Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Ortopedie
Traumatologie pediatrica
4.masa musculara e slab reprezentata (o mare parte din fracturi se produc prin contractii
izometrice : ex.fractura de femur prin contractia cvadricepsului , cea de humerus prin
dezechilibru intre biceps,triceps si deltoid). *betivii sunt relaxati in cadere , la ei nu se
produc astfel de fracturi.
6.localizari periculoase unde pot aparea pseudoartroze : 1/3 medie a tibiei si oaselor
antebratului.Tratamentul va fi asemanator cu al adultului.
1
Tip V – lezarea cart.de crestere prin compresie , tasare (scade marimea cartilajului de
crestere)
Tip VI – lezarea inelului pericondral (tip Mercer Rang). Ex : in cazul radius-ului ,
decolarea se asociaza cu deformarea stiloidei radiale.
B.Dupa traiect
1.Incomplete – in lemn verde
- prin infundarea oaselor late
- prin tasare (rar)
- subperiostale
2.Complete – transversale
- oblice (scurte si lungi – ca descriere uzuala)
- spiroide
Dupa numarul de traiecte pot fi simple-cu 2 fragmente fracturate ;cominutive cu
prezenta a minim 2 traiecte de fratura si minim 3 fragmente de fracturare (ex.tipIV).
2
Reprezinta o mare urgenta ortopedica – duce la aparitia focarului septic , unde
enzimele germenilor lizeaza calusul format si duc la pseudoartroze – in final se poate
ajunge la amputatie.
Semne de certitudine
- mobilitate anormala
- crepitatii osoase
- intreruperea cerpitatiilor osoase
- absenta transmiterii miscarilor in segmentul distal
! Examenul radiologic e de certitudine – trebuie facut corect si trebuie sa cuprinda 2
incidente – frontal si profil .De asemenea fiecare imagine trebuie sa cuprinda articulatia
supra si subiacenta fracturii. Ex : fr.de ulna – Montegie – asociaza luxatia capului radial.
COMPLICATIILE LOCALE
A.Imediate
1.Fractura deschisa
2.leziuni nervoase – n.radial (santul de torsiune radial) , n.median (plica cotului) ,
n.sciatic extern (capul peronier)
Lez.nervului nu se produce in momentul fracturii , ci in momentul reducerii ,el
fiind deja interpus intre fragmentele de os.Inainte de interventia chirurgicala trebuie
specificat daca exista astfel de leziuni.
Leziuni vasculare, delabrari musculare.
B.Tardive
-calusul vicios (diferit de hipertrofie) – datorita unei poz.vicioase a celor doua fragmente
3
2.pseudoartroza clasica – cele 2 fragmente fracturare sunt la distanta, sunt efilate,canal
medular inchis .Intre ele – mijloc de unire fibroconjuctiv care mimeaza capsul articulara
si ligamentele.
3.pseudoartroza flotanta – distanta intre capete e foarte mare , nu exista mijloc de unire
intre cele 2 capete.
Tratamentul e doar chirurgical – presupune indepartarea z. de pseudoartroza si
inlocuirea tes. osos cu grefon - de tip ascularizat (chir.microvasculara)
- de tip autolog (de la acelasi individ sau din banca)
TRATAMENTUL FRACTURII
La copil – de electie e tratamentul ortopedic
- reducerea ortopedica e insotita de introducerea de brose Kirschner.In fracturile
supracondiliene de humerus (gr.IV) se izoleaza chirurgical n.median si apoi se face
reducerea .In fr. de femur se face tratamentul chirurgical per primam (tija Kuntscher,tija
cu suruburi).
1. Diformitatile colanei vertebrale(astea nu s-au predat )
4
un corp anterior cilindric cu doua platouri superior / inferior - trabeculatie
dispusa functional,
doi pediculi vertebrali,
arcul vertebral :
din doua lame vertebrale unite pe mijloc printr-o apofiza spinoasa,
patru apofize articulare : doua superioare si doua inferioare
doua apofize transverse.
Variante anatomice specifice zonei.
Vertebrale se leaga intre ele prin articulatii intre corpii vertebrali, apofizele
articulare ale arcului posterior) si sistem ligamentar.
Articulatiile dintre corpii vertebrali - intre platoul inferior si platoul superior al
vertebrei urmatoare. Intre cele doua platouri este discul intervertebral..
Discul intervertebral - structura anatomica alcatuita dintr-un inel fibros periferic
foarte rezistent si nucleul pulpos (88% apa) central.. Localiza posterior
fata de marginea anterioara a corpului vertebral al 2/3, la egala distanta
fata de marginea anterioara si articulare. Solicitat prin compresiune
nucleul pulpos pierde apa, noptea se reimbiba cu apa, variatia de inaltime
aprox. 2cm.
Aparatul ligamentar - complex reprezentat leaga intre ele cele doua vertebre prin
elementele adiacente :
* ant si post de corpul vertebral,
* intre lamele vertebrale
* intre apofizele spinoase
* intre apofizele transverse.
5
1.2. Biomecanica coloanei vertebrale
6
Curbura lombara cu convexitatea anterioara;
Curbura coloanei pelviene formata din sacru si coccis cu concavitatea
anterioara.
Trecerea de la o curbura la alta se face treptat (gradat) cu exceptia regiunii
lombo-sacrate. Aici unghiul dintre L5 si S1 variaza intre 120-1400.
Inclinarea platoului vertebral superior al vertebrei S1 fata de orizontala,
unghiul sacrat, variaza intre 30-450.
Sacrul piesa osoasa unica infipta intre cele doua oase ale bazinului are mobilitate
foarte mica; de pe platoul oblic al S1 se ridica coloana mobila cu cele trei
curburi.
Rolul curburilor este de a mari rezistenta coloanei vertebrale la solicitarile
permanente la care este supusa (rezistenta coloanei este proportionala cu
patratul curburilor plus unu, rezistenta este de zece ori mai mare ca in
cazzul unei coloane rectilinii).
Morfotipuri rahidiene –
Coloana dreapta : curburi putin accentuate, apare la persoane dinamice; acest
morfotip favorizeaza miscarile rapide si dezechilibrele necesare
locomotiei;
Coloana cu curburi exagerate : rezultatul unei supraadaptari la ortostatism si
corespunde unui tip functional static, apt indeosebi pentru o desfasurare
de forta si de durata dar dezavantajat in activitatile dinamice;
Coloana cu curburi medii : corespunde unui tip functional adaptat atit dinamic cit
si static.
Trecerea intre cele trei arhetipuri se realizeaza dinamic in functie de tipul
constitutional al persoanei.
Daca verticala greutatii corpului trece inapoia centrului de rotatie al articulatiilor
coxo-femuralecele doua forte de echilibru tind sa basculeze bazinul
inapoi scazind unghiul sacrat.
Colana nu este nici un moment in repaus. Chiar in pozitia aparenta de inactivitate
asupra ei se exercita forte exterioare – greutatea corpului – si forte
musculare, ce se epuizeaza in elementele elastice – discuri ligamente – ce
se interpun intre elementele de sustinere – vertebrele.
Astfel echilibrul permenent al coloanei este asigurat pe de o parte de elementele
elastice ce realizeaza echilibrul intrinsec si pe de alta parte de tonicitatea
si contractia grupelor musculare ce realizeaza echilibrul extrinsec.
7
Echilibrul coloanei este mai mult dinamic decit static. Cucerirea pozitiei verticale
? Echilibrul inconstient automat al coloanei este rezultatul integrarii
permanente a senzatiilor extero si interoceptive. Fiecare individ are
personalitatea lui statica si dinamica obtinuta pe parcursul dezvoltarii
sale, orice scadere a vitalitatii individului tinde sa compromita acest
echilibru.
8
cuneiformizarea vertebrelor , cuneiforizare ce va antrena accentuarea
cifozei si odata cu ea accentuarea supraincarcarii corpului vertebral la
partea sa anterioara, inchizindu-se astfel cercul vicios care agraveaza
progresiv cifoza.
In scolioza exista o curbura laterala a coloanei in plan frontal asociata cu rotatie
vertebrala. Coloana scoliotica este frecvent asimilata unei coloane curbe
ce creste si a carei extremitate superioara este incarcata cu o greutate.
Greutatea va tinde permanent sa agraveze curbura. Exista aici o zona de
stabilitate a coloanei. Deformarea ce apare astfel va urmarii astfel directia
centrului de greutate si in acelasi timp directia liniei ce trece prin centrul
fiecarui segment vertebral. Se genereaza astfel in concavitate forte de
compresiune iar in convexitate forte de tractiune. Deformarea rezultanta
este tridimensionala.
In plan frontal de exemplu aparitia curburii scoliotice modifica orientarea
coastelor, ce reprezinta brate de pirgie pentru muschii ce se ataseaza pe
ele. Astfel in partea concavitatii coastele se orizontalizeaza si se
aglomereaza una in alta iar in partea opusa a convexitatii se
verticalizeaza, aceste modificari de pozitie fac ca bratul de pirgie al
musculaturii din partea convexa sa se micsoreze iar in partea concava sa
se mareasca si deci muschii de aici vor fi avantajati si tind astfel sa
agraveze curbura. Acest efect se dovedeste si prin faptul ca vertebrele din
curbura se defromeaza ca urmare a acestor factori externi, in convexitate
apar resorbtii osoase iar in concavitate apar apozitii osoase, iar raportul
dintre corpul vertebral si arcul posterior se modifica.
Biomecanicii ii revine rolul de a indruma actiunile terapeutice in aceste afectiuni
pentru a obtine o efivienta maxima. Din pacate in multe din deviatiile
coloanei nu exista un tratament etiologic.
9
stabilii zona patologicului. Exagerarea curburii toracale normale –
hipercifoza toracala – duce la aparitia asa zisului spate rotund cu umeri
coboriti si adusi inainte; curbura toracala devine rigida si are tendinta de a
se agrava progresiv. Exagerarea curburii lombare normale – hiperlordoza
– duce la proeminenta anterioara exagerata a abdomenului; curbura odata
structuralizata devine rigida si nu dispare nici in decubit dorsal. Cel mai
frecvent cele doua sunt asociate – hipercifoza dorsala si hiperlordoza
lombara.
2. Alteori curburile sunt sterse - spate plan
3. Curburile se pot extinde la segmentele invecinate, depasind astfel limitele
obisnuite, cel mai frecvent se realizeaza o cifoza toraco-lombara sau
cifoza totala (forate rar lordoza totala)
4. Directia curburilor poate fi chiar inversata, cifoza toracala fiind inlocuita
de lordoza - spate scobit – iar in regiunea lombara exista o cifoza
realizindu-se astfel inversiunea vertebrala.
Exista doua categorii de deviatii sagitale ale coloanei, unele sunt reductibile,
functionale si dispar prin decubit sau chiar prin contractarea voluntara,
corectiva a musculaturii corpului – acestea se mai numesc atitudini
vicioase sau curburi functionale si nu sunt insotite de modificari ale
corpilor vertebrali.
Altele sunt curburi rigide fixe si nu se pot redresa decit cel mult partial si nu
dispar in decubit. Acest tip sunt insotite de modificari de structura a
corpilor vertebrali si sunt etichetate drept deviatii structurale . persistenta
indelungata a deviatiilor functionale duce in timp la structuralizarea lor.
10
Deformatiile structurale sunt determinate de afectiuni ce modifica forma corpilor
vertebrali. Aceste deformatii pot fi localizate la un numar limitat de
vertebre (1, 2, 3 invecinate):
Traumatism
O infectie
Proces tumoral
Malformatie congenitala ce modifica o verterbra sau mai multe – de regula
cu raza foarte mica de curbura – potential evolutiv pina la aparitia unor
leziuni nervoase.
Leziuni structurale vertebrale intinse la mai multe vertebre ce creaza deviatii cu
raza mare de curbura – aici tipic:
Maladia Scheuermann – alterare a structurii platourilor vertebrale ce conduce la
aparitia unei cifoze ce se agraveaza progresiv sub influenta factorilor biomecanici;
clinic apare la 8-10 ani ca o postura defectuoasa ce se accentueaza si devine rigida si
ireductibila pa masura cresterii. Radiografic- 3 semne- neregularitati ale platourilor
vertebrale, impresiuni ale discului pa plaoul vertebral (hernia intra spongioase –
noduli Schmorl) si cuneiformizari ale corpilor vertebrali. Afectiunea devine dureroasa
in adolescenta si la adultul tinar prin suprasolicitarea coloanei lombare ramasa
mobila.
Alte cauze de cifoze structurale:
Congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali;
Neuromusculare;
Post-traumatice;
Osteocondrodistrofii;
Boli metabolice: rahitism, osteoporoza, osteomalacie;
Tumori vertebrale;
Leziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali: TB, SA;
Lordozele sunt clasificate in:
Posturale functionale nestructurale, de obicei compensatorii pentru existenta unei
cifoze;
Si structurale:
Neuromusculare
Congenitale
11
1.5.2. Modificarea curburilor in plan frontal
In plan frontal nu exista curburi fiziologice; orice deviatie aici este patologica –
scolioza functionala sau structurala.
Scoliozele functionale sau atitudinile scoliotice – deviatia laterala este complet
reductibila clinic si radiologic in pozitia culcat; nu sunt evolutive si dispar odata cu
cauza ce le-a produs:
Inegalitati de membre
Ankiloze in pozitii vicioase ale soldului
Contracturi paravertebrale antalgice – hernia de disc;
Scoliozale structurale – a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt
nereductibile clinic si radiografic. Din punct de vedere etiologic ele cuprind:
Scoliozale idiopatice, mai frecvent la fete – 75%:
Scolioze infantile 0-3 ani
Scolioze juvenile 3 – pubertate
Scolioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii osoase
Scolioze neuromusculare : poliomielita; IMC
Scolioze miopatice – secundare unor afectiuni musculare
Scolioze congenitale prin deficiente de dezvoltare a vertebrelor
Scolioza din cadrul neurofibromatozei
Scolioze post-traumatice
Scolioze din boli genetice ale scheletului – osteocondrodistrofii
Scolioze din boli metabolice
Scolioze din tumori vertebrale
Este foarte important ca deviatiile coloanei vertebrale sa fie depistate cit mai
precoce, numai asa masuri eficiente pentru evitarea agravarii lor si
rezultate bune in directia corectarii lor.
12
Cea mai simpla metoda cu care putem depista existenta unei deviatii vertebrale –
somatoscopia .
Somatoscopia – consta in inspectia sistematica a intregului corp si a pozitiei
diferitelor segmente ale sale privind copilul dezbracat din profil, fata si
spate.
Din profil – analizam pozitia capului si a gitului precum si amploarea curburilor
cervicala, dorsala si lombara; apoi din profil sezind pe scaun fara spatar in
pozitie relaxata obisnuita necontrolata.
Din spate – urmarim curburile in plan frontal, care de regula nu exista, si pozitia
verticala a coloanei; din aceasta pozitie se palpeaza apofizele spinoase
pentru a evidentia mai bine proiectia coloanei; in cazul unei scolioze
remarcam :
Asimetrii ale umerilor
Inegalitatea triunghiului taliei
Proiectia laterala a unuia din solduri
Scoliozele structurale sunt mai evidente cind se apleaca usor trunchiul inainte, se
poate observa astfel gibusul, proeminenta paramediane determinata de rotatia
vertebrala;
In atitudinile cifotice omoplatii se cheama decoltati sau in aripioare
Cind exista inegalitate de membre denivelarea fosetelor spinelor iliace posterioare si
lateral o denivelare a crestelor iliace precum si o denivelare a plicilor sub-fesiere.
Din fata la fel umerii asimetrii toracice, inegalitatile de membre.
Se solicita apoi copilului sa se corecteze in oglinda.
Examenul obiectiv se face cu firul cu plumb : protuberanta occipitala externa –
T7 – sant interfesier. In scolioze deviatia laterala maxima de la fir –
sageata maxima; daca totusi cade in santul interfesier se cheama
echilibrata.
Radiografiile de coloana – ideal de la occiput al sacru; fata profil , bending.
Masurarea unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracala normala
300 intre T3-T12.
13
Factorul biomecanic
Procesul de crestere al organismului
14
- evolutie lunga si severa
- evolueaza in puseul pubertar
- agravare lenta 90%.
Virsta osoasa se apreciaza prin:
- radiografia de creste iliace : Risser
- radiografia de pumn sting, pentru ultimele cartilagii de crestere ce se sudeaza
la nivelul epifizei radiusului si cubitusului – in medie 17 ani.
15
- corsetele ortopedice – clasic aparatul activ Milwaukee 1945 (Blount si
Scmidt) – autoelongare;
- corsete mai noi Boston, Euro Boston, etc
Tratamentul chirurgical:
- consta in artrodeza posterioara:
- 1962 Harrington ; corset ghipsat 4-5 luni apoi corset ortopedic 2 ani;
- Luque
- 1975 Cotrel-Dubousset fara corset si reluarea activitatii la 3-4 sapt de la
interventie;
- Dweyer, Zielke
- Roy-Camille
- Ptr cifoze
16