ETE EN EL IMPLANTE DE VLVULAS

ARTICAS TRANSCATTER
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Motivacin

En Europa, el 90% de los pacientes con valvulopata tienen

afectacin artica o valvular mltiple involucrando a la
valvula artica.
En mas del 90% de los casos se trata de una EA y en el
80% de los mismos la etiologa es degenerativa
Mas del 20% de los casos requeriran una intervencin
quirrgica a lo largo de los siguientes 5 anos.
Se estima que el 10% de la poblacin con indicacin de
ciruga de sustitucin valvular artica seran rechazados.
La ETE es indispensable en el procedimiento de
implantacin de una prtesis valvular artica transcatter
(PATC/TAVI).

Indicaciones de reemplazo valvular en

estenosis aortica

Dr. Alan Cribier

Se justifica aplazar la terapia

intervencionista por?
Mejora de los sntomas tras el inicio del tratamiento
mdico
Funcin sistlica del ventrculo izquierdo (VI)
gravemente deprimida
Infarto de miocardio reciente o la presencia de
enfermedad coronaria difusa y severa
Edad avanzada
Bronconeumopata crnica obstructiva
Insuficiencia renal o hepatica crnica avanzadas
Insuficiencia arterial perifrica
Deterioro neurolgico degenerativo de tipo Alzheimer o
secundario a enfermedad vascular cerebral

EuroSCORE
Factores relacionados con el paciente

Score

Edad

Por cada 5 anos a partir de los 60 anos

Sexo

Femenino

Enfermedad pulmonar crnica

Uso de broncodilatadores o esteroides

por periodos prolongados

Arteriopata extracardaca

Uno o mas de los siguientes:

claudicacin, oclusin de la a. cartida
estenosis >50 %, intervencin
anterior o prevista en la aorta
abdominal, las arterias de las
extremidades o cartidas

Disfuncin neurolgica

Severa afectacin de la deambulacin

Ciruga cardaca previa

Requiere apertura del pericardio

Creatinina srica

>200mol/L (2,3 mg/dl)

Endocarditis activa

Paciente an bajo tratamiento

antibitico en el momento de la ciruga

Estado preoperatorio critico

Uno o mas de los siguientes:

taquicardia o fibrilacin ventricular o
muerte sbita abortada, masaje
cardaco preoperatorio, ventilacin
preoperatoria antes de la llegada a la
sala de anestesia, soporte inotrpico
preoperatoria, baln de contrapulsacin
o falla renal aguda preoperatoria
(anuria u oliguria < 10 ml/hora)

Factores relacionados con el corazn

Score

Angina inestable

Angina en reposo requiriendo nitratos

IV hasta su llegada a la sala de ciruga

Disfuncin ventricular izquierda

FEVI 30-50%

FEVI <30%

Infarto de miocardio reciente

(<90 das)

Hipertensin pulmonar

PSAP >60mmHg

Factores relacionados con la ciruga

Score

Emergencia

Llevado a cabo antes del comienzo del

siguiente da habil

Diferente a un CABG aislado

Otro procedimiento cardiaco o en

adicin a un CABG

Ciruga de aorta toracica

Para aorta ascendente, cayado o aorta

descendente

Ruptura septal postinfarto

EuroSCORE II
Edad

En anos completos . Algunos de la ponderacin por edad

ahora se incorpora en el factor de riesgo insuficiencia renal
, por lo que es importante que se hayan introducido todos
los factores de riesgo para dar estimaciones fiables de
riesgos.
-

Compromiso renal

En dialisis ( independientemente del nivel de creatinina

en suero )
Deterioro moderado de la funcin renal ( 50-85 ml /
min)
Funcin renal gravemente alterada ( < 50 ml / min )

Arteriopata extracardaca

Uno o mas de los siguientes:

- Claudicacin
- Oclusin de la cartida o estenosis > 50 %
- Amputacin por enfermedad arterial
- Intervencin previa o previstas en la aorta abdominal,
arterias cartidas o las extremidades

Pobre movilidad

Severa limitacin de la movilidad por enfermedad

muscular o neurolgica

Enfermedad pulmonar crnica

Uso de broncodilatadores o esteroides por periodos

prolongados

Endocarditis activa

Paciente aun bajo tratamiento antibitico en el momento

de la ciruga

Estado preoperatorio critico

Uno o mas de los siguientes: taquicardia o fibrilacin

ventricular o muerte sbita abortada, masaje cardaco
preoperatorio, ventilacin preoperatoria antes de la
llegada a la sala de anestesia, soporte inotrpico
preoperatoria, baln de contrapulsacin o falla renal
aguda preoperatoria (anuria u oliguria < 10 ml/hora)

Angina CCS 4

Angina en reposo

Infarto de miocardio reciente

(<90 das)
Moderada PSAP 31-55mmHg

Hipertensin pulmonar
Severa >55mmHg
-

Urgencia

Peso de la intervencin

Electiva: la admisin de rutina para la operacin.

Urgentes : pacientes que no han sido admitidos para la
operacin electiva, pero que requieren intervencin o
ciruga en el ingreso actual por razones mdicas. Estos
pacientes no pueden ser enviados a casa sin un
procedimiento definitivo.
De emergencia: la operacin antes del comienzo del
siguiente da habil
Salvamento: pacientes que requieren reanimacin
cardiopulmonar (masaje cardaco externo) en el camino
a la sala de operaciones o antes de la induccin de la
anestesia. Esto no incluye la reanimacin
cardiopulmonar despus de la induccin de la anestesia

Incluira importantes intervenciones en el corazn , tales

como CABG, reparacin o reemplazo valvular, sustitucin
de parte de la aorta, reparacin de un defecto estructural,
Maze, reseccin de un tumor cardiaco

STS score
Tipo de procedimiento

Revascularizacin coronaria solamente, reemplazo valvula

artica, reemplazo valvula mitral, reparacin valvula mitral,
reemplazo de valvula artica + revascularizacin coronaria,
reemplazo valvula mitral + revascularizacin coronaria,
reparacin valvula mitral + revascularizacin coronaria

Edad
Sexo
Estatura (cms)
Peso (kg)
FEVI
Raza

Negro, latino, asiatico

Falla renal/dialisis

Si / No / Desconocido

Nivel de creatinina
Sntomas cardiacos en el momento del ingreso

Angina estable, angina inestable, equivalente anginoso, MI

sin elevacin del ST, MI con elevacin del ST

Sntomas cardiacos en el momento de la ciruga

Angina estable, angina inestable, equivalente anginoso, MI

sin elevacin del ST, MI con elevacin del ST

STS score
IAM previo

Si / No / Desconocido

Arritmia cardiaca

Si / No / Desconocido

Enfermedad pulmonar crnica

Leve / Moderado / Severo / Severidad desconocida / No /

Desconocido

Enfermedad cerebrovascular

Si / No / Desconocido

Enfermedad arterial perifrica

Si / No / Desconocido

Diabetes

Si / No / Desconocido

Hipertensin

Si / No / Desconocido

Inmunocompromiso

Si / No / Desconocido

Endocarditis

Si / No

Enfermedad coronaria conocida

Si / No

Status

Electivo, urgente, emergente, salvamento

Resucitacin

Dentro de primera hora de inicio de procedimiento / Mas de

una hora pero menos de 24 horas / No

STS score
Shock cardiognico

Durante procedimiento/ Dentro de 24 horas / No

IABP

Si / No

Inotrpicos

Si / No

Intervencin cardiaca previa

Si / No

Enfermedad valvular Mitral

Si / No

Enfermedad valvular Artica

Si / No

Insuficiencia Valvular Mitral

Trivial, leve, moderado, severo, ninguno, no documentado

Insuficiencia Valvular Tricuspdea

Trivial, leve, moderado, severo, ninguno, no documentado

Insuficiencia Valvular Artica

Trivial, leve, moderado, severo, ninguno, no documentado

Incidencia

Primera ciruga cardio vascular / Primera re intervencin /

Segunda re intervencin / tercera re intervencin / cuarta o
mas

El estrato de poblacin mas sensible

a ser infratratado quirrgicamente
bajo el supuesto de padecer una EA
severa es el anciano.

The facts:

En este segmento de poblacin, la

probabilidad de desistimiento quirrgico
era tres veces superior.
La probabilidad de rechazo se asoci
fuertemente a la presencia de una fraccin
de eyeccin deprimida (menor del 50%) o a
superar la barrera de los 80 anos.

La fragilidad del anciano

Baja ingesta calrica.

Bajo ndice de masa corporal.
Inactividad
Prdida de peso.

El Estudio

Cohorte B
Criterio de inoperabilidad:
Probabilidad superior al 50% de
muerte o la aparicin de alguna
condicin clnica grave e irreversible
dentro de los 30 das siguientes a una
ciruga convencional.

Variables ecocardiograficas del estudio PARTNER con la

prtesis Edwards SAPIEN
Presencia de

Estenosis artica severa:

Gradiente medio mayor de 40 mmHg
Velocidad maxima instantanea mayor de 4 m/s
rea valvular artica (ecuacin de continuidad) menor de 0,8 cm2 [menor
de 0,5 cm2/m2]
Anillo artico de 18 mm y no superior a 25 mm
Valvula artica bicspide o unicspide
Estenosis no calcificada
Doble lesin artica con predominio de insuficiencia de grado moderado a
severo o severo (equivalentes angiograficos 3 y 4)
Prtesis valvular mecanica o biolgica en cualquier posicin

Ausencia de

Anillo protsico mitral

Calcificacin severa del anillo mitral
Insuficiencia mitral de grado superior a 3 (moderada a severa o severa)
Miocardiopata hipertrfica con o sin obstruccin al flujo
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo inferior al 20%
Presencia de masas, trombos o vegetaciones

Resultados
Mortalidad a los 30 das:

2,8% Vs 5%
Mortalidad al ao:

51% Vs 31%
Hospitalizaciones:

44% Vs 22%

Otros resultados
Significativa reduccin del gradiente medio
(44,5 Vs 11 mmHg)
Incremento del area valvular (0,6 Vs 1,5
cm2).
Mejora hemodinamica sostenida al ano.
Leak periprotsica moderado o severo:
12% a los 30 das
Necesidad de una segunda prtesis: 2%
No fue necesario el cambio a ciruga
abierta en ningn caso

El feo

Ictus:
1% Vs 5% a los 30 das;
4% Vs 8% al ano

A los dos anos

Mortalidad

68% Vs
43%

Cohorte A
EuroSCORE

>20 >10%
STS

Mortalidad Cohorte A
A los 30 das:
3,4% en los
pacientes con
PATC frente a
un 6,5% en
los pacientes
intervenidos
Al ano: 24,2%
Vs 26,8%

No
significac
in
estadstic
a.

Predictores de mala evolucin a los

2 anos

Bajo peso corporal,

Ictus
Broncopata severa que precisara
oxgeno.

Limitaciones
Un porcentaje de pacientes inesperadamente superior al
previsto rechazaban la ciruga convencional o preferan
demorarla.
Aceptacin alta del procedimiento de implantacin de la
PATC (menos del 5% de los pacientes asignados de forma
aleatoria la rechaz).
Una evolucin posoperatoria mejor de la esperada en el
grupo quirrgico considerando las comorbilidades presentes
en los pacientes y el score STS.
Heterogeneidad en los dispositivos de liberacin empleados
y en experiencia acumulada en el implante de PATC.
Falta de potencia (error tipo II) que no permiti un analisis
de subgrupos o de abordajes metodolgicamente correcto.

The gadgets

Edwards SAPIEN XT

Tamanos de Edwards
SAPIEN 3

23 mm

26 mm

29 mm

14F

14F

16F

5.5 mm

5.5 mm

6.0 mm

18F

18F

21F

18-22 mm

21-25 mm

24-28 mm

rea del anillo nativo

338-430 mm2

430-546 mm2

540-683 mm2

Dimetro extrado del rea

20.7-23.4 mm

23.4-26.4 mm

26.2-29.5 mm

Set introductor Edwards

(Transfemoral)
Dimetro mnimo del vaso de
acceso
Funda Edwards Certitude
(Transapical)
Tamao de anillo nativo por
TEE

Medtronic CoreValve

Indicaciones

Para los pacientes sintomaticos con estenosis artica severa que

tienen una indicacin para AVR y tienen bajo riesgo quirrgico
(es decir, STS-PROM <4), se recomienda SAVR.
Para los pacientes sintomaticos con estenosis artica severa y un
riesgo quirrgico intermedio a alto (es decir, STS-PROM 4), los
estudios clnicos sugieren que, o bien TAVR o SAVR es una
opcin.
La eleccin entre TAVR y SAVR tambin debe considerar si es
una bioprtesis o prtesis mecanica la mas apropiada en cada
paciente.
Para los pacientes sintomaticos con estenosis artica severa,
riesgo quirrgico prohibitivo, y supervivencia post-TAVR predicho
>12 meses, se recomienda TAVR en lugar de la terapia mdica.
Los pacientes asintomaticos con estenosis artica severa y
riesgo quirrgico prohibitivo deben tener una evaluacin clnica
frecuente para vigilar la aparicin de sntomas.
Los pacientes asintomaticos con estenosis artica severa que
tienen indicaciones para AVR y riesgo quirrgico heterogneo se
recomienda SAVR. La eleccin del tratamiento para los pacientes
con alto riesgo quirrgico es individualizado.

La durabilidad a largo plazo

(mas de cinco anos) de las
valvulas cardacas transcatter
todava no se sabe

Contraindicaciones
Valvula artica bicspide o unicspide o no
calcificada.
Tamano de anillo artico nativo medido por
tomografa computarizada <18 mm (para una
valvula nativa), <17 mm (para una valvula
quirrgica), o tamano del anillo mas grande que
el dispositivo TAVR disponible (por ejemplo, 29
mm).
Regurgitacin artica nativa severa (> 3+)
Comorbilidades que impediran el beneficio
esperado de la correccin de la EA.

Contraindicaciones relativas
1. Evidencia de un infarto agudo de miocardio dentro de los
ltimos 30 das
2. Inestabilidad hemodinamica o respiratoria que requiere
soporte inotrpico, ventilacin mecanica, o asistencia
mecanica de corazn, dentro de los ltimos 30 das de
evaluacin
3. Ciruga de emergencia
4. Miocardiopata hipertrfica con o sin obstruccin
5. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo <20%
6. Hipertensin pulmonar severa y disfuncin ventricular
derecha
7. Contraindicacin o hipersensibilidad conocida a todos los
regmenes de anticoagulacin o incapacidad para recibir
anticoagulacin durante el procedimiento de estudio

Contraindicaciones relativas
8. Insuficiencia renal (creatinina> 3,0 mg/dl) y/o enfermedad renal en
etapa terminal que requiere dialisis crnica
9. Evidencia ecocardiografica de masa intracardiaca, trombo, o
vegetacin
10.Accidente cerebrovascular confirmado o ataque isqumico transitorio
dentro de los seis meses (180 das) del procedimiento.
11.Demencia severa incapacitante
12.Esperanza de vida estimada <12 meses debido a las condiciones
comrbidas no cardacas
13.Regurgitacin mitral severa
14.Enfermedad artica significativa, incluyendo las siguientes:
Aneurisma de aorta abdominal o toracica(diametro luminal 5 cm)
Ateroma del arco artico (especialmente si >5 mm de espesor, que
sobresale, o ulcerada) Estrechamiento (especialmente con
calcificacin y irregularidades en la superficie) de la aorta abdominal o
toracica Marcada tortuosidad de la aorta

Preparacin previa al
implante

La profilaxis antibitica de
rutina se recomienda para
todos los pacientes sometidos
TAVR antes de la incisin
quirrgica o acceso vascular

Monitorizacin
Marcapasos transitorio
Va intravenosa de gran calibre
Calentamiento para evitar la
hipotermia
Lnea arterial

Localizacin de la sonda
Profundidad: esfago medio
(aproximadamente a unos 40 cm de
la arcada dentaria)
Rotacin: 0 120 y 135

Medida del anillo artico sobre

imagen 2D

El anillo anatmico se localiza 1-2 mm

por encima del anillo artico, siendo a
la altura del anillo virtual donde se
mide.

3D
Partir de una imagen optimizada 2D con el
sector a 120-135: visualizar en el centro del
sector la unin ventriculoarterial
Modificar las dimensiones para abarcar la unin
mitroartica, la porcin tubular de la aorta
ascendente, el anillo, los velos articos y la
salida de las arterias coronarias
Posprocesado: multi-planar reconstruction
(MPR)

Eleccin del tamano de la prtesis

Eleccin del tamano de la prtesis Edwards SAPIEN en relacin con la medida
de la unin TSVI-anillo artico con ETE 3D postprocesada con MPR
PRTESIS
Nmero

20

23

26

29

rea (cm2)

3,1

4,2

5,3

6,6

Permetro (mm)

63

72

82

91

ETE 3D, MPR

Diametro* (mm)

15-18

18-21

21-24

24-27

rea (cm2)

2-2,7

2,7-3,6

3,6-4,6

4,6-5,7

Permetro (mm)

56-65

65-75

75-85

85-95

Medir la distancia del anillo al

ostium de las arterias coronarias
PATC expandibles con baln:

10 mm
PATC autoexpandibles:

14 mm

Caracterizacin tisular de la
degeneracin valvular

Localizacin de
la calcificacin
Cuantificar la
carga de
calcio

Prevalencia de
regurgitacin
periprotsica
postimplante y
bloqueo de
conduccin
auriculoventricula
r

Monitorizacin durante el
procedimiento

Escenarios
Implantacin en la sala de
cardiologa intervencionista: acceso
femoral y axilar
Implantacin en el quirfano de
ciruga cardaca: acceso transapical
y transartico mediante
minitoracotoma paraesternal

Monitorizacin
La ETE durante el
procedimiento de
implantacin de
las PATC es
PARTNER

esenci
al

Monitorizacin
Unin ventriculoarterial en el centro de la
imagen
Angulo de orientacin de la exploracin:
125-135
Si se dispone de una sonda con
transductor matricial y software 3D:
activar la visualizacin 3D en tiempo real
(live 3D)

Ojo!!

Maniobras infructuosas sucesivas con

la gua pueden hacer que se
produzcan nudos en la gua o
atrapamientos en el aparato
subvalvular.

Advierta
Visualizar la colocacin del introductor abocado
al TSVI, guiando al operador para evitar que
impacte contra el aparato subvalvular mitral o la
propia valvula mitral o evite disecar el septum
interventricular
Advertir al operador para que retire el
introductor 1-2 cm del anillo valvular artico
Examinar inmediatamente despus de inflado el
baln, la aparicin o agravamiento de
insuficiencia artica empleando Doppler color.
Evale a 45, con Doppler color biplano, la
apertura valvular

Valvulotoma?
PROs
Amplia, en lo posible,
el orificio valvular de
modo que facilite el
emplazamiento de la
PATC en una posicin
correcta para su
posterior inflado.

CONs
Durante el inflado del baln
(2-3seg), el gasto cardaco
del paciente se reduce a cero
Requiere estimulacin rapida
del corazn empleando un
marcapasos temporal alojado
en el VD.
Embolizacin distal de debris
aterosclerticos
Agravamiento de una
insuficiencia artica
preexistente.

Implantacin

La PACT se
desplaza en
direccin superior
en relacin con el
plano del anillo
artico
visualizable (el
punto inferior de
los senos de
Valsalva) de 2-3
mm (16%)

Senalar al operador en qu momento

el borde inferior de la PATC en relacin
con el anillo de la valvula artica
marca una posicin del 60% de la
longitud total de la PATC

Inmediatamente proceder a la
estimulacin rapida ventricular y
observar s se mantiene dicha relacin

Inflado/expansin progresiva de la PATC

hasta alcanzar su despliegue maximo
en relacin con el anillo artico y los
velos

y s la pongo muy alto?

Oclusin de las arterias coronarias

Regurgitacin periprotsica
Embolizacin de la PATC
Rotacin sobre su eje
Ineficacia del procedimiento al
permanecer la valvula nativa estentica
por debajo de la PATC

 muy baja?
Regurgitacin periprotsica
Bloqueo auriculoventricular
avanzado por dano del sistema de
conduccin
Interferencia con el velo anterior
mitral

Cmo calcular la regurgitacin

residual?
Arco de circunferencia en grados de la
regurgitacin periprotsica en el plano
axial
Leve: < 35
Moderada: 35-110
Severa: >110

Opciones en caso de insuficiencia

moderada-severa

Realizar un segundo inflado con

baln
Reposicionar la PATC en el caso de
las autoexpandibles capturables
Implantar una segunda PATC

Complicaciones
Oclusin
coronaria

Taponamient
o cardaco
Rotura
artica
Trombos
intracavitari
os

<
1%

Oclusin coronaria
Mas frecuente en las PATC expandibles con baln (2:1)
Abordaje transapical transfemoral
El ostium coronario izquierdo es el que con mayor
frecuencia se compromete (9 de cada 10 casos)
Signos: sbito deterioro hemodinamico, con
hipotensin, fibrilacin ventricular u otras arritmias
ventriculares graves o incluso disociacin
electromecanica.
ETE 2D o ETE 3D: acinesia de la cara anterior, el apex,
la cara lateral y el septo interventricular englobando a
todos los segmentos (basal, medio y distal).

Rotura artica
Factores predisponentes: Reinflado del baln, uso de una PATC
sobredimensionada, calcificacin severa de los velos articos
(anillo virtual) y el TSVI adyacente.
Signos: Sbito deterioro hemodinamico en ausencia de
alteraciones de la contractilidad segmentaria, hemorragia en el
campo quirrgico (abordaje transapical) o taponamiento cardaco
(abordaje transfemoral).
Puede tambin manifestarse con la formacin de un
pseudoaneurisma artico
Aortografa: aparicin de una fuga de contraste en la imagen
fluoroscpica.
El punto de rotura: punto de unin de la raz artica con el
miocardio ventricular en su regin mas anterior y superior (locus
minor resistentia)
Mortalidad muy elevada (50%)

Para derrame pericardico

Proy
ecci
n
tran
sgas
trica

Comprobaciones finales
Cada de la velocidad del flujo
instantaneo transartico
Gradiente maximo instantaneo y el
gradiente medio artico
Incremento del area valvular
artica efectiva mediante su calculo
por la ecuacin de continuidad

En qu vista?

 Introducir la sonda hasta el

estmago
Angulo de 0
Desde transgastrico eje corto
medio o apical antefleje y
suavemente avance la sonda,
abrazando la mucosa del
estmago hasta que el apex del
VI se vea en la parte superior de
la pantalla

Grazie