PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico y tratamiento

de la artritis sptica sobre una articulacin
nativa
S. Garca-Ramiroa, A. Monegalb, J. Boschc y A. Sorianod
Servicios de aCiruga Ortopdica y Traumatologa, bReumatologa, cMicrobiologa y dEnfermedades Infecciosas. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Artritis sptica

La artritis sptica es un proceso inflamatorio de etiologa infecciosa que afecta a la sinovial y produce destruccin del cartlago articular. La etiologa ms frecuente en las artritis spticas de evolucin aguda es Staphylococcus aureus y de las formas crnicas el Mycobacterium tuberculosis y
otras micobacterias atpicas, particularmente en pacientes inmunodeprimidos. La localizacin ms
habitual de la artritis sptica es la rodilla, seguida de la cadera. Se recomienda realizar un hemograma, una protena C-reactiva, una velocidad de sedimentacin y la obtencin de lquido sinovial
para un estudio bioqumico, una tincin de Gram y un cultivo antes de iniciar un tratamiento antibitico. El tratamiento incluye un drenaje de la cavidad articular, inmovilizar la articulacin en la fase inicial y un tratamiento antibitico emprico que deber basarse en el resultado de la tincin de
Gram.

- Etiologa
- Diagnstico
- Tratamiento

Keywords:

Abstract

- Septic arthritis

Protocol for diagnosis and treatment of septic arthritis of a native joint

- Etiology
- Diagnosis
- Treatment

3520

Medicine. 2014;11(59):3520-4

Septic arthritis is an inflammatory process due to infection that affects the synovial and articular
cartilage destruction occurs. The most common etiology of acute septic arthritis is Staphylococcus
aureus evolution and chronic forms of Mycobacterium tuberculosis and other atypical
mycobacteria, particularly in immunocompromised patients. Leukocyte count, C-reactive protein,
erithro-sedimentation rate and obtaining synovial fluid for biochemical study, a Gram stain and
culture before starting antibiotic treatment are recommended. Treatment includes drainage of the
joint cavity , immobilize the joint in the initial phase and an empirical antibiotic treatment should be
based on the result of the Gram stain.

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SPTICA SOBRE UNA ARTICULACIN NATIVA

Introduccin
La artritis sptica es un proceso inflamatorio de etiologa infecciosa que afecta a la sinovial y produce destruccin del
cartlago articular. La artritis sptica es una patologa poco
frecuente, con una incidencia de 5,7 casos por 100 habitantes, pero se ha descrito un incremento significativo en los
ltimos 10 aos en relacin con la prctica, cada vez ms
habitual, de tcnicas invasivas sobre la articulacin con fines
diagnsticos o teraputicos.

Fisiopatologa

nicas (2 o ms semanas) y en funcin del nmero de articulaciones afectadas en monoarticulares, oligoarticulares o poliarticulares. Estas clasificaciones, la edad, la comorbilidad
(por ejemplo, artritis reumatoide) y la historia reciente (por
ejemplo, procedimiento invasivo sobre la articulacin) orientan hacia el agente etiolgico (tabla 1). Entre las artritis spticas de evolucin aguda, la etiologa ms frecuente, tanto si
se trata de una forma monoarticular como de una forma poliarticular, es Staphylococcus aureus4. En las formas crnicas,
destaca Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atpicas, particularmente en pacientes inmunodeprimidos (por
ejemplo, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).

La sinovial es una membrana localizada entre la cpsula fibrosa articular y la cavidad articular, recibe gran aporte vascular y su cara articular est cubierta por un epitelio cuboiAnte un paciente con signos de artritis aguda es necesario
deo que no tiene membrana basal. Esta membrana est
descartar la artritis sptica, incluso en ausencia de fiebre, ya
destinada a la produccin de lquido sinovial, cuya funcin es
que este signo est ausente en ms del 50 % de los casos. La
lubricar el cartlago y nutrir los condrocitos. Su estructura
localizacin ms habitual de la artritis sptica es la rodilla,
facilita el asentamiento de un microorganismo en el curso de
seguida de la cadera y en hasta un 22 % de los casos pueden
una bacteriemia, especialmente en pacientes con una artroser oligo o poliarticulares5. En el diagnstico diferencial depata crnica (artrosis, artritis reumatoide o artritis microben considerarse mltiples patologas, entre las que destacan
cristalina). Si bien este es el mecanismo fisiopatolgico ms
frecuente, en los ltimos aos est auTABLA 1
mentando el nmero de artritis sptiEtiologa de la artritis sptica
cas iatrognicas como consecuencia de
Forma de presentacin
Frecuentes
Menos frecuentes o raros
la inoculacin directa del microorgaStaphylococcus aureus
Neisseria meningitidis
Aguda (< 2 semanas)
nismo durante una artrocentesis o una
Streptococcus1
Salmonella
Mono u oligoartritis
artroscopia con fines diagnsticos o
2
1
Otros BGN3
<
5
aos
Haemophilus
influenzae
tipo
b
teraputicos o como consecuencia de
Mycobacterium
tuberculosis
5-60
aos,
sin
otros
factores
de
riesgo
Staphylococcus
aureus
una herida traumtica.
1
Staphylococcus
lugdunensis
Streptococcus
Los microorganismos producen
Brucella
(sacroiletis)
Neisseria
gonorrhoeae
toxinas capaces de lesionar el cartlago
> 60 aos, UDVP, inmunodepresin,
Staphylococcus aureus
Candida6
y atraen leucocitos polimorfonucleares
antecedentes de procedimiento
4
Bacilos
gramnegativos
Estafilococo coagulasa-negativa7
invasivo sobre la articulacin, herida
que liberan enzimas y potencian el
1
penetrante
Streptococcus
dao sobre el cartlago articular2. Un
Flora orofarngea5
modelo animal de artritis sptica estaPoliartritis
Staphylococcus aureus
Neisseria gonorrhoeae
filoccica sugiere que la combinacin
Virus8
Streptobacillus moniliformis
de un antibitico (cloxacilina) y un anTreponema pallidum
ticuerpo monoclonal que bloquea el
Tropheryma whipplei
factor de necrosis tumoral alfa (TNFMycobacterium leprae
alfa) (etanercept) reduce significativaSubaguda o crnica ( 2 semanas)
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia
mente el grado de artritis, de erosin
Micobacterias atpicas9
Hongos10
del cartlago y la mortalidad del animal
Borrelia burgdorferi
en comparacin con el uso del antibiSalmonella
Reactiva o postinfecciosa
Shigella
tico solo3, estos resultados ponen de
Campilobacter jejuni
Yersinia
manifiesto la importancia de la resChlamidia trachomatis
puesta inflamatoria en la fisiopatologa
BGN: bacilos gramnegativos; UDVP: usuarios de drogas por va parenteral.
1
Incluye Streptococcus agalactiae y estreptococo betahemoltico del grupo A, C o G, Streptococcus pneumoniae y estreptococos
de la artritis sptica.
del grupo viridans.

Diagnstico

Nios no vacunados.
Kingella kingae en nios menores de 2 aos.
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, especialmente en usuarios de drogas por va parenteral (UDVP), en pacientes con
lceras cutneas, infeccin urinaria o tras una artroscopia. Salmonella en pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), tratamiento con corticoides o con anemia de clulas falciformes.
5
Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Pasteurella (mordedura animal) Eikenella (mordedura humana), como
consecuencia de una mordedura de animal o en UDVP que utilizan la saliva para disolver la droga.
6
En UDVP, pacientes con neutropenia o tras la inyeccin de corticoides.
7
Principalmente tras una artroscopia con reconstruccin de ligamento cruzado.
8
Muchos virus pueden producir poliartritis por depsito de inmunocomplejos (virus de la rubola, del sarampin, parvovirus B19, de
la parotiditis, hepatitis B y C, VIH).
9
En pacientes con infeccin por el VIH. Mycobacterium marinum en caso de herida traumtica en contacto con agua de mar o
acuarios de peces tropicales.
10
Candida, Cryptococcus, Blastomyces, Coccidiodes, Aspergillus.
Adaptada de Mensa J, et al11.
3
4

Clasificacin
y etiologa
Las artritis spticas se pueden clasificar
segn la forma de presentacin clnica
en agudas (menos de 2 semanas) o cr-

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3521

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

por su frecuencia las artritis microcristalinas, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y las espondiloartropatas. Sin embargo, el diagnstico de artritis sptica debe
considerarse siempre hasta que no se demuestre lo contrario.
Para establecer el diagnstico se recomienda realizar un
hemograma, una protena C-reactiva6 y una velocidad de sedimentacin. Es de gran inters obtener lquido sinovial para
un estudio bioqumico, una tincin de Gram y un cultivo
antes de iniciar un tratamiento antibitico7. La muestra debe
inocularse en un tubo con anticoagulante para las determinaciones bioqumicas, en un tubo estril para la tincin de
Gram y cultivo y adems se recomienda inocular lquido sinovial en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio por
que han demostrado un mayor rendimiento que el cultivo
convencional8. Las determinaciones a realizar y las caractersticas diferenciales entre las artritis inflamatorias y spticas
se muestran en la figura 1. En caso de no alcanzar el diagnstico, deben solicitarse estudios serolgicos para descartar las
etiologas bacterianas o vricas menos frecuentes descritas en
la tabla 1 o incluso obtener una nueva muestra de lquido
sinovial o una biopsia de la membrana sinovial para realizar
cultivos especficos para micobacterias y hongos.
Entre las tcnicas de imagen, la radiologa simple puede
ser til para establecer el diagnstico diferencial con la artritis microcristalina por depsito de cristales de pirofosfato
clcico, pero las lesiones caractersticas de la artritis sptica
(osteoporosis, erosin o pinzamiento de la interlnea articular) no aparecen antes de las 2-4 semanas de evolucin de la
artritis. Otras tcnicas como la gammagrafa con Ga67 o con
leucocitos marcados con Tecnecio99 o la resonancia magntica son tiles para establecer el diagnstico de artritis en articulaciones axiales (snfisis pbica, sacroilaca, acromioclavicular) o determinar la presencia de osteomielitis en el hueso
adyacente a la articulacin. La ecografa o la tomografa
computadorizada pueden ser tiles para guiar la obtencin
de lquido sinovial y drenar articulaciones de difcil acceso.
En pacientes con hemocultivos positivos para Staphylococcus
aureus se recomienda practicar una ecocardiografa para descartar una endocarditis.

Tratamiento mdico y quirrgico

Un ensayo clnico doble ciego y controlado con placebo

en nios con artritis sptica estableci que 4 das de tratamiento con dexametasona en dosis de 0,2 mg/kg cada 8 horas
se asoci de forma significativa con una resolucin ms rpida de los sntomas y con una mayor recuperacin funcional
a los 6 y 12 meses que el placebo10.
En general, los estudios demuestran que la concentracin en el lquido sinovial de un antibitico es igual o mayor
al 80 % de la concentracin srica. Sin embargo, la mayora
de los estudios se realizaron en personas sometidas a una
artroplastia a las que se administraba un antibitico y durante la intervencin se tomaba una muestra de lquido sinovial
para determinar su concentracin. El volumen de lquido
sinovial en estos casos es pequeo, mientras que en pacientes
con artritis sptica la cavidad articular puede estar ocupada
por un volumen 5 o 10 veces superior. En estas condiciones,
si no se mantiene la cavidad bien drenada, con la misma dosis
de antibitico, el tiempo necesario para alcanzar la misma
concentracin ser significativamente mayor.
El tratamiento antibitico emprico se supedita al resultado de la tincin de Gram y en su defecto a la edad del paciente, el posible foco de la infeccin y/o al grupo de riesgo
al que pertenece el paciente11. En la figura 2 se muestra el
algoritmo de actuacin propuesto en un paciente con sospecha de artritis sptica.
En la fase inicial es conveniente inmovilizar la articulacin, y en cuanto mejora el dolor debe iniciarse la rehabilitacin. La duracin del tratamiento antibitico ser de 7-10
das en la artritis gonoccica y de 3 a 6 semanas en el resto
de los casos. Si la respuesta clnica es correcta tras 7-14 das de
tratamiento intravenoso y se dispone de antibiticos activos
con buena biodisponibilidad oral puede completarse el tratamiento por va oral.
La artritis postinfecciosa secundaria a uretritis puede tratarse por va oral con azitromicina 1 g (dosis nica) o doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 das y la secundaria a enteritis con ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante 3-5 das o
cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas durante 5 das.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

En la artritis sptica es necesario realizar un drenaje de la

cavidad articular con un doble objetivo, evitar el efecto lesivo
de las enzimas leucocitarias sobre el cartlago articular y reducir el volumen en el que debe distribuirse el antibitico. El
lavado de una articulacin puede realizarse mediante artrocentesis repetidas, artroscopia o artrotoma. Si bien no hay
evidencias sobre la superioridad de una tcnica sobre otra9, la
artroscopia permite una limpieza exhaustiva y dirigida de
la cavidad articular, la toma de una biopsia de la sinovial si se
considera oportuno y es menos agresiva que una artrotoma.
La artroscopia o artrotoma estn particularmente indicadas
en: a) la artritis sptica de cadera, b) cuando hay evidencia de
adherencias que tabican la cavidad articular y no permiten un
drenaje completo mediante artrocentesis y c) siempre que la
evolucin clnica sea desfavorable y/o el cultivo persista positivo tras 5 das de tratamiento antibitico adecuado.
3522

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Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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r
r

gls/glpl1
Lactato (mmol/l)
Leucocitos (cel/ml)2
% neutrfilos
Protenas (mg/l)
Gram3
Cultivo4
Cristales5

0,8-1
< 4,3
10.000-50.000
> 50
< 45

/+

< 0 ,5
4,3
> 50.000
> 75
45
50 %
75-95 %
/+

Artritis
Hemocultivo6

Inflamatoria
Negativo

Sptica
10-60 %

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Caractersticas del lquido sinovial de acuerdo con la etiologa de la artritis.

Una concentracin de glucosa en el lquido sinovial 40 mg/dl sugiere una etiologa sptica, pero un valor > 40 mg/dl no descarta la etiologa infecciosa, especialmente en pacientes diabticos o cuando se determina tras la ingesta. Por este motivo, es recomendable calcular el cociente entre la glucosa en el lquido sinovial (gls) y la glucosa plasmtica (glpl).
2
Una cifra de leucocitos < 50.000 cel/ml se ha descrito en artritis spticas en pacientes con inmunosupresin, usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) o bajo tratamiento con corticoides.
3
En caso de artritis gonoccica la sensibilidad de la tincin de Gram es del 10-25 %. En caso de artritis subaguda o crnica debe practicarse una tincin de Zielh-Nielsen, aunque su sensibilidad
es del 20 %. Remitir una muestra para cultivo convencional (incluido medio de Thayer-Martin) e inocular 5-10 ml de lquido sinovial en frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio).
4
En caso de sospecha de artritis subaguda o crnica considerar la prctica de cultivos en medios especficos para micobacterias y hongos.
5
Los cristales estn presentes en artritis inflamatorias por depsito de microcristales. La presencia de cristales no descarta la artritis sptica.
6
Practicar en caso de fiebre.

Artritis sptica

1. Drenaje (aspiracin/artroscopia/ciruga)
2. Considerar un curso breve (3-4 das) de corticoides
3. Tratamiento antibitico:
Tincin de Gram1

Gram +

Gram

Cloxacilina 2g/4 h iv
Daptomicina2 8-10 mg/kg/24 h iv o
linezolid2 600 mg/12 h iv-vo o
Vancomicina2 15-20 mg/kg/8-12 h iv

Ceftriaxona3 1-2 g/24 h iv o

Cefotaxima3 1-2 g/8 h iv
4
Ciprofloxacino 400 mg/8 h iv +
Amicacina 15 mg/kg/24 h iv

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de tratamiento del paciente con artritis sptica.

Si la tincin de Gram es negativa o no se puede realizar, asociar cloxacilina a ceftriaxona hasta disponer del resultado del cultivo.
En pacientes con alergia a la penicilina o ante la sospecha de infeccin por S. aureus resistente a meticilina o estafilococo coagulasa-negativa (artritis stica postartroscopia con reparacin
de ligamento cruzado).
3
En usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) y pacientes con inmunodepresin significativa que hayan recibido antibiticos en los ltimos 3 meses, es aconsejable escoger una pauta de
tratamiento activa frente a P. aeruginosa (carbapenem o ceftazidima) y enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido (carbapenem).
4
Pauta recomendada en pacientes con alergia a la penicilina.
2

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