Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
SEORANG WANITA
48 TAHUN DENGAN
DIABETES MELITUS TIPE 2, KAKI DIABETIK REGIO
CALCANEUS SINISTRA GRADE IV PEDIS, DAN ANEMIA
BERAT NORMOSITIK NORMOKROMIK
Diajukan untuk memenuhi tugas Komprehensif
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Disusun oleh :
Pratiwi Assandi
22010113210158
Dokter Pembimbing :
dr. Muflichatun
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Nama
NIM
Fakultas
Judul
:
:
:
:
Pratiwi Assandi
22010223210158
Kedokteran Umum
Seorang Wanita 48 Tahun dengan Diabetes Melitus Tipe 2,
Kaki Diabetik Regio Calcaneus Sinistra Grade IV PEDIS,
Pembimbing
Pembimbing,
dr. Muflichatun
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3.1
Diabetes melitus1,3,4
3.1.1
Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, diabetes
Klasifikasi
Diabetes melitus diklasifikasikan sebagai berikut:
Tipe 1
Tipe 2
Autoimun
- Idiopatik
Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin
disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan
Tipe lain
Endokrinopati
Infeksi
DM
Diabetes melitus
gestasional
4
3.1.3
Diagnosis1,5,6,7
Diagnosis diabetes melitus dapat ditegakkan melalui tiga cara:
1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa > 126 mg/dl (7,0 mmol/L)
3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO (pemberian glukosa yang setara dengan 75
gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air) > 200 mg/dl (11,1
mmol/L)
Gejala klasik DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Gejala lain dapat berupa: lemah
badan, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus
vulvae pada wanita.
3.1.4
Penatalaksanaan1,6,7
Penatalaksanaan diabetes melitus meliputi 5 pilar, yaitu:
Untuk pria dengan tinggi badan kurang dari 160 cm dan wanita kurang
dari 150 cm, dimodifikasi menjadi:
Gemuk
: >23,0
3. Olahraga
Kegiatan jasmani dilakukan secara teratur 3-4 kali seminggu selama
kurang lebih 30 menit. Selain untuk menjaga kebugaran juga dapat
menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga dapat
memperbaiki kendali glukosa darah. Kegiatan jasmani yang dianjurkan berupa
latihan yang bersifat aerobik, seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan
berenang. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalasmalasan.
4. Farmakologis
Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan suntikan:
I.Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
a. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue):
-
Sulfonilurea
Efek utamanya adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan
berat badan normal dan kurang, namun untuk menghindari
hipoglikemia sebaiknya tidak diberikan pada orang tua, pasien
dengan gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi, serta penyakit
kardiovaskular.
Glinid
Cara kerjanya sama dengan sulfonilurea. Golongan ini terdiri
dari 2 macam obat, yaitu Repaglinid dan Nateglinid. Obat ini
diabsorpsi dengan cepat dan diekskresi secara cepat melalui hati
sehingga dapat digunakan untuk mengatasi hiperglikemia post
pandrial.
Suntikan
a. Insulin
Indikasi pemberian insulin:
-
Ketoasidosis diabetik
Hipoglikemia
Reaksi imunologi
b. Agonis GLP-1
Suntikan agonis GLP-1 merangsang penglepasan insulin tanpa
menimbulkan hipoglikemia maupun peningkatan berat badan, bahkan
mungkin menurunkan berat badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah
menghambat
penglepasan
glukagon
yang
berperan
dalam
pankreas
3.1.5
Kriteria Pengendalian DM
10
Komplikasi
Komplikasi diabetes melitus dibagi menjadi komplikasi akut dan kronik,
sebagai berikut:
1. Komplikasi akut
a. Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Ditandai dengan peningkatan glukosa darah yang tinggi (300-600
mg/dl) disertai adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat.
Osmolaritas plasma meningkat (300-720 mOs/ml) dan terjadi peningkatan
anion gap.
b. Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)
Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi
(600-1200 mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma
11
sangat meningkat (300-380 mOs/ml), plasma keton (+/-), anion gap normal
atau sedikit meningkat.
c. Hipoglikemia
Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah <60 mg/dl. Gejala
hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar-debar, banyak
keringat, gemetar, dan rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing,
gelisah, kesadaran menurun hingga koma).
2. Komplikasi Kronik
a. Makroangiopati
-
Stroke
b. Mikroangiopati
-
Retinopati diabetik
Nefropati diabetik
c. Neuropati
3.2
Kaki diabetik
3.2.1
Diagnosis
Diagnosis kaki diabetik ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
Klasifikasi
P : Perfusi ( grade 1, 2 , 3)
E : Ekstensi
a. Perfusi
Grade
I
Uraian
Pulsasi a. dorsalis pedis & a. tibialis
Claudicatio (+)
iskemia (-)
III
Uraian
Ulkus superfisial, tidak merusak dermis
Ulkus dalam menembus fascia sampai tendon atau otot
Ulkus dalam sampai menembus tulang
d. Infeksi
Grade
I
II
III
IV
Uraian
Gejala dan tanda infeksi (-)
Infeksi superfisial dan subkutan
Edema, eritema < 2 cm
Infeksi lebih dalam, edema dan eritema > 2 cm, infeksi sistemik (-)
Infeksi lebih dalam, edema dan eritema > 2 cm, infeksi sistemik
(+), SIRS (+)
e. Sensation
Grade
I
II
Uraian
Sensasi masih baik
Test Monofilament 10 gr (-)
Test Garpu tala (-)
13
Berikut klasifikasi Wagner yang juga sering digunakan untuk klasifikasi ulkus
diabetik:
Grade
Lesi
1
Ulkus diabetik superfisial
2
Perluasan ulkus yang melibatkan ligamen, tendon, kapsul sendi atau
fascia dengan atau tanpa abses atau osteomielitis
Ulkus dalam dengan abses dan osteomielitis
Gangren di bagian depan kaki
Perluasan gangren pada kaki
3
4
5
3.2.2
Komplikasi1,8
Pada pasien dengan infeksi kaki diabetik harus diwaspadai terhadap tanda-
14
Identitas Pasien:
Nama
Infection
: Ny. SW
Probable pathogen(s)
Alternative
Mild
Staphylococcus
aureus Oral Dicloxacillin
(MSSA); Streptococcus spp Oral Clindamycin
Oral Cephalexin
Oral Levofloxacin
Oral Amoxicillin-calvulanate
Oral Doxycicline
Oral
MRSA
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
Moderate (oral
or parenteral)
or Severe
(parenteral)
MRSA
Pseudomonas aeruginosa
Levofloxacin
Cefoxitin
Ceftriaxone
Ampicillin-Sulbactam
Moxifloxacin
Ertapenem
Tigecycline
Levofloxacin or ciprofloxacin
with clindamycin
Imipenem-cilastatin
Vancomycin, ceftazidime,
cefepime, peperacillin,
tazobactam, aztreonam,
carbapenem
15
Linezolid
Daptomycin
Vancomycin
Piperacillin-tazobactam
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
:
:
:
:
:
:
:
48 tahun
Wanita
Sulang
Islam
7 Agustus 2015
13 Agustus 2015
Anamnesis
Keluhan Utama :
Luka pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
+ 1 bulan pasien mengeluh luka di tumit kaki kiri yang semakin hari semakin
melebar, luka diawali dengan luka bakar akibat menggunakan alat terapi panas
tanpa alas kaki. Awalnya hanya berupa kemerahan dan bengkak namun semakin
lama muncul luka melepuh dan keluar cairan bening, pasien mengobati luka
dengan obat merah dan salep dari dokter namun tak kunjung sembuh, luka
mengelupas dan muncul nanah. Pasien tidak merasa nyeri, jari-jari dan telapak
kaki kiri pasien terasa baal sejak + 3 bulan diawali dengan sering kesemutan + 1
tahun sebelumnya, sedangkan jari-jari dan kaki kanan masih bisa merasa namun
sering kesemutan. Pasien kesulitan dalam beraktivitas dan berjalan. Demam (+) 2
hari agak tinggi, mual (-), muntah (-), lemas (+), sering merasa lapar (+), sering
merasa haus (+), sering kencing malam hari (+) >3x dengan jumlah urin cukup,
penurunan berat badan (+), pandangan mata kabur (+), kaki dan tangan kesemutan
(+), gatal-gatal di badan (-), batuk (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), sering gatal
di daerah kemaluan (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Karena pasien merasa
khawatir, pasien memeriksakan diri ke RSUD dr. R. Soetrasno Rembang.
16
Riwayat luka di kaki sebelumnya (+) di ibu jari kaki kanan dan kiri
mengelupas dengan warna kehitaman, sudah diobati, dan saat ini sudah
kering
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital
TD
N
RR
Suhu
Status gizi
BB
TB
BMI
Kesan
Kepala
: lemah
: compos mentis, GCS: E4M6V5=15
:
:130/70 mmHg
: 100 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
: 22 x / menit, napas Kussmaul (-)
: 38,20 C (axiller)
:
: 47 kg
: 150 cm
: 20,88 kg/m2
: normoweight
: turgor dahi cukup
Mata
17
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorok
Leher
Dada
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
timpani
supel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, lien tak teraba
Ekstremitas
Superior
Inferior
Edema
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
<2" / <2"
<2" / >2"
Pucat
-/-
-/-
Clubbing finger
-/-
-/-
Capillary refill
+/+
18
Status Lokalis:
Regio calcaneus sinistra
Inspeksi
: ulkus (+), dasar otot dan tendo, vesikel (+), darah (+), pus (+)
Palpasi
: pulsasi (+), sensibilitas (-)
Klasifikasi PEDIS:
Ulkus Diabetik Calcaneus Sinistra
Letak
Perfussion
Extend
7cm x 10cm
Depth
Infection
Sensation
Pus (+)
Nyeri (-)
Sensibilitas pedis dextra (-)
Nilai
Satuan
Nilai Rujukan
Hemoglobin
7,4 (L)
g/dl
11,7-15,5
Hematokrit
20,7 (L)
35-47
Eritrosit
2,5 (L)
juta/mmk
4,0-5,2
MCH
30,2
Pg
26-34
MCV
84
Fl
80-100
MCHC
35,8
g/dl
32-36
Leukosit
17,7 (H)
ribu/mmk
3.6-11
19
Trombosit
272
ribu/mmk
150-400
RDW
13,1
4,4-5,9
MPV
fL
6,8-10
317 (H)
mg/dl
70-11
Kimia klinik
Glukosa sewaktu
Daftar Abnormalitas:
1. Luka di kaki kiri
2. Baal (+)
3. Sering kesemutan (+)
4. Lemas (+)
5. Sering merasa lapar (+)
6. Sering merasa haus (+)
7. Kencing malam hari >3x (+)
8. Penurunan berat badan (+)
9. Pandangan mata kabur (+)
10. Demam (+)
11. Riwayat DM (+) + 10 tahun
12. RR 22 x/menit
13. Suhu tubuh 38,2oC (axiller)
14. Konjungtiva palpebra pucat (+/+)
15. HR 100 x/menit
16. Kaki diabetik regio calcaneus sinistra grade IV PEDIS
17. Anemia berat normositik normokromik
18. Leukositosis
19. Hiperglikemia
Daftar Problem:
N
o
1.
2.
Masalah aktif
Diabetes melitus tipe 2
(2,3,4,5,6,7,8,9,11,19)
Kaki diabetik regio calcaneus
sinistra grade IV PEDIS
Tgl
Masalah pasif
Tgl
7-8-15
7-8-15
(1,2,10,12,13,15,16,18)
20
N
o
3.
Masalah aktif
Anemia berat normositik
normokromik (2,14,17)
Tgl
Masalah pasif
Tgl
7-8-15
Diagnosis Kerja:
1. Diabetes melitus tipe 2
2. Kaki diabetik regio calcaneus sinistra grade IV PEDIS
3. Anemia berat normositik normokromik
Rencana Terapi
Problem 1. Diabetes melitus tipe 2
Ip Dx : GD I/II
HbA1C
Funduskopi
Profil lipid
Faal ginjal (Ur, Cr, asam urat)
Elektrolit (Na, K, Ca)
Ip Tx : Infus RL 20 tpm
Injeksi insulin 3 x 6 s.c., a.c.
IpMx : Cek GDS tiap pagi
Konsul gizi
IpEx :
1. Menjelaskan kepada keluarga penderita
tentang
penyakitnya
dan
21
22
BAB IV
PEMBAHASAN
Problem 1. Diabetes melitus tipe 2 10 Tahun
Penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 didasarkan atas anamnesis dan
pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis pasien ini didapatkan polifagia,
polidipsia, poliuria, dan penurunan berat badan. Gejala tidak khas juga
didapatkan, yaitu lemas, kesemutan, baal, dan pandangan mata kabur. Pasien juga
telah didiagnosis diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu dan mendapatkan
terapi obat minum, serta kontrol glukosa darah teratur di dokter spesialis. Pada
pemeriksaan glukosa darah sewaktu didapatkan hasil 317 mg/dl. Dari hasil
pemeriksaan tersebut, maka pasien dapat didiagnosis sebagai diabetes melitus.
Berat badan ideal untuk pasien ini menurut Rumus Brocca adalah 90% x
(150-100) x 1 kg = 45 kg + 10%, yaitu 40,5 kg hingga 49,5 kg. Kebutuhan kalori
untuk pasien ini sebesar 25 kkal/kgBB, ditambah 20% untuk aktivitas fisik ringan
dan dikurangi 10% pada usia 40-59 tahun. Perhitungannya adalah = (25 kkal x 45
kg) = 1125 kkal. Kemudian ditambah 20% = 1125 + 225 = 1350 kkal. Karena
berusia 48 tahun kemudian dikurangi 10% = 1125-112,5 = 1237,5 kkal.
Kebutuhan protein dipenuhi dengan 1gr/kgBB/hari karena pasien tidak memiliki
penurunan fungsi ginjal yang membutuhkan pengurangan dosis protein per
harinya. Hal ini perlu dikonsultasikan dengan bagian gizi untuk mengoptimalkan
terapi pada pasien.
23
Edukasi yang sesuai untuk pasien ini adalah asupan nutrisi yang sesuai
untuk diabetes melitus, mengurangi asupan yang manis, dan menghabiskan diet
dari rumah sakit. Aktivitas reguler penting pada pasien diabetes, tetapi karena
pasien memiliki ulkus pada kaki kiri maka pasien disarankan istirahat dan
mengurangi tekanan pada kaki kiri (non-weight bearing).
Pemberian kombinasi 3 OHO sebelumnya pada pasien ini tidak optimal,
terbukti dari kendali glukosa yang buruk setelah konsumsi rutin. Pada pasien ini
diberikan terapi insulin secara intravena sebanyak 3 kali sehari, setiap kali
pemberian sebanyak 6 unit, dan diberikan secara subkutan sesaat sebelum makan.
Problem 2. Kaki Diabetik Regio Calcaneus Sinistra Grade IV PEDIS
Pasien didiagnosis sebagai kaki diabetik. Diagnosis ditegakkan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis
didapatkan gejala klasik diabetes melitus dan didapatkan riwayat luka bernanah
dan berbau serta tanda-tanda inflamasi.
Pada pemeriksaan fisik status lokalis ulkus pada regio calcaneus sinistra
berukuran 7x10 cm dengan dasar luka otot dan tendo, terdapat vesikel, darah,
nanah, masih dengan ukuran 7x10 cm pada regio calcaneus pedis dekstra, dasar
luka otot dan tendo, pada luka masih didapatkan pulsasi, tetapi tidak didapatkan
sensibilitas. Untuk memastikan ada tidaknya komplikasi osteomielitis perlu
dilakukan x-foto pedis sinistra.
Pada pasien ini didapatkan derajat infeksi severe sehingga diberikan
antibiotik Ceftriaxone. Pasien ini belum dilakukan kultur pada pus sehingga
belum diketahui secara pasti etiologi kuman.
Edukasi yang diberikan pada pasien adalah menjaga luka agar tetap kering,
tidak terkena air, dan menghindari terjadinya luka yang baru. Selain itu pasien
juga diminta untuk teratur mengontrol gula darah karena gula darah yang baik
akan mempercepat penyembuhan luka dan dapat mengeradikasi infeksi.
Problem 3. Anemia Berat Normositik Normokromik
Diagnosis anemia berat normositik dan normokromik ditegakkan
berdasaran anamnesis pasien merasa lemah, pemeriksaan fisik didapatkan
konjungtiva palpebra pucat, dan pemeriksaan penunjukkan menunjukkan nilai Hb
24
7,4 g/dl, MCV 84 fl, dan MCH 30,2 pg, sehingga pasien ini diberikan transfusi
darah dengan target nilai Hb > 10 g/dl.
Anemia normositik normokromik pada pasien ini dapat disebabkan karena
perdarahan maupun akibat penyakit kronik, khusunya infeksi dari ulkus diabetik
regio calcaneus sinistra. Maka dari itu untuk menyingkirkan penyebab anemia
dilakukan pemeriksaan darah berupa gambaran darah tepi, retikulosit, serum Fe,
TIBC, feritin, hitung jenis. Pada anemia penyakit kronik akan didapatkan serum
Fe yang menurun, TIBC menurun, transferin menurun, dan feritin serum yang
meningkat.9,10 Adanya gangguan dalam pembebasan besi sel yang mengakibatkan
berkurangnya penyediaan eritroblas, namun deposit besi yang bertambah. Adanya
hipoforemia yang menyebabkan kegagalan sumsum tulang berespon terhadap
pemendekan masa hidup eritrosit dan berkurangnya eritropoietin. Hipoforemia
terjadi karena iron binding protein lactoferin yang berasal dari makrofag dan
mediator leukosit endogen dari proses inflamasi.11,12,13
25
DAFTAR PUSTAKA
1. PERKENI. Konsensus Pengelolan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
di Indonesia, 2011.
2. Suhartono T, Pemayun TGD, Nugroho KH. Naskah Lengkap Kursus
Manajemen Holistik Kaki Diabetik. Semarang: Badan Penerbit Universitas
Diponegoro. 2007.
3. Longo, Fauci, et al. Diabetes Mellitus Dalam: Harrisons Principles of
Internal Medicine 18th Edition. US: The McGraw-Hill Companies; 2012.
4. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of
Diabetes Mellitus and Its Complications Report of a WHO Consultation (Part
1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus). 1999. Geneva:
Department of Noncommunicable Disease Surveillance.
5. ADA. Clinical Practice Recommendations: Report of the Expert Commite on
the Diagnosis and Classifications of Diabetes Mellitus Diabetes Care,
USA,2007.
6. Tjokroprawiro A. Diabetes Melitus : Klasifikasi , Diagnosis, dan Terapi, Edisi
ketiga. PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1999.
7. Manaf A. Insulin : Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme. Dalam : Aru
W,dkk, editor, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keepat, Penerbit FK UI,
Jakarta,2006.
8. Dyah Purnamasari. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus Dalam: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid 3. 2009. Jakarta: Interna Publishing.
9. Darmono. Life Style Modification for Diabetes Patients. Dalam: Suhartono T,
Pemayun TGD, Nugroho KH, editors. Naskah Lengkap Simposium Medical
Nutrition Therapy Update In Diabetes Mellitus. Semarang: Badan Penerbit
Universitas Diponegoro; 2010
10. Waspadji S. Komplikasi Kronik Diabetes Mellitus : Pengenalan dan
Penanganan Dalam : Noer, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi
Ketiga, Penerbit FK UI, Jakarta, 1999.
11. Djokomoeljanto R, Darmono, Tony S. Kaki Diabetik: Patogenesis dan
Penatalaksanaan. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang: 1997
12. Riyanto B. Infeksi pada Kaki Diabetik. Dalam : Darmono, dkk, editors.
Naskah Lengkap Diabetes Mellitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit
Dalam dalam ranngka Purna Tugas Prof.DR.dr. RJ Djokomoeljanto. Badan
Penerbit Universitas Diponegoro Semarang, 1997.
13. Frykberb Robert G. Risk Factor, Pathogenesis and Management of Diabetic
Foot Ulcers. Des Moines University, Iowa, 2002.
26
27