INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANA

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

PETUNJUK PENGISIAN

DIISI ANGKA "1" JIKA DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0"

PERSYARATAN PUSKESMAS
A. LOKASI

PARAMETER
1
2
3
4

5
B. BANGUNAN

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

C. PRASARANA

D. PERALATAN

E. KETENAGAAN

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

73
F. PERIJINAN DAN REGISTRASI

74
75

G. PENYELENGGARAAN

76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

TAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES

33. 18. 08. 01 01
UPT. PUSKESMAS JUWANA
TAHUN 1974
JUWANA
PATI
JAWA TENGAH

A" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DIKOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEM

PARAMETER

HASIL
YA
TIDAK

Tidak didirikan di lokasi berbahaya

Tersedia transportasi umum dari dan menuju

Puskesmas
Tersedia fasilitas parkir
Tersedia fasilitas pagar

1
1
1

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan

Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi

Permanen
Terpisah dengan bangunan lain
Terdapat rumah dinas nakes

1
1
1

Terdapat lambang puskesmas di depan bangunan

Puskesmas
Terdapat papan/tulis nama Puskesmas
Terdapat ruangan administrasi/kantor
Terdapat ruangan Kepala Puskesmas
Terdapat ruangan rapat

1
1
1
1

Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat
Terdapat

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ruangan pendaftaran dan rekam medik

ruangan tunggu
ruangan pemeriksaan umum
ruangan tindakan/gawat darurat
ruangan KIA, KB dan Imunisasi
ruangan kesehatan gigi dan mulut
ruangan ASI
ruangan promosi kesehatan
ruang farmasi
ruangan persalinan
ruangan rawat pasca persalinan
laboratorium
ruangan sterilisasi

Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur

Terdapat kamar mandi
Terdapat gudang umum
Terdapat ventilasi ruangan
Terdapat sumber air bersih
Terdapat sistem pembuangan limbah
Terdapat sumber daya listrik
Terdapat smabungan telepon
Terdapat sistem proteksi petir
Terdapat alat pemadam kebakaran
Terdapat kendaraan Puskesmas Keliling
Terdapat kendaraan Ambulance
Terdapat pemeriksaan umum
Terdapat set tindakan medis/gawat darurat
Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak
Terdapat set pelayanan KB
Terdapat set imunisasi
Terdapat set obgyn
Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR
Terdapat set resusitasi bayi
Terdapat set perawatan pasca persalinan
Terdapat set kesehatan gigi dan mulut
Terdapat set promosi kesehatan
Terdapat set ASI
Terdapat set laboratorium
Terdapat set farmasi
Terdapat set sterilisasi
Terdapat set Puskesmas Keliling
Terdapat kit perawatan kesehatan masyarakat
Terdapat kit imunisasi
Terdapat kit UKS
Terdapat kit UKGS
Terdapat kit bidan
Terdapat kit Posyandu
Terdapat kit kesehatan lingkungan
Tersedia dokter atau DLP
Tersedia dokter gigi
Tersedia perawat
Tersedia bidan
Tersedia tenaga kesmas
Tersedia tenaga kesling

1
1
1
1
1
1
1
1
1

Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia

1
1
1
1

tenaga
tenaga
tenaga
tenaga

ahli teknologi lab medik (analis lab)

gizi
kefarmasian
kesehatan lainya

0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Tersedia tenaga administrasi

Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku

Mempunyai nomor registrasi puskesmas

1
1

Kepala Puskesmas memenuhi kreteria di pasal 33 PMK

75 Tahun 2014 tenaga Puskesmas
Memiliki struktur organisasi
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
Melaksanakan pelayanan gizi

1
1
1
1
1
1

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

pengendalian penyakit
Melaksanakan UKM Pengembangan
Melaksanakan UKP
Melaksanakan Manajemen Puskesmas
Melaksanakan Pelayanan Kefarmasian

1
1
1
1
1

Melaksanakan Pelayanan keperawatan kesehatan

masyarakat
Melaksanakan Pelayanan laboratorium

1
1

AI STANDAR PERMENKES 75/2014

DAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

KETERANGAN

Kondisi ruang dan bangunan baik, direhab

tahun 2014 dengan dana APBD
2 kondisi baik

PDAM
PLN 24 jam 4400 W dan genset

1 kondisi baik
1 kondisi baik

2
1
15
35
2
2
2
1
Asisten Apoteker (2 orang)
Perawat Gigi (2 orang)