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N° de dossard BULLETIN D’ENGAGEMENT

COURSE ENFANTS 1,2 kms COURSE ADULTES 10 kms


Réservé aux organisateurs
15 ans dans l’année maximum 16 ans ou plus dans l’année
NOM : …………………………………………….……. Prénom : …………………………………….. Année de naissance : ……..…….
Sexe : Masculin Féminin Handisport
Adresse : ……………………………………………………………………………….. CP : …………….. Ville : …………………………………….
Club / Association : …………………………………………………………………..…..……. Email : ………………………………………..
Licence FFA : ………………………………………………………………………………….. Numéro : …………………….…………….
Certificat médical (*), délivré le : …..…../..……../…..….. Signature du concurrent
Je certifie avoir pris connaissance du règlement.
Autorisation du responsable légal pour les mineurs :
Signature du responsable légal
Je soussigné M, Mme……………………..…………………… responsable légal de ……………………..
………………………..l’autorise à participer à l’épreuve, objet de la présente inscription.
(*) de moins d’un an et portant la mention de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition.
N° de dossard BULLETIN D’ENGAGEMENT
COURSE ENFANTS 1,2 kms COURSE ADULTES 10 kms
Réservé aux organisateurs
15 ans dans l’année maximum 16 ans ou plus dans l’année
NOM : …………………………………………….……. Prénom : …………………………………….. Année de naissance : ……..…….
Sexe : Masculin Féminin Handisport
Adresse : ……………………………………………………………………………….. CP : …………….. Ville : …………………………………….
Club / Association : …………………………………………………………………..…..……. Email : ………………………………………..
Licence FFA : ………………………………………………………………………………….. Numéro : …………………….…………….
Certificat médical (*), délivré le : …..…../..……../…..….. Signature du concurrent
Je certifie avoir pris connaissance du règlement.
Autorisation du responsable légal pour les mineurs :
Signature du responsable légal
Je soussigné M, Mme……………………..…………………… responsable légal de ……………………..
………………………..l’autorise à participer à l’épreuve, objet de la présente inscription.
(*) de moins d’un an et portant la mention de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition.