LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM

KASUS PSIKIATRI
Seorang wanita usia 30 tahun datang dengan keluhan susah tidur
Trainer : dr. Dyah Mustika Nugraheni

Disusun Oleh :
Kelompok I
1. Adetia Krisna

H2A008002

2. Amalia Isnaini

H2A010003

3. Dienia Nop Ramliana

H2A010010

4. Diskta Winza Ronica

H2A010013

5. Fiska Rahmawati

H2A010017

6. Indah Nurul Maghfiroh

H2A010025

7. Maria Ulfah

H2A010032

8. Nuzulia Nimatina

H2A010037

9. Reza Adityas Trisnadi

H2A010043

10. Sandhy Hapsari Andamari

H2A010046

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014

I.

RIWAYAT PSIKIARI
A. Identitas Pasien
1.

Nama pasien

: Ny. K

2.

Umur

: 30 th

3.

Tempat, tgl lahir

: Semarang, 7 November !984

4.

Jenis kelamin

: Perempuan

5.

Agama

: Islam

6.

Suku

: Jawa

7.

Alamat

: Wonodri

8.

Pekerjaan

: Customer Service

9.

Pendidikan

: S1 Pendidikan Ekonomi

10. Status perkawinan

: Belum menikah

11. No. RM Irja/Irna

: 63763716

12. Tanggal MRS

: 30 April 2014

B. Identitas Sumber Alloanamnesis

1. Identitas Ibu
Nama

: Ny. D

Alamat

: Wonodri

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

2. Identitas Ayah
Nama

: Tn. B

Alamat

: Wonodri

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan

: wiraswata

Hubungan dengan pasien : Ayah

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis/Alloanamnesis)

Tanggal : 30 April 2014 pukul 08.00 WIB
1.

Keluhan utama :
Autoanamnesis : Sulit untuk memulai tidur
Alloanamnesis : perubahan sikap

2.

Perjalanan Penyakit Sekarang

Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit untuk memulai tidur
karena berdebar-debar, keluhan dirasakan semakin berat. Keluhan
berlangsung terus menerus hampir setiap malam, pasien hanya dapat tidur
kurang lebih 2 jam setiap harinya Pasien tidak mengeluh pusing, mual,
muntah, demam. Kurangnya jam tidur pada pasien membuat pekerjaan
pasien sebagai customer service menjadi terganggu. Hubungan dengan
keluarga tetangga dan teman masih baik. Makan dan mandi dengan
inisiatif sendiri. Waktu luang di isi dengan bersih - bersih rumah. Pasien
sudah berobat ke klnik dokter umum dan melakukan pemeriksaan jantung
dan lab diakui hasil normal.
Sejak 2 bulan yang lalu keluhan pasien tidak berkurang malah
bertambah keringat dingin. Saat ini pekerjaan pasien mulai terganggu dan
kosentrasi pasien berkurang. Hal tersebut mengakibatkan pasien ditegur
oleh atasannya. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar masih baik.
Makan dan mandi dengan inisiatif sendiri. Waktu luang masih di isi
dengan sms dengan teman dan nonton TV. Nafsu makan pasien meningkat,
dalam sehari pasien makan 2 kali sehari dan sering mengkonsumsi snack.
Pasien merasa semakin terganggu dengan keluhan sulit memulai
tidur hingga akhirnya memutuskan untuk periksa ke UGD Rumah Sakit
Jiwa.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Gangguan psikiatri

: pasien tidak pernah menderita penyakit

serupa , tidak ada keluhan stres, dan depresi

b. Penyakit medik

: penyakit kencing manis disangkal, darah

tinggi disangkal. Kejang disangkal, trauma disangkal

c. Riwayat penggunaan obat-obatan dan zat NAPZA : disangkal
4.

Kurva Perjalanan Penyakit (GAF)

a. Satu tahun yang lalu sebelum MRSJ Skor GAF : 90-81
- Gejala

:-

- Stressor

:-

- Hendaya

Fungsi peran : (-), pasien masih bisa dapat

bekerja dengan baik

Fungsi sosial : (-), hubungan pasien dengan

keluarga, tetangga dan rekan kerja masih
baik

Perawatan diri : (-), pasien melakukan

perawatan diri masih dengan inisitif sendiri

Waktu luang : (-), waktu luang diisi dengan

sms dan menonton TV

b. 6 bulan yang lalu sebelum MRSJ Skor GAF : 90-81

- Gejala

: berdebar-debar, tidak bisa tidur

- Stressor

:-

- Hendaya

Fungsi peran : (-), pasien masih bisa dapat

bekerja dengan baik

Fungsi sosial : (-), hubungan pasien dengan

keluarga, tetangga dan rekan kerja masih
baik

Perawatan diri : (-), pasien melakukan

perawatan diri masih dengan inisitif sendiri

Waktu luang : (-), waktu luang diisi dengan

sms dan menonton TV

c. 2 bulan yang lalu sebelum MRSJ Skor GAF : 70-61

- Gejala

: berdebar-debar, tidak bisa tidur dan berkeringat

dingin
- Stressor

:-

- Hendaya

Fungsi peran : (-), pasien masih bisa dapat

bekerja dengan baik

Fungsi sosial : (-), hubungan pasien dengan

keluarga, tetangga dan rekan kerja masih
baik

Perawatan diri : (-), pasien melakukan

perawatan diri masih dengan inisitif sendiri

Waktu luang : (-), waktu luang diisi dengan

sms dan menonton TV

d. Saat MRSJ Skor GAF : 70-61

- Gejala

: berdebar-debar, tidak bisa tidur dan berkeringat

dingin
- Stressor

:-

- Hendaya

Fungsi peran : (-), pasien masih bisa dapat

bekerja dengan baik

Fungsi sosial : (-), hubungan pasien dengan

keluarga, tetangga dan rekan kerja masih
baik

Perawatan diri : (-), pasien melakukan

perawatan diri masih dengan inisitif sendiri

Waktu luang : (-), waktu luang diisi dengan

sms dan menonton TV

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 th
6 bln
SMRS
SMRS
GAF
GAF
90-81
90-81
Kurva. GAF perjalanan Keluhan

2 bln
SMRS
GAF
70-61

Saat
ini
GAF
70-61

5. Riwayat pramorbid
a. Riwayat prenatal dan perinatal :
Pasien merupakan anak yang diinginkan dengan kehamilan cukup
bulan dan lahir normal. Pasien adalah anak tunggal. Selama hamil,
ibu pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat obatan
tertentu, maupun alkohol.
b. Riwayat masa anak awal ( 0-3 tahun ) :

Sejak lahir pasien diasuh orang tuanya. Pertumbuhan dan

perkembangan sesuai dengan anak seusiannya. Riwayat kejang
pada saat demam tinggi (-). ASI diberikan selama 4 bulan
kemudian dilanjutkan dengan pemberian susu formula. Semasa
kecilnya tidak ada cedera dibagian kepala. Toilet training sudah
diajarkan, namun terkadang masih mengompol.
c. Riwayat masa anak pertengahan ( 3-11 tahun ) :
Pasien merupakan anak yang pintar dan mengikuti pelajaran di
sekolah dengan baik. Pasien selalu mendapat ranking dan tidak
pernah tinggal kelas. Pasien bukan merupakan anak yang pendiam,
mudah bergaul, dan bermain dengan teman teman di sekolah.
Pasien tidak pernah membuat masalah atau kenakalan di sekolah.
Hubungan dengan keluarga, teman dan tetangga masih baik.
d. Riwayat masa anak akhir ( masa pubertas-remaja ) :
Pasien tidak memiliki kelompok tertentu dalam bergaul dengan
orang lain. Pasien tidak pernah berbuat kekerasan. Pasien tidak
sering melamun. Setelah tamat SMA pasien melanjutkan ke
perguruan tinggi dan mengambil S1 ekonomi. Setelah lulus pasien
langsung bekerja di bank.
e. Riwayat masa dewasa
- Riwayat pendidikan

: Pasien bersekolah sampai

S1

kemudian bekerja di bank.

Riwayat pekerjaan
: Pasien bekerja sebagai pegawai di

bank sejak 7 tahun yang lalu.

Riwayat perkawinan dan persahabatan : Pasien belum

menikah.
Keagamaan

mengerjakan sholat 5 waktu.

Riwayat sosial ekonomi : pasien bekerja untuk dirinya
sendiri. Ayah

penderita

Pasien

seorang

beragama

Islam,dan

wiraswastawan.

Ibu

penderita tidak bekerja. Biaya pengobatan dibayar secara

-

mandiri.
Aktivitas sosial

dan masyarakat sekitarnya baik.

Situasi hidup sekarang: Pasien tinggal bersama bapak dan

ibunya. Dukungan keluarga baik.

Riwayat hukum
: Pasien tidak pernah terlibat masalah

hukum maupun pelanggaran hukum.

Riwayat militer
: Pasien

: hubungan dengan tetangga, teman

tidak

pernah

mengikuti pendidikan maupun kegiatan kemiliteran, melihat

-

perang, maupun tinggal di daerah konflik.

Riwayat psikoseksual : Pasien tidak pernah mengalami

pelecahan seksual.
Riwayat keluarga

: Tidak ada anggota keluarga yang

memiliki gangguan jiwa.

Gambar Pohon Keluarga

Keterangan :
: laki laki sehat
: perempuan sehat
: perempuan gangguan jiwa
f. Mimpi, khayalan, nilai hidup : ingin menjadi orang sukses.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 30 April 2014 pukul 08.15 WIB
A. Gambaran umum

- Penampilan : pasien datang dengan menggunakan baju berwarna hijau

muda, celana hijau muda serta menggunakan kerudung berwarna
kuning. Dari penampilan tampak rapi dan bersih.
- Perilaku dan aktivitas psikomotor :
a. Tingkah laku :
Hiperaktif
: (-)

Echopraxia

: (-)
Hipoaktif
: (-)
Berkoordinasi
: (-)
Normoaktif
: (+)
Tak berkoordinasi : (-)
Stupor
: (-)
Stereotipi
: (-)
Gelisah
: (-)
Manireren
: (-)
Agresif
: (-)
Ambivalensi
: (-)
Gerakan automatism
: (-)
Gerakan autochton
: (-)
Perseverasi
: (-)
Gerakan kompulsif
: (-)
Verbigerasi
: (-)
Gerakan impulsif
: (-)
Echolalia
: (-)
Befehls automatis
: (-)
Poriomaic
: (-)
Pyromania
: (-)
Kleptomania
: (-)
b. Sikap :
Indifferent
: (-)
Curiga
: (-)
Apatik
: (-)
Berubah- ubah
: (-)
Kooperatif
: (+)
Tegang
: (-)
Negativisme pasif: (-)
Pasif
: (-)
Dependent
: (-)
Aktif
: (-)
Infantil
: (-)
Katalepsi
: (-)
Rigid
: (-)
Bermusuhan
: (-)
c. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
d. Kontak psikis
: ada, wajar, tidak dapat dipertahankan
B. Mood dan afek
-

Mood:
Disforik
Euthyme
Hiperthyme
Hipothyme
Eksaltase
Iritable

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Poikilothyme
Parathyme
Tension
Anxietas
Euphoria

: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
: (-)

Afek :
Sesuai
: (+) Datar
: (-)
Tidak sesuai
: (-) Tumpul
: (-)
Terbatas
: (-) Labil
: (-)
Kesesuaian
: appropriate
Ekspresi emosi yang lain :
a. Pengendalian
: (+) cukup
b. Stabilitas
: (+) stabil
c. Echt unecht
: (+) sungguh-sungguh
d. Dalam / dangkal
: (+) dalam
e. Arus emosi
: (+)
f. Empati
: (+)
g. Skala diferensiasi
: (+) cukup

C. Pembicaraan
1. Kualitas : cukup
2. Kuantitas : cukup
3. Bicara spontan : cukup
4. Sulit mulai bicara / sulit ditarik : (-)
5. Kecepatan bicara / lambat bicara : cukup
D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi
a. Visual
: (-)
e. Taktil
b. Audiotorik : (-)
f. Haptik
: (-)
c. Olfaktorik : (-)
g. Kinestetik : (-)
d. Gustatorik : (-)
h. Autoskopi : (-)
2. Ilusi
a. Visual
: (-)
.
b. Audiotorik : (-)
c. Olfaktorik : (-)
d. Gustatorik : (-)
e. Taktil
: (-)
E. Pikiran
1. Bentuk pikir
: realistik
2. Arus pikir
:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

Lancar
Flight of idea
Asosiasi longgar
Inkoherensi
Tangensial
Circumstantial
Neologisme
Jawaban irelevan
Retardasi
Asosiasi bunyi

: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

: (-)

11)
12)
13)
14)

Blocking
Perseverasi
Verbigerasi
Giggling

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

3. Isi pikir :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)

Waham kebesaran
: (-)
Waham berdosa
: (-)
Waham kejar
: (-)
Waham curiga
: (-)
Waham cemburu
: (-)
Waham somatis
: (-)
Waham nihilistik
: (-)
Waham hypocondri
: (-)
Waham magic mistik
: (-)
Waham sistematis
: (-)
Over valued idea
: (-)
Fobia
: (-)
Preokupasi
: (-)
Obsesif kompulsif
: (-)
Gagasan bunuh diri atau membunuh
: (-)
Gagasan menyangkut diri sendiri dan pengaruh : (-)
Kemiskinan isi pikir
: (-)
Tought of echo
: (-)
Tought of insertion
: (-)
Tought of withdrawl
: (-)
Tought of broadcasting : (-)
Delusion of control
: (-)
Delusion of influence
: (-)
Delusion of pasivity
: (-)
Delusion of perception : (-)

F. Sensorium dan kognitif

-

Kesiagaan dan tingkat kesadaran

Orientasi :
1) Tempat
2) Waktu
3) Personal
4) Situasi
Daya ingat :
1) Segera
2) Jangka pendek
3) Jangka panjang
Konsentrasi

: jernih
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: sulit dinilai

Perhatian
Kemampuan visuo spasial
Pikiran abstrak
Tes MMSE

: hipovigilitas
: baik
: baik
: tidak di lakukan

G. Pengendalian impuls : cukup

H. Tilikan :
1. Penyangkalan penyakit sama sekali
2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tetapi
3.

dalam waktu bersaman menyangkal penyakitnya

Sadar bahwa mereka merasa sakit, tetapi melampiaskan pada orang lain

4.

pada faktor eksternal dan faktor organik

Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui

5.

pada diri pasien

Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala
atau kegagalan dalam penyesuain sosial disebabkan oleh perasaan
irasionl atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa

6.

menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaaman di masa depan

tilikan emosional sesungguhnya, kesadaran emosional tentang
motif dan perasaan diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan

perubahan dalam perilaku

7. Empati
: baik
8. Intelegensia
: baik
9. Pertimbangan
: baik
10. Realibilitas
: dapat dipercaya
IV. LAPORAN PSIKIATRI
A. Pemeriksaan Fisik Umum :
Tanggal : 30 April 2014

Jam : 08.30 WIB

Status Generalisata :
Keadaa umum

: Baik

Kesadaran

: composmentis

Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 100 x/menit, isi tegangan cukup

Nafas

: 16 x/menit

Suhu

: 36 0C

Kulit

: Turgor cukup

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-)

Telinga

: Discharge -/-

Hidung

: Discharge -/-

Tenggorokan

: T1 T1 , faring hiperemis (-)

Leher

Pembesaran

kelenjar

tiroid

(-),

pembesaran limfe nodi(-)

Jantung :
- Inspeksi
- Palapsi

: ictus cordis tidak nampak

: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial

linea mid clavicula sinistra

- Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas normal
- Auskultasi : suara dasar I II reguler, bising (-)
Paru :

Inspeksi : simetris, hemithoraks dextra = sinistra

Palpasi
: stem fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Inspeksi : tidak tampak pembesaran

Palpasi
: hepar tidak teraba
Perkusi : pekak (+)
Auskultasi : normal

Hati :

Limpa :

Inspeksi : tidak tampak pembesaran

Palpasi
: lien tidak teraba
Perkusi : pekak (+)
Auskultasi : normal

Limfe : limfe tidak teraba, pembesaran (-)

Ekstremitas :
Pemeriksaan

Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

+/+

+/+

Oedem

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

Status Gizi :

BB : 55 kg

TB : 150 cm

BMI : 24.44 (normoweight)

Kesan : baik
B. Status Neurologi
Kepala

: kesan normal

Mata

: Gerakan bebas ke segala arah

Pupil bulat, isokor (3 mm)
Reflek cahaya (+/+)
Strabismus (-/-)

Leher

: simetris, pergerakan bebas, kaku kuduk (-)

Pemeriksaan
Superior
Gerakan
+/+
Tonus
N/N
Klonus
-/Reflek fisiologis
+ N/+ N
Reflek patologis
-/Kekuatan
5/5
Fungsi saraf kranial : dalam batas normal
Fungsi Vegetatif

inferior
+/+
N/N
-/+N/+N
-/5/5

: miksi dan defekasi dalam batas normal

C. Tes Psikometrik : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan penunjang :
1. Pemeriksaan psikiatri/psikologi
2. Pemeriksaan elektromedik
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan EEG, EKG, Rontgen

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Usulan : T3, T4, TSH dan Uji toksisitas.

V. DIAGNOSIS
Aksis I

= F.41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

Aksis II

= Z.03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III

= Tidak ada (none)

Aksis IV

= Tidak ada (none)

Aksis V

GAF tertinggi satu tahun lalu (90-81)

Gaf mutakhir (7061)
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder GAD)
merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan ke
khawatiran yang berlebihan dan tidak rasional terhadap berbagai peristiwa
kehidupan sehari-hari. Gejala umum GAD adalah ansietas, ketegangan
motorik (bergetar, kelelahan dan sakit kepala), hiperaktifitas outonom
(pernafasan yang pendek, palpitasi, berkeringat dan disertai gangguan di
saluran pencernaan) dan kewaspadaan kognitif (irritabilitas). 1
Pada kasus ini ditemukan gejala umum GAD antara lain ansietas,
ketegangan motorik berupa kelelahan dan hiperaktivitas otonom berupa
palpitasi dan berkeringat. Jika dilakukan diagnosis dengan Kriteria
Diagnostik F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh menurut PPDGJ III:
Aksis I:
Dari hasil anamnese dan pemeriksaan fisik, didapatkan gejalagejala gangguan cemas menyeluruh.
1. Sesuai dengan pedoman gangguan cemas menyeluruh pada titik
hitam pertama, yaitu:
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer
yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai

beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjolkan pada

keadaan situasi khusus tertentu saja.
Berdasarkan autoanamnese dan alloanamnese, gejala anxietas
pada pasien ini berlangsung setiap hari selama 6 bulan dan terjadi
tidak terbatas/setiap saat.
2. Pasien juga memenuhi titik hitam kedua, yaitu:
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
a) kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti
diujung tanduk, sulit konsentrasi dan dsb)
b) ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran tidak
dapat santai) dan
c) overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung,
pusing kepala, mulut kering dsb)
Dari autoanamnese didapatkan bahwa pasien a) kecemasan
(sulit berkonsentrasi), b) ketegangan motorik (gelisah) dan c)
overaktivitas otonomik (berkeringat, jantung berdebar-debar).
3. Pasien ini juga memenuhi titik hitam keempat, yaitu:
Adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara (untuk
beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis
utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi (F32.), gangguan
anxietas fobik (F40) gangguan panik (F41,0) atau gangguan
obsesif-kompulsif (F42).
Pada pasien ini didapatkan gejala utama depresi yang bersifat
sementara (yaitu kehilangan minat dan kegembiraan, merasa lelah)

serta gejala lain depresi (yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang,

tidur terganggu).
Aksis II:
Dari hasil autoanamnese dan alloanamnese tidak didapatkan
gangguan kepribadian.
Aksis III:
Dari hasil pemeriksaan fisik, tidak ditemukan gangguan fisik yang
mendasar sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis.
Aksis IV:
Dari hasil autoanamnese dan alloanamnese didapat keterangan
bahwa tidak ada stressor yang diketahui yang mendasari gejala pasien.
Aksis V:
Dari hasil autoanamnese dan alloanamnese didapatkan GAF
tertinggi satu tahun terakhir adalah 90-81 dan GAF pada saat masuk RS
adalah 70-61.5
Diagnosis pasien ini adalah F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh,
sehingga perlu dilakukan terapi farmakoterapi dengan Diazepam 2 mg 3
kali sehari selama 2-6 minggu dan tappering off 1-2 minggu dan terapi
psikoterapi agar pasien bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan
pekerjaannya.

VII.TERAPI
A. FARMAKOTERAPI

Benzodiazepin (lama pengobatan 2-6 minggu dan tappering off 1-2

minggu)
a. Diazepam : broadspektrum
b. Nitrazepam : dosis anti-anxietas dan anti insomnia
berdekatan lebih efektif sebagai anti insomnia
c. Clobazam : psychomotor performance paling kurang
terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang
ingin tetap aktif

d. Lorazepam : short half life benzodiazepine , untuk

pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal.
e. Alprazolam : efektif untuk anxietas antisipatorik onset of
action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti

depresi.
Buspiron (baik memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala
somatik, tidak menyebabkan withdarwl, kekurangannya efek baru
terasa setelah 2-3 minggu, bila sudah menggunakan buspiron obat

benzodiazepin tidak berespon baik)

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) : digunakan pada

GAD yang mempunyai riwayat depresi.

B. PSIKOTERAPI
Terapi kognitif perilaku
Tekhnik utamanya adalah pendekatan bihavioral yaitu relaksasi dan
biofeedback. keunggulan jangka panjang dan jangka pendek.
Pendekatan kognitif secara langsung menjawab distorsi kognitif
pasien dan pendekatan perilaku menjawab keluhan somatik secara
langsung.

Terapi suportif
Diberikan reasurance dan kenyamanan dan digali potensi yang ada
dan belum tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi
optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya

Terapi berorientasi tilikan

Mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah
sadar, menilik ego strength, relasi objek serta keutuhan diri pasien
sendiri

VIII. PROGNOSIS
BAIK

BURUK

Onset usia tua

Onset muda

Faktor pencetus jelas

Faktor pencetus tidak jelas

Onset akut

Onset kronik

Riwayat sosial, premorbid baik

Riwayat sosial, premorbid buruk

Menikah

Belum menikah

Gejala positif

Gejala negatif

Riwayat keluarga sakit jiwa (-)

Riwayat keluarga sakit jiwa (+)

Kesimpulan : Dubia Ad Malam

ANALISIS KASUS
PROBLEM

HYPOTHESI
S

Keluhan utama:
DD :
Autoanamnesis : Sulit 1. F.41.1
untuk memulai tidur
(gangguan
Alloanamnesis
: cemas
perubahan sikap
menyeluruh)
2. F.41.0
Anamnesis:
(gangguan
1. Sejak 6 bulan yang panik)
lalu
pasien 3. F. 32.01
mengeluh
sulit (episode
untuk
memulai depresi ringan
tidur
karena dengan gejala
berdebar-debar,
somatic)
keluhan dirasakan
semakin berat, terus
menerus
hampir
setiap
malam,
pasien hanya dapat
tidur kurang lebih 2
jam setiap harinya
Kurangnya
jam
tidur pada pasien
membuat pekerjaan
pasien
sebagai
customer
service

MECHANIS
M
(Terlampir)

MORE
DONT KNOW
INFO
1. Echt
2. Unecht
3. Skala
diferensiasi
4. Tes
psikometrik
= psikotest

LEARNING ISSUE
1. Echt adalah hidup emosi
yang
sungguhsungguh,dimana
pemeriksa mempunyai
kesan bahwa ekspresi
emosi individu bersifat
sungguh-sungguh
dimana ekspresi emosi
tersebut dihayati dan
dialami
sungguhsungguh.
2. Unecht adalah bersifat
tidak sungguh-sungguh
seolah-olah
suatu
sandiwara
kecil
saja,hidup emosi yang
unecht biasanya kita
dapati pada penderita
yang
mempunyai
kepribadian hysterik.

PROBLEM
SOLVING
Decision :
- Aksis I = F.41.1
- Aksis II = Z.03.2
- Aksis III = - Aksis IV = - Aksis V=
a. GAF tertinggi
satu tahun lalu
(90-81)
b. Gaf mutakhir
(7061)

Terapi:
1. Diazepam 5mg 3
kali sehari selama
2-6 minggu dengan
tapering off 1-2
minggu
2. Terapi
kognitif
perilaku
3. Terapi suportif
4. Terapi berorientasi
3. Skala diferensiasi adalah
tilikan
banyaknya emosi yang

menjadi terganggu.
2. Sejak 2 bulan yang
lalu keluhan pasien
tidak
berkurang
malah bertambah
keringat
dingin.
Saat ini pekerjaan
pasien
mulai
terganggu
dan
konsentrasi pasien
berkurang.
Hal
tersebut
mengakibatkan
pasien ditegur oleh
atasannya.
Px status mental:
3. Mood: anxietas
4. Konsentrasi: sulit
dinilai
5. Perhatian:
hipovigilitas
PF:
6. Suhu: 36 0C

dapat dicetuskan. Pada

keadaan yang tidak ada
gangguan jiwa, skala
diferensiasi cukup luas
artinya, berbagai jenis
emosi, seperti : sedih,
marah, gembira, curiga
dll., dapat dicetuskan
oleh orang itu. Seorang
penderita depresi yang
hanya bisa mencetuskan
emosi depresi saja tanpa
bisa merasa gembira
dikatakan bahwa skala
diferensiasinya
menyempit

PATOFISIOLOGI

Teori Biologi
area otak yang
terlibat (lobus
oksipitalis,
ganglia basal,
sistem limbik,
korteks frontal)
dan
neurotrasmiter
yang
terlibat
(GABA,
serotonin,
norepinefrin,
glutamat,
kolesistokinin

Teori Genetik
Keluarga 25%,
pasangan
kembar
monozigot
50%, kembar
dizigot 15%

Teori Psikoanalitik
Konflik alam bawah
sadar yang tidak
terselesaikan

Teori kognitif
perilaku
Respon salah
terhadap
kemampuan
diri
untuk
menanggapi
ancaman

Gangguan cemas menyeluruh atau Generalized Anxietas Disorder (GAD

TINJAUAN PUSTAKA
1. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
A.

Definisi
Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder
GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan
ke khawatiran yang berlebihan dan tidak rasional terhadap berbagai

B.

peristiwa kehidupan sehari-hari.1

Etiologi

Teori Biologi
Area otak abnormal yang dapat terlibat adalah lobus oksipitalis,
ganglia basalis, sistem limbik dan korteks frontal. Adanya
gangguan neurotransmiter yang terlibat adalah GABA, serotonin,

norepineprin, glutamat, kolesistokinin.

Teori Genetik
Keluarga 25%, pasangan kembar monozigot 50%, kembar dizigot
15%

C.

Teori kognitif perilaku

Konflik alam bawah sadar yang tidak terselesaikan
Teori Psikoanalitik
Respon salah terhadap kemampuan diri untuk menanggapi

ancaman1
Diagnostik
Kriteria Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh menurut PPDGJ III1
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjolkan pada

keadaan situasi khusus tertentu saja.

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
a) kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung
tanduk , sulit konsentrasi dan dsb.)
b) ketegangan motorik (gelisah,sakit,kepala,gemetaran tidak dapat
santai) dan
c) overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan , berkeringat,
jantung berdebar-debar,sesak napas, keluhan lambung, pusing
kepala, mulut kering dsb)

pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang

menonjol.
adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan
anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria
lengkap dari episode depresi (F32.), gangguan anxietas fobik (F40)

gangguan panik (F41,0) atau gangguan obsesif-kompulsif (F42).

Kriteria Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh menurut DSM IV

Kecemasan atau ke khawatiran yang berlebihan yang timbul

hampir setiap hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6
bulan, tentang sejumlah aktivitas dan kejadian (pekerjaan atau

aktivitas sekolah)
Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatiran
Kecemasan dan ke khawatiran di sertai tiga atau lebih dari enam
gejala

berikut

(kegelisahan,

merasa

mudah

lelah,

sulit

berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong, iritabilitas, ketegangan

otot, gangguan tidur seperti sulit tertidur atau tetap tertidur atau

tidur gelisah atau tidur tidak memuaskan

Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak hanya terfokus pada
aksis I. Kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang serangan
panik, malu pada situasi umum, obsesif kompulsif, cemas
perpisahan, cemas penambahan berat badan (anoreksia nervosa),
keluhan fisik berganda somatisasi, penyakit serius hipocondriasis
serta kecemasan dan ke khawatiran tidak terjadi semata-mata

selama gangguan stress pasca trauma

Kecemasan, kekhawatiran , atau gejala fisik menyebabkan
penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan fungsi

sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain

Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis
langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi)
atau kondisi medis umum (misalnya hypertiroidisme), dan tidak

terjadi semata-mata selama gangguan mood, gangguan psikotik,

D.

atau gangguan perkembangan pervasif.1

Gambaran klinik
Gejala umum GAD adalah ansietas, ketegangan motorik, hiperaktifitas
autonom dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan
dan mempengarui berbagai aspek kehidupan pasien.1
Ketegangan motorik : bergetar, kelelahan dan sakit kepala
Hiperaktifitas outonom : pernafasan yang pendek, palpitasi,

E.

berkeringat dan disertai gangguan di saluran pencernaan.

Kewaspadaan kognnitif : irritabilitas.
Prognosis
Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang
berlangsung seumur hidup. 25% pasien penderita mengalami gangguan

F.

panik juga mengalami gangguan dpresi mayor.1

Farmakoterapi2,3,4

Benzodiazepin (lama pengobatan 2-6 minggu dan tappering off 1-2

minggu)
f. Diazepam : broadspektrum
g. Nitrazepam : dosis anti-anxietas dan anti insomnia
berdekatan lebih efektif sebagai anti insomnia
h. Clobazam : psychomotor performance paling kurang
terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang
ingin tetap aktif
i. Lorazepam : short half life benzodiazepine , untuk
pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal.
j. Alprazolam : efektif untuk anxietas antisipatorik onset of
action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti

depresi.
Buspiron (baik memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala
somatik, tidak menyebabkan withdarwl, kekurangannya efek baru
terasa setelah 2-3 minggu, bila sudah menggunakan buspiron obat

G.

benzodiazepin tidak berespon baik)

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) : digunakan pada

GAD yang mempunyai riwayat depresi.2,3,4

Psikoterapi2,3,4
Terapi kognitif perilaku

Tekhnik utamanya adalah pendekatan bihavioral yaitu relaksasi dan

biofeedback. keunggulan jangka panjang dan jangka pendek.
Pendekatan kognitif secara langsung menjawab distorsi kognitif
pasien dan pendekatan perilaku menjawab keluhan somatik secara

langsung.
Terapi suportif
Diberikan reasurance dan kenyamanan dan digali potensi yang ada
dan belum tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi

optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya

Terapi berorientasi tilikan
Mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah
sadar, menilik egostrength, relasi objek serta keutuhan diri pasien
sendiri.2,3,4

2. GANGGUAN DEPRESI
A.

Definisi
Depresi adalah suatu fenomena yang terjadi ketika seseorang
menyadari

B.

terdapat

perbedaan

antara ideal

yang

tinggi dengan

ketidakmampuan untuk mewujudkan cita-cita tersebut.1,5

Epidemiologi berdasarkan:1,5
1. Jenis kelamin
Jumlah penderita perempuan dua kali lebih banyak dibandingkan
dengan penderita laki-laki. Diduga hal ini berkaitan dengan perbedaan
hormon, pengaruh melahirkan, dan perbedaan stressor psikososial.
2. Usia
Rata-rata usia penderitanya sekitar 40 tahun-an. Awitannya hampir
50 % antara usia 20-50 tahun namun dapat pula muncul pada masa
anak-anak atau lansia. Awitan pada usai <20 tahun diperkirakan
berkaitan

dengan

meningkatnya

penggunaan

alkohol

dan

penyalahgunaan zat pada usia tersebut.

3. Status perkawinan
Orang-orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang
erat, bercerai atau berpisah lebih sering terkena depresi. Wanita yang
tidak menikah kecenderungan untuk menderita depresinya lebih rendah
dari yang menikah, namun sebaliknya pada laki-laki.1,5

C.

Etiologi1,5
1. Faktor organobiologi
Faktor organobiologik yang paling berperan dalam depresi adalah
norepinefrin dan serotonin. Norepinefrin memiliki peran dalam
penurunan regulasi reseptor beta adrenergik dan respon klinik anti
depresan. Sedangkan serotonin bertanggungjawab untuk kontrol
regulasi afek, agresi, tidur dan nafsu makan. Aktifitas serotonin
berkurang saat depresi.
2. Faktor genetik
3. Faktor psikososial
- Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan
- Faktor kepribadian, orang dengan gangguan kepribadian obsesifkompulsif, histrionik dan ambang berisiko tinggi mengalami
depresi dibandingkan dengan kepribadian antisosial dan paranoid.
Pasien dengan gangguan disritmik dan siklotimik berisiko
mengalami gangguan depresi berat.
- Faktor psikodinamik
4. Perjalanan penyakit
Biasanya diawali dengan adanya stressor kehidupan di episode
awal gangguan. Gejala depresi yang teridentifikasi secara dini dan
dapat teratasi lebih awal dapat mencegah berkembangnya gangguan
menjadi episode depresi penuh. Episode depresi yang tidak ditangani
akan berlangsung 6-13 bulan, dengan rata-rata penanganan selama 3
bulan. Namun penanganan sebaiknya dilakukan selama 6 bulan.
Penanganan kurang dari 3 bulan akan meningkatkan risiko
kekambuhan.
5. Tanda dan gejala
- Gejala utama dari depresi adalah mood terdepresi, kehilangan
-

minat dan berkurangnya energi.

Pasien mungkin mengatakan perasaannya sedih, tidak mempunyai
harapan, dicampakkan atau tidak berharga, berpikiran untuk bunuh

diri.
Beberapa pasien tidak menyadari dirinya mengalami depresi
meskipun dirinya menarik diri dari keluarga, teman dan aktivitas
yang sebelumnya menarik baginya.

Keluhan

penurunan

energi

biasanya

berupa

kesulitan

menyelesaikan tugas, hendaya di sekolah dan pekerjaan dan

-

menurunnya motivasi untuk mengikuti kegiatan baru.

80% pasien mengeluh masalah tidur, seperti terjaga dii hari dan
sering terbangun di malam hari karena memikirkan masalah yang

dihadapi.
Kebanyakan pasien menunjukkan peningkatan atau penurunan
nafsu makan, demikian pula dengan bertambah dan menurun berat

badannya serta tidur lebih lama dari biasanya.

Gejala lain termasuk haid tidak normal dan menurunnya minat

serta aktivitas seksual.

Pada orang tua depresi sering kali tidak terdiagnosis karena lebih
sering tampak sebagai keluhan somatik. Gejalanya dapat berupa
hipokondriasis, harga diri rendah, perasaan tidak berharga dan
kecenderungan menyalahkan diri sendiri, ide paranoid dan bunuh

diri.
6. Kriteria diagnosis
Kriteria diagnosis gangguan depresi berat berdasarkan DSM IV:
1. Pasien mengalami mood terdepresi (contohnya perasaan
kosong atau sedih) atau kehilangan minat/ kesenangan
sepanjang waktu selama > 2 minggu, ditambah 4 atau lebih
gejala berikut:
- Tidur insomnia/ hiperinsomnia setiap hari.
- Menurunnya minat atau kesenangan pada semua kegiatan
-

sepanjang waktu.
Perasaan bersalah berlebihan atau tidak sesuai atau rasa

tidak berharga hampir sepanjang waktu.

Kehilangan energi hampir sepanjang waktu.
Menurunnya kemampuan berpikir atau berkonsentrasi, sulit

membuat keputusan hampir sepanjang waktu.

- Selera makan menurun atau meningkat.
- Timbul pikiran berulang untuk bunuh diri.
2. Gejala tidak memenuhi untuk kriteria episode campuran
(episode depresi berat dan episode manik).

3. Gejalanya menimbulkan penderitaan yang bermakna secara

klinik atau hendaya sosial, pekerjaan atau fungsi penting
lainnya.
4. Gejalanya bukanlah efek fisiologi langsung dari zat (obat atau
alkohol) atau suatu kondisi medik umum (hipotiroid).
5. Gejalanya tidaklah lebih baik dibandingkan dengan dukacita,
misalnya setelah kehilangan seseorang yang dicintai. Gejala
menetap lebih dari 2 bulan atau ditandai hendaya fungsi yang
jelas, preokupasi rasa ketidakbahagiaan yang abnormal, ide

bunuh diri, gejala psikotik atau retardasi psikomotor.

Kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III:
F 32 EPISODE DEPRESIF
1) Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit
saja) dan menurunnya aktivitas.
2) Gejala lainnya :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang ;
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang ;
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna ;
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis ;
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
;
f) Tidur terganggu ;
g) Nafsu makan berkurang.
3) Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut
diperlukan

masa

sekurang-kurangnya

minggu

untuk

penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa bratnya dan berlangsung
cepat.
4) Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang
(F32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode
depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya

harus diklasifikasikan dibawah salah satu diagnosis gangguan

depresif berulang (F33.-).
F32.0 Episode Depresif Ringan
Pedoman Diagnostik

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi

seperti diatas ;
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : a)
sampai dengan g)
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
Lama seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya
sekitar 2 minggu
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial

Karakter kelima : F32.00 = Tanpa Gejala Somatik

F32.01 = Dengan Gejala Somatik
7. Pemeriksaan status mental
1.
Deskripsi umum: kemunduran psikomotor, agitasi ( meremas
tangan, menarik rambut), postur tubuh dibungkukkan, tidak ada
gerakan spontan, sedih dan memalingkan wajah. Pasien tampak
2.

serupa dengan skizofrenia katatonik.

Mood, afek dan perasaan: dapat tampak da tidak. Keluhan biasanya
karena pasien menrai diri dari lingkungan sosial dan pengurangan

3.

4.

aktifitas secara umum.

Suara: terdapat pengurangan jumlah dan volume suara. Pasien
merespon pertanyaan dengan lambat dan satu-satu kata.
Gangguan persepsi: pada pasien dapat ditemukan adanya mood
congruent yaitu suatu kondisi pada saat bersamaan pada pasien
depresi ditemukan adanya delusi dan halusinasi yang menetap,
selain itu juga ditemukan perasaan bersalah, tidak berharga,

5.

kegagalan, penderitaan dan keadaan terminal penyakit somatik.

Pikiran: dapat ditemukan adanya pandangan negatif terhadap dunia
dan dirinya sendiri, isi pikir sering muncul rasa kehilanga, rasa

6.

bersalah dan keinginan untuk bunuh diri.

Orientasi kebanyakan masih baik.

7.

8.

Memori: umumnya pasien mengeluh tidak mampu berkonsentrasi

dan gampang lupa.
Pertimbangan dan tilikan: tilikan pasien terhadap penyakitnya
sering

9.

berlebihan,

mereka

terlalu

menekankan

gejalanya,

gangguannya dan masalah hidup mereka.

Hal dapat dipercaya: pasien sering melebih-lebihkan hal buruk dan
meminimalkan hal baik.1,5

3. GANGGUAN PANIK
A. Definisi
Serangan panik dengan gejala terbatas dan tidak memenuhi kriteria
diagnostik.pebandingan perempuan dan laki-laki 2/3, umumnya pada usia
dewasa muda namun bisa pada anak-anak atau usia berapapun.1
B. Etiologi

Teori Biologi
Area otak abnormal yang dapat terlibat adalah amigdala, korteks
frontal, hipokampus. Adanya gangguan neurotransmiter yang
terlibat

adalah

GABA,

serotonin,

norepineprin,

glutamat,

kolesistokinin. Zat yang terlibat yang menyebabkan panik adalah

zat panikogen yang bisa dilihat pada pemeriksaan MRI

Teori Genetik
Keturunan yang mempunyai agrofobia resiko 4 8 kali mendapat
serangan sama.

Teori psikosial
Pola ansietas berasosiasi dengan saat masa anak-anak yang
berhubungan pada orangtua yang tidak medukung serta perasaan

terjebak atau terperangkap.1

C. Diagnostik
Kriteria Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh menurut PPDGJ III
Terjadinya bebrapa serangan berat ansietas otonomik, yang terjadi periode
kira-kira satu bulan :1

Pada keadaan sebenarnya secara objektif tidak berbahaya.

Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat
diduga sebelumnya.

Ada keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara

serangan panik (meskipun lazim terjadi juga ansietas antisipatorik)1

D. Gambaran klinik
Serangan ditandai dengan serangan panik yang berulang. Terjadi
secara spontan dan tidak terduga, disertai gejala otonomik yang kuat
terutama kardiovascular dan sistem pernafasan. Seranga sering dimulai
selama 10 menit, gejalanya meningkat secara cepat. Kondisi cemas pada
gangguan panik biasanya tiba-tiba, dapat meningkat sangat tinggi disertai
gejala mirip gangguan jantung (rasa nyeri dada, berdebar-debar, hingga
rasa tercekik). Gejala mental yang dirasakan berupa : gejala takut yang
hebat, ancaman kematian atau bencana, perasaan bingung dan sulit
berkonsentrasi. Tanda fisik yang menyertai diantaranya takikardia,
palpitasi, dyspneu, berkeringat, serangan 20-30 menit. Pada pemeriksaan
status mental saat serangan dijumpai ruminasi, kesulitaan bicara seperti
gagap dan gangguan memori.1
E. Prognosis
Gangguan panik suatu keadaan kronis dengan fungsi premorbid yang baik
dan durasi serangan yang sikat prognosisnya lebih baik.1

DAFTAR PUSTAKA
1. Elvira, Sylvia D., Hadisukanto, Gitakanto., ed. Buku Ajar Psikiatri.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2010
2. Kaplan HI, Saddock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri. Jakarta: Binarupa
Aksara; 1997. p. 1-62.
3. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
FKUI; 2001.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis obat Psikotropika ed.
Ketiga. Jakarta : Bagian ilmu kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya;
2001
5. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III). Jakarta :
FK Unika Atmajaya. 2001.