Accidentul vascular cerebral sau atacul cerebrovascular reprezinta pierderea rapida a functiei

cerebrale datorita tulburarilor aportului de sange la creier. Etiologia poate fi ischemica - absenta
fluxului de sange (AVC ischemic), cauzata de un blocaj cerebrovascular (tromboza, embolism
arterial) sau hemoragica (AVC hemoragic). Ca rezultat, zona afectata a creierului nu mai poate
functiona, ducand la paralizia membrelor din jumatatea dreapta sau stanga a corpului,
imposibilitatea de a intelege sau a formula cuvintele sau imposibilitatea de a vedea intr-un cadran
al

campului

vizual.

(1)

Accidentul vascular cerebral este o urgenta medicalacare poate determina leziuni neurologice
permanente si deces. Factorii de risc pentru AVC cuprind varsta inaintata, hipertensiunea, AVCurile in antecedente sauaccidentul ischemic tranzitor (AIT), diabetul, colesterolul crescut,
fumatul si fibrilatia atriala. Hipertensiunea este cel mai important factor de risc modificabil
pentru

AVC.

AVC-ul ischemic este ocazional tratat in spital prin tromboliza iar unele AVC hemoragice
beneficiaza deneurochirurgie. Tratamentul recuperarii functiilor pierdute implica specialisti
logopezi si fizioterapeuti. Prevenirea recurentei cuprinde administrarea de antitrombotice cum
sunt aspirina si dipiridamolul, controlul si reducerea hipertensiunii arteriale si folosirea statinelor.
Anumiti pacienti pot beneficia de pe urma endarterectomiei carotidiene si a folosirii
anticoagulantelor. (3) (5)
Cauze
Accidentul vascular cerebral poate avea multiple etiologii. In cazul mecanismului ischemic,
aportul de sange la creier este diminuat ducand la disfunctia tesutului cerebral in respectiva zona.
Exista patru cauze principale ale ischemiei:

tromboza (obstructia unui vas de sange cerebral printr-un tromb format local)

embolismul (obstructia printr-un embol migrat de la distanta)

hipoperfuzia sistemica (scaderea generala a aportului de sange)

tromboza venoasa.

Atacul vascular cerebral fara o explicatie evidenta este denumit criptogenic si constituie 30%
din

toate

AVC-urile

ischemice.

(3)

Hemoragia intracraniana reprezinta acumularea de sange localizata oriunde in interiorul

craniului. Se face diferentierea intre hemoragia intra-axiala (sange in interiorul creierului) si
extra-axiala (sange acumulat in interiorul craniului dar in exteriorul creierului). Hemoragia intraaxiala se datoreaza unei sangerariintraparenchimatoase sau intraventriculare. Principalele tipuri
de hemoragii extra-axiale sunt hematomul epidural, subdural si subarahnoidian. Majoritatea
sindroamelor de atac cerebral hemoragic au simptome specifice (cefalee, traumatisme craniene in
antecedente). (4) (1)
Factori de risc
Cei mai importanti factori de risc modificabili pentru AVC sunt hiprtensiunea si fibrilatia
atriala. Alti factori de risc modificabili cuprind hipercolesterolemia, diabetul, fumatul, consumul
de alcool si droguri,sedentarismul, obezitatea, consumul de carne rosie procesata si alimentatia
nesanatoasa. Consumul de alcool poate predispune la AVC si hemoragie intracerebrala si
subarahnoidiana prin multiple mecanisme. Medicamentele asociate adesea cu atacul vascular
cerebral sunt cocaina, amfetaminele, antiinflamatoarele nesteroidiene si simpatomimeticele. (3)
(6)
Clasificarea AVC
Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate in doua categorii majore: ischemice si
hemoragice.

AVC ischemic (ischemia cerebrala)

AVC hemoragic (hemoragia cerebrala)

Atacurile ischemice sunt cele cauzate de intreruperea aportului de sange, in timp ce atacurile
hemoragice sunt rezultatul rupturii unui vas de sange sau a unei structuri vasculare
anormale. Aproximativ 87% dintre atacuri sunt cauzate de ischemie, iar restul de hemoragie.
Unele hemoragii se dezvolta in interiorul zonelor ischemice (transformare hemoragica). Nu se

cunoaste

de

ce

multe

hemoragii

debuteaza

de

fapt

ca

atacuri

ischemice.

(5)

Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit AVC-ul drept deficitul neurologic de cauza

cerebrovasculara care persista peste 24 de ore sau este intrerupt prin deces in 24 de ore. Definitia
reflecta reversibilitatea leziunilor tisulare, iar limita de 24 de ore diferentiaza AVC-ul de atacul
cerebral tranzitor, care este un sindrom similar cu simptome de AVC care se remit complet in 24
de ore. (1) (5)
Semne si simptome
Simptomele AVC-ului au un debut brusc in cateva secunde sau minute, iar in majoritatea
cazurilor nu progreseaza. Simptomele depind de zona cerebrala afectata. Cu cat zona de creier
implicata este mai extinsa, cu atat se vor pierde mai multe functii. Unele forme de AVC pot
determina si simptome aditionale. De exemplu, in hemoragia intracraniana zona afectata poate
comprima alte structuri intracraniene. Majoritatea formelor de AVC nu sunt asociate cu cefalea,
in afara de hemoragia subarahnoidiana, tromboza venoasa cerebrala si ocazional hemoragia
intracerebrala.
Au fost propuse diferite sisteme de recunoastere rapida a atacului vascular cerebral. Diferite
semne pot prezice prezenta sau absenta unui atac in diferite grade. Slabiciunea faciala brusca,
paralizia bratului si vorbirea anormala sunt elementele cele mai propabile care duc la
identificarea corecta a cazurilor de atac cerebral, probabilitatea crescand cu 5,5 cand este prezent
cel putin un astfel de semn. Similar, cand toate cele trei semne sunt absente, probabilitatea unui
atac cerebral scade semnificativ. Desi aceste elemente nu sunt perfecte in diagnosticul AVC-ului,
ele

pot

fi

evaluate

rapid

si

usor,

fiind

de

valoare

in

cazurile

acute.

(6)

Sistemul de diagnostic rapid al AVC-ului propus este prescurtat FAST (fata, brat, vorbire si timp)
folosit mai ales in Anglia. Pentru persoanele aduse in camera de urgente, recunoasterea precoce a
atacului cerebral este importanta si poate evita teste si tratamente care necesita timp.
Subtipurile AVC-ului

Daca zona creierului afectata contine una din cele trei cai nervoase centrale importante (tractul
spinotalamic, tractul corticospinal si lemniscusul medial) simptomele pot cuprinde:

hemiplegia si slabiciunea muschilor fetei

parestezii, reducerea sensibilitatii sau a senzatiei vibratorii

flascitate initiala (hipotonie), inlocuita de spasticitate (hipertonie), hiper-reflexie si

obligatoriu sinergii. (6)

In majoritatea cazurilor simptomele afecteaza doar o parte a corpului (unilaterale). In functie de

zona creierului afectata, defectul neurologic este de obicei pe partea opusa a corpului. Totusi,
deoarece aceste cai merg si prin maduva spinarii iar orice leziune aici poate determina aceste
simptome,

astfel

prezenta

simptomelor

nu

indica

neaparat

un

AVC.

In plus fata de caile nervoase centrale enumerate mai sus, trunchiul cerebral este si originea
majoritatii nervilor cranieni. Un AVC care afecteaza creierul si trunchiul cerebral poate produce
simptome legate de deficitele acestor nervi cranieni:

alterarea mirosului, a gustului, auzului sau a vederii (totala sau partiala)

ptoza pleoapei si slabiciunea muschilor orbiculari

diminuarea reflexelor: deglutitia, tusea, reactivitatea pupilei la lumina

diminuarea sensibilitatii si slabiciunea muschilor faciali

probleme ale echilibrului si nistagmus

frecventa respiratorie si cardiaca anormale

slabiciunea muschiului sternocleidomastoidian si imposibilitatea de a intoarce capul in

lateral

slabiciunea limbii. (4) (1)

Daca este implicat cortexul cerebral pot fi afectate si tractele sistemului nervos central, dar se pot
produce si simptome precum:

afazia (dificultatea exprimarii verbale, a intelegerii auditive, a cititului si sau scrisului)

fiind afectate de obicei ariile Broca si Wernicke

dizartria (tulburare motorie a vorbirii secundara leziunilor neurologice)

apraxia (miscari voluntare alterate)

defecte ale campului vizual

deficite ale memoriei (afectarea lobului temporal)

gindire dezorganizata, confuzie, gesturi hipersexuale (afectarea lobului frontal).

Daca este implicat cerebelul, pacientul poate prezenta urmatoarele:

tulburari ale echilibrului in mers

afectarea coordonarii miscarilor

vertigo si/sau dezechilibru. (3) (6)

Diagnostic
Accidentul vascular cerebral este diagnosticat prin cateva tehnici: examenul neurologic,
scanarile CT fara contrast sau RMN, ecografia Doppler si arteriografia. Diagnosticul AVC-ului
este totusi clinic, fiind sustinut de tehnicile imagistice. Imagistica ajuta si la determinarea
subtipurilor si a etiologiei AVC-ului. Nu exista teste de sange speciale folosite pentru
diagnosticul atacului cerebral, desi testele de sange ajuta in determinarea cauzei.
Cand s-a pus diagnosticul de AVC se pot efectua diferite alte studii pentru a determina si cauza
acestuia. Avand in vedere optiunile diagnostice si terapeutice actuale este importanta
determinarea unei surse periferice de emboli. Selectarea testelor poate varia, deoarece si cauza
AVC-ului

difera

in

functie

de

varsta,

comorbiditati

si

tabloul

clinic.

(4)

(5)

Cele mai folosite tehnici cuprind:

ecografia/ studiul Doppler al arterelor carotide pentru a detecta stenoza sau disectia in
arterele precerebrale

electrocardiograma si ecocardiograma pentru a identifica aritmiile si trombii rezultati

monitorizarea Holter pentru a identifica aritmiile intermitente

angiograma vascularizatiei cerebrale daca hemoragia este suspectata a proveni dintr-un

anevrism sau o malformatie arteriovenoasa

teste de sange pentru a determina hipercolesterolemia, diateza hemoragica si alte cauze

rare cum este homocisteinuria. (5)

Preventia primara
Preventia primara este mai putin eficienta decit cea secundara. Deoarece AVC-ul poate
indicaateroscleroza, este importanta determinarea riscului pacientului pentru alte boli
cardiovasculare. Aspirina confera oarecare protectie impotriva primului AVC la persoanele cu
un infarct miocardic sau la cei cu risc cardiovascular mare. Reducerea hipertensiunii cu 10
mmHg sistolica sau 5 mmHg diastolica diminua riscul de AVC cu 40% pentru formele ischemice
si hemoragice. Persoanele cu fibrilatie atriala au un risc anual de 5% pentru AVC, desi riscul este
mai mare pentru fibrilatia atriala valvulara. Inhipercolesterolemie statinele reduc riscul de AVC
cu 15%. Diabetul zaharat creste riscul de 2-3 ori. (6)
Preventia secundara
Anticoagularea poate preveni recurentele. Printre pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara,
anticoagularea poate reduce AVC-ul cu 60% in timp ce antitromboticele cu 20/%. Cel mai folosit
anticoagulant pentru a preveni AVC-ul tromboembolic este warfarina. (5) (6)
Terapia AVC-ului ischemic
Tratamentul definitiv incearca inlaturarea blocajului prin fragmentarea trombului (tromboliza)
sauinlaturarea lui mecanica (trombectomia).
Tromboliza
Tromboliza cu activator al plasminogenului tisular recombinat (rtPA) in AVC-ul ischemic acut,
creste riscul de deces pe termen scurt dar pe termen lung imbunatateste rata de independenta;
modificarile mortalitatii de lunga durata nu sunt semnificative. Creste sansa de a supravietui si a
fi independent cu 9% la cei tratati in primele 3 ore.
Trombectomia mecanica

Inlaturarea trombului poate fi incercata daca acesta este localizat intr-un vas de calibru mare si
poate fi o optiune la pacientii care nu sunt candidati sau nu se amelioreaza dupa tromboliticele
intravenoase.
Hemicraniectomia
AVC-urile pe teritorii mari pot determina edem semnificativ al creierului cu leziuni cerebrale
secundare in tesutul adiacent. Acest fenomen este intalnit mai ales in AVC-urile din teritoriul
arterei cerebrale mijlocii, fiind denumit si infarctul cerebral malign datorita prognosticului
nefast. Ameliorarea presiunii poate fi incercata prin medicatie, dar unii pacienti necesita
hemicraniectomie. (6) (4)
Terapia AVC-ului hemoragic
Persoanele cu hemoragie intracerebrala necesita evaluare neurochirurgicala pentru a detecta si a
trata cauza sangerarii. Anticoagulantele si antitromboticele, importante in tratamentul AVCului
ischemic pot agrava hemoragia. Pacientii sunt monitorizati pentru modificarea nivelului de
constienta, iar tensiunea arteriala, glicemia si oxigenarea sunt mentinute la nivele optime. (5)
Recuperarea dupa AVC
Ingrijirea medicala de calitate este fundamentala in mentinerea sanatatii pielii, a unei alimentatii,
hidratari, pozitii a corpului optime si in monitorizarea semnelor vitale (pulsul, temperatura si
presiunea

sangelui).

Recuperarea

dupa

AVC

incepe

aproape

imediat.

Pentru majoritatea pacientilor fizioterapia si logoterapia sunt de importanta majora. Adesea

sunt folosite scaunele cu rotile si bastoanele. Fizioterapeutii pot lucra cu pacientii pentru a-si
recistiga sensibilitatea si mobilitatea de partea hemiplegica. Pacientii pot avea probleme
particulare, cum este disfagia care creste riscul de pneumonie de aspiratie. Conditia se poate
ameliora in timp, dar temporar se poate insera un tub nasogastric sau o gastrostoma endoscopica
percutana.
Tratamentul spasticitatii legate de AVC implica mobilizarea precoce combinata de elongarea
muschilor spastici si intinderea sustinuta prin diferite pozitii. (2) (4) Electrostimularea a fost
folosita

cu

oarecare

succes.

Alte terapii non-invazive noi de reabilitare, inca in dezvoltare sunt stimularea magnetica
transcraniana sistimularea electrica directa transcraniana.
Prognostic
Dizabilitatea afecteaza 75% dintre supravietuitorii unui AVC. Atacul vascular cerebral poate
afecta pacientii fizic, mental, emotional sau printr-o combinatie a celor trei. Consecintele unui
AVC difera in functie de dimensiune si localizarea leziunii. Disfunctiile corespund zonelor din
creier care au fost afectate. Cateva dizabilitati determinate de AVC cuprind: slabiciunea
musculara, paresteziile, escarele de decubit,pneumonia, incontinenta urinara, apraxia, dificultatea
efectuarii activitatilor zilnice, pierderea apetitului,cecitatea, pierderea capacitatii de a vorbi si
durerea. Daca AVC-ul este indeajuns de sever sau are loc intr-o anumita zona cerebrala se poate
instala coma sau

decesul.

(3)

(6)

Problemele emotionale secundare AVC-ului pot apare prin lezarea directa a centrilor emotionali
din

creier

sau

prin

frustrarea

sau

dificultatea

de

adaptare

la

noile

limitari,

incluzand: anxietatea, atacurile de panica, inexpresia emotiilor, mania, apatia si psihoza. 50%
dintre supravietuitori sufera de depresie caracterizata de letargie, iritabilitate, tulburari de somn.
Deficitele cognitive rezultate prin AVC cuprind: afazia, dementa si problemele memoriei si ale
atentiei. Aproape 10% dintre pacienti vor dezvolta convulsii. (3)