1.

Lembar Ceklist Penilaian SAK dengan Standar Instrumen

A (Dokumentasi Keperawatan)
a. Standar I: Pengkajian
No
1
2
3
4

Aspek yang dinilai

Pencatatan data dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
Data dikelompokan (Bio, Psiko, Spiritual)
Data dikaji sejak pasien masuk sampai keluar
Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

b. Standar II: Diagnosa
No
Aspek yang dinilai
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang tela dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES
3 Merumuskan diagnose actual dan potensia
c. Standar III: Perencanaan/ Intervensi
No
Aspek yang dinilai
1 Rencana intervensi berdasarkan diagnose keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien atau subjek,
4

perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria

Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,

terperinci, dan jelas dan atauu melibatkan keluarga pasien

Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim

d. Standar IV: Implementasi

No
1
2
3
4

Aspek yang dinilai

Implementasi dilakukan mengacu pada rencana perawatan
Implementasi mengobservasi respon pasien
Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
Semua tindakan telah dilaksanakan dicatat secara singkat dan jelas

e. Standar V: Evaluasi
No
1
2
3
4

Aspek yang dinilai

Evaluasi mengacu pada tujuan
Hasil evaluasi dicatat
Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
Semua tindakan telah dilaksanakan dicatat secara singkat dan jelas

f. Standar IV: Catatan Asuhan Keperawatan

No
Aspek yang dinilai
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan
4

benar
Setiap melakukan tindakan, kegiatan perawat mencantumkan paraf

atau nama yang jelas, tanggal dan jam dilakukannya tindakan

Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan

Ya

Tidak

yang berlaku baku

2. Lembar Ceklist Penilain SAK dengan Standar Intrumen B (Kepuasan Pasien)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Kriteria Penilaian
Apakah perawat selalu memperkenalkan diri
Apakah perawat melarang anda/ pengujung merokok di ruangan
Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu makan anda/
keluarga anda
Apakah perawat menanyakan pantangan dalam hal makanan anda/
keluarga anda
Apakah perawat menanyakan/ memperhatikan berapa jumlah makanan
dan minuman yang bisa anda/ keluarga habiskan
Apabila anda/ keluarga anda tidak mampu makan sendiri, apakah perawat
membantu menyuapinya
Pada saat anda/ keluarga anda dipasang infuse, apakah perawat selalu
memeriksa cairan/ tetesannya dan area sekitar pemasangan jarum infuse
Apabila anda/ keluarga anda mengalami kesulitan buang air besar apakah
perawat menganjurkan makan buah-buahan, sayuran, minum yang cukup,
banyak bergerak
Pada saat perawat membantu anda/ keluarga anda saat buang air besar
buang air kecil, apakah perawat memasang sampiran/ selimut, menutup
pintu/ jendela, mempersilahkan pengunjung keluar ruangan
Apakah ruangan tidur anda/ keluarga anda selalu dijaga kebersihannya
dengan disapu dan dipel setiap hari
Apakah lantai kamar mandi/ WC selalu bersih, tidak licin, tidak berbau
dan cukup terang
Selama anda/ keluarga anda belum mampu mandi (dalam keadaan
istirahat total), apakah dimandikan perawat
Apakah anda/ keluarga anda dibantu oleh perawat jika tidak mampu:
menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau
menyisir rambut
Apakah alat-alat tenun seperti sprei, selimut, dll diganti setiap kotor
Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang
bergerak, berbaring terlalu lama
Pada saat anda/ keluarga anda masuk rumah sakit apakah perawat
memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan cara
penggunaannya, peraturan/ tata tertib yang berlaku di rumah sakit
Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat: memanggil
nama dengan benar
Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat mengawasi
keadaan anda secara teratur pagi, sore maupun malam hari
Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat segera
memberi bantuan bila diperlukan
Apakah perawat bersikap sopan dan ramah

Ya

Tidak

21.
22.
23.
24.
25.

Apakah anda/ keluarga anda mengetahui perawat yang bertanggungjawab

setiap kali pergantian dinas.
Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum melakukan tindakan
perawatan dan pengobatan
Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan setiap
keluhan anda/ keluarga anda
Dalam hal memberikan obat, apakah perawat membantu menyiapkan/
meminumkan obat
Selama anda/ keluarga anda dirawat apakah diberikan penjelasan tentang
perawatan/ pengobatan/ pemeriksaan lanjutan setelah anda/ keluarga anda
diperbolehkan pulang
Jumlah

3. Lembar Cekslist Penilain SAK dengan Standar Intrumen C

No
1

Tindakan Keperawatan

%
Penilaian

Keterangan