detectado
previamente con la palpacin superficial.
*Apendicitis aguda
* Signo de rebote positivo: segn se van acercando en la palpacin al rea de dolor,
el paciente va recogiendo una pierna hasta llegar al lugar de la irritacin. **No
aplica en viejos ni en diabticos, en cuyo caso hay que dejarse llevar por la clnica.
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se
encuentran, debe evaluarse su localizacin, tamao, forma, consistencia y
movilidad. La localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situada en la
pared abdominal o est dentro de la cavidad abdominal. Las estructuras
abdominales que comnmente se mal interpretan como masas anormales: la aorta,
el msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las
personas delgadas con una palpacin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en
los obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan usualmente como una
estructura tubular, en oposicin a una estructura redondeada de una masa anormal
* Si esta pegada a la pared abdominal = cncer
**En nuestro pas hay muchos casos de aneurisma abdominal. Un dolor en viejos con
abdomen difuso, puede ser un aneurisma que le provoque un dolor desgarrante, que, al
palpar el latido, se debe ir delimitando todo el borde para ver el tamao de ambos lados.
Voy palpando hasta donde llega el latido. Solamente el dimetro es lo que indica la
posibilidad de que el paciente tenga un aneurisma.

Modelo de registro escrito de examen abdominal normal:

Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o
pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos
provocada; piel intacta, sin lesiones.
Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No
ruidos vasculares.
Percusin; sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.
Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no masas palpables.
Palpacion del hgado:

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Tcnica Exploratoria: inicialmente el borde (es duro?, es romo o cortante?, siente dolor o
no?)
*El paciente con cirrosis heptica puede tener un hgado palpable y duro, pero sin dolor.
*En insuficiencia cardaca, es un hgado blando y se siente molestia en la palpacin.
Hallazgos exploratorios: Tamao, sensibilidad, borde, superficie, modularidad, consistencia
Valorar el reflujo hepatoyugular y el pulso sistlico heptico.
Hepatomegalia: insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis, cncer (primario, no
metastsico), enfermedades agudas virales (hepatitis, paludismo, leptospirosis) e
infecciosas
Dengue: vescula palpable, no hepatomegalia

Palpacin del bazo:

Tcnica exploratoria
Hallazgos exploratorios: tamao, localizacin, escotaduras, sensibilidad
Esplenomegalia: leucemias, malaria, falcemia (mas comn aqu), hipertensin
portal (cirrosis heptica
**Bazo palpable en nuestro pas, se ve frecuentemente en falcemia.
Rasgos diferenciales: anterior, mvil, borde agudo, escotaduras
Atrofia del hgado: matidez disminuida con esplenomegalia = cirrosis heptica
Palpacin en los riones:
Tcnica exploratoria **Cuando hay cada del rin (ptosis renal) se siente una masa
palpable.
Hallazgos: peloteo
Semiologa
Malposicin
Aumentos de tamaos: hidronefrosis (frecuente en este pas), riones poliqustico
(paciente con antecedentes de problemas renales en la familia, con masa grande e
hipertensin)
Fosa renal dolor, pielonefritis
Palpaciones de la vescula Biliar:
Tcnica exploratoria
Signo de Murphy: en las afecciones de la vescula biliar, el paciente no puede hacer una
inspiracin profunda si el mdico tiene introducidos los dedos en forma de gancho por
debajo del borde anterior del hgado. Se ve en Colecistitis aguda, Litiasis vesicular,
Colecistitis sin clculo en diabticos y dengue (vescula enorme, ms palpable en nios)
Signo de Courvoisier-Terrier: la mucha disensin de la vescula biliar por obstruccin del
coldoco junto con ictericia indica ms bien tumor que un clculo.
Vescula palpable llena de bilis
Cncer de la cabeza del pncreas
Diabticos, dengue = no tienen piedra, vescula palpable, no necesariamente esta ictrico
CUADROS ELECTIVOS (5 puntos) *Opcional
*Decir slo el cuadro clnico y como se manifiesta la enfermedad al examen fsico
Cardiopata reumtica
Definicin: La cardiopata reumtica es una condicin en la que la fiebre reumtica daa en
forma permanente las vlvulas del corazn. La vlvula cardaca resulta daada por una
enfermedad que suele comenzar con una infeccin de la garganta causada por una
bacteria llamada estreptococo, que podra finalmente producir la fiebre reumtica.
Cuadro clnico: A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de la fiebre
reumtica. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los
sntomas pueden incluir:

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Inflamacin de las articulaciones - incluyendo hinchazn, sensibilidad y

enrojecimiento en mltiples articulaciones. Las articulaciones afectadas son
comnmente las articulaciones mayores de las rodillas o tobillos. La inflamacin "se
mueve" de una articulacin a otra durante varios das.
o Pequeos ndulos o protuberancias redondeadas y duras debajo de la piel.
o Un cambio en los movimientos neuromusculares de su hijo (esto generalmente se
nota por un cambio en la escritura manuscrita de su hijo y tambin puede incluir
movimientos bruscos).
o Erupcin (una erupcin rosa con bordes extraos que normalmente se presenta en
el tronco del cuerpo o en brazos y piernas).
o Fiebre
o Prdida de peso
o Fatiga
o Dolor de estmago
Manifestaciones al examen fsico:
o inflamacin del msculo cardaco, el cual puede manifestarse como Insuficiencia
cardaca con dificultad respiratoria, pericarditis acompaado con estertor crepitante
o un soplo cardaco.
o Corea de Sydenham (baile de San Vito): una serie de movimientos rpidos
caractersticos y sin propsito de la cara y brazos, por lo general tarda en la
enfermedad.
o Ndulos Subcutneos (un tipo de ndulo de Aschoff): coleccin de colgeno, firme e
indolorsa, en el dorso de la mueca, la parte de afuera del codo y el frente de las
rodillas. Estos ahora ocurren muy infrecuentemente.
o Eritema marginado: un salpullido duradero que comienza en el tronco o brazos en la
forma de una mcula y que se extiende hacia afuera formando un anillo enrojecido
con un centro descolorado. Este es una reaccin que nunca empieza en la cara y
empeora con el calor.
o Artralgias: dolor de articulacin sin inflamacin.
o Dolor Abdominal
o Epistaxis
o

Cirrosis Heptica
Definicin:
Condicin ocasionada por ciertas enfermedades crnicas del hgado que provocan
la formacin de tejido cicatrizal y dao permanente al hgado. El tejido cicatriza
daa la estructura del hgado, bloqueando el flujo de sangre a travs del rgano.
Cuadro clnico:
Pocos sntomas al comienzo de la enfermedad. Los dos problemas principales que
eventualmente ocasionan sntomas son prdida del funcionamiento de las clulas
hepticas y distorsin del hgado causado por la cicatrizacin. La persona puede
experimentar:
Fatiga, debilidad y agotamiento, falta de apetito, nuseas, prdida de peso.
Sntomas avanzados.
Edema y ascitis. Segn disminuye la funcin heptica, menos protena es
producida por el rgano, lo que resulta en acumulacin de agua en las
piernas (edema) o en el abdomen (ascitis).
Sangrado y/o formacin de hematomas. Una disminucin en las protenas
necesarias para la coagulacin sangunea ocasiona facilidad de sangrado y/o
fcil formacin de hematomas.
Ictericia. La ictericia se caracteriza por la coloracin amarillenta de la piel
debido a la acumulacin del pigmento de la bilis que pasa del hgado a los
intestinos.
Picor intenso. Algunas personas con cirrosis experimentan picor intenso
debido a productos de la bilis que son depositados en la piel.

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 Piedras en la vescula. Frecuentemente se forman piedras en la vescula

debido a que no llega suficiente bilis a la vescula.
Manifestaciones en el examen fsico:
Mediante un examen fsico el mdico puede notar un cambio en el tacto y tamao
del hgado. Su mdico golpear levemente su abdomen en el rea que se encuentra
sobre el hgado (percusin). El sonido resultante puede indicar un cambio en el
tamao y posicin del hgado. Tambin revisar el estado de salud de su hgado
ejerciendo presin en el rea circundante. agrandamiento del bazo o el hgado,
abdomen distendido, ojos o piel amarilla (ictericia), vasos sanguneos rojos en la
piel en forma de araa, tejido mamario excesivo, testculos pequeos en el hombre,
palmas enrojecidas, dedos contrados o venas de la pared abdominal dilatadas.
Asma bronquial
Definicin:
Enfermedad respiratoria crnica, con base inflamatoria y de etiologa desconocida.
En estos pacientes la va area es sensible a mltiples estmulos irritantes y es
reversible espontneamente o con tratamiento.
Cuadro clnico:
sntomas ms frecuentes son tos seca al principio y, progresivamente, se torna
flemosa. Esta tos puede ocurrir en forma espordica o por accesos y puede llegar a
producir fatiga vmitos de flemas. Casi siempre es el primer sntoma de una
recada. El sntoma ms comn y con el cual se asocia ms frecuentemente una
crisis asmtica es la dificultad respiratoria. Aparece en forma progresiva y puede
llegar a ser muy severa, con sensacin de ahogo o "falta de aire". Otro sntoma
importante son las que en el argot mdico se conocen como sibilancias.
Manifestaciones clnicas al examen fsico:
El mdico deber de comprobar los sntomas de obstruccin bronquial, esto es, se
deben encontrar sibilancias (chiflido) o alguno de los diversos signos que indican
inflamacin bronquial .
Espirometra forzada: Se considera positivo si el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1) tiene un aumento 15% (y 200 ml).
Test de laboratorio: determinacin de eosinfilos en sangre y esputo (pueden estar
elevados) e IgE especfica en algunos casos
Pancreatitis Aguda
Definicin: Es una inflamacin (irritacin e hinchazn) del pncreas. Las principales causas
de pancreatitis aguda en adultos son los clculos, otras enfermedades de la vescula
(biliares) y el consumo de alcohol. Otras causas abarcan: Infeccin viral, Lesin traumtica,
Procedimientos quirrgicos pancreticos, Procedimientos quirrgicos en el conducto biliar
comn, Ciertos medicamentos, entre otras. La pancreatitis aguda tambin puede ser
causada por una estructura anormal del pncreas, factores genticos (pancreatitis
hereditaria), niveles altos de lpidos en la sangre (hipertrigliceridemia) y complicaciones de
fibrosis qustica.

Cuadro clnico:
o

Dolor abdominal que es ms intenso en la parte superior del abdomen (cuadrante

superior derecho o parte central del abdomen medio) persistente o crnico,
empeora al acostarse sobre la espalda, puede irradiarse a la espalda o por debajo
del omplato izquierdo, empeora al comer o beber (ocurre a los pocos minutos
despus de las comidas), especialmente al ingerir comidas con alto contenido de
grasa; puede empeorar despus de ingerir alcohol

Nuseas y vmitos

Sudoracin

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Ansiedad

Fiebre

Ictericia leve

Manifestaciones en el examen fsico: Un examen general puede mostrar fiebre, presin

sangunea baja, frecuencia cardaca rpida o frecuencia respiratoria rpida.
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en ocasiones
agitacin psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede
pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares.
El examen abdominal puede encontrar una distensin abdominal, dolor abdominal, aunque
frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico,
o signos peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del
ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical).

Insuficiencia Cardaca Congestiva

Definicin: es una afeccin potencialmente mortal en la cual el corazn ya no puede
bombear suficiente sangre al resto del cuerpo. Resulta de cualquier trastorno, bien sea
estructural o funcional del corazn, que cause la incapacidad de ste de llenar o bombear
sangre en los volmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo tisular
o, si lo logra, lo hace a expensas de una elevacin crnica de la presin de llenado
ventricular.
Cuadro Clnico: Aumento de peso, Inflamacin de los pies y los tobillos, Venas del cuello
pronunciadas, Inflamacin del abdomen, Prdida de apetito e indigestin, Nuseas y
vmitos, Dificultad respiratoria con la actividad o despus de acostarse por un momento,
Dificultad para dormir, Fatiga, debilidad, desmayos, Sensacin tctil de los latidos
cardiacos (palpitaciones), pulso irregular o rpido, disminucin del estado alerta o de la
concentracin, tos, disminucin de la produccin de orina, entre otros.
Manifestaciones clnica al examen fsico:
o Un examen fsico puede revelar un ritmo cardaco rpido o irregular. Se puede
escuchar con el estetoscopio sonidos de un 'galope',o latido adicional, en el corazn
que indica una funcin cardiaca anormal.
o Puede haber distensin de las venas del cuello, hepatomegalia, edema perifrico
(hinchazn de las extremidades) y signos de lquido alrededor de los pulmones
(derrame pleural).
o

Escuchar el trax con un estetoscopio puede revelar crepitaciones en los pulmones

o sonidos cardacos anormales. El mdico puede escuchar estertor, o crepitantes
hmedos que indican lquido en los pulmones. La presin sangunea puede ser
normal, alta o baja.

Cncer de mama
Definicin: Proliferacin acelerada, desordenada y no controlada de clulas con genes
mutados, los cuales actan normalmente suprimiendo o estimulando la continuidad del
ciclo celular pertenecientes a distintos tejidos de una glndula mamaria.
Cuadro clnico:
o Dolor punzante en alguna parte de la mama que persiste tras la menstruacin.
o Cambios en la coloracin o aspecto de la piel de la mama, con especial atencin a
la aparicin del aspecto de piel de naranja.
o Resaltes en la mama, hoyuelos o hundimientos de la piel o palpacin de bultos que
no se palpaban previamente y que persisten tras la menstruacin.
o Secrecin de lquido por el pezn, fijndose en el aspecto (transparente, purulento
[amarillento, verdoso], lechoso o sanguinolento) del mismo.

29

o
o

sensibilidad en las mamas.

Los sntomas del cncer de mama avanzado pueden abarcar: Dolor seo, Dolor o
molestia en las mamas, lceras cutneas, Hinchazn de un brazo (prximo a la
mama con cncer) y Prdida de peso

Manifestaciones al examen fsico:

o El primer signo suele ser un bulto que, al tacto, se nota diferente del tejido mamario
que lo rodea. Se suele notar con bordes irregulares, duro, que no duele al tocarlo.
En ocasiones aparecen cambios de color y tirantez en la piel de la zona afectada. En
las primeras fases de CA de mama, en palpacin bulto se desplaza con los dedos.
En fases ms avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared torcica o a la
piel que lo recubre y no se desplaza. El ndulo suele ser claramente palpable e
incluso los ganglios de las axilaes pueden aumentar de tamao. Observar en la
areola cambios de color, porosidad y masas subyacentes.
o Otros signos que pueden aparecer son:

Retraccin del pezn.

Irritacin o hendiduras de la piel.

Inflamacin de una parte del seno.

Enrojecimiento o descamacin de la piel o del pezn.

Secrecin por el pezn, que no sea leche materna(lechosa, sanguinolenta,

pus [verdosa, amarillenta])

Enfisema Pulmonar:
Definicin: Agrandamiento permanente de los espacios areos dstales a los bronquiolos
respiratorios, con destruccin de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta
Cuadro clnico:
El enfisema est caracterizado por prdida de la elasticidad pulmonar
Destruccin de las estructuras que soportan el alveolo
Destruccin de capilares que suministran sangre al alveolo.
Colapso de las pequeas vas areas durante la espiracin conduciendo a una
obstruccin espiratoria.
Sntomas de disnea.
Prdida de peso, ansiedad, edema y fatiga suelen acompaar en muchos casos.[5]
Manifestaciones al examen fsico:
En los pacientes con enfisema los hallazgos caractersticos son taquipnea (aumento
de la frecuencia respiratoria)
Trax en posicin inspiratoria trax en tonel
Uso de los msculos accesorios de la respiracin (sobre todo el
esternocleidomastoideo)
Respiracin con labios fruncidos (soplando).
Percusin resonante
Generalmente no estn cianticos, refirindose a ellos como sopladores rosados.

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