Vous êtes sur la page 1sur 1

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: NIA RISNAWATI

TTL

: Subang, 07 April 1992

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat

: Dusun Tanjungpura RT. 001 RW. 001


Desa Tanjungsari Timur Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang

Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa dengan surat ini memberikan kuasa untuk
pengurusan BPJS kepada
Nama

: DENI HARTINI

TTL

: Subang, 23 Agustus 1982

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat

: Dusun Tanjungpura RT. 002 RW. 001


Desa Tanjungsari Timur Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang

Dengan demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan
dengan penuh kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya

Cikaum, 16 Maret 2016


Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

NIA RISNAWATI

DENI HARTINI