BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kesehatan merupakan hal yang sangat penting bagi hidup manusia menurut WHO sehat
diartikan sebagai suatu keadaan sempurna baik fisik, mental dan sosial serta bukan saja
keadaan terhindar dari sakit maupun kecacatan. Kesehatan jiwa menurut UU no. 3 tahun 1996
adalah suatu kondisi yang memungkinkan perkembangan fisik, intelektual, dan emosional yang
optimal dari seseorang dan perkembangan itu selaras dengan keadaan orang lain (Teguh, 2009).
Kesehatan jiwa merupakan kpndisi yang memfasilitasi secara optimal dan selaras dengan orang
lain sehingga tercapai kemampuan menyesuaikan diri, orang lain, masyarakat dan lingkungan
(Suliswati, 2005).
Dalam UU nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan disebutkan bahwa setiap orang
mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
Disebutkan pula bahwa penderita gangguan jiwa yang terlantar, menggelandang, mengancam
keselamatan dirinya dan oranglain, mengganggu ketertiban keamanan umum wajib
mendapatkan pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan. Pravelensi gangguan
jiwa di Indonesia mencapai 245 jiwa per 1000 penduduki hal ini merupakan kondisi yang
sangat serius karena lebih tinggi 2,6 kali dari ketentuan WHO.
Halusinasi pendengaran merupakan gangguan persepsi dimana klien mendengar suara
dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulasi nyata dan orang lain tidak mendengarnya
(Dermawan dan Rusdi, 2013). Tanda dan gejala dari halusinasi pendengaran yaitu mendengar
suara melengking, bising, mungkin juga dalam bentuk kata-kata atau kalimat. Suara itu
dirasakan tertuju pada dirinya, sehingga sering penderita terlihat bertengkar atau berbicara
sendiri dengan suara yang didengarnya. Sumber suara dapat berasal dari bagian tubuhnya
sendiri dari sesuatu yang jauh atau dekat. Kadang berhubungan dengan sesuatu yang
menyenangkan, menyuruh-nyuruh berbuat baik. Kadang berhubungan dengan sesuatu yang
mengancam, mencela, memaki dan sebagainya. Sering juga dirasakan sebagai suruhan yang
meyakinkan, misalnya menyuruh masuk ke sumur, menyuruh membunuh dan sebagainya
(Yosep, 2010 dalam Ernawati, 2013).
Berdasarkan data APA (The American Psychiatric Association), di Amerika Serikat
terdapat 300 ribu pasien skizofrenia yang mengalami episode akut setiap tahun. Angka
kematian pasien skizofrenia 8 kali lebih tinggi dari angka kematian penduduk pada umumnya.
Pasien skizofrenia yang mencoba melakukan bunuh diri sebanyak 20-30%, dan 10% di
antaranya berhasil. Di Indonesia, Departemen Kesehatan RI, mencatat bahwa 70% gangguan
jiwa terbesar adalah Skizofrenia dan 99% pasien yang dirawat di Rumah Sakit Jiwa adalah
pasien dengan diagnosis medis skizofrenia. Lebih dari 90% pasien skizofrenia mengalami
halusinasi (Yosep, 2011 dalam Bate, 2013). Pasien dengan diagnosis medis skizofrenia
sebanyak 20% mengalamai halusinasi pendengaran dan penglihatan secara bersamaan, 70%
mengalami halusinasi pendengaran, 20% mengalami halusinasi penglihatan, dan 10%

mengalami halusinasi lainnya. Berdasarkan data tersebut diketahui bahwa jenis halusinasi yang
paling banyak diderita oleh pasien dengan skizofrenia adalah pendengaran (Stuart & Laraia,
2005 dalam Bate, 2013).
1.2

Rumusan Masalah
Bagaimana pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi Dengar di Ruang Nusa

Indah RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.

1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui Mengidentifikasi Asuhan Keperawatan pada pasien Halusinasi Dengar di Ruang
Nusa Indah RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.
Melakukan pengkajian pada pasien Halusinasi Dengar di Ruang Nusa Indah RSJ Dr Radjiman
2.

Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.

Merumuskan diagnosa pada pasien Halusinasi Dengar di Ruang Nusa Indah RSJ Dr Radjiman

3.

Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.

Menyusun intervensi pada pasien Halusinasi Dengar di Ruang Nusa Indah RSJ Dr Radjiman

4.

Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.

Implementasikan rencana pada pasien Halusinasi Dengar di Ruang Nusa Indah RSJ Dr Radjiman

5.

Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.

Melakukan evaluasi pada pasien Halusinasi Dengar di Ruang Nusa Indah RSJ Dr Radjiman

1.4

Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.

Manfaat Penelitian

1.4.1

Bagi Peneliti
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengalaman dan wawasan tambahan bagi peneliti
mengenai ilmu dibidang kesehatan, khususnya mengenai Asuhan Keperawatan pada Pasien
dengan Halusinasi Dengar di Ruang Nusa Indah RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang
Malang.

1.4.2

Bagi Pasien
Penelitian ini diharapkan klien dapat kooperatif mengenai Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Halusinasi Dengar di Ruang Nusa Indah RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang
Tahun 2015.

1.4.3

Bagi Keluarga
Penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi kepada keluarga agar keluarga pasien dapat
mengembangkan atau menerapkan ilmu/terapi untuk pasien dari rumah sakit dan dilakukan

sendiri dirumah.
1.4.4 Bagi Institusi Terkait (Ruang Nusa Indah RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang )

Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai refensi atau sumber informasi mengenai
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi. Halusinasi Dengar di Ruang Nusa Indah RSJ Dr
Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.
1.4.5

Bagi Peneliti Selanjutnya

Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai data dasar dalam mengembangkan penelitian
selanjutnya tentang Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi Halusinasi Dengar di Ruang
Nusa Indah RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang Tahun 2015.

1.5 Sistematika Penulisan

Penulis membagi karya tulis ilmiah ini dalam 5 bab, yaitu :
1.5.1

Bab 1 : Pendahuluan
Merupakan gambaran umum dari karya tulis ilmiah ini yang meliputi latar belakang masalah,
batasan masalah, tujuan penulisan, metode atau teknik pengumpulan data dan sistematika
penulisan.

1.5.2

Bab 2 : Tinjauan Pustaka

Menguraikan tentang konsep halusinasi yaitu definisi, rentang respon halusinasi, jenis dan
tanda halusinasi, etiologi, fase-fase halusinasi, SPTK dalam mengontrol halusinasi, serta
asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.

1.5.3

Bab 3 : Tinjauan Kasus

Menampilkan kasus keperawatan pada klien secara nyata yang dilaksanakan oleh peneliti di
RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang.

1.5.4

Bab 4 : Penutupan
Berisikan tentang kesimpulan dari pembahasan dan saran dari penulis demi meningkatkan
pelayanan keperawatan dalam rangka peningkatan profesionalisme perawat yang merupakan
tanggung jawab kita bersama.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Konsep dasar halusinasi

2.1.1 Pengertian
Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seoang pasien,
yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikotik
ataupun histerik (Maramis, 2004). Halusinasi adalah perubahan persepsi sensori : keadaan dimana
individu atau kelompok mengalami atau beresiko mengalamin suatu perubahan dalam jumlah, pola
atau interpretasi stimulus yang datang (Carpenito, 2000). Halusinasi merupakaan salah satu gejala yang
sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa, halusinasi sering diidentikkan dengan skizofrenia.
Dari seluruh klien skizofrenia, 70% diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain yang
disertai dengan gejala halusinasi adalah gejala panik defensif dan delirium. Berbeda dengan ilusi
dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah satu persepsi pada halusinasi
terjadi tanpa adanya stimulus internal dipersepsikan sebagai suatu yang nyata pada klien.
Hallucinations can be defined as sensory perceptions for which no external stimulus exists. The most
common types of hallucination are the following:
-

Auditory- hearing voices or sounds

Visual- seeing persons or things
Olfactory- smelling odors
Gustatory- experiencing tastes
Tactile- feeling bodily sensations (Varcarolis, Carson, Shoemaker, 2006:393)
Menurut Varcarolis, Halusinasi dapat didefinisikan sebagai terganggunya persepsi sensori

seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Tipe halusinasi yang paling sering adalah halusinasi
pendengaran (Auditory- hearing voices or sounds), penglihatan (Visual-seeing persons or things),
penciuman (Olfactory- smeelling odors), pengecapan (Gustatory- experiencing tastes).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar.
Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren/ persepsi
palsu (Maramis, 2005). Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien merasa ada suara
padahal tidak ada stimulus suara. Melihat bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan padahal tidak
ada bayangan tersebut. Membaui bau-bauan tertentu padahal orang lain tidak merasakan sensasi
serupa. Merasakan mengecap sesuatu padahal tidak sedang makan apapun. Merasakan sensasi rabaan
padahal tidak ada apapun dalam permukaan kulit.
Diperkirakan lebih dari 90% klien dengan Skizofrenia mengalami halusinasi. Meskipun bentuk
halusinasinya bervariasi sebagian besar klien skizofrenia di Rumah Sakit Jiwa mengalami halusinasi
dengar. Suara dapat berasal dari dalam diri individu atau dari luar dirinya. Suara dapat dikenal
(familiar) misalnya suara nenek yang meninggal. Suara dapat tungga atau multipel. Isi suara dapat
memerintahkan sesuatu pada klien atau seringnya tentang perilaku klien sendiri. Klien sendiri merasa
yakin bahwa suara itu berasal dari Tuhan, setan, sahabat, atau musuh. Kadang-kadang suara yang
muncul semacam bunyi bukan suara yang mengandung arti.

2.1.2

Rentang respon halusinasi

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individual yang berbeda rentang respon

neurobiologi (Struart & Laraia, 2005). Ini merupakan persepsi maladaptif. Jika klien yang sehat
persepsinya akurat, mampu mengidentifikasikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan
informasi yang diterima melalui panca indera (pendengaran, penglihatan, penciuman, pengecapan dan
perabaan). Klien halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun stimulus tersebut
tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami
kelainan persensif yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang tersebut sebagai ilusi.
Klien mengalami jika interpresentasi yang dilakukan terhadap stimulus panca indera tidak sesuai
dengan stimulus yang diterimanya.
Rentang respon halusinasi sebagai berikut :
RESPON MALADAPTIF

RESPON ADAPTIF

Respon adaptif

Distorsi pikiran

Gejala pikiran

Respon logis

Distorsi pikiran

Delusi halusinasi

Persepsi akurat

Perilaku aneh/tidak

Perilaku disorganisasi

Perlaku sesuai
Emosi sosial

sesuai
Menarik diri

Sulit berespon dengan

pengalaman

Emosi berlebihan

2.1.3 Penyebab Halusinasi

1.
Faktor Penyebab Halusinasi
Menurut Yosep (2014), faktor Prediposisi adalah sebagai berikut :
a. Faktor Perkembangan.
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan
keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilangnya
percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
b. Faktor Sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi ( unwated child) akan merasa
disingkirkan,kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang dialami
berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang bersifat
halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase ( DMP). Akibat stress
berkepanjangan

menyebabkan

teraktivasinya

neurotransmiter

otak.

misalnya

terjadi

ketidakseimbangan acettylcholin dan dopamin.

d. Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan
zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang
tepat demi masa depannya. klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata
menuju alam hayal.
e. Faktor genetik dan pola asuh
Penelitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orangtuanya skizofrenia cenderung
mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan
yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
2.

Faktor prespitasi
a. Perilaku
Respon klien terhadap halusinansi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak aman,gelisah
dan bingung,perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta
tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlins dan Heacock 1993 mencoba
memecahkan masalah halusinansi berlandaskan atas hakikat keberadaan seseorng individu
sebagai mahkluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga
halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu :
1. Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa,
penggunaan obat-obatan, demam, hingga delirium,intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk
tidur dalam waktu yang lama.
2. Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan
penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan
menakutkan.
3. Dimensi intelektual
Dalam dimensi ini intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan
memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego.
4. Dimensi Sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan comfroting , klien
menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam nyata sangat membahayakan.
5. Dimensi Spiritual
Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas yang tidak
bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk
menyucikan diri.

2.1.4 Jenis-Jenis Halusinasi

Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu,
diantaranya :
1.

Halusinasi pendengaran
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara-suara orang, biasanya klien
mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan

2.

memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

Halusinasi penglihatan
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran
geometrik, gambar kartun dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa
menyenangkan atau menakutkan.

3.

Halusinasi penciuman
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti: darah,
urine atau feses. Kadangkadang terhirup bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke,
tumor, kejang dan dementia.

4.

Halusinasi peraba
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
Contoh: merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

5.

Halusinasi pengecap
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.

6.

Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena
atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.

2.1.5 Fase-fase halusinasi

1.
Fase pertama (Comforting)
Pada fase ini

individu mengalami keceMasan,stress perasaan bersalah,klien mungkin

melawan / membebaskan pikiran padahal yang menyenangkan untuk menghilangkan

keceMasan, klien pakih dapat mengontrol halusinasinya.
2.

Fase kedua (Condemning)

Pengalaman sensori bersifat menjijikan / menakutkan orang berhalusinasi melalui merasa malu
karena pengalaman sensosinya dan menarik diri.

3.

Fase ketiga (Controlling)

Orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan halusinasinya yang mengusai dirinya.Isi
halusinasinya dapat berupa permohonan individu mungkin mengalami kesepian jika
pengalaman sensori berakhir.

4.

Fase keempat (Coniquering)

Pasien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari control halusinasinya menjadi
mengancam,menerima, dan memarahinya. Klien dapat berhubungan dengan orang lain.
2.1.6 Tanda Dan Gejala Halusinasi
1.
Bicara dan senyum sendiri
2.
Mendengar suar-suara
3.
Marah-marah, gelisah
4.
Merusak/menyerang
5.
Menarik diri dan menghindar dari orang lain
6.
Suka menyendiri
7.
Tidak bisa membedakan nyata dan tidak nyata
8.
Tidak dapat memusatkan perhatian/kosentrasi
9.
Bermusuhan
10.
Ekspresi muka tegang dan mudah tersingung

2.1.7 Tahapan Intensitas Halusinasi

Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan antara lain :
Tahap

Karakteristik

Perilaku Klien

Tahap I
Memberi
nyaman
Tingkat

rasa

Mengalami
kesepian,

ansietas

sedang
Halusinasi
merupasan
kesenangan

Tersenyum/tertawa

bersalah

sendiri
Menggerakkan

dan ketakutan
Mencoba berfokus pada
dapat

menghilangkan ansietas
Pikiran dan pengalaman

cepat
Respon verbal yang

yang

sensori pakih ada dalam

Tahap

bibir

tanpa suara
Pergerakan mata yang

pikiran
suatu

rasa

ansietas,

kontrol kesadaran
Karakteristik
Nonpsikotik

lambat
Diam dan
Perilaku Klien
berkonsentrasi

Tahap II
Menyalahkan
Tingkat
keceMasan berat
Halusinasi
menyebabkan
perasaan antipati

Pengalaman

sensori

Terjadi

peningkatan

menakutkan
Merasa dilecehkan oleh

denyut

jantng,

pengalaman

sensori

tersebut
Mulai merasa kehilangan
kontrol
Menarik diri dari orang

pernafasan

dan

tekanan darah
Perhatian
dengan
lingkungan berkurang
Konsentasi terhadap
pengalaman

sensori

lain nonpsikotik

kerja
Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi

dengan

realitas
Tahap III
Mengontrol
Tingkat

Klien

keceMasan berat
Pengalaman

sensori (halusinasi)
Isi halusinasi menjadi

halusinasi

menyerah

menerima

tidak

dan

pengalaman

atraktif
Kesepian bila pengalaman

dapat ditolak lagi

sensori

berakhir

di

psikotik

Perintah
ditaati
Sulit

halusinasi
berhubungan

dengan orang lain

Perhatian
terhadap
lingkungan berkurang
hanya beberapa detik
Tidak
mampu
mengikuti

perintah

dari perawat, tremor

dan berkeringat
Tahap IV
Klien
dikuasai
halusinasi
Klien panik

sudah
oleh

Pengalaman

sensori

mungkin menakutkan jika

individu tidak mengikuti
perintah halusinasi, bisa
berlangsung

dalam

beberapa jam atau hari

apabila

tidak

Perilaku panik
Resiko

tinggi

mencederai
Agitasi
Tidak

mampu

berespon

terhadap

lingkungan

ada

intervensi terapiutik

2.2

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Halusinasi

2.2.1

Pohon Masalah halusinasi

Resiko perilaku kekerasan (akibat)

Gangguan persepsi sensori : halusinasi (Masalah utama)

Isolasi sosial (penyebab)

2.2.2

Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

.1 Resiko perilaku kekerasan
DS : suara-suara itu menyuruh saya untuk marah-marah

DO:
Klien gelisah
Klien marah-marah ingin memukul
Bermusuhan, merusak/menyerang
.2 Gangguan persepsi sensori : halusinasi
DS : saya juga mendengar suara-suara
DO:
Klien bicara dan tertawa sendiri
Klien tiba-tiba marah
Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung
.3 Isolasi sosial
DS : Suara-suara itu datang saat saya sedang sendiri dikamar
DO:
Klien menyendiri dikamar
Menghindar dari pergaulan orang lain
Tidak mampu memusatkan perhatian
Selalu menunduk saat diajak bicara

2.2.3
2.2.4

Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
Rencana keperawatan
Dx : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Tujuan
Tujuan umum (TUM) :

Intervensi

Klien dapat mengontrol

perilaku halusinasi yang
dialaminya
Tujuan khusus (TUK) :
1.

Klien

dapat

membina hubungan
saling percaya
Tujuan

1.1 Bina hubungan saling percaya

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal
maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
Intervensi
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama
panggilan yang disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Tunjukan sikap empati dan menerima klien
apa adanya
f. Berikan perhatian pada klien, perhatikan
kebutuhan dasar klien
1.2 Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan
perasaannya

2.

Klien

dapat

mengenal

2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara

bertahap
2.2 Observasi

halusinasinya

tingkah

halusinasinya;
stimulus,

laku

bicara

dan

memandang

klien

terkait

tertawa

tanpa

kekiri,

kekanan,

kedepan, kebelakang seolah-olah ada teman

bicara
2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Jika menemukan klien sedang halusinasi,
tanyakan aMasah ada suara yang didengar
b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa
yang dikatakan
c. Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat sendiri
tidak mendengarnya
d. Katakan bahwa ada

klien

lain

juga

mengalami hal yang sama sepertinya

e. Katakan bahwa perawat bersedia membantu
klien
2.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan

atau

tidak

menimbulkan halusinasi
b. Waktu, frekuensi terjadinya halisinasi (pagi,
siang, sore, dan malam atau jika sendiri atau
sedih)_
2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi (marah, senang, sedih,
takut)
3.

Klien
mengontrol
halusinasinya

dapat

beri

kesempatan

mengungkapkan

perasaan
3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang
dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah,
menyibukan diri, dll)
3.2 Diskusikan manfaat dan cara yang igunakan
klien, jika bermanfaat beri pujian
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus atau
mengontrol timbulnya halusinasi :
a. Katakan saya tidak mau dengar kamu

Tujuan

(apada saat halusinasi sedang terjadi)

Intervensi
b. Temui oarng lain (perawat/teman/anggota
keluarga)

untuk

bercakap-cakap

atau

mengatakan halusinasi yang didengar

c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta perawat atau teman menyapa klien

jika melihat klien berbicara sendiri.

3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
dilatih . Evalusi hasilnya dan beri pujian jika
berhasil
Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi
4.

Klien

dapat

dukungan
dalam

keluarga

mengontrol

realita, dan stimulus persepsi

4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga
jika mengalami halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga

(pada

saat

keluarga berkunjung) :
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga

halusinasinya

untuk memutus halusinasi

c. Cara merawat anggota

keluarga

yang

mengalami halusinasi dirumah; beri kegiatan,

jangan

biarkan

sendiri,

makan

bersama,

berpergian bersama
d. Beri inforpaki waktu follow up atau kapan
perlu mendapat
5.

Klien

dapat

memanfaatkan obat
dengan baik untuk
mengontrol
halusinasinya

bantuan halusinasi tidak

terkontrol dan resiko mencederai orang lain

5.1 Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang
jenis, dosis, frekuensi, dan manfaat obat
5.2 Anjurkan klien minta sendiri oabat pada
perawat dan merasakan manfaatnya
5.3 Anjurkan klien untuk bicara dengan dokter
tentang manfaat dan efek samping obat yang
dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip
5 benar

BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
I.

IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny.W
Umur
: 51 tahun
Pendidikan
: D3
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Alamat
: Pasuruan
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Dirawat
Tanggal Pengkajian
Ruang Rawat
Sumber Informasi

:25 Agustus 2015

:31 Agustus 2015
:Nusa Indah
:Klien

No. RM
II.

: 04-41-xx

ALASAN MASUK
Data Primer
:
Klien mengatakan tidak tahu mengapa dibawa ke RSJ lawang. Sepengetahuan klien, klien
dibawa ke RSJ karena tidak membuatkan makanan dan dipukul akhirnya dibawa oleh Mas bagyo
(suami), kakak dan anak.
Data Sekunder :
Klien mendengar suara- suara yang tidak ada wujudnya.

III. FAKTOR PRESIPITASI

Klien berasal dari Dinsos Pasuruan, klien MRS diantar oleh pegawai Dinsos bernama Bapak
Hadi tidak tahu karena apa. Klien mengatakan mungkin karna sakit mencret. Klien sudah masuk
MRS 4 x di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat.
IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1.1 Pernah Mengalami Gangguan Jiwa di Masa Lalu?
Ya, klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa, sudah 4 kali masuk RSJ Dr.
Radjiman Wediodiningrat, awalnya dulu diantar oleh kakaknya yang bernama Wawan untuk
kontrol, dan klien tidak tahu tiba- tiba harus menginap.
1.2 Pengobatan Sebelumnya
Klien mengatakan ketika dulu di Dinsos biasanya minum obat maagh, memang dilarang
sama pak Hadi (pegawai Dinsos) karena sudah sembuh, tinggal pulangnya.
Masalah Keperawatan

: Resiko Regimen Terapi Inefektif

1.3 Pernah Mengalami Penyakit Fisik (Termasuk Gangguan Tumbuh Kembang)

Klien mengatakan hanya sakit batuk dan diare ketika berada di RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat
Masalah Keperawatan

: Tidak ada masalah keperawatan

2. RIWAYAT TRAUMA
No.
Jenis Trauma
Usia
Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya Fisik
55 thn
v
2. Aniaya Seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan Dalam Keluarga
5. Tindakan Kriminal
Klien mengatakan tidak suka sama dia, klien dikenalkan dengan Mas Bagio sama Mamanya,
dan disuruh kembali, karena sering mukul
Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan
Spiritual)
Klien mengatakan diajak liburan oleh kakak dan adiknya naik kapal ke NTB, kemudian ke
Bali. Sampai dibali nyewa hotel gedek, dan klien mengatakan tidak mungkin kalau tidak

menginap. Klien mengatakan kehabisan uang, kemudian yang dilakukan tidur dijalan, terus
datang dewa penolong memberi klien uang, klien bisa pulang kerumah.
Masalah Keperawatan

: Respon Pasca Trauma

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Kalau ada : Hubungan keluarga : Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki gangguan jiwa seperti
dirinya.
Gejala : -

II.

Riwayat Pengobatan :
Pengobatan sebelumnya ketika di Dinsos hanya meminum obat maagh dan pengobatan
Sudah berhenti dilarang oleh Pak Hadi karena sudah sembuh.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien baik. Klien mampu beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan perawat.
2. Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
3. Ukur
Berat Badan
Tinggi Badan

: 110/80 mm/Hg
: 86 kali/menit
: 37C
: 20 kali/menit
: 52 kg
: 159 cm

4. Keluhan Fisik
Klien mengatakan perutnya sakit, BABnya cair berwarna merah gelap.
5. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
Kepala
: Wajah simetris, Rambut hitam, mulai tumbuh uban dan berketombe.
Mata
: Tidak ada serumen di sudut mata, konjungtiva tidak anemis, sclera
Telinga
Hidung
Mulut dan Gigi
Ekstremitas
Integument

putih.
:Agak kotor, tidak mengalami penurunan pendengaran.
: Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan
: Gigi tampak kotor.
: Tidak terdapat piting odema, tonus otot
5 5
5 5
: Tidak terdapat jejas/lesi, bersisik dan kering

Masalah Keperawatan

: Resiko kerusakan integritas kulit.

III. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan gambar:
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki mati
: perempuan mati

: garis pernikahan
: garis tinggal satu rumah
: pasien/klien
: garis keturunan

Klien merupakan anak kedua dari empat bersaudara, klien tinggal bersama kedua
orangtuanya. hubungan klien dengan kakak dan adiknya baik. hubungan orangtua dengan
klien baik. Selama ini pasien diasuh oleh ibu bapaknya selama dirumah. Ketika ada masalah
pengambilan keputusaanya secara bersamaan atau demokratis. Pola komunikasi klien dengan
ibu, bapak, dan saudaranya baik. Terakhir klien tinggal di Dinsos. Untuk genogram klien sulit
untuk dilakukan pengkajian.
2. Konsep Diri
2.1 Citra Tubuh
Klien mengatakan bahwa bagian tubuh yang paling disukai hidung karena mungil dan mulut.
2.2 Identitas
Klien mengatakan namanya Ny.W , Usia 51 tahun, dan seorang perempuan dan dia puas
menjadi seorang perempuan karena disukai banyak laki- laki.
2.3 Peran
Klien mengatakan klien bekerja untuk membantu suaminya menghidupi keluarganya.

2.4 Ideal Diri

Klien mengatakan cita- citanya sebagai insinyur apabila cita- citanya tidak tercapai klien
pulang. Klien mengatakan ingin cepat pulang dari RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat karena
bukan rumahnya.
2.5 Harga Diri
Klien mengatakan sering menyediri dan jarang berhubungan dengan orang lain kecuali
dengan Ibu S dalam kehidupan sehari- hari.
Masalah Keperawatan

: HDR Situasional

3. Hubungan Social
3.1 Orang yang Berarti/Terdekat
Klien mengatakan orang terdekat saat di rumah adalah Ibunya.
Klien di RS orang terdekat klien adalah Ibu Yuyun karena orangnya baik.
3.2 Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok/Masyarakat

Klien mengatakan rutin mengikuti arisan Rp. 20.000 setiap minggu dan Di RS klien jarang
berhubungan dengan orang lain, klien banyak menyendiri dan berdiam diri.
3.3 Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang Lain
Klien mengatakan terkadang mangkel dengan pasien yang lainnya dan tidak mengetahui
penyebabnya. Pasien mengatakan lebih nyaman bercakap- cakap hanya dengan Ibu
Suparmini
Masalah Keperawatan

: Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual
4.1 Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam dan apabila sholat beragama Kristen. Klien mengatakan
berkeyakinan sakitnya disebabkan karena lupa nama dewa penolongnya dan sakit mencret.
4.2 Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama di RS klien tidak pernah sholat maupun berdoa
Masalah Keperawatan
IV.

: Distres Spiritual

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien tampak mengenakan pakaian tidak rapi, pakaian kusut, gigi kurang bersih pasien juga
mengatakan tidak pernah berdandan, rambutnya berantakan dan terdapat kutu pada
rambutnya
Masalah Keperawatan

: Defisit Perawatan Diri

2. Interaksi Selama Wawancara

kontak mata kurang
Selama wawancara klien mau menjawab apa yang ditanyakan dan jawaban yang diberikan
koheren (antara jawaban dan pertanyaan sesuai). Kontak mata kurang dibuktikan dengan saat
interaksi klien beberapa kali melihat sekitar tidak selalu focus dengan perawat yang ada di
hadapannya dan sedikit- sedikit menunduk.
Masalah Keperawatan

: Kerusakan interaksi social

3. Pembicaraan
Lambat
Saat ditanya perawat klien menjawab seperlunya saja, berbicara dengan nada pelan dan
cenderung lambat
Masalah Keperawatan

: Kerusakan komunikasi verbal

4. Aktifitas Motorik
Lesu
Klien tampak terlihat tidur dibawah pohon dan tidak banyak berkomunikasi dengan temantemannya, pasien melakukan kegiatan seperti senam pagi dan kebutuhan Activity Daily
Learning dengan arahan atau perintah oleh petugas.

Masalah Keperawatan

: Intoleransi Aktivitas

5. Kesadaran
5.1 Kuantitatif
Composmentis
Kesadaran klien Composmentis dengan GCS: 456. Dibuktikan dengan respon mata klien
dapat membuka secara spontan, tidak memiliki gangguan pada pembicaraan serta tidak
memiliki kecacatan fisik yang dapat menghambat aktifitas motorik klien.
5.2 Kualitatif
Klien mampu membangun relasi dan tidak mampu membuat batasan/limitasi.
Terbukti dari klien terkadang tampak menyendiri sambil menyanyi
Masalah Keperawaran
6. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang

:
:
:

: Perubahan Proses Pikir

Saat ditanya klien : Bu sekarang pagi hari atau siang hari ?

klien

menjawab siang hari (pagi hari).

Klien mengatakan sekarang berada di RSJ lawang di ruang Nusa Indah
Klien teman yang berada disebelahnya adalah Ibu S, teman dari Dinsos
Pasuruan.

Masalah Keperawatan

: Gangguan proses pikir : Disorientasi Waktu

7. Perasaan
7.1 Emosi
Klien mengatakan saat ini merasa sedih apabila ditanya tentang ibunya atau keluarganya.
7.2 Afek
Adekuat: pada saat diberi stimulus/rangsangan klien mampu mengekpresikan emosi sesuai
dengan rangsangan stressor. Dibuktikan dengan:
Klien merasa senang ketika klien diberitahu klien akan segera pulang
Klien merasa sedih, klien terlihat muram dan menunduk ketika mengingat ibunya.
Masalah Keperawatan

: Ketidakefektifan koping individu

8. Persepsi Sensori
Halusinasi pendengaran: klien mengatakan pernah mendengar suara- suara untuk disuruh
meletakkan busa diatas kepala temannya.
Masalah Keperawatan

: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (dengar)

9. Proses Pikir
9.1 Arus pikir
Koheren dan Blocking.
Klien dapat menjawab setiap pertanyaan dari perawat sesuai dengan pertanyaan yang
diajukan. Kata-kata klien dapat dimengerti dengan jelas. Klien setiap menjawab pertanyaan
tampak terputus- putus.
Masalah Keperawatan

: Perubahan Proses Pikir

9.2 Isi pikir

Waham Somatik
Klien mengatakan otaknya dipendam, sudah tidak berfungsi, sudah tidak bisa berfikir.
Masalah Keperawatn

: Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik

9.3 Bentuk pikir

Non realistik. Apa yang menjadi topik pembicaraan klien saat mendengar suara-suara
tersebut tidak nyata dan klien merasa terganggu.
Masalah Keperawatan

: Gangguan Pola Pikir

10. Memori
10.1Daya ingat jangka pendek, klien mengatakan sampai saat ini belum ada keluarga yang
menjenguk.
10.2Daya ingat jangka panjang, klien masih mengingat kejadian dimana 3 tahun pensiunan
PNS sebagai pengatur muda, kerjaannya ngepel.
10.3Daya ingat saat ini, klien mengatakan tadi pagi sudah mandi setelah bangun tidur.
Masalah Keperawatan

: Tidak ada masalah keperawatan

11. Tingkat Konsentrasi dan Behitung

Tidak mampu berkonsentrasi, klien tidak mampu berkonsentrasi, saat bertanya. Klien tidak
dapat langsung menjawab.
Klien tidak dapat menjawab pertanyaan berhitung , jika ibu punya uang 1000 dipakai beli
permen 500 sisanya 2 .
Masalah Keperawatan

: Perubahan Proses Pikir

12. Kemampuan Penilaian

Gangguan Bermakna
Klien mengatakan merasa terganggu pada suara- suara yang muncul namun klien masih
belum dapat mengontrol suara- suara yang muncul, dan klien masih belum mampu menolak
dan akhirnya menuruti suara- suara tersebut.
Masalah Keperawatan

: Perubahan Proses Pikir

13. Daya Tilik Diri

Mengingkari Penyakit Yang Diderita
Klien mengatakan tidak tahu bahwa dirinya sakit dan mengingkari penyakitnya. Klien
mengatakan bahwa dirinya dibawa kesini oleh Dinsos dan klien tidak tahu kenapa dirinya
dibawa kesini, pasien hanya tau dibawa kesini karena mencret berdarah.
Masalah Keperawatan
V.

: Tidak ada masalah keperawatan

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal

Klien makan rutin sesuai jam makan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang 2x sehari.
Klien dapat melakukan aktivitas makan dengan mandiri tanpa bantuan. Ketika pembagian
makanan diambilkan oleh perawat agar pembagiaan makanan rata dan sesuai dengan diet
masing- masing. Klien tidak pernah mencuci piringnya sendiri. Cara makan klien rapi. Porsi
makan selalu habis.
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal
Klien mengatakan BAK sering banyak, BAB sudah 3 x mencret air ada darah. Klien dapat
melakukan BAK dan BAB sendiri dan mampu membersihkan sendiri bekas BAK da BAB
dengan menggunakan air dan sabun yang disediakan oleh ruangan.

3. Mandi
Bantuan Minimal
Klien saat pengkajian perawat bertanya kepada klien tentang kebersihan dirinya terutama
mandi. Dan klien menjawab kalau mandi rutin 2 kali sehari, katisen dolanan air pilek tetapi
tidak gosok gigi. Klien mandi hanya menggunakan air saja, tanpa menggunakan sabun dan
apabila menggunakan sabun, klien mengatakan tidak bersih mandinya.
4. Berpakaian/Berhias
Bantuan Minimal
Klien mengatakan mampu menggunakan pakaian secara mandiri, namun cara berpakaian
klien kurang rapi, klien berhias menyisir rambut, memakai bedak, dan memakai lipstick
setiap hari dipakaikan oleh perawat.
5. Istirahat Dan Tidur
Tidur Siang, lama 13.00 s/d 16.00
Tidur Malam, lama 18.30 s/d 05.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ngobrol- ngobrol dengan Ibu S atau Ibu N
Klien mengatakan sebelum tidur aktivitas yang dilakukan yaitu ngobrol- ngobrol dengan
temannya Ibu S teman dari Dinsos, karena orangnya enak diajak ngobrol, atau dengan Ibu N
tetapi kadang tidak mau tidur sama aku tidak tahu kenapa.
6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal
Klien mampu minum obat sendiri yang sebelumnya sudah disiapkan oleh perawat. Setiap
meminum obat klien disuruh oleh perawat mengambil minum terlebih dahulu.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktifitas dalam Rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah

: Ya
: Bila pulang dari RSJ klien mengatakan akan kontrol secara
rutin.
: Klien akan meminta kelurga untuk mengantarkan saat
mengontrol.
: Tidak
: Klien tidak mampu sendiri dan tidak menyipkan untuk pasien
yang lain.
: Klien tidak mampu melakuakan Activity Day Living secara

mandiri.
: Klien tidak dapat mencuci pakaiannya sendiri.
: Klien dibantu oleh kedua orangtuanya.

Mencuci pakaian
Pengatur keuangan

9. Aktifitas di Luar Rumah : Tidak

Belanja
: Klien tidak mampu untuk belanja baik dimintai tolong atau atas keinginannya
sendiri.
Transportasi : Klien tidak mengendarai kendaraan umum maupun kendaraan pribadi Karena
Pasien tidak bisa mengendarai.
Masalah Keperawatan
VI.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Olahraga

Maladaptif
Reaksi lambat/berlebihan
Menghindar

VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien memiliki sistem pendukung yaitu suaminya, namun klien lebih banyak menyendiri.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Klien tidak mau berinteraksi dengan klien lain, klien berinteraksi dengan diarahkan oleh
3.

4.
5.
6.

petugas.
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Klien lulusan D3 di UNRAM dulu bisa bekerja di administrasi di PT Cendrawasih sebelum
jadi manten.
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Klien mengatakan tidak ingin bekerja lagi, sudah pindah- pindah sudah capek.
Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Klien mengatakan rumahnya cukup besar dan luas dan tinggal bersama ibu bapaknya.
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Tidak ada masalah, klien mengatakan gajiannya cukup setiap bulan Rp 100.000 untuk beli

7.

ikan, kalau ngamuk datang borosnya.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Tidak ada masalah, klien mengatakan jika sakit klien pergi sendiri ke puskesmas terdekat

8.

dan klien pernah MRS di RSJ Dr. Radjiman dengan keluhan yang sama.
Masalah lainnya, spesifiknya
Klien merasa bosan di RSJ dan ingin pulang.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit dan Gangguan Jiwa
Faktor Presipitasi
Klien mengatakan bahwa klien masuk ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena sakit
mencret dan klien belum paham tentang Gangguan Jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
IX.

ASPEK MEDIS
Diagnosis medik
Terapi medik

: F. 20. 13
(Schizophrenia Hebiprenik Episodic Berulang)
: Haldod 2,5 mg
1
0
1

Chlorpomazin 100 mg

1/2

3.2 ANALISA DATA

No.
1.

Data

Diagnosa Keperawatan

DS :
Klien

Gangguan
mengatakan

mendengar

suara

untuk

menyuruh

Persepsi

Sensori

Halusinasi Pendengaran

meletakkan busa diatas kepala

temannya
DO :
Pembicaraan kacau kadang tidak
masuk akal
Klien bicara sendiri
Klien juga sering menyendiri dan

2.

banyak diam.
Tatapan mata mudah beralih
DS :
Isolasi Sosial : Menarik Diri
Klien mengatakan lebih senang
menyendiri

bisa

bebas

dan

senang bicara hanya dengan satu

orang yaitu Ibu S teman dari
Dinsos.
DO :
Klien

tampak

menyendiri

dibawah pohon
Klien tampak melamun
Menghindar dari pergaulan orang
lain
Tidak

mampu

memusatkan

perhatian
3.

DS :
Klien

Perubahan Pola Pikir : Waham

mengungkapkan

bahwa

otaknya sudah dipendam, sudah

tidak

berfungsi,

tidak

berfikir.
DO :
Klien tampak bingung

3.3 POHON MASALAH

dapat

Somatik.

Perubahan Pola Pikir : Waham somatik

Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi Pendengaran

Resiko Regimen Terapi Inefektif ISOS Gangguan Proses Pikir

Koping Individu

Kerusakan
komunikasi

Respon Pasca Trauma

3.4 DAFTAR MASALAH

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial : Menarik diri
3. Defisit Perawatan diri
4. Ketidakefektifan koping Individu
5. Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik
6. Perubahan Proses Pikir : Disorientasi waktu
7. Resiko Regimen Terapi Inefektif
8. Resiko Kerusakan Komunikasi
9. Distress Spiritual
10. Kurang Pengetahuan : Tentang Penyakit jiwa
11. Penurunan Aktivitas motorik
12. HDR Situasional
13. Kerusakan integritas kulit
14. Kerusakan interaksi social.
3.5 PRIORITAS DIAGNOSA
1.
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2.
Perubahan Pola Pikir : Waham Somatik
3.
Isolasi Sosial : Menarik Diri

Malang, 10 September 2015

Perawat yang mengkaji

_______________________
NIM.

INTERVENSI KEPERAWATAN
3.6 INTERVENSI
NamaPasien

: Ny. W

No. Register : 04-41-xx

Ruangan

: Nusa Indah

Dx. Medis

: F.20.13

No.
1

Diagnosa

Perencanaan
Kriteria Hasil

Tujuan

Keperawatan
Gangguan sensori

TUM :

persepsi: halusinasi

Pasien dapat

pasien menunjukkan

pendengaran

mengontrol

tanda-tanda percaya

halusinasi yang
dialami
TUK1 :
Pasiendapat BHSP

1.1 Setelah keperawatan

kepada perawat :
a. Ekspresi wajah
bersahabat
b. Menunjukkan rasa tenang
c. Ada kontak mata
d. Mau berjabat tangan
e. Mau menyebut nama
f. Mau menjawab salam
g. Mau berdampingan
dengan perawat
h. Mau mengutarakan
Masalahnya

Intervensi

1.1 BHSP dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal
maupun non verbal
b. Perkenalkan nama, nama panggilan,
tujuan perawat berkenalan
c. Tanyakan nama lengkap dan nama

Rasional
1.1 Klien sudah percaya
kepada perawat akan
membuat
mempermudah
kerjasama sehingga
klien lebih kooperatif

panggilan yang disukai klien

d. Buatlah kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur dan menepati
janji setia kau berinteraksi
f. Tunjukkan sikap empati dan
menerima apa adanya
g. Beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar
1.2Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
1.3Dengarkan ungkapan klien dengan penuh

TUK 2 :

2.1 Setelah interaksi pasien

Pasien dapat
mengenal
halusinasi

a.
b.
c.
d.
e.

menyebutkan :
Isi
Waktu
Jenis
Frekuensi
Situasi dan kondisi yang

perhatiaan ekspresi perasaan klien

2.1 Adakah kontak sering singkat secara
bertahap

2.1 Mengurangi waktu

kosong bagi pasien
sehingga pasien dapat
mengurangi frekuensi
halusinasinya.

menimbulkan halusinasi
2.2 Setelah dilakukan
2.2 Memfasilitasi pasien

intervensi keperawatan
pasien mengatakan

2.2 Observasi tingkah laku klien terkait

perasaan dan respon saat

dengan halusinasinya, jika menemukan

mengalami halusinasi
a. Marah
b. Takut

klien yang sedang halusinasi

a. Jika menemukan klien yang sedang

untuk
mengungkapkan
persepsi sec ara
terbuka.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

3.7 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny.W
No. Register : 04-41-xx
No. Tanggal/Jam
1.

31-08-2015/
08.00 WIB

Ruangan : Nusa Indah

Dx Medis : F.20.13

Implementasi
SP1 :
1. Membina
hubungan saling
percaya
2. Mengidentifikasi
jenis
halusinasinya
3. Mengidentifikasi
isi halusinasinya
4. Mengidentifikasi
waktu
halusinasinya
5. Mengidentifikasi
frekuensi
halusinasinya
6. Mengidentifikasi
situasi yang
menimbulkan
halusinasi
7. Mengidentifikasi
respon pasien
terhadap
halusinasi.
8. Mengajarkan
pasien
menghardik
halusinasi
9. Menganjurkan
pasien cara
menghardik
halusinasi dalam
jadwal kegiatan.

Evaluasi
S : Klien mengatakan :

Pagi mbak
Nama saya Ny. W R
Nama panggilan Ny. W
Pasien mengatakan mendengar suara
perempuan tanpa wujud, suaranya gini mbak
iku delehen busa nang dhuwurre ndasse
koncomu
Pasien mengatakan suara-suara itu muncul
saat klien istirahata, kemudian pasien tidak
merasa terganggu, dan pasien mengikutinya.
Suara-suara itu muncul pada waktu saya
istirahat.
Suara-suara itu seperti suara perempuan
yang menyuruh saya untuk menaruh busa
diatas kepala temannya.
Iya, mbak.

O:

Pasien mau menyebutkan nama, berjabat

tangan dan menjawab salam
Kontak mata mudah berpaling
Pasien mau menjawab pertanyaan
Pasien memperagakan cara menghardik
halusinasinya

A:

Pasien mampu membina hubungan saling

percaya
Pasien mampu mengidentifikasi jenis,
waktu, isi, frekuensi, situasi dan respon
terhadap halusinasinya.
Pasien mampu memperagakan bagaimana
cara menghardik halusinasi.
Pasien
mampu
melakukan
latihan
menghardik halusinasi kedalam kegiatan
harian

P : Untuk pasien

2.

SP 2 :

Anjurkan pasien untuk mengobrol halusinasi

dengan cara menghardik bila halusinasi
muncul.
Anjurkan pasien latihan mengontrol
halusinasi dan mepakukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian
Untuk perawat :
Lanjut SP 2
S : Klien mengatakan

1. mengevaluasi
Pagi juga
jadwal kegiatan Baik mbak
harian pasien
Iya mbak
2. melatih
10 menit saja
mengendalikan
Disini saja mbak
halusinasi
Iya, bercakap-cakap dengan orang lain
dengan
Ada 2 cara untuk mengontrol halusinasi yaitu
bercakap-cakap
dengan menghardik dan bercakap-cakap.
dengan orang Iya, dimasukkan dalam jadwal harian
lain.
O:
3. Menganjurkan
Pasien bercakap-cakap dengan pasien lain
pasien
Pasien pakukan latihan bercakap-cakap
mepakulkan
kegiatan
kedalam jadwal kegiatan harian
bercakap-cakap A :
dengan orang
Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan
lain
dalam
bercakap-cakap dengan pasien lain.
jadwal kegiatan
Pasien
mampu
memasukkan
latihan
harian.
mengontrol halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan orang lain ke dalam jadwal
harian.
P:
1.

Untuk pasien :
Ya, anjurkan pasien menggunakan cara
menghardik dan bercakap-cakap saat suara
itu muncul.
Anjurkan pasien latihan cara menghardik
dan bercakap-cakap dan memasukkan dalam
jadwal harian
2.
Untuk perawat :
Lanjut SP 3