LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Instrumen Penelitian
Hubungan Penerapan Timbang Terima Pasien dan Keselamatan Pasien Oleh
Perawat Pelaksana di Ruang Bedah dan Ruang Penyakit Dalam RSU
Dr. Pirngadi Medan Tahun 2014
A. Petunjuk Pengisisan
Isilah data di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda
) pada
(
pilihan pernyataan yang telah disediakan.
B. Identitas Responden
No. Responden

Nama (inisial)

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan terakhir

Ruangan

Lama bekerja

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR INFORMED CONCENT

Judul

:Penerapan Timbang Terima Pasien dan Keselamatan Pasien oleh

Perawat Pelaksana di Ruang Bedah dan Ruang Penyakit dalam RSU Dr.
Pirngadi Medan

Peneliti : Wiwik Dwi Arianti

Saya adalah mahasiswi Program Studi Magister Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan judul tersebut di
atas.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana hubungan penerapan
timbang terima pasien dan keselamatan pasien oleh perawat pelaksana.
Saya mengharapkan kesediaan saudara berpartisipasi dalam penelitian ini.
Partisispasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Saudara berhak
menolak untuk menjadi responden dalam penelitian ini tanpa sanksi apapun di
kemudian hari. Peran serta saudara dalam penelitian ini tidak diminta biaya.
Semua informasi tentang saudara tidak akan disebarluaskan dan informasi
yang ada digunakan hanya untuk tujuan penelitian.

Peneliti

Medan, Juli 2014

Responden

Universitas Sumatera Utara

C. Lembar Kuesioner Timbang Terima Pasien

No

2
3

5
6
7

10
11

12

13

Pernyataan

Tidak
Jarang Sering
Pernah

Selalu

Prinsip Timbang Terima

Pada saat melakukan timbang terima,
kepala ruangan memimpin proses
serah terima pasien
Perawat pelaksana melakukan timbang
terima pasien
Perawat pelaksana melakukan timbang
terima sesuai waktu yang ditentukan
rumah sakit
Timbang terima pasien dilakukan di
sisi tempat tidur pasien
Jenis Timbang Terima
Timbang terima pasien antar dinas
dilakukan dengan metode lisan
Perawat pelaksana menerima pasien
dari unit keperawatan lain
Pasien dikirim dari unit keperawatan
untuk pemeriksaan diagnostik selama
rawat inap
Apabila terjadi kesalahan dalam
pengobatan diselesaikan saat timbang
terima pasien
Macam-macam Timbang Terima
Perawat pelaksana membahas aspek
psikososial keperawatan selama
laporan lisan
Rekaman timbang terima dapat
merusak dukungan emosional
Perawat pelaksana mengetahui tentang
situasi pasien saat pelaksanaan
timbang terima
Perawat pelaksana melakukan serah
terima secara tertulis
Langkah-langkah Pelaksanaan Timbang Terima
Perawat
pelaksana
primer
menyampaikan kepada penanggung
jawab shift selanjutnya tentang kondisi
pasien, tindak lanjut untuk dinas yang

Universitas Sumatera Utara

14

15
16

17

18
19
20

21

22

23

24
25

26
27

menerima operan, dan rencana kerja

untuk dinas yang menerima operan
Perawat shift yang akan
mempersiapkan informasi tentang
askep yang telah dan belum dilakukan
saat timbang terima
Perawat pelaksana melakukan timbang
terima secara jelas
Perawat primer dan anggota kedua
shift dinas bersama-sama secara
langsung melihat keadaan pasien
Pelaksanaan Timbang Terima Yang Baik dan Benar
Timbang terima dilakukan dengan
waktu yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
Pelaksanaan timbang terima dihadiri
semua perawat
Timbang terima dilakukan setiap
pergantian shift
Perawat pelaksana timbang terima
pasien mengetahui informasi dari dinas
sebelumnya
Pemilihan Tempat Untuk Pelaksanaan Timbang Terima
Perawat pelaksana timbang terima
dilakukan di ruang perawat atau nurse
station
Pelaksanaan timbang terima pasien
dilakukan di tempat yang luas dan
besar
Prosedur Timbang Terima
Pada saat timbang terima, perawat
mencatat intervensi keperawatan yang
akan dilakukan
Perawat pelaksana berdiskusi untuk
melaksanakan timbang terima
Apabila ada hal-hal yang khusus
dicatat untuk diberikan kepada perawat
jaga berikutnya
Lama timbang terima untuk setiap
pasien tidak lebih dari 5 menit
Saat timbang terima pasien terdapat
hasil lab, X-ray, informasi klinis
lainnya

Universitas Sumatera Utara

28
29
30

31

32
33
34
35

36

Tahapan dan Bentuk Pelaksanaan Timbang Terima

Perawat pelaksana timbang terima
pasien menjalin komunikasi yang baik
Perawat jaga melimpahkan tanggung
jawab kepada perawat jaga selanjutnya
Perawat pelaksana melakukan
pertukaran informasi tentang kondisi
pasien saat timbang terima
Perawat pelaksana yang menerima
operan mengecek ulang informasi
yang
diterima
dari
perawat
sebelumnya
Hambatan Dalam Pelaksanaan Timbang Terima
Pada saat timbang terima pasien,
dihadiri oleh semua perawat
Perawat pelaksana peduli terhadap
pelaksanaan timbang terima
Perawat pelaksana mengikuti timbang
terima pasien dengan serius
Perawat pelaksana yang mengikuti
timbang terima pasien dapat
memenuhi kebutuhan pasien
Hambatan saat melakukan timbang
terima adalah bebas dari gangguan

Universitas Sumatera Utara

D. Lembar Kuesioner Keselamatan Pasien

No

Pernyataan

Tidak Jarang Sering Selalu

pernah
Melakukan identifikasi pasien secara tepat
1
Perawat menanyakan nama dan
identitas pasien pada saat pasien
masuk ruangan
2
Perawat mencocokkan nama pasien
dengan tabel saat akan dilakukan
tindakan keperawatan
Meningkatkan komunikasi yang efektif
3
Perawat melakukan operan pasien
dengan perawat pengganti di
hadapan pasien
4
Perawat melibatkan keluarga dan
pasien saat memberikan asuhan
keperawatan
5
Perawat memberikan penjelasan
tentang tujuan tindakan saat akan
memberi tindakan keperawatan pada
pasien
Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan perhatian
6
Perawat menjelaskan nama dan jenis
obat yang akan diberikan kepada
pasien
7
Perawat memberikan obat pasien
dengan tepat waktu
8
Perawat menanyakan identitas
pasien kembali saat dan akan
memberikan obat kepada pasien
Mengurangi risiko salah lokasi, salah pasien, dan tindakan operasi
9
Perawat menanyakan kepada pasien
daerah yang sakit/nyeri saat akan
melakukan tindakan keperawatan
10 Perawat menggunakan alat injeksi
sekali pakai
Mengurangi risiko infeksi
11 Perawat mencuci tangan
sebelum/sesudah tindakan
keperawatan
12 Perawat memakai sarung tangan
pada saat memberikan perawatan
pada pasien

Universitas Sumatera Utara

CONTENT VALIDITY INDEX (CVI)

Kuesioner Timbang Terima
No

Pernyataan
Prinsip Timbang Terima
Pada saat melakukan timbang terima, kepala
1
ruangan memimpin proses serah terima pasien
Perawat pelaksana melakukan timbang terima
2
pasien
Perawat pelaksana melakukan timbang terima
3
sesuai waktu yang ditentukan rumah sakit
4
Timbang terima pasien dilakukan di sisi tempat
tidur pasien
Jenis Timbang Terima
Timbang terima pasien antar dinas dilakukan
5
dengan metode lisan
Perawat pelaksana menerima pasien dari unit
6
keperawatan lain
Pasien dikirim dari unit keperawatan untuk
7
pemeriksaan diagnostik selama rawat inap
8
Apabila terjadi kesalahan dalam pengobatan
diselesaikan saat timbang terima pasien
Macam-macam Timbang Terima
Perawat pelaksana membahas aspek psikososial
9
keperawatan selama laporan lisan
10 Rekaman timbang terima dapat merusak

Expert 1

Expert 2

Expert 3

Saran

Universitas Sumatera Utara

No
11
12

13

14

15
16

17
18
19

Pernyataan
Expert 1
dukungan emosional
Perawat pelaksana mengetahui tentang situasi
4
pasien saat pelaksanaan timbang terima
Perawat pelaksana melakukan serah terima
4
secara tertulis
Langkah-langkah Pelaksanaan Timbang Terima
Perawat pelaksana primer menyampaikan
kepada penanggung jawab shift selanjutnya
tentang kondisi pasien, tindak lanjut untuk
4
dinas yang menerima operan, dan rencana kerja
untuk dinas yang menerima operan
Perawat shift yang akan mempersiapkan
4
informasi tentang askep yang telah dan belum
dilakukan saat timbang terima
Perawat pelaksana melakukan timbang terima
4
secara jelas
Perawat primer dan anggota kedua shift dinas
4
bersama-sama secara langsung melihat keadaan
pasien
Pelaksanaan Timbang Terima Yang Baik dan Benar
Timbang terima dilakukan dengan waktu yang
4
sesuai dengan kebutuhan pasien
Pelaksanaan timbang terima dihadiri semua
4
perawat
Timbang terima dilakukan setiap pergantian
4

Expert 2

Expert 3

Saran

Universitas Sumatera Utara

No
20

21
22

23
24
25
26
27

28
29
30

Pernyataan
Expert 1
shift
Perawat pelaksana timbang terima pasien
4
mengetahui informasi dari dinas sebelumnya
Pemilihan Tempat Untuk Pelaksanaan Timbang Terima
Perawat pelaksana timbang terima dilakukan di
4
ruang perawat atau nurse station
Pelaksanaan timbang terima pasien dilakukan
4
di tempat yang luas dan besar
Prosedur Timbang Terima
Pada saat timbang terima, perawat mencatat
4
intervensi keperawatan yang akan dilakukan
Perawat pelaksana berdiskusi untuk
4
melaksanakan timbang terima
Apabila ada hal-hal yang khusus dicatat untuk
4
diberikan kepada perawat jaga berikutnya
Lama timbang terima untuk setiap pasien tidak
4
lebih dari 5 menit
Saat timbang terima pasien terdapat hasil lab,
4
X-ray, informasi klinis lainnya
Tahapan dan Bentuk Pelaksanaan Timbang Terima
Perawat pelaksana timbang terima pasien
4
menjalin komunikasi yang baik
Perawat jaga melimpahkan tanggung jawab
4
kepada perawat jaga selanjutnya
Perawat pelaksana melakukan pertukaran
4

Expert 2

Expert 3

Saran

Universitas Sumatera Utara

No

31

32
33
34
35

36

Pernyataan
Expert 1
informasi tentang kondisi pasien saat timbang
terima
Perawat pelaksana yang menerima operan
mengecek ulang informasi yang diterima dari
4
perawat sebelumnya
Hambatan Dalam Pelaksanaan Timbang Terima
Pada saat timbang terima pasien, dihadiri oleh
4
semua perawat
Perawat pelaksana peduli terhadap pelaksanaan
4
timbang terima
Perawat pelaksana mengikuti timbang terima
4
pasien dengan serius
Perawat pelaksana yang mengikuti timbang
4
terima pasien dapat memenuhi kebutuhan
pasien
Hambatan saat melakukan timbang terima
4
adalah bebas dari gangguan
Content Validity Index
144/36 = 4

Expert 2

Expert 3

144/36 = 4

144/36 = 4

Saran

Universitas Sumatera Utara

Keterangan :
Expert 1 : Diah Arrum, S. Kep, Ns, M. Kep
Expert 2 : Kartika Fauziah, Ns, S. Kep
Expert 3 : Hj. Rohayati, S. Pd, SST

Nilai CVI :
E1&E2 = 144 + 144/2 = 288/2 = 144/36 = 4
E1&E3 = 144 + 144/2 = 288/2 = 144/36 = 4
E2&E3 = 144 + 144/2 = 288/2 = 144/36 = 4
Total Nilai CVI = 4 + 4 + 4 = 12/3 = 4

Universitas Sumatera Utara

CONTENT VALIDITY INDEX (CVI)

Kuesioner Keselamatan Pasien
No Pernyataan
Expert 1
Expert 2
Melakukan identifikasi pasien secara tepat
1
Perawat menanyakan nama dan identitas pasien
4
4
pada saat pasien masuk ruangan
2
Perawat mencocokkan nama pasien dengan
4
4
tabel saat akan dilakukan tindakan keperawatan
Meningkatkan komunikasi yang efektif
3
Perawat melakukan operan pasien dengan
4
4
perawat pengganti di hadapan pasien
4
Perawat melibatkan keluarga dan pasien saat
4
4
memberikan asuhan keperawatan
5
Perawat memberikan penjelasan tentang tujuan
tindakan saat akan memberi tindakan
4
4
keperawatan pada pasien
Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan perhatian
6
Perawat menjelaskan nama dan jenis obat yang
4
4
akan diberikan kepada pasien
7
Perawat memberikan obat pasien dengan tepat
4
4
waktu
8
Perawat menanyakan identitas pasien kembali
4
4
saat dan akan memberikan obat kepada pasien
Mengurangi risiko salah lokasi, salah pasien, dan tindakan operasi
9
Perawat menanyakan kepada pasien daerah
4
4
yang sakit/nyeri saat akan melakukan tindakan

Expert 3

Saran

4
4

4
4
4

4
4
4

Universitas Sumatera Utara

No

Pernyataan
keperawatan
10 Perawat menggunakan alat injeksi sekali pakai
Mengurangi risiko infeksi
11 Perawat mencuci tangan sebelum/sesudah
tindakan keperawatan
12 Perawat memakai sarung tangan pada saat
memberikan perawatan pada pasien
Content Validity Index

Expert 1

Expert 2

Expert 3

48/12 = 4

48/12 = 4

48/12 = 4

Saran

Universitas Sumatera Utara

Keterangan :
Expert 1 : Diah Arrum, S. Kep, Ns, M. Kep
Expert 2 : Kartika Fauziah, Ns, S. Kep
Expert 3 : Hj. Rohayati, S. Pd, SST

Nilai CVI :
E1&E2 = 48 + 48/2 = 96/2 = 48/12 = 4
E1&E3 = 48 + 48/2 = 96/2 = 48/12 = 4
E2&E3 = 48 + 48/2 = 96/2 = 48/12 = 4
Total Nilai CVI = 4 + 4 + 4 = 12/3 = 4

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT

Universitas Sumatera Utara

BIODATA EXPERT YANG MELAKUKAN UJI VALIDITAS

1.

Diah Arrum, S. Kep, Ns, M. Kep

Sekretaris Program Studi Profesi Ners dan Dosen di Bagian Manajemen
Keperawatan Fakultas Universitas Sumatera Utara

2.

Hj. Rohayati, S. Pd, SST

Ka. Ruangan Neurologi RSU. Dr. Pirngadi Medan

3.

Kartika Fauziah, S. Kep, Ns

Ka. Ruangan Mata dan THT (Ruangan Matahari)

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara