EXAMEN FISICO

RESPIRATORIO

DR DANTE GUERRERO CARRILLO

MEDICINA INTERNA

Introduccin

En el examen del trax se consideran tres partes:

anterior, posterior y lateral.
Parte anterior
Fosa supraclavicular.
Fosa infraclavicular.
Regin intercostal.
Regin mamelonar.

Parte posterior
Zona superior o supraespinosa.
Zona escapular externa.
La zona inferior o base.
Parte lateral
Zona superior o hueco axilar.
Zona inferior o subaxilar.

Demarcaciones del trax.

Vrtebras torcicas.
Doce costillas a cada lado.
Horquilla supraesternal.
Angulo esternal (de Louis).

Lneas imaginarias:
Lnea medioesternal.
Lnea mediovertebral o mediospinal.
Lneas medioclavicular derecha e izquierda
Lneas axilares anterior, media y posterior (derechas
e izquierdas).

Los vrtices pulmonares se extienden en el plano

anterior, aproximadamente 4-5 cm por encima de
las clavculas.
En el plano posterior, los pices se extienden hasta
la primera vrtebra torcica.
Los lmites inferiores del pulmn se localizan en la
dcima vrtebra torcica (T-10) en espiracin y en
la duodcima (T-12), en inspiracin profunda.

Recomendaciones

El examen debe hacerse con la persona sentada.

Emplear una banqueta giratoria.
El trax debe estar desnudo.
Seguir un mtodo secuencial.
Podemos seguir los pasos siguientes:
Primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia
abajo.
Luego el plano anterior, y finalmente, el plano lateral.
Debe examinarse, primero un lado, despus el otro y con
posterioridad, una exploracin comparada de reas
simtricas.

Inspeccin

Inspeccionar las diferentes regiones y lneas

de demarcacin visibles, en los tres planos
(posterior, anterior y lateral).

Forma y la simetra de la caja torcica.

Ausencia de abovedamiento o retraccin en algn
hemitrax.
Evaluacin de la forma, la direccin y los
movimientos de las costillas y los espacios
intercostales.

Tipo de trax normal

La forma, depende de la columna vertebral,
el esternn y las costillas.
Compare el dimetro transversal y
anteroposterior (AP), proporcin 1:2.
incluye, adems, la inspeccin de la trquea
y la evaluacin de los movimientos
respiratorios.
Observe la posicin de la trquea.

Tipos de trax patolgico

Trax tsico o paraltico

Tambin llamado trax plano o en espiracin

permanente

Trax enfisematoso

Trax en tonel o en inspiracin permanente

Trax raqutico
Trax o pecho en quilla, o pectus gallinaceum (gallina).
Dimetro. Comprimido transversalmente; el dimetro
anteroposterior est alargado, y estrechado el dimetro
transversal.
Trax infundibuliforme
Depresin como la concavidad de un embudo en el plano
anterior, que va desde el medio del cuerpo del esternn hasta
el apndice xifoides ascendiendo a veces hasta la tercera
costilla.

Trax en embudo, pectus excavatus.

Trax cifoscolitico
Defecto en la direccin de la columna vertebral que
origina una deformidad torcica caracterstica.
Es la combinacin de cifosis o giba en la parte superior
de la espalda con escoliosis de las apfisis espinosas
de la columna vertebral.
Esta deformidad se acompaa de un hombro ms
elevado que el otro.
Este trax puede conducir a una insuficiencia cardiaca.

Trax conoideo o ensanchado

Se debe a enfermedades abdominales que
aumentan la porcin superior del vientre,
como son: las grandes ascitis y las
hepatomegalias y esplenomegalias.
Este trax tiene la forma de un cono de
base hacia abajo y vrtice hacia arriba.

Trax piramidal
Prominencia de la parte anteroinferior de la
caja torcica a la altura de la apendice
xifoides. Por excesivo desarrollo costal

Trax piriforme

Recuerda una pera con el pedculo dirigido

hacia abajo

DEFORMIDADES TORCICAS
UNILATERALES

Son de dos tipos:

1. Dilatacin hemitorcica.
2. Retraccin hemitorcica.
Dilatacin hemitorcica
1. Distensin de la cavidad pleural:
a) Pleuresas: serofibrinosas, hemorrgicas, purulentas.
b) Neumotrax.
c) Pioneumotrax, hidroneumotrax, hemoneumotrax.
d) Tumores pleurales.
2. Aumento del parnquima pulmonar:
a) Tumores pulmonares.
b) Neumona masiva.
c) Enfisema unilateral.

Retraccin hemitorcica
Fundamentalmente, puede obedecer a dos causas:
1. Pleurales:
Snfisis pleural extensa y total por pleuresa fibrinosa no
puncionada oportunamente o por secuelas de pleuresas
purulentas.
2. Pulmonares:
a)Atelectasia pulmonar por obstruccin bronquial de origen
inflamatorio o neoplsico.
b) Fibrotrax tuberculoso.

DEFORMIDADES TORCICAS
LOCALIZADAS O CIRCUNSCRITAS
1.
2.

Abovedamientos.
Depresiones o retracciones.
Abovedamientos

1. Enfisema parcial sobre todo supraclavicular o

infraclavicular.
2. Tumores pulmonares.
3. Pleuresas enquistadas.
4. Tumores pleurales.
5. Empiema de necesidad.

Depresiones o retracciones

1. Snfisis pleurales limitadas, consecutivas a

pleuresas de etiologa variada.
2. Fibrosis pleurales sobre todo tuberculosa, en
donde se acenta la retraccin por atrofia de los
msculos de la pared torcica.
3. Tumores pulmonares que provocan
atelectasia parcial.

SIGNO DEL CORDEL O DE LA

PLOMADA DE PITRES

Consiste en tender un hilo o cordel, con un peso o

plomada en su extremo, desde la parte media de la
horquilla esternal hasta la snfisis del pubis.
La separacin del apndice xifoides del hilo es lo
que se denomina signo del cordel o de la plomada
de Pitres.
Desviacin entre 0,5 y 1 cm se corresponde con los
derrames de 1-3 L y que entre 1 y 3 cm, con los
derrames de ms de 3 L.

Estudio de mov. respiratorios

Considerar:

Tipo respiratorio.
Frecuencia.
Ritmo y profundidad.
Patrones ventilatorios.
Amplitud o expansin torcica.

Tipo respiratorio

Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener

movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia
abajo.
Mujeres respiran con movimiento torcico, mientras que los
hombres y los nios usualmente respiran con el diafragma.
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior.
En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es
costal.
En los nios y los adultos es diafragmtico o abdominal.

Frecuencia respiratoria, ritmo y

patrones ventilatorios

Realizar la evalucin de la FR al final o al principio de la

inspeccin.
Tcnica de la frecuencia respiratoria
Evale la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene
sus dedos sobre el sitio del pulso radial.
El segundo paso es observar los movimientos respiratorios.
La observacin tctil consiste en observar su mano
colocada gentilmente sobre el pecho del sujeto.
Observe tambin el trabajo de los msculos respiratorios y
el uso o no de los msculos accesorios.

La respiracin debe ser tranquila y sin

esfuerzo.
El tiempo que demora la espiracin (E),
es aproximadamente el doble del tiempo
de la inspiracin (I) 1:2.

Patrones ventilatorios normales

15-20 respiraciones/minuto.
Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo,
ocasionalmente evidente.
Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E)
1:2.
Promedio de volumen corriente (en adultos):
350-500 mL.

Amplitud

La amplitud torcica debe verse igual en

los dos hemitrax.
Es el grado de expansibilidad de ambos
hemitrax.

Palpacin

Complementa los datos obtenidos por la

inspeccin.
Adems identifican otros datos: (dolor),
elasticidad o expansibilidad torcica e
intensidad de las vibraciones vocales o
frmito.

Use la punta de los dedos para palpar las estructuras

torcicas y los espacios intercostales, buscando
inflamacin, asimetra, abombamientos o
retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad
y calidad de masa muscular sobre la pared torcica.
Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso,
plpelos.
La crepitacin es un sonido cangloroso anormal,
producido cuando se palpa aire contenido en el tejido
celular subcutneo.

Que palpar

Piel
Partes blandas
1. Exploracin del tejido celular subcutneo y msculos
2. Adelgazamiento.
3. Circulacin colateral.
4. Edema.
5. Enfisema subcutneo.
6. Empiema de necesidad
7. Ganglios linfticos
8. Contracturas.
9. Atrofias.

Expansibilidad torcica

Abordaje posterior.
Maniobra de bases.
Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del trax como si
estuviera agarrndolo, con los pulgares a nivel de la dcima
costilla, apuntando hacia la columna.
Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos.
Pida a la persona que respire profundamente y observe el
movimiento de sus manos.
Maniobra de vrtices.
Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los
pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna.

Abordaje anterior:
Coloque sus manos en la regin anterolateral de
cada hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia
el esternn, extendidos a lo largo del reborde
costal, que se juntan en la lnea media anterior,
a la altura de la sexta articulacin condrocostal,
y los dems dedos, dirigidos horizontalmente
hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta
la lnea axilar media.

Frmito vocal

Las vibraciones vocales se originan en las

cuerdas vocales durante la fonacin y se
trasmiten por la columna de aire del rbol
traqueobronquial hasta el pulmn.
Se ha dicho con razn, que las vibraciones
vocales corren bien, vuelan mal y nadan
peor

Variaciones fisiolgicas del frmito

Las vibraciones vocales se modifican por:

La edad,
El sexo,
La voz y la topografa.

Las vibraciones son mayores en la parte

alta del trax en personas de voz aguda y
ms intensas en la parte baja en personas
de voz grave.

De acuerdo con la escala de Monneret, las vibraciones

vocales disminuyen en intensidad en este orden:
1. Laringe.
2. Trquea.
3. ltimas vrtebras cervicales.
4. Regin infraclavicular.
5. Regiones posterior y lateral del trax.
6. Esternn.
7. Fosa supraespinosa.

Tcnica:
Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que diga treinta y
tres, cada vez que sienta la mano que palpa.
Apoye su mano, sobre el hemitrax.
Repita lo mismo en el hemitrax CONTRALATERAL.
Realice la palpacin comparativa, con el mismo recorrido desde
arriba hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de un hemitrax a
la posicin simtrica del otro,
Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, y complete la
exploracin de los planos laterales.
Si no encuentra alteracin: vibraciones vocales (o VV):
conservadas.

ROCE PLEURAL

Se debe al roce de las hojas pleurales inflamadas, dan lugar

a una vibracin palpable acompaada de ruido.
Semiografa
El roce pleural se oye y palpa en regiones infraescapular
e infraaxilar en ambos tiempos de la respiracin,
semejando la vibracin de la flexin del cuero nuevo.
Semiodiagnstico
Pleuritis seca aguda.
la pleuresa con derrame antes de la instalacin de este y
despus de su desaparicin.

Percusin

Produce dos tipos de sensaciones:

La auditiva, que se debe a la sonoridad del

pulmn.
La tctil, que se debe a la elasticidad del
pulmn.

La percusin ms utilizada es la dgitodigital.

Sonidos en la percusin

El sonido es una forma de energa vibratoria que

engendran y conducen los cuerpos elsticos.
Los caracteres fundamentales del sonido son:
intensidad, tono, timbre y duracin.
El sonido claro pulmonar se origina por: la
vibracin del parnquima pulmonar aireado
(causa fundamental) y la caja torcica
(resonador).

La vibracin mayor o menor del pulmn depende de:

El volumen del tejido que vibra,
La densidad
La tensin.
A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del
sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono grave.
A mayor densidad del tejido, el sonido ser: intensidad
menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo.
A mayor tensin del tejido, el sonido ser: intensidad menor,
duracin breve o corta y tono alto o agudo.

Profundidad alcanzada por la

percusin

El ruido percutorio est causado por la

vibracin de la zona percutida, equivalente
a una semiesfera de radio no mayor que 6
cm desde la superficie cutnea o de 4 cm,
desde la superficie del pulmn. Este radio
se limita an ms cuando se percute sobre
una costilla, de aqu que sea preferible
percutir sobre los espacios intercostales.

Modificaciones fisiolgicas y
topogrficas

Las modificaciones fisiolgicas tienen por causa comn el

mayor o menor grosor de la pared.
El sonido percutorio se modifica con los tiempos de la
respiracin, siendo hiperresonante en la inspiracin e
hiposonoro en la espiracin.
Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual
distribucin de las masas musculares y a la relacin del
pulmn con rganos vecinos.
Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares.
Sonoridad mnima: regiones supraespinosas.
Sonoridad media: regiones infraescapulares.

Sonoridad plano anterior

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.

Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o
mate, por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
por la presencia del corazn.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la
presencia del hgado.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia
del espacio semilunar de Traube (estmago).

Sonoridad en plano posterior

Regin escapular: la menor sonoridad.

Regin interescapulovertebral: sonoridad
mayor.
Regin infraescapular: la sonoridad mxima.
Octavo espacio intercostal derecho:
submate o mate, por la presencia del
hgado.

Tcnica

Comenzar por el plano posterior y siguiendo los

mismos pasos y el mismo recorrido explicado
para la palpacin de las vibraciones vocales.
Plano posterior, pdale a la persona que cruce
sus brazos sobre el pecho.
Primero se percute un hemitrax, despus el otro
y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa.
Determinar la excursin diafragmtica. 3-6 cm.

Auscultacin

El local donde se va a efectuar el

procedimiento.
Las posiciones y actitudes del mdico y
del sujeto examinado.
las caractersticas inherentes al
estetoscopio.
La ejecucin de la auscultacin como tal.

Sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se

trata de un enfermo encamado, optimo sentada.
Sin interposicin de ropa.
Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms
relajado posible con los brazos colgando a lo
largo del trax, los antebrazos apoyados de forma
suave sobre los muslos, y la cabeza y los
hombros ligeramente inclinados hacia delante.
La temperatura agradable

Invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente,

sin esfuerzo.
Si el receptor no se coloca por completo, puede originar
ruidos accesorios que, en ocasiones, semejan estertores.
En los espacios intercostales muy estrechos o en las fosas
supraclaviculares se puede emplear el receptor de campana
Hay que evitar cualquier roce del instrumento con las manos
o con la ropa nuestra o del sujeto examinado, as como
tambin el cruzamiento de los tubos de goma o el respirar
fuertemente sobre estos.

Ruidos respiratorios nornales

Soplo gltico.
Murmullo vesicular.
Respiracin broncovesicular.

Soplo gltico

Tambin denominado ruido laringotraqueal,

respiracin traqueal o brnquica.
Audible. Por debajo del cartlago cricoides.
Caracteres fsicos. Ruido intenso inspiratorio
y espiratorio.
semejante a soplar por un tubo de mediano
calibre.

Murmullo vesicular

Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o

respiracin vesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular.
Intensidad: menor que en el soplo gltico; tono: grave;
duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin.
Este ruido se asemeja al provocado por un hombre que en
un sueo tranquilo hace una inspiracin profunda.
Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en
posicin para pronunciar la V.

Respiracin broncovesicular

Intermedia entre las dos anteriores.

Audible. Donde se proyectan los bronquios,
como ocurre en el vrtice del pulmn
derecho, por la mayor proximidad de la
trquea a ese nivel.

MODIFICACIONES PATOLGICAS DE
LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

Modificaciones patolgicas de la
intensidad.
Modificaciones patolgicas del tono.
Modificaciones patolgicas del timbre.
Modificaciones patolgicas del ritmo.

Modificaciones patolgicas de la
intensidad

Respiracin fuerte (exagerada, pueril o

suplementaria).
Respiracin dbil.
Respiracin nula.

Respiracin fuerte.

Refleja la sobreactividad funcional del pulmn

cercano a la zona enferma o bien la suplencia
funcional de un pulmn cuando el otro est
afectado.

Aparece en:

Condensaciones: en neumona, tuberculosis,

tumores.
Derrames pleurales.

Respiracin dbil.
Disminucin de la intensidad y su mayor importancia la
adquiere cuando es unilateral.
Bilateral: obstruccin de las vas areas superiores y
enfisema pulmonar.
Localizada a un hemitrax: obstruccin extrnseca o
intrnseca del bronquio principal de ese lado, Inmovilizacin
antlgica de un hemitrax. Enfisema unilateral.
Circunscrita: es un signo de condensacin pulmonar
incipiente y aparece en: neumona, tuberculosis pulmonar,
tumores pleuropulmonares y derrames pleurales.

Respiracin nula.

Aparece en: grandes derrames, extensas snfisis

pleuropulmonares espesas, neumotrax total,
obstruccin bronquial (cncer) y neumonas
masivas que rellenan el bronquio.

Modificaciones patolgicas del

tono

Respiracin baja o grave (muy rara).

Respiracin alta o aguda. En ella el tono se
eleva sobre todo en la espiracin,
transformndose en respiracin soplante.

Modificaciones patolgicas del

timbre

Respiracin ruda. No es ms que una

mezcla de murmullo vesicular y soplo
gltico.

Modificaciones patolgicas del

ritmo

Son de tres tipos:

1. Modificaciones de la frecuencia.
2. Modificaciones de la duracin relativa entre la
inspiracin y la espiracin.
3. Modificaciones de la continuidad del murmullo
vesicular.

SOPLOS PULMONARES

Los soplos pulmonares no son ms que el

soplo gltico trasmitido por un proceso
patolgico ms all del territorio torcico
Se originan por el pasaje del aire a travs
de un conducto o apertura.

Soplo tubario

Sinonimia. Respiracin bronquial.

Condensaciones pulmonares que sustituyen el parnquima
pulmonar normal por tejido denso y uniforme.
Se imita pronunciando en voz baja las letras A, E, O.
1. Neumona.
2. Bronconeumona pseudolobular.
3. Tuberculosis pulmonar (neumona caseosa).
4. Adenopatas traqueobrnquicas.
5. Cncer del pulmn (sin obstruccin bronquial).
6. Tumores mediastinales.

Soplo pleural

Es una variante del soplo tubario que

aparece cuando existe una condensacin
atelectsica del pulmn por un derrame
pleural.
como al pronunciar las letras E, I.

1. Lmite superior de derrames medianos.

2. Toda la extensin de los derrames en lminas.

Soplo cavernoso (fig. 34.7)

Sinonimia. Soplo cavitario.

Las condensaciones pericavitarias
favorecen la aparicin del soplo.

1. Cavernas tuberculosas.
2. Abscesos pulmonares (vacos).
3. Bronquiectasias:

Soplo anfrico

Es un soplo tubario modificado por una cavidad

pulmonar superficial de ms de 6 cm de dimetro, de
paredes lisas y tensas, vacas y con bronquio
permeable.
Se imita soplando por el cuello de un garrafn o nfora.
1. Grandes cavernas, sobre todo tuberculosas.
2. Neumotrax: parcial o total, donde aparece al
aumentar la presin pleural o cuando existe fstula
pleuropulmonar.
3. Hidroneumotrax.

RUIDOS ADVENTICIOS O
SOBREAGREGADOS

No son ms que ruidos agregados que se presentan en

una o en las dos fases de la respiracin.
Extrapulmonares.
1. Frotes o roces pleurales.
2. Frotes o roces pleuropericardiacos (raros).
3. Crujidos musculares.
Intrapulmonares
1. Estertores hmedos: crepitantes o subcrepitantes.
2. Estertores secos: roncos y sibilantes.

Roces o frotes pleurales

Roces grandes y secos.

Roces discretos y hmedos.
Roces grandes y secos
Son ruidos intensos que semejan:
a) Frote de correa nueva, Ruido del pergamino u
hoja de papel de seda, c) Ruido del hielo picado
Aparecen en diversas regiones del trax, pero
preferentemente en los lados; son fijos y audibles en el
mismo lugar.

Se oyen en los dos tiempos de la respiracin.

Aumentan con la presin; no se modifican con la tos, la
respiracin o la expectoracin.
Su mecanismo de produccin se debe al
deslustramiento o engrosamiento de las pleuras.
Se observa en:
1. Pleuritis seca.
2. Pleuresas con derrame.

Roces discretos y hmedos

Llamados tambin roces-estertores, son considerados
por algunos como estertores originados en la regin
cortical del pulmn. Se oyen al final de la inspiracin y
al principio de la espiracin.
No modificables por la tos y la respiracin, de ah su
carcter diferencial con los estertores subcrepitantes.
Aparecen en las corticopleuritis.

Ruidos adventicios
intrapulmonares

Estertores secos, vibrantes o sonoros:

a) Roncos (ronquidos).
b) Sibilantes.

Estertores hmedos:

a) Crepitantes.
b) Subcrepitantes.
c) Cavernosos.

Alteraciones en la voz auscultada

Bronconfona.
Egofona.
Pectoriloqua
Pectoriloqua afona.
Anforofona.

GRACIAS !