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Disciplina Farmácia Hospitalar

Caroline Tannus

SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Vários segmentos têm-se preocupado com o estabelecimento de atividades que


proporcionem o uso racional de medicamentos no âmbito hospitalar. Os
benefícios da racionalização se expressam em sofrimentos evitados, na redução do
tempo de ação da doença e no período de hospitalização, com repercussões
econômicas para as instituições e a sociedade.
A Organização Mundial de Saúde estimula os Estados-membros para que
estabeleçam e apliquem uma política direcionada aos medicamentos, desde
suas especificações técnicas até as condições propícias para seu uso racional. Nos
hospitais, a política de uso racional de medicamentos deve ser implementada
pela comissão de farmácia e terapêutica -CFT, portanto é essencial a elaboração
de uma padronização de medicamentos.
A padronização de medicamentos em um hospital deve ser o resultado concreto do
processo de seleção de medicamentos desenvolvido na instituição e reflete seus
critérios terapêuticos.
O processo de seleção de medicamentos deve cumprir o objetivo de assegurar uma
terapêutica racional e de baixo custo. Para garantir o uso racional de
medicamentos é necessário elaborar a lista de medicamentos padronizados e
desenvolver, com muita intensidade e continuidade, um processo de educação
farmacológica dos profissionais de saúde do hospital, induzindo uma reflexão
crítica sobre a escolha e a utilização dos fármacos.
A difusão e o cumprimento da padronização de medicamentos são
atividades que devem ser incentivadas pelos serviços de farmácia.
Os custos dos serviços de saúde em vários países estão aumentando em taxas
alarmantes. A freqüente introdução de novos medicamentos e o uso da alta
tecnologia na medicina são fatores que contribuem para a elevação dos custos de
assistência à saúde.
O grande desafio para o setor saúde na próxima década será conseguir fazer a
melhor utilização dos limitados recursos para garantir uma alta qualidade a
baixo custo.

Para tal será necessário o uso de informações econômicas em todas as


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decisões relacionadas à assistência de saúde, principalmente sobre medicamentos.

O uso racional dos medicamentos otimiza o equilíbrio entre eficácia, segurança e


custo da assistência hospitalar.
Uso racional de medicamentos é obter melhor efeito, com o menor número de
fármacos, durante o período mais curto e com o menor custo possível.
No Brasil a questão dos medicamentos envolve os seguintes aspectos:
- elevado número de medicamentos, cerca de 25 mil apresentações comerciais e
8.000 marcas de medicamentos, para aproximadamente 2.000 princípios ativos;
- há medicamentos sem comprovação de eficácia clínica e com inaceitável relação
risco/benefício;
- o elevado número de medicamentos, muito além do preconizado pela Organização
Mundial de Saúde -OMS -, é conseqüência de inadequada política de registro e
comercialização de produtos farmacêuticos;
- a indústria farmacêutica exerce uma grande pressão com a propaganda de
medicamentos, propiciando o uso irracional.
Essa realidade onera pacientes e instituições de saúde, pois de acordo com Lunde,
citado por Laporte, 1989: "não se demonstrou nunca que um número infinito de
fármacos resulta em maiores benefícios para a saúde pública do que um número
mais limitado de produtos. Pelo contrário, a existência de um número elevado de
medicamentos pode dar lugar à confusão em todos os níveis da cadeia do
medicamento e constituir um desperdício de recursos humanos e de dinheiro.
Este conceito deve ser a pedra angular de qualquer política de medicamentos que
opte pela saúde.
O panorama atual da política de medicamentos, em nosso país, determina a
necessidade de utilização de normas e critérios para a sua seleção.

O PROCESSO DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Seleção de medicamentos é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e


participativo. Assegura ao hospital acesso aos medicamentos mais necessários,
adotando critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo. Promove a
utilização racional dos medicamentos.
A seleção de medicamentos tem como objetivos principais:
- implantar políticas de utilização de medicamentos com base em correta avaliação,
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seleção e emprego terapêutico no hospital;


- promover a atualização e a reciclagem de temas relacionados à terapêutica
hospitalar;
- reduzir custos, visando a obter a disponibilidade dos medicamentos essenciais à
cobertura dos tratamentos necessários aos pacientes.
A seleção de medicamentos é um processo complexo. É importante que seja
realizado considerando a contribuição das seguintes ciências:
farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, farmacologia e terapêutica
clínica, farmacovigilância, biofarmacotécnica e farmacocinética. Este enfoque
multidisciplinar colabora para que os diversos elementos que interferem na
utilização dos medicamentos sejam contemplados na escolha do arsenal
terapêutico.

VANTAGENS DA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

A seleção de medicamentos traz vantagens administrativas e relacionadas ao


processo assistencial reduzindo custos e melhorando a qualidade da
farmacoterapia desenvolvida na instituição. As vantagens da seleção de
medicamentos são:
- aumentar a qualidade da farmacoterapia e facilitar a vigilância farmacológica;
- garantir a segurança na prescrição e administração do medicamento, reduzindo a
incidência de reações adversas;
- disciplinar o receituário e uniformizar a terapêutica, quando possível, para
estabelecer protocolos criteriosos;
- reduzir o custo da terapêutica, sem prejuízos para a segurança e a efetividade do
tratamento;
- reduzir o número de fórmulas e formas farmacêuticas;
- reduzir os estoques qualitativo e quantitativo;
- reduzir o custo da aquisição de medicamentos;

- reduzir o custo de manutenção do estoque;


- facilitar a comunicação entre farmácia, equipe médica, pessoal de enfermagem e
seções administrativas;
- simplificar rotinas de aquisição, armazenamento, dispensação e controle.
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ETAPAS DA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Na implantação de um processo de seleção de medicamentos é recomendável


seguir as seguintes etapas:
- conscientização da equipe de saúde através de reuniões, boletins informativos e
outras estratégias educativas;
- designação da comissão de seleção de medicamentos pelo diretor clínico;
- levantamento do perfil nosológico;
- análise do nível assistencial e da infra-estrutura de tratamento existente no hospital;
- análise do padrão de utilização de medicamentos;
- definição dos critérios de seleção a serem adotados;
- seleção dos medicamentos, definindo a estratégia de desenvolvimento do
formulário e os métodos a serem empregados;
- edição e divulgação do formulário farmacêutico;
- atualização periódica do formulário farmacêutico. Recomenda-se que o formulário
seja revisado no mínimo a cada dois anos.

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

A seleção de medicamentos depende de vários fatores, destacando-se o perfil das


patologias prevalentes, a infra-estrutura para o tratamento, o treinamento e a
experiência da equipe disponível.
Os seguintes critérios devem ser empregados no processo de seleção de
medicamentos:
- selecionar medicamentos com níveis elevados de evidência de eficácia clínica. As
informações sobre segurança e eficácia devem ser obtidas através de ensaios
clínicos com delineamentos adequados à pesquisa com seres humanos. As
metanálises também são fontes de informação importantes.
- eleger entre os medicamentos da mesma indicação e eficácia, aquele de menor
toxicidade relativa e maior comodidade posológica.
- padronizar, resguardando a qualidade, medicamentos cujo custo do tratamento/dia
e o custo da duração idônea do tratamento sejam menores;
- padronizar, do fármaco escolhido, especialidades farmacêuticas que tenham
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informações sobre biodisponibilidade e parâmetros farmacocinéticos;


- escolher, sempre que possível, entre os medicamentos de mesma ação
farmacológica, um representante de cada categoria química ou com característica
farmacocinética diferente, ou que possua característica farmacológica que
represente vantagem no uso terapêutico;
- evitar a inclusão de associações fixas, exceto quando os ensaios clínicos
justificarem o uso concomitante e o efeito terapêutico da associação for maior do que
a soma dos efeitos dos produtos individuais;
- priorizar formas farmacêuticas que proporcionem maior possibilidade de
fracionamento e adequação à faixa etária;
- padronizar, preferentemente, medicamentos encontrados no comércio local e
formas farmacêuticas acondicionadas em dose unitária;
- realizar a seleção de antimicrobianos em conjunto com a Comissão/Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar, verificando a ecologia hospitalar quanto a
microrganismos prevalentes, padrões de sensibilidade e selecionando aqueles
antimicrobianos que permitam suprir as necessidades terapêuticas;
- reservar novos antimicrobianos para o tratamento de infecções por microrganismos
resistentes a antimicrobianos padrões ou para infecções em que o novo produto seja
superior aos anteriores, fundamentado em ensaios clínicos comparativos;
- padronizar medicamentos pelo nome do princípio ativo adotando a denominação
comum brasileira - DCB.

COMISSÃO DE PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

A comissão de padronização de medicamentos -CPM e a CFT são as comissões


hospitalares responsáveis pela seleção de medicamentos. As duas comissões
têm o mesmo objetivo, mas as atividades que desenvolvem são diferentes. O
ideal é que as CPM se transformem em CFT.
A CPM é a junta deliberativa designada pela diretoria clínica com a finalidade de
regulamentar a padronização de medicamentos utilizados no receituário hospitalar.
Padronização de medicamentos é a relação básica de medicamentos selecionados
para constituir os estoques das farmácias hospitalares, objetivando o atendimento
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médico hospitalar de acordo com suas necessidades e peculiaridades locais.


As atribuições da CPM são:
- selecionar os medicamentos para uso no hospital;
- redigir a padronização de medicamentos e mantê-la atualizada;
- divulgar informações sobre medicamentos.

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

A responsabilidade pelo desenvolvimento e supervisão de todas as políticas e


práticas de utilização de medicamentos no hospital com intuito de assegurar
resultados clínicos ótimos e um risco potencial mínimo é da CFT.
A CFT assessora a diretoria clínica nos assuntos relacionados a medicamentos e
terapêutica e serve como elo de ligação entre a farmácia e a equipe de saúde.
Ações educativas, assessoria técnica e divulgação sobre medicamentos são
realizadas pela CFT no hospital. Esta é a comissão hospitalar mais importante
para a farmácia. A CFT dever executar as seguintes atividades no hospital:
- estabelecer normas e procedimentos relacionados à seleção, à distribuição, à
produção, à utilização e à administração de fármacos e agentes diagnósticos;
- padronizar, promover e avaliar o uso seguro e racional dos medicamentos
prescritos no hospital;
- redigir o guia farmacoterápico ou formulário farmacêutico;
- avaliar periodicamente o arsenal terapêutico disponível, promovendo inclusões ou
exclusões segundo critérios de eficácia, eficiência clínica e custo;
- normatizar procedimentos farmacoclínicos que se relacionam com a terapêutica
medicamentosa;
- coordenar avaliações clínicas e estudos de consumo de medicamentos em
pesquisa ou recém-lançados;
- sugerir medidas que possibilitem a disponibilidade de recursos materiais e
humanos, assegurando a viabilidade da política de medicamentos dentro da
instituição;
- disciplinar a ação dos representantes da indústria farmacêutica dentro do hospital;
- estudar medicamentos sob o ponto de vista clínico, biofarmacêutico e químico,
emitindo parecer técnico sob sua eficácia terapêutica como critério fundamental de
escolha;
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- divulgar informações relacionadas a estudos clínicos relativos aos medicamentos


incluídos e excluídos do formulário farmacêutico;
- fazer estudos e/ou revisões bibliográficas sobre medicamentos;
- elaborar programas de notificação e acompanhamento de reações adversas.
Para otimizar os trabalhos a comissão deve elaborar um regimento, definir as pautas
das regiões e documentar as ações e deliberações. A equipe de saúde
deve ser rotineiramente comunicada das decisões da CFT. É recomendável que
a CFT se reúna pelo menos seis vezes ao ano.

SISTEMA DE FORMULÁRIO

Formulário farmacêutico é uma publicação geralmente em forma de manual que traz


a relação atualizada de medicamentos selecionados para uso no hospital e
informações essenciais sobre medicamentos. O formulário deve ser conciso,
completo e de fácil consulta. A revisão do formulário deve ser periódica.
O sistema de formulário é um processo contínuo através do qual a farmácia e a
equipe de saúde em conjunto com a CFT ou equivalente avalia e
seleciona os medicamentos necessários para assistência aos pacientes. Os
produtos selecionados devem estar disponíveis na farmácia.
Tradicionalmente utilizado no ambiente hospitalar, o sistema de formulário começa a
ser empregado no nível ambulatorial, principalmente por sistemas municipais de
saúde e planos de medicina supletiva. No exterior já é comum o emprego do sistema
de formulário por planos e seguros saúde, mas no Brasil ainda é uma prática
incipiente.
O sistema de formulário é um poderoso instrumento para aprimorar a qualidade e
controlar o custo da farmacoterapia.
A habilidade dos membros da CFT para escolher os melhores fármacos e
conscientizar os médicos sobre a relevância da seleção é importante para o
êxito da implementação do formulário. Os profissionais da equipe de saúde,
principalmente médicos e enfermeiros, devem ser incentivados a participar do
processo de seleção de medicamentos. Ampla divulgação da revisão do formulário
é importante para permitir que os profissionais do hospital enviem sugestões. As
sugestões devem ser encaminhadas através do formulário de inclusão e exclusão
de medicamentos à secretaria da CFT.
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Em situações clínicas específicas pode ser necessária a prescrição de


medicamentos não incluídos no formulário. A prescrição de medicamentos
não padronizados pode ocorrer em virtude principalmente de: 1 -pacientes com
patologias raras; 2 -ausência de resposta terapêutica e/ou intolerância aos
efeitos colaterais dos medicamentos padronizados; 3 -pacientes em tratamento
ambulatorial com fármaco não padronizado cuja substituição terapêutica não é
recomendável. Para atender essas e outras situações a comissão de seleção
de medicamentos deve normatizar sobre prescrição de medicamentos não
padronizados.
A estratégia mais empregada é a justificativa da necessidade em formulário próprio.
Conforme modelo abaixo:

Solicitação de Revisão da Padronização de Medicamentos

INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( )
2.2 Nome do Fármaco: ________________________________________________________
2.3 Nome(s) Comercial(is): ____________________________________________________
2.4 Fabricante(s): ____________________________________________________________
2.5 Forma(s) farmacêutica(s) e concentração(ões) a incluir ou excluir:
-Comprimido - Cápsula - Injetável - Xarope - Elixir
- Solução Oral - Creme - Pomada - Supositório - Outros
5. Indicações Terapêuticas Principais: ________________________
Outras Indicações: ____________________________________________________________
6. Classe(s) Terapêutica(s): _____________________________________________________
7.Esquema terapêutico recomendado: _______________________________________
Duração do tratamento: ________________________________________________________
8. Justificativa da escolha em relação a outro substituto incluído na padronização:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9. Qual(is) medicamento(s) padronizado(s) será(ão) excluído(s) com a inclusão proposta:
___________________________________________________________________________
10. Efeitos observados: _____
Benefícios: ______________________________________________________
Reações adversas: _________________________________________________
11. Relacionar as contra-indicações, advertências e toxicidade associadas ao uso
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ou abuso do medicamento:
___________________________________________________________________________
12. Citar e enviar cópias de no mínimo três ensaios clínicos randomizados, controlados
por medicamentos padrões ou placebo publicados em revistas científicas
reconhecidas internacionalmente, que demonstrem a eficácia e a efetividade do fármaco cuja
inclusão está sendo solicitada ou referências bibliográficas de livros-texto. No caso de exclusão,
devem ficar igualmente bem fundamentadas a ineficácia ou a toxicidade do medicamento a ser
retirado.

1- _________________________________________________________________________
Autor principal, titulo do artigo, revista, ano, vol, página.
2- _________________________________________________________________________
Autor principal, título do artigo, revista, ano, vol, página.
3- _________________________________________________________________________
Autor principal, título do artigo, revista, ano, vol., pag.
OBS: Em caso de exclusão preencher somente os itens 1,2,3,4,11,12
Solicitante: ___________________________________ Data: ____/_____/________ Chefe do
Serviço ou Unido de Internação: Data: _____/______/__________

ESTRATÉGIAS DE DESENVOLVIMENTO DE FORMULÁRIO


FARMACÊUTICO FORMULÁRIO POSITIVO

É empregado em situações nas quais a instituição não dispõe de processo de


seleção de medicamento. O formulário é desenvolvido paralelamente à estruturação
da política de seleção de medicamentos. A relação de medicamentos
padronizados é constituída com base nos critérios de seleção definidos; é um
método que requer muito trabalho mas fornece bons resultados. As classes
terapêuticas e os respectivos fármacos são definidos gradativamente e não
consideram a relação de fármacos disponíveis na instituição. Em hospitais em
fase de implantação freqüentemente o formulário é desenvolvido dessa forma.

FORMULÁRIO NEGATIVO

Consiste em relacionar os fármacos disponíveis no estoque da instituição e, em


seguida, agrupar por classes terapêuticas. A próxima etapa é a eliminação de
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fármacos com mesmo sal ou éster. Em seguida define as classes terapêuticas mais
relacionadas ao perfil assistencial. A relação de fármacos a serem incluídos em cada
classe terapêutica é definida apoiada nos critérios de seleção. É um processo
fácil de ser desenvolvido, entretanto, pode acarretar um formulário com número
elevado de fármacos. Para evitar este problema deve-se preocupar não apenas
em estabelecer os fármacos

desnecessários ao hospital, mas, principalmente, definir os fármacos necessários e


que apresentam evidência científica.
Este processo tem grande aplicação em hospitais que não possuem padronização
de medicamentos.

MÉTODOS DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

O método consiste na avaliação comparativa de fármacos de uma determinada


classe terapêutica. O farmacêutico, com o suporte do centro de
informações de medicamentos, elabora uma monografia de fármacos de classe
terapêutica em análise. A monografia deve ser realizada com base em uma
ampla revisão da literatura. Um informativo técnico sintético deve ser
encaminhado a CFT visando subsidiar as deliberações. No informativo é
recomendável incluir tabelas para facilitar a comparação e enfocar, principalmente,
as indicações, eficácia clínica, posologia, reações adversas, ensaios clínicos,
níveis de evidência do uso terapêutico e custo.

Análise de decisão clínica é uma abordagem quantitativa que auxilia a tomada de


decisões definindo o modo mais efetivo de lidar com problemas específicos.

Os medicamentos novos, freqüentemente oferecem poucas vantagens em relação


aos antigos, Entretanto pode diferir em segurança, esquema de administração e
custo. Em conseqüência dessa homogeneidade das características dos fármacos, a
seleção de medicamentos pode se tomar subjetiva, Na seleção de medicamentos
é necessário um método objetivo e quantitativo que abranja todas as variáveis que
influenciam na seleção do fármaco adequado.
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SISTEMA DE ANÁLISE DE AVALIAÇÃO POR OBJETIVO - SOJA (SYSTEM


OF OBJECTIFIED JUDGMENT ANALYSIS)

Seleção racional de medicamentos é importante na elaboração do formulário


farmacêutico. Além dos critérios racionais de seleção de medicamentos (eficácia
clínica, custo, tolerância, esquema de administração etc.), fatores emocionais,
financeiros e relacionados ao marketing farmacêutico interferem na seleção de
medicamentos. O processo de tomada de decisão é uma alternativa para
excluir a interferência desses fatores.
O SOJA é um método de tomada de decisão para seleção de medicamentos. A
metodologia SOJA consiste na definição prospectiva de critérios de avaliação para
uma determinada classe terapêutica. A extensão com que cada fármaco preenche o
critério é analisada. A cada critério é atribuído um peso relativo; quanto maior a
relevância do critério, maior o peso. Um painel de especialistas escolhidos pela CFT
estabelece o peso relativo de cada critério e o valor relativo para o fármaco frente ao
critério.
No método SOJA os seguintes critérios de avaliação do fármaco devem ser
incluídos:
- custo;
- eficácia clínica;
- incidência e severidade de efeitos adversos;
- esquema posológico;
- interações medicamentosas;

- estudos clínicos, indicações aprovadas e tempo de comercialização;


- farmacocinética;
- aspectos farmacêuticos;
- critérios específicos da classe terapêutica.
A pontuação total do SOJA é de 1.000 pontos, que são divididos entre os critérios
considerados relevantes para classe terapêutica em estudo.
A principal vantagem do SOJA é selecionar os medicamentos empregando
exclusivamente critérios racionais. O método subsidia as decisões da CFT
tornando o processo de tomada de decisão mais concreto.
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O CUSTO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E A COMISSÃO DE


FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

A meta da CFT deve ser estimular níveis econômicos de despesas com


medicamentos, evitando gastos que resultam em elevação desnecessária do
custo do tratamento, sem contribuir com retorno à saúde do paciente.
A CFT para atingir esta meta deve adotar as seguintes estratégias:
- garantir, através de medidas educativas e programas de estudo de utilização, que
os medicamentos selecionados estão sendo adequadamente prescritos;
- incentivar o uso do medicamento mais barato quando a eficácia e a segurança
forem equivalentes;
- contribuir, com o serviço de farmácia, elaborando revisões periódicas das diversas
classes de fármacos, fazendo alterações visando garantir que os medicamentos
usados no hospital irão refletir a terapêutica mais econômica;
- promover a utilização eficiente dos medicamentos, adotando mecanismos de
restrição de fármacos para serviços específicos, situações clínicas determinadas e
credenciamento de médicos autorizados a prescrever.
Os administradores hospitalares e farmacêuticos têm observado que uma grande
parte da elevação das despesas dos hospitais nos últimos anos é devida às
farmácias.
Entretanto, muitas das causas são por fatores externos e a CFT é vista
como um instrumento com capacidade para controlar os fatores internos. O
sistema de formulário