RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Dra. Emilia Cercenado Mansilla

Servicio de Microbiología
Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”
Madrid. España.

RESISTENCIA INTRÍNSECA Y RESISTENCIA ADQUIRIDA.

Los antimicrobianos son sustancias naturales, sintéticas o semisintéticas, que inhiben a

concentraciones bajas el crecimiento de bacterias, hongos o virus. Su utilización a lo largo de los
años ha reducido la mortalidad debida a las enfermedades infecciosas, pero no la prevalencia de
las mismas, ya que tanto su uso como su abuso han hecho que los microorganismos hayan
evolucionado desarrollando mecanismos de resistencia que impiden la actuación de estos
fármacos, y que en consecuencia conducen a fallos terapéuticos.
En efecto, uno de los factores que limita la utilización de los antimicrobianos es la
presencia de mecanismos de resistencia en el microorganismo. Un microorganismo es sensible a
la acción de un antimicrobiano cuando se inhibe su crecimiento o se produce la muerte celular.
Por el contrario, la resistencia implica la ausencia del efecto inhibitorio o letal. Los mecanismos
de resistencia surgen como un proceso de adaptación natural de los microorganismos a la acción
inhibitoria o letal de los antimicrobianos, y el conocimiento de los mecanismos bioquímicos de
resistencia ayuda tanto a la detección de los fenotipos de resistencia in vitro, como al diseño de
nuevos antimicrobianos.
La resistencia bacteriana puede ser intrínseca o adquirida. Se habla de resistencia
intrínseca cuando la concentración mínima inhibitoria de un antibiótico frente a esa especie
bacteriana es superior a la que inhibe normalmente a otras bacterias de características similares.
Esto puede deberse a las características del antimicrobiano o de la bacteria que impiden el acceso
normal del fármaco al lugar específico de acción, a modificaciones naturales de la diana de
acción o cuando toda una población bacteriana produce de modo natural un mecanismo de
resistencia. La resistencia intrínseca es por tanto especie o género específica y delinea el espectro
de actividad del antibiótico. Un ejemplo de resistencia intrínseca, es la que presentan las
enterobacterias a la vancomicina y a la eritromicina. El gran tamaño de estas moléculas impide
su acceso a través de la pared celular bacteriana de modo que la vancomicina no puede actuar
sobre los residuos D-alanil-D-alanina de los péptidos de la membrana y la eritromicina tampoco
sobre la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Otro ejemplo sería el de la resistencia de los
enterococos a las cefalosporinas, debido a que sus proteínas fijadoras de penicilinas (PBPs)
tienen baja afinidad por estos beta-lactámicos, y en consecuencia no pueden ejercer su acción.
No debe confundirse la resistencia intrínseca con la resistencia natural o resistencia
constitucional que implica la insensibilidad de la bacteria por carecer de la estructura sobre la
cual ha de actuar el antibiótico. Un ejemplo de ello es el de la resistencia de las bacterias
grampositivas a la polimixina. Este antibiótico actúa sobre la membrana externa de los
microorganismos gramnegativos, estructura ausente en las bacterias grampositivas.
En contraposición al concepto de resistencia intrínseca está el de resistencia adquirida,
que implica el desarrollo o adquisición de un mecanismo de resistencia en un microorganismo
que carece de él, y por tanto, solamente estará presente en ciertas cepas o ciertas especies de un
género. La resistencia adquirida puede producirse por la mutación de genes cromosómicos ya
existentes, por la adquisición de material genético ajeno (plásmidos o transposones) o por la
mutación del material genético adquirido. Los mecanismos de resistencia pueden ser específicos
de un solo antimicrobiano o afectar a más de un fármaco, bien de la misma familia o a varios
antimicrobianos estructuralmente no relacionados entre sí. Los ejemplos del primer caso no son
frecuentes, y entre ellos destaca la resistencia a cloranfenicol por la producción del enzima
cloranfenicol-acetil transferasa, o la resistencia debida a la fosfotransferasa APH(3”) que afecta
exclusivamente a la estreptomicina y no a otros aminoglucósidos. Sin embargo, es más frecuente
que la resistencia afecte a varios antimicrobianos de una misma familia, a lo que se denomina
resistencia cruzada. Por ejemplo, la resistencia de E. coli a las aminopenicilinas por la
producción de la beta-lactamasa TEM-1 afecta también a las carboxipenicilinas y a las
ureidopenicilinas, y la resistencia de Staphylococcus aureus a la meticilina por la producción de
una proteína fijadora de penicilina modificada (PBP2a) afecta a todos los antibióticos beta-
lactámicos.
A algunos microorganismos se les denomina multirresistentes o con resistencia múltiple a
los antimicrobianos. Este término se refiere a aquellos aislados que presentan resistencia a dos o
más antibióticos de diferente familia. Un ejemplo de microorganismos multirresistente es
nuevamente S. aureus, ya que la mayoría de los aislados resistentes a la meticilina, y por tanto a
todos los beta-lactámicos, incluyendo las carbapenemas, lo suelen ser también a los
aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos. Por último, existen algunos mecanismos de
resistencia que afectan a más de un grupo de antimicrobianos. Este caso particular de
multirresistencia se denomina resistencia pleiotrópica. Un ejemplo característico son los
mecanismos relacionados con la expulsión de los antibióticos una vez que atraviesan la pared
celular y la membrana citoplasmática y antes de que accedan a su diana de acción. Algunos de
estos sistemas, como el denominado mexA-mexB-OprM de Pseudomonas aeruginosa, afectan a
las tetracicilinas, fluoroquinolonas, cloranfenicol y antibióticos beta-lactámicos. La selección de
cepas con resistencia pleiotrópica puede tener una gran importancia epidemiológica, ya que
implica a varios tipos de antimicrobianos y supone una reducción notable de las opciones
terapéuticas en el tratamiento de las infecciones producidas por estos microorganismos.

MECANISMOS BIOQUIMICOS DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS.

Para que un antimicrobiano pueda ejercer su acción ha de acceder a su lugar específico de

actuación, interaccionar con las dianas (estructuras esenciales para el desarrollo bacteriano), e
inhibir eficazmente su función. Las bacterias han desarrollado distintos mecanismos para resistir
a la acción de los antimicrobianos de diversas formas: a) impidiendo el acceso del
antimicrobiano al lugar específico de acción, b) eliminando o expulsando el antibiótico para
evitar que pueda acceder a su diana, c) inactivando o modificando la estructura química del
antimicrobiano, d) alterando o hiperproduciendo la diana de acción, y e) desarrollando vías
metabólicas alternativas que suplan la inhibida por el antibiótico. Los cuatro primeros
mecanismos pueden ser debidos a mutaciones cromosómicas o mediados por plásmidos,
mientras que el último se suele producir por la acquisición de plásmidos o transposones.

a) Alteración de la permeabilidad. La membrana celular bacteriana es la primera barrera que

debe superar el antimicrobiano para ejercer su acción. La diferente estructura de la membrana de
las bacterias grampositivas y gramnegativas explica ya las diferencias de actividad de algunos
antibióticos frente a estos microorganismos. Por otra parte, los antibióticos pueden penetrar al
interior celular por difusión pasiva, por transporte específico, por transporte activo dependiente
de energía o a través de canales (porinas) en las bacterias gramnegativas y cualquier alteración
en estos mecanismos puede conducir a resistencia. En el primer caso es difícil alterar este
proceso, ya que esto afectaría a la viabilidad celular por implicar cambios en la estructura de la
membrana celular que podrían ser letales para la bacteria. El transporte específico, necesita una
proteína transportadora que suele tener una función fisiológica en la bacteria y que además se
aprovecha para el transporte de algún antimicrobiano, por lo que la modificación de este
transportador afecta a la entrada del antibiótico. Tal es el caso de la fosfomicina, que penetra en
la bacteria aprovechando el sistema de transporte de la glucosa-6 fosfato. Si este sistema se
modifica, la acción de la fosfomicina se ve afectada. El transporte dependiente de energía es más
complejo y está regulado por un gradiente electroquímico de protones. La alteración de este
sistema, que supone una afectación en la estructura de la membrana citoplasmática, es uno de los
mecanismos de resistencia a los animoglucósidos, ya que se reduce el potencial de energía y no
se logra un transporte eficaz del aminoglucósido. Por último, en los microorganismos
gramnegativos la entrada de algunos antibióticos se facilita por la presencia de canales
específicos denominados porinas, canales que utilizan los beta-lactámicos. En las
enterobacterias, la pérdida o la disminución del número de copias de la porina OmpF reduce la
sensibilidad a ciertos beta-lactámicos, mientras que en P. aeruginosa, la pérdida de la porina
OprD, conduce a la resistencia a imipenem.
El nivel de resistencia que confieren las alteraciones de la permeabilidad no suele ser
elevado, y cuando se produce, afecta a antimicrobianos no relacionados entre sí. Aunque la
mayoría de los problemas de permeabilidad se deben a mutaciones en genes cromosómicos que
se pueden producir durante el tratamiento antimicrobiano, se ha demostrado que en el caso de la
resistencia a cloranfenicol y a las tetracilinas por modificaciones en el transporte la codificación
genética está en elementos transferibles.

b) Expulsión del antimicrobiano. La eliminación del antimicrobiano antes de que

pueda acceder a su diana de acción es un mecanismo de resistencia dependiente de
energía. En la mayoría de las ocasiones la energía se obtiene de las diferencias de
potencial en la membrana aunque en otras depende del ATP. Se han descrito varios
sistemas de expulsión o bombeo en los que participan distintas proteínas de membrana
especializadas. En condiciones normales y en ausencia de antibióticos, estas proteínas
tienen una función fisiológica de destoxificación y eliminación de sustancias
metabólicas. Algunos de estos sistemas producen resistencias pleiotrópicas que afectan
a distintas clases de antimicrobianos, como beta-lactámicos, quinolonas, tetraciclinas,
cloranfenicol e incluso a compuestos de amonio cuaternario como antisépticos y
desinfectantes. La coexistencia de alteraciones en las porinas de entrada con un sistema
eficaz de expulsión eleva notablemente los niveles de resistencia a los antimicrobianos,
ya que es menor la cantidad de antibiótico a expulsar. El modelo de bomba de expulsión
más conocido es el mexA-mexB-OprM, descubierto en P. aeruginosa y que confiere
resistencia a las tetraciclinas, cloranfenicol, fuoroquinolonas y a algunos beta-
lactámicos. Este sistema participa en el transporte al exterior de la pioverdina,
compuesto que actúa como sideróforo.
Los determinantes genéticos de estos sistemas de expulsión activa pueden
localizarse tanto en plásmidos como en el cromosoma bacteriano.

c) Inactivación o modificación enzimática. Estos mecanismos suelen ser muy

específicos, y afectan a una sola familia de antibióticos e incluso a un único antibiótico,
ya que es necesario un reconocimiento del substrato por parte del enzima, lo que
conduce a una acción hidrolítica o modificación de la estructura química del antibiótico.
Los enzimas implicados en este mecanismo de resistencia pueden ser hidrolasas,
fosfotransferasas, adeniltransferasas y acetilasas.
Las hidrolasas suelen actuar en la superficie de la bacteria, ya sea en el
periplasma (bacterias gramnegativas) o en el exterior (bacterias grampositivas), como
ocurre con las beta-lactamasas, enzimas que hidrolizan el anillo beta-lactámico, o las
esterasas, que abren el anillo lactónico de la eritromicina. Por el contrario, el resto de las
enzimas ejercen su efecto en el citoplasma, aunque se suelen situar en la membrana
citoplasmática. Las fosfotransferasas y adeniltransferasas necesitan una fuente de
grupos fosfato y adenilo, respectivamente, procedente del ATP. En el caso de los
aminoglucósidos, los grupos transferidos se unen covalentemente a radicales hidroxilo.
Las acetilasas transfieren grupos acetilo del acetil Co-A a grupos amino en los
aminoglucósidos o hidroxilo en el cloranfenicol. Asimismo, se han descrito
fosfotransferasas que afectan a los macrólidos y a la rifampicina, y adeniltransferasas
que actúan sobre las lincosamidas.
El grado de resistencia que confieren estas enzimas es variable y depende de
diferentes factores, y sus determinantes genéticos son de naturaleza cromosómica y
plasmídica, y con relativa frecuencia, también se asocian a transposones, razón por la
cual algunas de estas enzimas están muy difundidas, particularmente las beta-
lactamasas, las enzimas modificantes de aminoglucósidos y la cloranfenicol-acetil
transferasa.

d) Modificación o hiperproducción de la diana de acción. La mayoría de los

antibióticos ejercen su acción al unirse específicamente a diferentes proteínas que
forman parte de procesos esenciales para la supervivencia de la bacteria. En los
mutantes resistentes, la modificación de estas proteínas puede afectar a su afinidad por
el antibiótico pero sin interferir con su funcionalidad. En la mayoría de los mutantes es
suficiente un solo cambio de un aminoácido en la proteína para que se produzca este
efecto. Las proteínas que se pueden modificar son las proteínas ribosómicas, la
alteración de los precursores de la pared celular y la modificación de enzimas
esenciales. La modificación de las proteínas ribosómicas confiere resistencia a los
aminoglucósidos, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos y lincosamidas, por lo que se
impide la acción de todos estos antimicrobianos como inhibidores de la síntesis de
proteínas. Ejemplos de este tipo de resistencia son la resistencia a estreptomicina de
Mycobacterium tuberculosis, la resistencia a eritromicina de estafilococos,
estreptococos, enterococos y algunos microorganismos anaerobios y la resistencia a
tetraciclina en microorganismos grampositivos, gramnegativos e incluso Micoplasma y
Ureaplasma.
Respecto a la alteración de los precursores de la pared celular, en el género
Enterococcus, la síntesis de depsipéptidos con un residuo terminal D-alanina-D-lactato,
en vez de los péptidos habituales del péptido glicano terminados en D-alanina-D-
alanina, afecta a la unión de vancomicina y teicoplanina con estos precursores de la
pared. Este mecanismo de resistencia tiene gran importancia epidemiológica, ya que los
enterococos presentan resistencia intrínseca a múltiples antimicrobianos y los
glicopéptidos son una de la pocas opciones terapéuticas para el tratamiento de las
infecciones producidas por estos microorganismos. En cuanto a las enzimas esenciales
que participan en distintos procesos del metabolismo bacteriano y que son diana de
múltiples antimicrobianos, su modificación puede dar lugar a la resistencia a beta-
lactámicos, quinolonas, sulfamidas, trimetoprim, rifampicina y novobiocina. La
alteración de las PBPs, proteínas que catalizan la síntesis del péptido glicano, determina
resistencia a los beta-lactámicos. Este mecanismo es más importante en las bacterias
grampositivas que en las gramnegativas, y tiene particular importancia en Streptococcus
pneumoniae y Enterococcus, en las que determina resistencia a penicilina, y en S.
aureus, que le confiere resistencia a todos los beta-lactámicos. Las mutaciones en gyrA
o gyrB, genes responsables de la síntesis de las dos subunidades del enzima ADN-
girasa, afectan a su afinidad por las quinolonas. La resistencia de Mycobacterium
tuberculosis a la rifampicina se debe a mutaciones en el gen rpoβ, responsable de la
síntesis de la subunidad β de la ARN-polimerasa.
 La resistencia a sulfamidas y a trimetoprim puede deberse a la presencia de
enzimas modificadas, dihidropteroato sintetasa y dihidrofolato reductasa,
respectivamente. Sin embargo, el incremento en la síntesis de enzimas no modificadas
puede dar lugar a una inhibición parcial de estas enzimas por parte del antibiótico y la
consiguiente aparición de resistencia. Esta mayor producción de la diana también se ha
observado en Enterococcus, en el que también la hiperproducción de PBPs puede
contribuir a su resistencia a la ampicilina.
Por último, existen mutantes que son resistentes y dependientes a la vez de un
antibiótico determinado y que sólo son capaces de desarrollarse en presencia del
antibiótico. Este hecho puede explicarse por la producción de dianas alteradas que
solamente son funcionales cuando se modifican por el antibiótico. Entre éstas están
algunas cepas de Enterococcus dependientes de vancomicina o de M. tuberculosis
dependientes de estreptomicina.

e) Desarrollo de vías metabólicas alternativas. Este mecanismo de resistencia se

produce en mutantes auxótrofos que dependen del aporte de substratos para la síntesis
de productos que normalmente se obtienen a través de vías metabólicas en las que
participan las enzimas que inhiben los antibióticos. Por ello, el microorganismo es
capaz de crecer a pesar de la inhibición enzimática ejercida por el antibiótico. Un
ejemplo clásico es la resistencia a trimetoprim en bacterias dependientes de timina. Los
microorganismos son capaces de sintetizar timidilato por el aporte externo de timina por
una vía biosintética en la que actúa una timidina fosforilasa y una timidina quinasa que
produce timidina, en vez de acudir a la vía habitual, que se encuentra bloqueada por la
acción del trimetoprim.

MECANISMOS DE RESISTENCIA A BETA-LACTAMICOS.

La resistencia a los antibióticos beta-lactámicos puede ser debida a diferentes

mecanismos: reducción de la permeabilidad, mecanismos de expulsión del antibiótico,
inactivación enzimática por la acción de las beta-lactamasas, y modificación de las
PBPs.
Para que un antibiótico beta-lactámico pueda ejercer su efecto antimicrobiano,
tiene que acceder a su lugar de acción, que son las PBPs situadas sobre la membrana
citoplasmática. En ocasiones, los beta-lactámicos, debido a su estructura o a las
particulares características de la pared celular de algunos microorganismos, no logran
atravesar la pared celular y acceder a las PBPs. Las porinas son canales proteicos de la
membrana externa que permiten el paso de los beta-lactámicos, en consecuencia, la
pérdida o la modificación de las porinas determina resistencia a estos antimicrobianos.
No todas las bacterias gramnegativas presentan el mismo tipo y número de porinas, por
lo que algunas de las diferencias de actividad intrínseca de los beta-lactámicos frente a
las distintas especies bacterianas pueden ser debidas a este hecho. Por este mismo
motivo, no todos los beta-lactámicos se afectan por igual cuando aparece este
mecanismo de resistencia. En general, el nivel de resistencia que se produce suele ser
bajo y sólo tiene relevancia clínica cuando se asocia con otros mecanismos de
resistencia, como son la producción de beta-lactamasas o los mecanismos de expulsión
activa. Como se ha comentado anteriormente, la alteración de la permeabilidad tiene
particular importancia en P. aeruginosa, en la que la pérdida o reducción del número de
copias de su porina OprD, determina resistencia a imipenem, beta-lactámico de
estructura carbapenémica que penetra casi exclusivamente en esta bacteria a través de
esta porina. En P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores, puede
producirse resistencia a los antibióticos beta-lactámicos por un mecanismo de expulsión
del antibiótico antes de que acceda a su diana de acción. Afecta casi en exclusiva a los
beta-lactámicos con estructura anfótera, como la carbenicilina y el meropenem, que
pueden ser así capturados por el sistema de bombeo y expulsados al exterior.
Las beta-lactamasas son enzimas bacterianas capaces de hidrolizar el enlace
amida del anillo beta-lactámico de las penicilinas, cefalosporinas y otros antibióticos
beta-lactámicos, dando lugar a compuestos sin actividad antibacteriana. En la actualidad
se conocen alrededor de 300 enzimas diferentes, y lo que es más importante, ningún
antibiótico beta-lactámico utilizado en la clínica escapa a la acción hidrolítica de alguna
de las beta-lactamasas. Este ingente número de enzimas ha llevado a establecer
diferentes clasificaciones atendiendo a diversas consideraciones. En la actualidad se
sigue la clasificación establecida por Bush, Jacoby y Medeiros en 1995.
Las beta-lactamasas del grupo 1 son las cefalosporinasas de los
microorganismos gramnegativos no inhibidas por el ácido clavulánico. Incluye tanto a
las beta-lactamasas cromosómicas inducibles de Enterobacter, Citrobacter, Serratia,
Morganella y P. aeruginosa, como a las cromosómicas constitutivas de E. coli.
El grupo 2 es el más numerosos y acoge a las beta-lactamasas inhibidas por el
ácido clavulánico y que presentan un residuo de serina en su centro activo (serín-beta-
lactamasas). Incluye penicilinazas de S. aureus, beta-lactamasas plasmídicas clásicas de
enterobacterias (TEM-1, TEM-2), beta-lactamasas plasmídicas de espectro extendido
capaces de hidrolizar las cefalosporinas de tercera generación, beta-lactamasas que
confieren resistencia a los inhibidores de beta-lactamasas (enzimas IRT), beta-
lactamasas constitutivas de Klebsiella e inducibles de Proteus vulgaris, oxacilinasas
clásicas y de espectro extendido y carbapenemasas no metaloenzimas. El grupo 3
representa un tipo de enzima no inhibido por el ácido clavulánico que hidroliza
carbapenemas y requiere Zn2+ para su acción (metaloenzimas). Por último, el grupo 4
recoge aquellos enzimas que no encajan en los grupos anteriores.
Las beta-lactamasas plasmídicas de las bacterias gramnegativas están
ampliamente difundidas. La beta-lactamasa TEM-1 es la enzima más conocida y está
presente en más del 40% de los aislados de E. coli y de Neisseria gonorrhoeae y en más
del 30% de los de Haemophilus influenzae. Asimismo, cerca del 90% de los aislados de
Moraxella catarrhalis producen una beta-lactamasa plasmídica, denominada BRO-1.
En ocasiones se produce una hiperproducción de estos enzimas que se deben a la
presencia del gen bla en plásmidos multicopia. Con el incremento de la cantidad del
enzima se produce resistencia a los inhibidores de beta-lactamasas y a las cefalosporinas
de primera generación (cefalotina, cefazolina).
Las beta-lactamasas plasmídicas de espectro extendido, también denominadas
oxiimino-beta-lactamasas, derivan por mutaciones puntuales en el centro activo de las
beta-lactamasas plasmídicas clásicas, como TEM-1, TEM-2 o SHV-1, estas mutaciones
generan la hidrólisis de las cefalosporinas de tercera y cuarta generación así como de los
monobactámicos, pero no de las cefamicinas (cefoxitina). En este grupo también se
incluyen las enzimas que son el resultado de la integración de beta-lactamasas
cromosómicas (AmpC) en plásmidos (como MIR-1). Se las denomina beta-lactamasas
plasmídicas de espectro extendido de clase C o cefamicinasas, ya que además de
hidrolizar los beta-lactámicos de amplio espectro anteriormente citados, también
hidrolizan las cefamicinas.
Un aspecto preocupante es la descripción cada vez más frecuente de
carbapenemasas, enzimas que hidrolizan imipenem y/o meropenem. La codificación
puede ser cromosómica como en Enterobacter cloacae y Serratia marcescens, o
plasmídica como en Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Estas
carbapenemasas también pueden ser responsables de la resistencia de Acinetobacter
baumannii a carbapenemas.
Con respecto a las bacterias grampositivas, más del 90% de los aislados de S.
aureus y otros estafilococos producen penicilinasas. Aún no se han descrito beta-
lactamasas en Streptococcus, y se han identificado algunas cepas de Enterococcus
capaces de sintetizar estas enzimas.
Como se indicó anteriormente, las PBPs son la diana específica de los
antibióticos beta-lactámicos, por tanto, las modificaciones en el número de PBPs y en su
estructura que impidan una interacción normal entre el antibiótico y su diana pueden
afectar la sensibilidad de las bacterias a los beta-lactámicos. Este mecanismo tiene
mayor importancia en microorganismos grampositivos que en gramnegativos. Las PBPs
de Listeria monocytogenes y de Enterococcus presentan de forma natural una baja
afinidad por algunos antibióticos beta-lactámicos, y por ello, estos microorganismos son
intrínsecamente resistentes a las cefalosporinas. Además, Enterococcus faecium puede
aumentar su nivel de resistencia aún más debido a un incremento de la producción de la
PBP5 (hiperproducción de la diana), con lo que no existe un número suficiente de
moléculas de antibiótico para saturar a la diana, o también modificar estructuralmente
sus PBPs y de este modo se afectará la afinidad del beta-lactámico. En estos casos se
produce resistencia a penicilinas y a carbapenemas, además de a cefalosporinas.
En S. aureus y en otros estafilococos coagulasa negativa, la producción de una
PBP modificada y supernumeraria, la PBP2a, de baja afinidad por los beta-lactámicos
es la responsable de la resistencia a meticilina y a todos los beta-lactámicos. La síntesis
de esta PBP2a se debe a la presencia del gen cromosómico mecA. En Streptococcus
pneumoniae la resistencia a penicilina también se debe a la presencia de PBPs de baja
afinidad (PBP1a, 2a, 2b y 2x modificadas), que puede afectar también a las
cefalosporinas de tercera generación.
En las bacterias gramnegativas, el nivel de resistencia adquirido debido a
alteraciones en las PBPs es menor, aunque puede tener trascendencia clínica en
Acinetobacter (resistencia a imipenem) y en Neisseria meningitidis (resistencia a
penicilina). Otros patógenos gramnegativos que alteran su perfil de sensibilidad por
modificaciones en las PBPs son H. influenzae, N. gonorrhoeae, y en menor medida
algunas enterobacterias (Proteus y Morganella) y P. aeruginosa.

MECANISMOS DE RESISTENCIA A AMINOGLUCOSIDOS.

Los mecanismos de resistencia a los aminoglucósidos son debidos a defectos en

la entrada del aminoglucósido, que impide su acceso al ribosoma o lugar de acción,
alteraciones en el ribosoma que comprometen la unión del aminoglucósido a su diana y
modificación enzimática del aminoglucósido, con pérdida de su afinidad por el
ribosoma. Este último es el más importante y el que mayor trascendencia clínica tiene.
El defecto de transporte a través de la membrana citoplasmática es, en muchos
casos, un mecanismo de resistencia intrínseco de algunas bacterias grampositivas y de
las anaerobias. La penetración de estos antibióticos precisa de un transporte activo a
nivel de la membrana citoplasmática y que el potencial eléctrico establecido por la
cadena de transporte de electrones proporcione la fuerza motora necesaria para la
entrada de aminoglucósidos a través de esta membrana. Las bacterias anaerobias, los
estreptococos y el neumococo poseen una cadena de transporte de electrones incompleta
y son por naturaleza resistentes a concentraciones bajas de aminoglucósidos. En otras
ocasiones, algunas bacterias pueden sufrir mutaciones que afectan al sistema de
transporte de electrones, y por tanto, al transporte activo dependiente de energía y en
consecuencia presentan resistencia cruzada para todos los aminoglucósidos, que
habitualmente es de bajo nivel.
La resistencia por modificación de la diana es poco frecuente, afecta a la
estreptomicina y se presenta por una mutación que altera la proteína S12 de la
subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Las modificaciones en la proteína L6 del
ribosoma pueden causar resistencia a gentamicina.
Las enzimas modificantes de aminoglucósidos actúan en el citoplasma, después
de que el aminoglucósido haya penetrado en la célula. Como ya se ha indicado, estas
enzimas son de tres clases (acetiltransferasas, adeniltransferasas y fosfotransferasas) y
los genes que las codifican pueden estar en plásmidos, transposones e incluso en el
cromosoma bacteriano. Es importante señalar que un mismo plásmido puede presentar
diversos genes responsables de la síntesis de distintas enzimas modificantes,y que una
misma enzima puede afectar a diferentes aminoglucósidos, por lo que el perfil de
resistencia de las bacterias que presentan este mecanismo de resistencia suele ser
amplio. Asimismo, el nivel de resistencia que confieren es, por lo general, elevado. Los
aminoglucósidos semisintéticos (amicacina y netilmicina) suelen ser más resistentes a
las enzimas que inactivan a los aminoglucósidos, por ello, el espectro antibacteriano de
estos dos aminoglucósidos es el más amplio del grupo. La incidencia de cepas
productoras de enzimas modificantes de aminoglucósidos varía de una especie a otra.
Por ejemplo, la mayoría de las cepas de S. aureus resistentes a meticilina suelen
sintetizar una enzima bifuncional, la AAC(6´)-APH(2”) (acetiltransferasa y
fosfotransferasa), que afecta a todos los aminoglucósidos comúnmente utilizados en
clínica excepto a la estreptomicina.

MECANISMOS DE RESISTENCIA A MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS Y

ESTREPTOGRAMINAS.

La resistencia bacteriana a los macrólidos puede ser el resultado de una

metilación ribosómica, puede ser debida a impermeabilidad de la membrana externa o
consecuencia de sistemas de expulsión activa. La resistencia que resulta de la metilación
de una adenina del ARN ribosómico 23S, produce una disminución de la afinidad del
antibiótico por el ribosoma. La metilasa de ARN ribosómico que cataliza dicha reacción
es de origen plasmídico y es inducida por la presencia de trazas de eritromicina. De esta
forma, el ribosoma se hace resistente a los macrólidos, así como también a la
clindamicina y a las estreptograminas (resistencia cruzada MLS: macrólidos,
lincosamidas, estreptograminas). Este tipo de resistencia se ha encontrado en cocos
grampositivos y en Bacteroides spp. La resistencia debida a impermeabilidad de la
membrana externa al antibióticos se observa en la mayoría de las bacterias
gramnegativas que son intrínsecamente resistentes a los macrólidos. La resistencia
debida a sistemas de expulsión activa se ha observado en estafilococos, neumococos, y
estreptococos beta-hemolíticos y del grupo viridans. Por último, en Lactobacillus y en
enterobacterias se han detectado enzimas modificantes de macrólidos, estos enzimas son
la esterasa de eritromicina y la macrólido 2’-fosfotransferasa; y en estafilococos se ha
detectado la resistencia a la lincomicina debida a una enzima modificante, la 3-
lincomicin-4-o-nucleotidiltransferasa.
MECANISMOS DE RESISTENCIA A TETRACICLINAS.

La resistencia a tetraciclinas puede estar mediada por cambios en la

permeabilidad al antibiótico, expulsión activa de la tetraciclina a través de una proteína
de membrana, protección del ribosoma mediante una proteína soluble e inactivación
enzimática. En el primer caso, se ha observado en E. coli que las mutaciones
cromosómicas que ocasionan una deficiencia en la proteína de membrana externa OmpF
(a través de la cual difunde normalmente la tetraciclina) generan un bajo nivel de
resistencia a las tetraciclinas.
El mecanismo de resistencia a las tetraciclinas más estudiado es el de la
expulsión activa mediante un sistema de transporte dependiente de energía que se
produce tanto en bacterias grampositivas como gramnegativas. En cuanto al mecanismo
de la protección ribosómica, este se ha detectado en estreptococos y otras bacterias
grampositivas y también en gramnegativas como Neisseria gonorrhoeae, H. influenzae
y Bacteroides spp. Consiste en una proteína citoplasmática capaz de unirse al ribosoma
de forma que la síntesis proteica no se ve afectada por la presencia del antibiótico.
Finalmente, algunas bacterias resistentes a la tetraciclina sintetizan un enzima capaz de
inactivar a este antibiótico, aunque el tipo de modificación es desconocido.

MECANISMOS DE RESISTENCIA A QUINOLONAS.

Las quinolonas actúan sobre dos proteínas diana, la ADN girasa y la

topoisomerasa IV. El principal mecanismo de resistencia se asocia a mutaciones tanto
en la ADN girasa como en la topoisomerasa IV. Se han descrito diversas mutaciones en
el gen gyrA, que codifica la subunidad A de la ADN girasa, y los cambios en esta zona
reducen la afinidad de las quinolonas por la ADN girasa. Un único cambio en un
aminoácido genera un nivel moderado de resistencia a las quinolonas, mientras que un
cambio en dos aminoácidos proporciona un elevado nivel de resistencia. También se
han asociado ciertas mutaciones en el gen gyrB, que codifica la subunidad B de la ADN
girasa, con la resistencia a quinolonas, sin embargo, su incidencia en aislamientos
clínicos es muy baja. De igual modo, se han descrito mutaciones que afectan al gen
parC (que codifica la subunidad A de la topoisomerasa IV) que aumentan el nivel de
resistencia a quinolonas. En bacterias gramnegativas estas mutaciones en parC sólo se
encuentran simultáneamente con mutaciones en gyrA, lo que sugiere que la
topoisomerasa IV es una proteína diana secundaria para las quinolonas en estas
bacterias. Sin embargo en S. aureus y en S. pneumoniae se han descrito mutaciones en
parC que determinan resistencia sin ir acompañadas de mutaciones en gyrA, lo que
sugiere que en estos microorganismos la topoisomerasa IV es la diana primaria.
La resistencia a las quinolonas puede ser también debida a la disminución en la
acumulación del antibiótico, bien por un descenso en la permeabilidad de la membrana
externa o mediante el incremento de la expresión de un sistema de expulsión activa.
MECANISMOS DE RESISTENCIA A GLICOPEPTIDOS.

Como se ha indicado en la sección anterior, la práctica totalidad de las bacterias

gramnegativas presentan un mecanismo de resistencia intrínseca por impermeabilidad.
Asimismo, existe un grupo de bacterias grampositivas intrínsecamente resistentes a los
glicopéptidos, mientras que los enterococos, y muy recientemente S. aureus, han
adquirido mecanismos de resistencia a los glicopéptidos. También se han identificado
aislados de S. aureus con sensibilidad disminuída a vancomicina.
La resistencia glicopéptidos en el género Enterococcus se debe a la síntesis de
un precursor distinto a la D-alanina-D-alanina en la síntesis de la pared celular.
Generalmente este precursor es D-alanina-D-lactato o D-alanina-D-serina. Esta
resistencia se ha detectado en diferentes especies de enterococo en muchos lugares del
mundo. La resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina en enterococo se ha dividido
en diferentes clases fenotípicas en función de la concentración mínima inhibitoria de
vancomicina y de teicoplanina, de su carácter inducible o no y de su condición de
intrínseca o adquirida. Los genes responsables de la resistencia adquirida se encuentran
en transposones que normalmente están integrados en plásmidos conjugativos. Esta
resistencia está representada por los fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE y VanG,
mediados por los genes vanA, vanB, vanD, vanE y vanG, mientras que la resistencia
intrínseca, está ligada a las especies E. gallinarum (gen vanC-1), E. casseliflavus (gen
vanC-2) y E. flavescens (gen vanC-3). El fenotipo VanA está asociado a elevados
niveles de resistencia a vancomicina y a teicoplanina, y es el más frecuente entre los
aislados clínicos de enterococos resistentes a vancomicina. Los restantes fenotipos,
VanB, VanD, VanE y VanG, se caracterizan por conferir bajos niveles de resistencia a
vancomicina y sensibilidad a teicoplanina. Se ha descrito la selección de resistencia a
teicoplanina en cepas de enterococo con el mecanismo vanB, por lo que no se aconseja
el tratamiento con teicoplanina en aislados con este fenotipo, aunque sean sensibles a
este antibiótico. Los fenotipos VanC-1, VanC-2 y VanC-3 presentan resistencia a
vancomicina y sensibilidad a teicoplanina, pero las especies de enterococos que los
poseen, en general, carecen de interés clínico.
Aunque la resistencia de estafilococos a glicopéptidos no es frecuente,
recientemente se ha descrito la presencia del gen vanA (resistencia transferible de alto
nivel a vancomicina y a teicoplanina) en aislados clínicos de S. aureus resistente a
meticilina, lo que ha venido a complicar el tratamiento de infecciones producidas por
este microorganismo. De todas formas, lo más frecuente son las cepas de estafilococos
coagulasa-negativa con bajo nivel de resistencia a teicoplanina pero sensibles a
vancomicina debido a un mecanismo no del todo conocido que implicaría alteraciones
en las uniones del péptido glicano. Asimismo, también se han aislado cepas de S. aureus
con sensibilidad intermedia a la vancomicina (VISA: “vancomycin intermediate S.
aureus”). En estos aislados se observa un engrosamiento de la pared celular que parece
ser el responsable de la resistencia, sin que se conozca completamente el mecanismo
implicado. Su presencia se ha relacionado con fracasos terapéuticos tras la
administración de vancomicina.
Por último, algunas bacterias grampositivas son intrínsecamente resistentes a la
vancomicina y a la teicoplanina, lo que es debido a la producción de precursores del
péptido glicano acabados en D-lactato. Estas bacterias incluyen algunas especies del
género Lactobacillus, Leuconostoc spp.y Pediococcus spp.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.

Quintiliani Jr., R, Courvalin P. Mechanisms of resistance to antimicrobial agents. En:

Manual of Clinical Microbiology, 6th ed. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover
MA, Yolken RH, eds. American Society for Microbiology. Washington DC 1995.
Mayer KH, Opal SM, Medeiros AA. Mechanisms of antibiotic resistance. En: Principles
and Practice of Infectious Diseases, 3rd ed. Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, eds.
Churchill Livingstone. New York 1990.