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APROXIMACION TEORICA
Implantación del proceso en el Perú
3.-Componentes de Modelo de
Atención:
1. MODELO DE ATENCION:
Desde hace dos décadas los países de América Latina, han identificado como estrategia
básica para revertir la situación de salud insatisfactoria, la implementación de procesos
de reforma Sanitaria que generen una nueva Agenda de cambio en la organización y
financiamiento de las operaciones del sector de la salud y su entorno institucional, cada
país ha buscando alternativas enmarcadas en su historia y sus propios desarrollos
internos.
A nivel internacional se observan los procesos de reforma como una Oportunidad para
el desarrollo del sector salud y como un eje efectivo de los esfuerzos de mejoramiento
de los sistemas de salud nacionales. Hay el convencimiento que la reforma se hace
necesaria no solo para mejorar el estado de la salud, sino que los Cambios demográficos
y epidemiológicos y la evolución de tecnología hace necesario reorientar los modelos de
intervención para romper con el sistema sanitario que genera acceso inequitativo a
servicios básicos de salud con sistemas de atención de salud segmentados, ineficiente
asignación de los escasos recursos e Insuficiente financiamiento del Sector Salud en la
mayoría de los países y en otros una Falta de sostenibilidad financiera de las operaciones
sectoriales.
En el análisis de los proceso de reforma realizados por la OPS han existido componentes
comunes como el Fortalecimiento del rol rector y regulatorio de la autoridad sanitaria,
Extensión de cobertura de los servicios de salud, Enfoque en los grupos de población
más desvalidos, Redefinición de los modelos de prestación de servicios de salud ,
Descentralización, Separación de funciones del sistema de salud (financiamiento, seguro
y prestación de servicios), Introducción de nuevos mecanismos de pago a proveedores
de servicios de salud, Diversificación en número y naturaleza de proveedores públicos y
privados ,Redefinición del paquete de beneficios de esquemas de seguros tanto sociales
(públicos) como privados ,Racionalización del gasto en salud y Nuevas modalidades de
financiamiento en salud. Analizando los resultados de estos procesos de reforma se
puede concluir que Las reformas se han centrado en algunos aspectos de gestión y en
ciertos aspectos relacionados con la eficiencia económica, cuestiones de equidad sin
embargo los aspectos relacionados a la protección social en salud y salud pública han
quedado relegados a un plano secundario, Calidad y modelo de atención como temas
marginales en los debates sobre las reformas, Las reformas no han convergido
adecuadamente con los procesos de cambio de la seguridad social en salud 1
El Perú no ha estado ajeno a este proceso durante la década del noventa en el Perú, una
de las preocupaciones centrales y uno de los desafíos importantes dentro de la Reforma
y modernización del sector salud ha sido el desarrollo de un nuevo modelo de atención,
sustentado en una atención integral. El uso del término de atención integral se remonta
desde a la década del setenta. Así, en la III Reunión Especial de Ministros de Salud de las
Américas, realizada en 1972, se planteó la necesidad de reorganización de los servicios
de salud para lograr la extensión de cobertura de los servicios hacia los grupos sociales
marginados peri-urbanos y rurales y una “atención médica integral”, para afrontar la
exclusión a la atención de salud integral de la población pobre del país y el sesgo
hospitalario del sistema de salud.2 Estas ideas se ven reforzadas con la Declaración de
Alma Ata. septiembre de 1978, promovida principalmente por los países del tercer
mundo y auspiciada por OMS y UNICEF. Los principales acuerdos fueron los siguientes: 3.
La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la
función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la
comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de
salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de
un proceso permanente de asistencia sanitaria".
1
Daniel López Acuña Daniel,Director, División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud
OPS/OMS,2000
2
Brito, P.: Salud, Nutrición y Población en el Perú. En: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. Instituto Andino de
Estudios en Población y Desarrollo. Lima, 1983.
3
Organización Mundial de la Salud: Atención Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre
APS, Alma-Atta, URSS, 6 – 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978.
Sin embargo lo que imás se desarrollo en el país es el abordaje fragmentado de los
principales problemas sanitarios país como la muerte materna, infantil y las
enfermedades transmisibles en la década del 80.4 Su implantación obedeció más a
iniciativas de las agencias de cooperación y en muchos casos se iniciaron como proyectos
de éstas, que una vez en ejecución fueron convertidos en programas de salud. 5 En la
mayoría de los casos, el diseño de las intervenciones y las estrategias de operación
fueron traídos por las agencias de cooperación y en no pocos casos éstos tuvieron poco
que ver con la realidad nacional.6
4
Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Reforma de la Dirección General de Salud de las
Personas; nuevo diseño organizacional y nuevas funciones. Documento de trabajo. Lima, abril de 1999.
5
Ministerio de Salud / Dirección General de Salud Integral: Plan Nacional de Salud Materno-Infantil. Lima, 1991.
6
Bardález, C.: Salud de la población. En: Políticas de salud 2001 – 2006. Consorcio de Investigación Económica y
Social. Lima, julio del 2001.
7
Ibídem.
8
MINSA. El desafío del cambio de milenio: Un Sector Salud con equidad, eficiencia y calidad. Lineamientos de Política de Salud 1995-
2000. Lima, MINSA. 1996.
Como vimos anteriormente los procesos de modernización recomendaban que los
procesos de reforma incorporen sustancialmente cambios en los modelos de atención
que aborden de manera integral la salud de los individuos, las familias y las comunidades,
se pensó en plantear la reestructuración del ,modelo en un enfoque de integralidad; sin
embargo se quería generar una perspectiva integral mediante la suma de los enfoques
fragmentados y centralistas de los tradicionales programas de salud en un contexto
auspicioso para la reformulación del modelo de atención y que esto ocupara un lugar
crucial dentro de la propuesta de reforma, La reorganización de los programas de salud
debía entenderse, por lo tanto, dentro de un proceso de reorganización de tod o el
MINSA en todos sus niveles. 9
A Nivel internacional en los países en los cuales los modelos de intervención han tenido
éxito en su implementación y en sus resultados a nivel de la salud de la población en
concreto se han caracterizado por:
9
Ibídem.
10
OMS. Informe Sobre la Salud en el Mundo ― Mejorar el desempeño de los Sistemas de Salud‖. 2000.
1. Voluntad Política : El eje del cambio estuvo ubicado en los decisiones los que
propusieron reformas profundas y que afrontaron las incertidumbres, resistencias y
nuevas demandas de la población y los trabajadores de salud, las que justificaron asumir
sólo ante el convencimiento de que el resultado del proceso del iniciado al implementar
un modelo de atención diferente traeria una mejoría significativa de la actual situación ;
es decir que las autoridades vinculadas con el desarrollo de los paises estuvieron
convencidas de la importancia y necesidad del cambio, deberán comprometer su apoyo
en un proceso de largo aliento.
3. Nuevos y más Recursos para Mejores Resultados : Es iluso pensar que podemos
implementar un nuevo modelo con la misma cantidad de recursos el cambio propuesto
busca elevar la calidad del servicio de salud que se ofrece a la población y aumentar su
eficacia. Esto, necesariamente, implico mayores recursos y, probablemente, en muchos
casos, nuevos recursos. Fue necesario, por ejemplo, tener más profesionales por
beneficiario y/o disponibilidad de otros equipos o actividades para la promoción de la
salud, quizás, un nuevo tipo de profesional, para cumplir una función que se justifica por
el cambio en el modelo de atención. La condición de contar con más recursos, debe ser
proyectada en forma progresiva en el tiempo conforme vaya implementándose el
proceso. El primer paso no comenzó asignando mas recursos sino reorganizadondos en
el marco del modelo.
Esto no significa que el proceso no pueda iniciarse bajo el actual marco legal lo importante
es iniciar las transformaciones y probablemente, su desarrollo pueda significar un estímulo
para un cambio de legislación, en el marco de una reforma más global en el sector.
Paralelamente, y ante la ausencia de una conducción clara del nivel central, se desarrollaron
dinámicas regionales de búsqueda de la integración programática. Una de ellas, liderado por
el Proyecto APRISABAC (Convenio Multilateral Perú-Holanda-Suiza con la DISA Cajamarca),
varias otras Direcciones de Salud, generaron experiencias regionales en atención integral, así
como esquemas organizacionales más integrados en las DISAs o Redes. Destacan los avances
obtenidos en San Martín11, donde se avanzó en la definición de procesos de atención
integral para la mujer y el niño, reorganizando los servicios y generando un conjunto de
sistemas de apoyo para el nuevo modelo de atención, y en la Libertad 12, donde se avanzó en
consolidar un Sistema de Salud Familiar, con una metodología estructurada e
instrumentalizada, orientada a lograr la protección de las familias adscritas a los
establecimientos de salud. Estas y otras regiones trabajando en torno a la atención integral,
no sólo tuvieron muy fructíferas experiencias, sino que también lograron sistematizarlas,
generando la normatividad correspondiente. la cooperación técnica y financiera
internacional contribuyó fuertemente en el proceso a través de proyectos como el Proyecto
2000, Proyecto Fortalecimiento de Servicios de Salud, Proyecto de Desarrollo de
Capacidades, y Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB)13, entre otros, contribuyeron de
modo importante para la orientación y desarrollo de la reforma del modelo de atención.
El modelo de atención previo, fue formalmente aprobado el 19 de Junio del año 2001
mediante la aprobación de la RM Nro 343-2001 SA/DM que norma una nueva estructura
para la DGSP, en la que los programas como tal dejan de existir. Sin embargo la decisión de
11
MINSA-Región San Martín. Atención Integral del Niño. Tarapoto, MINSA. 1999
12
UNI-Trujillo. Vigilancia Familiar. Paquete Básico de Servicios de Salud. Trujillo, Mimeo. 1999
13
MINSA-PSNB. Proyecto Salud y Nutrición Básica-Informe Final. Lima, MINSA. 2001.
reestructurar la DGSP y poner fin a su organización basada en los programas verticales, no
es reciente, por el contrario, responde a una larga sucesión de eventos que al configurar
escenarios progresivos de integralidad, han permitido arribar al actual modelo de atención.
Las grandes transformaciones en los sistemas de salud suelen ocurrir cuando una o más de
las múltiples fuerzas de la Sociedad, en las más diversas formas empujan al cambio en sus
modelos de atención. Algunos de estos cambios son paulatinos y casi imperceptibles,
verificándose únicamente en un análisis retrospectivo o sistematización de experiencias.
existen también procesos de reforma surgidos en un clima de presiones externa, los cuales
pueden ser acelerados en su despegue, en este sentido los cambios producidos en procesos
acumulativos, si bien son más paulatinos suelen tener un alcance y duración mayores.
El conjunto de atenciones de salud correspondientes a cada realidad y tiempo están
invariablemente estructurados de acuerdo a modelos explícitos o implícitos. Estos modelos
constituyen la expresión de como se organizan los “mecanismos, técnicas, procesos e
instrumentos que concretan la relación entre el proveedor y el usuario”14.
14
Estos Modelos de Atención alimentan el conjunto de estructuras y funciones que organizan a la oferta para proveer atención de
salud y lograr objetivos sanitarios —incluyen las unidades de producción, los procesos productivos en salud, los programas de
Salud y los Servicios de Salud—. Lazo G., Oswaldo y Nino G. Alfonso. Innovando modelos de atención. La experiencia Sanitaria
de Cajamarca. Lima, APRISABAC/UPCH. 2001. P.28.
El Modelo de Atención puede ser concebido como un “instrumento metodológico de
15
interpretación-intervención de aquellas las prácticas sociales en salud dirigidas a las
personas, colectividades y al ambiente”, Toda práctica social en salud pretende ser una
respuesta individual o colectiva, a una o más necesidades de atención de la salud. para
cuidar la salud es decir la promoción, protección y recuperar la salud perdida o curar la
enfermedad de los individuos, las colectividades y del ambiente. El modelo es un
instrumento de representación de la realidad para pretender un abordaje de la misma, de
forma objetiva, a través del pensamiento racional; y subjetiva, a través de interpretaciones
valorativas o “miradas”16.
15
La Organización Panamericana de la Salud conceptúa a las prácticas sociales en salud como―el conjunto de hechos y
actuaciones socialmente reconocidos y ejecutados por las sociedades, ya sea colectiva o individualmente, pero siempre con
significado público‖
16
Lazo O., Nino. A. Innovando Modelos de Atención. La experiencia sanitaria de Cajamarca. UPCH y APRISABAC.
Cajamarca Agosto 2001.
17
MINSA Perú. Aspectos teórico conceptuales para la organización de la oferta de servicios de salud. Documento Técnico.
DGSP.DESS, Lima 2002.
18
lineamientos de política nacional de desarrollo de recursos humanos en salud
humanos de salud, considerando que está basado en el desarrollo de acciones de promoción
de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación, orientados a lograr
una persona, familia y comunidad saludable.
En el caso de Cajamarca y Ayacucho han identificado dos componentes básicos del modelo
el componente de prestación y gestión19 entendida la prestación como el eje central del
modelo que analiza los procesos de producción de la atención de salud y las relaciones entre
proveedores y usuarios en el marco de estos procesos, tanto a nivel individual como
institucional, así como, sobre los elementos que contextúan esta relación y en el caso del
componente de Gestión se traza la orientación del modelo de atención en su relación con
otras prácticas sanitarias vigentes en la realidad de salud buscan a través de sus
representantes políticos transformar las orientaciones del modelo en orientaciones del
sistema en su conjunto, y ellos pretenden constituirse en conductores del sistema. A su vez,
este componente brinda el soporte técnico-administrativo a las prácticas propiamente
prestacionales20.
19
ídem Pág.
20
DISA Ayacucho,Modelo de Atención Ayacucho,Diciembre 2004
Integralidad de la atención, en respuesta a la integralidad del procesos salud
enfermedad
Centralidad en la persona en tanto ciudadano ejerce el derecho a la atención con calidad
y en marco de la diversidad cultural
Organización de servicios de
Gestión de Servicios de salud para el trabajo en Red
Salud Gestión de recursos humanos.
ponente orientado a dar Sistema de Información
soporte operativo a la Sistemas administrativos y de
entrega de servicios de costos.
salud en condiciones que Proyectos de inversion.
el usuario lo requiere.
Garantia de la Calidad.
Paquetes de prestación de servicios de salud definidos:
21
Universidad Autónoma de México-facultad de Salud Publica Julio 2003
22
Secretaria de salud de Sinaloa México.
23
Modelo de Atención Integral Ministerio de Salud
24
Dirección Regional de Salud Publica La Libertad- Junio del 2004
25
Dirección Regional de Salud de Cajamarca Diciembre del 2004.
Programación de Actividades para las Microrredes de Salud
26
Estrategia forzada para la deducción de la pobreza, Nicaragua 2000.
27
Universidad Nacional Mayor de San marcos. Julio medina y otros 2000.
Definición de Indicadores de Evaluación y Monitoreo:
DEFINICION CONCEPTUAL EXPERIENCIAS PUNTOS CRITICOS PLAN DE MONITOREO Y
NACIONALES EN LAS REGIONES INTERVENCION EVALUACION.
El Monitoreo y Evaluación se definen como Monitoreo y evaluación de los Excesivo numero de Definición de un Redes monitorean
el proceso para seguir sistemáticamente un Indicadores trazadores del indicadores para la paquete de la implementación
conjunto de variables o procesos claves a programas De Salud Básica evaluación de los indicadores de del modelo con
través de indicadores en un periodo de Para Todos en las Direcciones programas de los indicadores
Regionales de Salud31.
evaluación en
tiempo y espacio determinados para servicios de salud. trazadores definidos
contrastarlo con el logro previsto o
correspondencia a su
planificado. Por tanto el Monitoreo se Monitoreo y Evaluación de programación de las
realizará en periodos de tiempo mas cortos resultados de los acuerdos Limitado manejo y redes y Microrredes. }
y con un numero reducido de indicadores de gestión firmados entre las diferenciación del Selección de un
por el contrario la evaluación se realizara en Direcciones Regionales de Salud y monitoreo y evaluación paquete limitado de
periodos de tiempo mas largo y con un el Ministerio de salud. de los servicios de salud. indicadores
numero mas completo de indicadores 28 Trazadores para el
Evaluación de indicadores de los monitoreo de los
El monitoreo y la evaluación es un proceso Desarticulación del
inherente al mejoramiento continuo de la programas naciones. procesos mas
entrega de servicios de salud. El monitoreo monitoreo y evaluación trascendentes.
permite a los gerentes tomar con las metas y objetivos Organización del
decisiones apropiadas y asegura que los Evaluación del cumplimiento de de los programas locales equipo con
programas estén conducidos como fueron metas de los Planes Locales de de salud. capacidades para
diseñados y alteradoscuando Salud de los Comités Locales de monitoreo y
sea necesario. La Administración Compartida. Sistema de información evaluación a nivel de
evaluación hace que gerentes de programas con limitada capacidad
puedan entender y demostrar los resultados
la RED.
Ayacucho: Evaluación de los
para la obtención de Definición de
de su trabajo, determinar las mejores
estrategias para lograr sus metas, y acuerdos de gestión de la DRESA indicadores. instrumentos y
documentar las lecciones aprendidas. 29 Ayacucho con las redes de metodología para el
Servicios de Salud. Cultura institucional que monitoreo y
Para asegurar la neutralidad del proceso de l no propicia la utilidad de evaluación por
monitoreo y evaluación y asegurar los la información d el niveles.
resultados es recomendable que las Cajamarca: Monitoreo y monitoreo y evaluación
instituciones se sometan a proceso de evaluación de las Dirección Sistematización de
por la verticalidad de la los proceso de
monitoreo interno y externo a través regional de Salud a las redes de
Servicios de salud con indicadores
toma de decisiones. monitoreo y
de estrategias cruzadas para el
fortalecimiento de capacidades locales como trazadores considerando como eje evaluación como
mecanismo que asegure la generación de el modelo de atención de salud. documentos de
capacidades reorientación de
en estos temas.30 proceso.
28
Alianza para la Salud . Monitoreo y Evaluación Enero del 2004.
29
Monitoreo y evaluación del centro internacional de programas de Planificación familiar- Diciembre del 2003.
30
Monitoreo y Evaluación de la Cooperación Suiza para el Desarrollo y La cooperación – Mayo 2002
31
Resultados de evaluación de los acuerdos de gestión 2002. Dirección de gestión sanitaria MINSA.
Requerimiento de equipamiento e insumos para la prestación de servicios de salud en base al paquete de prestaciones.
32
Normas Técnicas Para Proyectos De Arquitectura Y Equipamiento De Establecimientos De Salud Del Primer Nivel De Atención-2000.
MINSA.
Definición de necesidades de capacitación del recurso humano para la prestación del paquete básico.
b) Modificando
sustancialmente las
estrategias educativas, al
partir de la práctica como
fuente de conocimiento y
de problemas,
problematizando el propio
quehacer;
d) Abordando el equipo o
el grupo como estructura
de interacción, más allá
de las fragmentaciones
disciplinarias;
33
Concepto de Red integración normalizada un proceso de integración social. Norma Saba,
34
Redes de servicios de salud Dirección Regional de Salud de la Libertad.
35
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires- Redes de Servicios de Salud.
Definición de la Cartera de servicios de los establecimientos de salud y de mecanismos para asegurar la continuidad de la
atención entre los diferentes niveles de atención.
36
Cartera de servicios de sanitarios de Galicia y la provisión básica de salud 2000.
37
Cartera de servicios de Medicina preventiva y salud Publica de la comunidad Valenciana 2003.
38
Modelo de atención integral –Direccion regional de Salud Publica la Libertad 2004.
39
Cartera de servicios de Atención Primaria I INSALUD 1999
Definición de funciones esenciales requeridas para la acreditación de redes de salud, Indicadores, mecanismos para
establecer su medición,
DEFINICION EXPEREICIAS PUNTOS CRITICOS EN PLAN DE INTERVENCION MONITOREO Y
CONCEPTUAL NACIONALES LAS REGIONES EVALUACION.
La Acreditación de Propuesta de acreditación Propuestas de Definir estándares básicos para Desarrollo de
Servicios de Salud , es un de los servicios del primer acreditación impulsadas la acreditación en función al una propuesta
proceso voluntario, con nivel de atención del desde el nivel nacional paquete de servicios desalad y la de acreditación
mayores exigencias proyecto 2000. sin orientación Clara y con realidad sanitaria de las para hincarse
técnicas que la estándares no ajustados a regiones. en las
Habilitación, que incluye la realidad sanitaria de las DIRESAS
estándares de proceso y Acreditación de salas de regiones. Establecer una política
resultado de atención, AQV para la intervención Oferta del paquete de progresiva para la acreditación
dirigidos al mejoramiento quirúrgica. servicios independiente voluntaria y progresiva para
continuo de la calidad de de la Acreditación. prestar los servicios del seguro
atención. Como proceso Acreditación de Hospitales Ministerio de salud integral de salud.
que es, exige la revisión Amigos de la Madre y el cumple roles paralelos,
sistemática de los Niño. prestación, evaluación y Clasificar a los establecimientos
resultados y la monitoreo y acreditador según las brechas encontradas
adecuación de los Acreditación de las de servicios de salud. par ala acreditación ubicándolos
estándares; por lo que a Universidades 2000 Apuesta de la en próximos a acreditar, nivel
cada tipo de normativa, Acreditación a un solo intermedio para la acreditación y
por tipo de actor que en este caso es necesita implementar un plan
establecimiento debe el Ministerio de Salud con para acreditar.
estar avalado por participación parcial de
expertos técnicos locales otros sectores. Iniciar la acreditación voluntaria
de forma que se asegure de los servicios de salud con las
una acreditación real de mejores condiciones y que
40
servicios de salud. tienen alta posibilidad de
acreditar para luego fijar plazos
en que los servicios de salud
deben estar acreditados.
40
Unidad de Acreditación, Dirección de Servicios de Salud, Ministerio de Salud. De Costa Rica.
Definición de competencia requeridas para la gestión de servicios de salud de los equipos técnicos de las redes de salud y
Microrredes.
DEFINICION CONCEPTUAL EXPERIENCIAS PUNTOS CRITICOS EN PLAN DE INTERVENCION MONITOREO Y
NACIONALES LAS REGIONES EVALUACION.
Tras éxitos y fracasos en los últimos Capacitación en salud Personal de Salud con Fortalecimiento de los Equipo de
25 años de reforma sanitaria son materno infantil para perfiles que no responden equipos técnicos de las salud
referentes de orientación futura la una atención de calidad a la integralidad del Redes par la definición prestando la
reasignación de responsabilidades en servicios del primer modelo de atención. de perfiles ocupacionales atención
entre profesionales y pacientes, Al nivel de Atención Privilegio de las según el modelo de integral según
margen de que en la integración de proyecto 2000. actividades intramurales y atención , el paquete etapa de vida
niveles y el trabajo en REDES están recuperativas sobre las de básico de atención y la
previsiblemente los mayores ahorros promoción y prevención cartera de servicios de
potenciales, evitando duplicidades, de la salud. salud.
filtrando mejor Fragmentación de los Elaborar un plan de
la demanda, adecuando las perfiles ocupacionales en intervención priorizando
capacidades resolutivas, mejorando base a las carreras las áreascon menor
especificidad del profesionales y no en desarrollo de
especialista en función a los función a las necesidades competencias en el
paquetes de atención , mejorando la de atención según los personal de salud.
cooperación en la gestión ,la diferentes etapas de vida. Ubicación del personal de
negociación Procesos no salud por estaros según
planificación de servicios, recursos estandarizados para la sus competencias.
logísticos y plantillas...., el cambio atención por personal de Formación de facilitadores
refunda el salud en forma integral. para capacitar a persona
discurso en objetivos de salud y no La gestión de los servicios de salud considerando la
41
en medios financieros. de salud en su mayoría integralidad y los nuevos
están liderados por retos del sector salud.
Las competencias proporcionan personal sin formación Monitoreo y evaluación de
conocimiento técnico, habilidades y para la gerencia de los la mejora de las
destrezas necesarias para servicios de salud. competencia en
desempeñarse en un proyecto o prestación y gestión
área definidos. Se construye sobre la según sus perfiles
base del fortalecimiento de los ocupacionales.
recursos humanos y teniendo como
eje la salud pública que permitirán
42
asumir nuevos retos para la salud.
41
La gestión sanitaria: orientaciones a futuro para el cambio organizativo, del control y la Financiación. Guillem lópez i casasnovas(*) Departamento
de economía y empresa Univ. Pompeu Fabra
42
OPS. Programa de Recursos Humanos en Salud 2002 . 42
Definición y sistematización de mecanismos para la organización de los servicios de salud extramurales.
Proyecto de Atención a
Comunidades Dispersas de
ayacuchos Salud Básica para
Todos
.
1. Definición de un sistema para la supervisión de procesos desde el nivel
43
Ministerio de Salud . Dirección General de Salud de las Personas. Oficina ejecutiva de Gestión Sanitaria.
Definición de mecanismos para la gestión participativa de los servicios de salud
44
De los procesos de participación social en la promoción y el desarrollo de la salud Maria Teresa Cerquera Daniel Mato.